Gezonde scepsis Marketing door de farmaceutische industrie gericht op praktijkondersteuners

Gezonde scepsis Marketing door de farmaceutische industrie gericht op praktijkondersteuners Een kwalitatief overzicht

Colofon Auteurs Zamire Damen, huisarts Lotte Kleijer, huisarts DTP Ellen Wiggemansen januari 2010 Gezonde scepsis heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Gezonde scepsis is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag gebruikt worden zonder vooraf verkregen toestemming. Gezonde scepsis is een initiatief van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, IGZ, ministerie van VWS en NZa. Gezonde scepsis is organisatorisch ondergebracht bij het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. Postbus 3089 3502 GB Utrecht [email protected] www.gezondescepsis.nl

Gezonde scepsis

Inhoud

Marketing door de farmaceutische industrie gericht op praktijkondersteuners - Een kwalitatief overzicht 4

General practice supporters and the pharmaceutical industry

5

Samenvatting

7

Inleiding

9 9 11

1 1.1 1.2

Conclusies en aanbevelingen Conclusies Aanbevelingen

14 14 15

2 2.1 2.2

15 16 17 19

2.3 2.4 2.5 2.6

20 21

2.7 2.8

Resultaten Overzicht kenmerken geïnterviewde praktijkondersteuners Onderwijs over de omgang met de farmaceutische industrie tijdens de opleiding Onderwijs door gastdocenten van de farmaceutische industrie Nascholingen Contacten tussen artsenbezoekers en praktijkondersteuners Praktijkondersteuners en consulenten van de farmaceutische industrie Werken volgens richtlijnen Aanbevelingen van de praktijkondersteuners

23

3

23 23

3.1 3.2

24

3.3

24 24

3.4 3.5

25 25 25 26

4 4.1 4.2 4.3

27 29

Bijlagen 1 Wet- en regelgeving 2 De interviews

Hoe kunnen de verschillende contacten tussen praktijkondersteuners en de farmaceutische industrie leiden tot beïnvloeding? Lessen van gastdocenten van de farmaceutische industrie Sponsoring en organiseren van nascholing door de farmaceutische industrie Gratis verstrekken van voorlichtings-, instructiematerialen, glucosemeters en meer Artsenbezoekers die ook langs gaan bij de praktijkondersteuner Verpleegkundig consulenten betaald door de farmaceutische industrie Gebruikte methode Definitie te onderzoeken beroepsgroep Werving en selectie De interviews

Marketing door de farmaceutische industrie gericht op praktijkondersteuners - Een kwalitatief overzicht

3

General practice supporters and the pharmaceutical industry We interviewed 16 general practice supporters (a health care professional who carries out tasks delegated by the GP, usually management of patients with chronic diseases) about their experiences with pharmaceutical industry marketing. Accordingly to the Dutch Medicine act general practice supporters are not different from general public. Therefore the pharmaceutical industry is not allowed to advertise prescription only medicine to them. The pharmaceutical industry should not have any reason to meet with practice supporters, because they do not prescribe drugs. Notwithstanding we found many encounters between the pharmaceutical industry and practice supporters e.g.: ◗ Guest lectures during the training of practice supporters. ◗ Sponsoring and organising of post-academic training. ◗ Distribution of patient educational material. ◗ Providing instructive aids and instruction material. ◗ Free supply of meters and other (diagnostic) instruments. ◗ Before and after the industry representatives visit a GP. ◗ Industry representative's visits directly to the practice supporters. ◗ Consulting and supporting the practice supporters when they start new projects. The pharmaceutical industry supports practice supporters in a way other organisations don't offer. The interviews showed that at least part of these encounters is used to promote prescription only medicine. Our recommendations are: ◗ Part of the contacts between practice supporters and the Pharmaceutical industry are not in accordance with Dutch legislation and should stop. ◗ Practice supporters should receive information on the marketing techniques of the pharmaceutical industry during their training and in post academic setting, so that they can weigh information of the industry more critically. ◗ Pharmacists, and not the pharmaceutical industry, should regularly give practice supporters independent information on new drugs and devices.

4


Samenvatting

In dit rapport beschrijven we de uitkomst van interviews met 16 praktijkondersteuners over hun ervaringen met en opvattingen over marketing door de farmaceutische industrie. De praktijkondersteuners zijn geselecteerd op het feit dat ze van tevoren aangaven contacten te hebben met de farmaceutische industrie. De inhoud van dit rapport is bedoeld voor de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Praktijkondersteuners zijn geen beroepsbeoefenaren in de zin van de Geneesmiddelenwet en mogen geen UR-(uitsluitend op recept verkrijgbare)geneesmiddelen voorschrijven. Ze mogen ook geen reclame voor UR-geneesmiddelen ontvangen. Praktijkondersteuners blijken desondanks een belangrijke nieuwe doelgroep voor de farmaceutische industrie te zijn. Zij zijn in toenemende mate betrokken bij de zorg voor patiënten in huisartspraktijken, waarbij zij zich voornamelijk bezighouden met de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen zoals diabetes mellitus type 2, hypertensie, astma, COPD en hart- en vaatziekten. Bij deze aandoeningen speelt (chronische) medicamenteuze therapie een grote rol. Uit onderzoek is tevens gebleken dat praktijkondersteuners regelmatig initiator zijn van het voorschrijven van nieuwe, niet in de NHGstandaarden opgenomen, geneesmiddelen.1 De praktijkondersteuner beslist kennelijk mee in de keuze voor geneesmiddelen, wat hen mogelijk extra interessant maakt voor de farmaceutische industrie. Uit de interviews blijkt dat de farmaceutische industrie contact heeft met praktijkondersteuners op de volgende manieren: ◗ door het geven van gastlessen tijdens de opleiding tot praktijkondersteuner ◗ door sponsoring en organiseren van nascholing ◗ door het verstrekken van patiëntenvoorlichtingsmaterialen (over ziekten en aandoeningen) en diabeteslogboekjes ◗ door het verstrekken van instructiematerialen (bijvoorbeeld voor het aanleren van inhalatietechnieken voor astma/COPD-medicatie of voor het gebruik van insulinepennen) ◗ door het gratis verstrekken van meetinstrumenten, bijvoorbeeld glucosemeters ◗ tijdens artsenbezoek aan de praktijkondersteuner ◗ door de rol van consulent op zich te nemen en bijvoorbeeld hulp te bieden bij het opzetten van astma/COPD-spreekuren en bij het instellen van patiënten op insuline

1

Houweling et al. Taakverschuiving in de eerstelijnsdiabeteszorg. Een enquete onder ruim vierhonderd praktijkondersteuners. Huisarts Wet 2006;49(3):118-22.


5

De farmaceutische industrie voorziet in de behoeftes die praktijkondersteuners hebben. Bij onafhankelijke organisaties, zoals beroepsverenigingen voor praktijkondersteuners of huisartsen, vinden praktijkondersteuners vaak onvoldoende wat zij nodig denken te hebben. Daarom benaderen praktijkondersteuners de farmaceutische industrie ook regelmatig op eigen initiatief. Maar aan het afleveren van voorlichtingsmaterialen en dergelijke is meestal een artsenbezoek gekoppeld. Hierbij noemen artsenbezoekers frequent geneesmiddelen bij naam. Praktijkondersteuners stellen de informatie over nieuwe ontwikkelingen die ze van de artsenbezoeker krijgen over het algemeen op prijs. Echter in de interviews komen ook voorbeelden naar voren van een 'aanprijzend karakter van de uiting', zoals reclame zich volgens de richtlijn 'Onderscheid reclame en informatie' van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) kenmerkt. Praktijkondersteuners ontvangen dus waarschijnlijk niet alleen informatie over maar ook reclame voor UR-geneesmiddelen van de farmaceutische industrie. Ze lijken door de farmaceutische industrie benaderd te worden alsof ze voorschrijvers van geneesmiddelen zijn. In het rapport wordt een aantal aanbevelingen gedaan, waarvan de belangrijkste hier genoemd worden. Allereerst moeten farmaceutische bedrijven zich houden aan de weten regelgeving en dus geen reclame maken voor UR-geneesmiddelen gericht op praktijkondersteuners. Daarnaast zouden praktijkondersteuners, door middel van aandacht hiervoor in de opleiding en nascholing, zich beter bewust moeten worden van marketingtechnieken van de farmaceutische industrie. Verder zouden apothekers de informerende rol van de farmaceutische industrie over kunnen nemen door periodiek informatie te geven over nieuwe geneesmiddelen.

6


Inleiding

In dit rapport beschrijven we de uitkomst van interviews met 16 praktijkondersteuners over hun ervaringen met en opvattingen over marketing door de farmaceutische industrie. De praktijkondersteuners zijn geselecteerd op het feit dat ze van tevoren aangaven contacten te hebben met de farmaceutische industrie. Gezonde scepsis heeft voor dit onderzoek opdracht gekregen van de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De inhoud van dit rapport is dan ook met name bedoeld voor IGZ en het ministerie van VWS. Ook is het rapport interessant voor huisartsen en praktijkondersteuners die meer willen weten over de contacten die de farmaceutische industrie met praktijkondersteuners heeft. Gezonde scepsis heeft als doel om medisch farmaceutische zorgverleners te informeren over bestaande en nieuwe beïnvloedingsmechanismen door de farmaceutische industrie. Het beroep van praktijkondersteuner, doktersassistenten of verpleegkundigen die meestal een aanvullende HBO-opleiding hebben gevolgd, is betrekkelijk nieuw en er is nog niet veel bekend over de contacten die praktijkondersteuners hebben met de farmaceutisch industrie. Praktijkondersteuners zijn geen beroepsbeoefenaren in de zin van de Geneesmiddelenwet en mogen geen URgeneesmiddelen voorschrijven. Ze mogen ook geen reclame voor UR-geneesmiddelen ontvangen.2 Het ligt dus niet voor de hand dat de farmaceutische industrie praktijkondersteuners als een belangrijke doelgroep ziet. In de praktijk kunnen praktijkondersteuners toch een interessante nieuwe doelgroep zijn voor de farmaceutische industrie, om drie redenen. Ten eerste zijn praktijkondersteuners in toenemende mate bij de patiëntenzorg in de eerste lijn betrokken. In 2008 waren in totaal 3.000 praktijkondersteuners werkzaam in Nederland. Gemiddeld hadden zij ongeveer 950 'face to face'-contacten met patiënten per jaar.3 Ten tweede houden zij zich voornamelijk bezig met de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen, zoals diabetes mellitus type 2, hypertensie, hart- en vaatziekten, astma en COPD, waarbij chronische medicamenteuze therapie een grote rol speelt. Ten derde is uit onderzoek gebleken dat het initiatief om nieuwe, niet in de NHG-standaard opgenomen, geneesmiddelen voor te schrijven regelmatig van de praktijkondersteuner afkomstig is.4 De praktijkondersteuner is weliswaar niet de voorschrijver van het geneesmiddel, maar beslist kennelijk wel mee in de keuze.

2

Bijlage 1 Wet- en regelgeving. Nivel, Praktijkondersteuning huisartsen, In abstract boek NHG wetenschapsdag 18 mei 2008. 4 Houweling ST, Kleefstra N, Van Ballegooie E, Verhoeven S, Bilo HJG, Meyboom-de Jong B. Taakverschuiving in de eerstelijns diabeteszorg. Een enquete onder ruim vierhonderd praktijkondersteuners. Huisarts Wet 2006;49(3):118-22. 3


7

Het doel van dit rapport is om een overzicht te maken van de contacten die praktijkondersteuners, waarmee we ook praktijkverpleegkundigen en diabetesverpleegkundigen bedoelen, hebben met vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie. We besteden daarbij aandacht aan de opvattingen die de praktijkondersteuners zelf hebben over die contacten en aan de vraag of en hoe de contacten beïnvloedend kunnen werken. We gaan hierbij in op de contacten tijdens de opleiding, nascholing en in de huisartspraktijk. Wij geven met dit rapport een goede globale indruk van de huidige situatie en een aantal aanbevelingen.

8


1 Conclusies en aanbevelingen

1.1 Conclusies Er zijn veel contacten tussen praktijkondersteuners en farmaceutische industrie Praktijkondersteuners hebben veel contacten met de farmaceutische industrie, zo blijkt uit onze interviews. De contacten komen zowel op initiatief van de farmaceutische industrie als op initiatief van de praktijkondersteuners zelf tot stand. De farmaceutische industrie heeft contact met praktijkondersteuners op de volgende manieren: ◗ door het geven van gastlessen tijdens de opleiding tot praktijkondersteuner ◗ door sponsoring en organiseren van nascholing ◗ door het verstrekken van patiëntenvoorlichtingsmaterialen (over ziekten en aandoeningen) en diabeteslogboekjes ◗ door het verstrekken van instructiematerialen (bijvoorbeeld voor het aanleren van inhalatietechnieken voor astma/COPD-medicatie of voor het gebruik van insulinepennen) ◗ door het verstrekken van meetinstrumenten zoals glucosemeters ◗ tijdens artsenbezoek aan de praktijkondersteuner ◗ door de rol van consulent op zich te nemen en bijvoorbeeld hulp te bieden bij het opzetten van astma/COPD-spreekuren en bij het instellen van patiënten op insuline De farmaceutische industrie voorziet in behoeftes van praktijkondersteuners De farmaceutische industrie speelt heel duidelijk in op behoeften van praktijkondersteuners. Zij presenteert zich als behulpzame partij en biedt praktijkondersteuners de begeleiding, ondersteuning en nascholing die ze wellicht soms niet voldoende krijgen van de huisartsen, beroepsverenigingen of onafhankelijke nascholingsorganisaties. Ook voorziet de farmaceutische industrie in de behoefte van veel praktijkondersteuners om van de nieuwste ontwikkelingen op de hoogte gehouden te worden. Vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie maken reclame voor UR- geneesmiddelen in hun contacten met praktijkondersteuners Volgens de geïnterviewde praktijkondersteuners noemen artsenbezoekers vaak namen van specifieke geneesmiddelen in hun contacten met hen. Vanwege het feit dat zij volgens de Geneesmiddelenwet geen beroepsbeoefenaren zijn, mogen zij geen reclame voor UR-geneesmiddelen ontvangen. Informatie en voorlichting mogen ze wel ontvangen. Het kan in de praktijk lastig zijn om te beoordelen of sprake is van zuiver voorlichting of van geneesmiddelenreclame. Volgens de CGR-richtlijn 'Onderscheid tussen reclame in informatie' valt bijvoorbeeld 'informatie Marketing door de farmaceutische industrie gericht op praktijkondersteuners - Een kwalitatief overzicht

9

van algemene of technische aard die relevant is voor het gebruik van het betreffende middel, waarbij de naam van het betreffende middel genoemd kan worden' onder informatie. Toch hebben praktijkondersteuners in de interviews voorbeelden gegeven van artsenbezoeken waarin, volgens ons, reclame werd gemaakt voor UR-geneesmiddelen aan hun adres. Bij de meeste nascholingen voor praktijkondersteuners is de farmaceutische industrie betrokken De geïnterviewde praktijkondersteuners geven aan dat bij bijna alle nascholingen farmaceutische bedrijven betrokken zijn, door sponsoring danwel inhoudelijke organisatie. De meeste praktijkondersteuners zien dit als iets onvermijdelijks, want het drukt de kosten. Bovendien geven zij aan dat de nascholing aangenamer is omdat er achteraf iets lekkers te eten en te drinken is. Uit voorbeelden van de praktijkondersteuners blijkt dat volledig objectieve nascholing lastig te bereiken is als de farmaceutische industrie erbij betrokken is. Als voorbeeld werd een nascholing genoemd georganiseerd door een farmaceutisch bedrijf - die inhoudelijk objectief te noemen was, maar waarbij in de hal alleen reclame werd gemaakt voor één specifiek UR-geneesmiddel dat direct verband hield met het behandelde onderwerp. Ook hebben meerdere praktijkondersteuners voorbeelden genoemd van duidelijk niet objectieve nascholingen, waarbij de farmaceut zich mogelijk niet aan de regels heeft gehouden. Bijvoorbeeld in het geval van een nascholing over nieuwe insulines, ook georganiseerd door een farmaceutisch bedrijf, waarbij de cursisten verteld werd patiënten tekort te doen met de 'oude' insuline. Praktijkondersteuners zijn tevreden over hun contacten met de farmaceutische industrie Praktijkondersteuners zelf zijn over het algemeen tevreden over hun contacten met de farmaceutische industrie. Ze zijn zich ervan bewust dat de farmaceutische industrie voorschrijvers beïnvloedt door marketing. Echter, ze denken bijna allemaal dat alleen anderen, maar niet zij, zich laten beïnvloeden. Het feit dat ze werken met protocollen en NHGstandaarden sterkt ze in het idee dat ze niet beïnvloedbaar zijn. Er zijn reële aanwijzingen voor beïnvloeding praktijkondersteuners (en huisartsen) door de farmaceutische industrie In een aantal huisartspraktijken bestaat duidelijke voorkeur voor nieuwe, analoge, insulines, terwijl hiervan uit onderzoek de meerwaarde voor patiënten met diabetes mellitus type 2 niet is vast komen te staan. Het advies in de NHG-standaard 'Diabetes mellitus' is om alleen in bijzondere gevallen te kiezen voor analoge insulines. De voorkeur voor de analoge insulines is in twee praktijken zelfs in een protocol vastgelegd. Mogelijk hebben promotionele activiteiten van de farmaceutische industrie geleid tot beïnvloeding van de keuze voor insulines in de huisartspraktijken en zelfs bij het opstellen van protocollen. Uit verschillende interviews bleek namelijk dat de producenten van analoge insulines verschillende contacten van promotionele aard onderhouden met huisartsen en praktijkondersteuners. Welke rol de praktijkondersteuner bij de keuze van insulines en bij het opstellen van protocollen speelt, is niet duidelijk geworden in dit onderzoek. Uit het eerder aangehaalde onderzoek van Houweling et al. blijkt wel dat praktijkondersteuners bij het voorschrijven van nieuwe insulines veel vaker het initiatief nemen dan bij het voorschrijven van nieuwe orale diabetesmedicatie, namelijk in de helft van de gevallen versus 10 procent. 10


1.2 Aanbevelingen Aanbevelingen met betrekking tot de opleiding tot praktijkondersteuner 1. Opleidingen tot praktijkondersteuner zouden geen gastdocenten van de farmaceutische industrie moeten toelaten in hun curriculum. Lessen zouden alleen verzorgd moeten worden door leerkrachten die geen commerciële belangen hebben. We bedoelen daarmee ook de lessen waarin niet specifiek geneesmiddelen aan bod komen, maar bijvoorbeeld instructies gegeven worden over het gebruik van inhalatoren voor de behandeling van astma en COPD of insulinepennen bij het spuiten van insuline. Ook hierbij kan ongemerkt de voorkeur ontstaan bij de toekomstige praktijkondersteuner om te gaan werken met de specifieke materialen van de fabrikant die de les heeft verzorgd. Alleen door in het geheel geen gastdocenten van de farmaceutische industrie toe te laten in het curriculum is het mogelijk belangenverstrengeling en beïnvloeding te voorkomen. Mocht dit niet haalbaar zijn, dan is het aan te bevelen om ten minste twee bedrijven hun materialen te laten toelichten. 2. Meer aandacht voor omgang met de farmaceutische industrie in de opleiding tot praktijkondersteuner. Ook al geven de geïnterviewde praktijkondersteuners aan er weinig behoefte aan te hebben, toch denken wij dat praktijkondersteuners die tijdens de opleiding op een gedegen manier les hebben gekregen over marketingtechnieken van de farmaceutische industrie de informatie van de industrie beter op waarde kunnen schatten. Bovendien zijn ze dan goed op de hoogte van de weten regelgeving. Dergelijk onderwijs bij geneeskundestudenten lijkt effect te hebben.5 Aanbevelingen met betrekking tot nascholing voor praktijkondersteuners 3. Nascholing over de farmaceutische industrie In aansluiting op aanbeveling 2 pleiten wij ook voor ontwikkeling van nascholing voor praktijkondersteuners over marketingtechnieken van de farmaceutische industrie en de geldende weten regelgeving. Ontwikkeling van de nascholing kan bijvoorbeeld gebeuren door beroepsverenigingen voor praktijkondersteuners in samenwerking met Gezonde scepsis. 4. a. Het is belangrijk dat onafhankelijke organisaties, zoals de regionale Werkgroepen Deskundigheidsbevordering Huisartsen en praktijkpersoneel (WDH's), regionale ondersteuningsstructuren voor huisartsen (ROS'en) en beroepsverenigingen voor praktijkondersteuners zelf, voldoende aanbod in nascholingen hebben voor praktijkondersteuners.

5

Grande et al. Effect of exposure to small pharmaceutical promotional items on treatment preferences. Arch Intern Med 2009; 169:887-93.


11

b. Praktijkondersteuners zouden zo min mogelijk nascholing via de farmaceutische industrie moeten volgen. Nascholing van onafhankelijke organisaties, met name als het gaat over geneesmiddelgerelateerde onderwerpen, kan veel meerwaarde hebben boven nascholing georganiseerd door de farmaceutische industrie. Onafhankelijke organisaties hebben, in tegenstelling tot de farmaceutische industrie, geen belangen in de verkoop van geneesmiddelen. De nascholing zal eerlijkere informatie opleveren, maar is wellicht wel wat duurder. Voorwaarde hiervoor is dat de werkgevers van praktijkondersteuners een reëel budget uittrekken voor nascholing. Mogelijk schieten vooral de thuiszorgorganisaties hierin tekort.6,7 Aanbevelingen met betrekking tot het contact met artsenbezoekers 5. Farmaceutische bedrijven moeten het verbod op geneesmiddelenreclame gericht op praktijkondersteuners naleven. 6. De ondersteunende, informatieve rol van de farmaceutische industrie zou zoveel mogelijk door onafhankelijke partijen overgenomen moeten worden, zodat er geen contact meer hoeft plaats te vinden tussen praktijkondersteuners en artsenbezoekers. Aanbeveling per contactreden: ◗ Informatie over nieuwe materialen kan periodiek door de apotheker gegeven worden. De apotheker kan natuurlijk op zijn of haar beurt weer belangen hebben bij de farmaceutische industrie. Toch zal de informatie van de apotheker waarschijnlijk een stuk minder gekleurd zijn. ◗ Voorlichtingsmaterialen die voor praktijkondersteuners prettig zijn, kunnen ontwikkeld worden door een onafhankelijke organisatie, zoals de Nederlandse Vereniging voor Praktijkondersteuners (NVvPO), eventueel in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Wellicht kan zelfs worden volstaan met het aanpassen van reeds bestaande voorlichtingsmaterialen door toevoeging van inzichtgevende illustraties. Deze materialen zouden dan ook in verschillende talen kunnen worden uitgebracht. In elk geval moeten praktijkondersteuners betrokken worden bij de ontwikkeling of aanpassing van de voorlichtingsmaterialen. ◗ Het verstrekken van glucosemeters door de farmaceutische industrie kan voorkómen worden als zorgverzekeraars hun vergoedingsregels voor glucosemeters versoepelen. Momenteel krijgen alleen insuline-afhankelijke diabetespatiënten een glucosemeter vergoed. Ook patiënten in de fase net voor insulineafhankelijkheid zouden van hun ziektekostenverzekeraar standaard een glucosemeter vergoed moeten krijgen. Het terughoudende beleid van nu leidt er toe dat patiënten hun glucosemeter krijgen, maar dan via de farmaceutische industrie.

6 7

12

Paragraaf x.4 Nascholingen, het nascholingsbudget van praktijkondersteuners. Duo Market Research. Rapportage na- en bijscholingsbehoeften verpleegkundigen. Oktober 2009.


7. Huisartsen zouden artsenbezoekers niet moeten stimuleren om langs de praktijkondersteuner te gaan. Een deel van de praktijkondersteuners ontvangt op deze manier artsenbezoekers, zonder er zelf om te vragen. De praktijkondersteuner schrijft geen medicatie voor, dus een gesprek met een artsenbezoeker is in principe niet nuttig.

Aanbevelingen met betrekking tot begeleiding van praktijkondersteuners bij hun werkzaamheden in de huisartspraktijk 8. In elke regio zou bijvoorbeeld de lokale huisartsenkring kunnen vastleggen welke onafhankelijke gespecialiseerd verpleegkundige of kaderhuisarts geconsulteerd kan worden bij problemen of vragen over de begeleiding en behandeling van patiënten met chronische aandoeningen zoals diabetes mellitus type 2 en astma/COPD. Net als bij nascholingen, is het hierbij noodzakelijk dat praktijkondersteuners en huisartsen zich realiseren dat hulp van een onafhankelijke consulent wellicht wat geld kost. Het geeft tegelijk echter ook de zekerheid dat de consulent behandeladviezen geeft op basis van geldende evidence en niet op basis van de producten van zijn of haar werkgever.


13

2 Resultaten

2.1 Overzicht kenmerken geïnterviewde praktijkondersteuners In totaal hebben we 16 interviews bij 16 praktijkondersteuners afgenomen. Onder hen zijn: ◗ negen praktijkondersteuners met een achtergrond van doktersassistente ◗ twee praktijkondersteuners met een achtergrond van verpleegkundige ◗ drie diabetesverpleegkundigen ◗ twee praktijkverpleegkundigen Allen hebben de aanvullende opleiding tot praktijkondersteuner, praktijkverpleegkundige of diabetesverpleegkundige voltooid, behalve twee praktijkondersteuners en een praktijkverpleegkundige. Twee zijn ook niet van plan om de opleiding alsnog te volgen. Eén praktijkondersteuner is nog bezig met de aanvullende opleiding. De geïnterviewde praktijkondersteuners werken in praktijken in: ◗ Utrecht ◗ Zeist ◗ Rotterdam ◗ Den Haag ◗ Delft en het Westland ◗ Alphen aan den Rijn ◗ Nijkerk ◗ Hoofddorp Hun werkgevers zijn gezondheidscentra, thuiszorgorganisaties en huisartsen (solo of in groepjes). De meeste praktijkondersteuners werken in meerdere praktijken. Soms zijn die praktijken gevestigd in hetzelfde pand, maar vaak op verschillende locaties. De werkzaamheden die de geïnterviewden uitvoeren zijn met name de zorg voor patiënten met diabetes mellitus (DM) type 2, cardiovasculair risicomanagement, astma/COPD-controles. Daarnaast doet een aantal praktijkondersteuners begeleiding bij stoppen met roken, ouderenzorg, sociale visites, reizigersadvies en wondverzorging.

14


2.2 Onderwijs over de omgang met de farmaceutische industrie tijdens de opleiding Onderwijs over de omgang met de farmaceutische industrie In de interviews bleek dat bij minder dan de helft van de praktijkondersteuners die de vervolgopleiding hebben gevolgd tijdens de opleiding aandacht werd besteed aan de omgang met de farmaceutische industrie. Dit was meestal in de vorm van losse opmerkingen tijdens lessen over andere onderwerpen, zelden werd een hele les aan dit onderwerp besteed. Opvattingen van de praktijkondersteuners over onderwijs over de omgang met de farmaceutische industrie Maar vier praktijkondersteuners zien het belang in van (meer) aandacht voor omgang met de farmaceutische industrie tijdens de opleiding. De meesten zijn ervan overtuigd dat zij door hun ervaring en achtergrond als doktersassistente of verpleegkundige de informatie van de farmaceutische industrie op waarde weten te schatten. Zij denken dat dit voor veel van hun collega's ook geldt. 2.3 Onderwijs door gastdocenten van de farmaceutische industrie Gastdocenten van de farmaceutische industrie In ieder geval vijf van de geïnterviewde praktijkondersteuners hebben tijdens de opleiding les gekregen van docenten die in dienst waren van farmaceutische bedrijven. Voorbeelden hiervan zijn onderwijs over het bepalen van de enkel/arm-index, instellen op insuline en spirometrie (longfunctiemeting). Een van de vijf zei in eerste instantie dat zij geen les van de farmaceutische industrie had gehad, maar merkte even later op dat ze wel te maken had gehad met 'gastdocenten die samenwerken met de farmaceutische industrie' en dat die wel instructiematerialen van dat bedrijf lieten zien. Bijvoorbeeld inhalatoren voor astma/COPD-medicatie waarmee inhalatietechnieken geoefend kunnen worden. Niet iedereen zal zich er dus van bewust zijn dat een les door docenten van de farmaceutische industrie gegeven wordt. Instructiemateriaal van de farmaceutische industrie tijdens de opleiding Met name de diabetesverpleegkundigen hebben verteld dat tijdens de opleiding gebruik wordt gemaakt van instructiemateriaal van de verschillende farmaceutische bedrijven. Dit wordt bijvoorbeeld ingezet om te leren om te gaan met insulinepennen. De instructie wordt dan meestal door iemand van de opleiding gegeven, dus niet door docenten van de farmaceutische industrie. Opvattingen over gastdocenten van de farmaceutische industrie Twee van de vijf praktijkondersteuners die les hebben gekregen van gastdocenten van de farmaceutische industrie stelden het niet op prijs dat hun opleidingsinstituut deze docenten ingeschakeld heeft. De andere drie zagen er geen probleem in.


15

2.4 Nascholingen Contacten tussen de farmaceutische industrie en praktijkondersteuners tijdens nascholingen Alle zestien geïnterviewde praktijkondersteuners vertellen dat er nauwelijks nascholingen zijn waar geen farmaceutische bedrijven bij betrokken zijn. Die betrokkenheid kan variëren van stands en sponsoring van de maaltijd tot de organisatie van het inhoudelijke deel van de nascholing. Het is volgens de geïnterviewden meestal wel duidelijk of een nascholing gesponsord wordt door een farmaceutisch bedrijf. Ze zien dit bijvoorbeeld aan een logo dat is opgenomen in de uitnodiging of er staat onderaan 'deze nascholing wordt gesponsord door…'. Nascholingen van de farmaceutische industrie gaan overigens lang niet altijd over geneesmiddelgerelateerde onderwerpen. Ze kunnen bijvoorbeeld ook gaan over motivational interviewing of therapietrouw. Het nascholingsbudget van praktijkondersteuners De meeste praktijkondersteuners zeggen dat hun nascholingsbudget eigenlijk nooit beperkingen voor ze oplevert. Als een nascholing zinvol wordt gevonden, ook door de werkgever, dan mag hij gevolgd worden. Alleen de diabetesverpleegkundigen, die in dit onderzoek alle drie in dienst zijn van thuiszorgorganisaties, melden dat zij een erg laag nascholingsbudget hebben. Hierdoor zeggen zij gedwongen te zijn om te kiezen voor goedkope of gratis nascholingen. Deze zijn meestal door de industrie gesponsorde of zelfs georganiseerde nascholingen. Opvattingen van de praktijkondersteuners over sponsoring van nascholingen door de farmaceutische industrie De meeste praktijkondersteuners zien sponsoring van nascholingen als iets onvermijdelijks. Het drukt de kosten en maakt de nascholing aangenamer doordat er achteraf iets lekkers te eten en te drinken is. Eén praktijkondersteuner zei: "Als je na een nascholing een droog klef broodje kaas krijgt gepresenteerd, ga je met een heel andere indruk naar huis dan wanneer je gefêteerd wordt op een warm buffet." Ook al zeggen de meesten dus dat ze voldoende nascholingsbudget hebben, het lijkt er toch op dat veel niet bereid zijn het reële bedrag te betalen voor een nascholing. De stelling 'nascholingen gesponsord door de farmaceutische industrie zijn objectief van inhoud' werd door de meeste geïnterviewden genuanceerd. Als een nascholing georganiseerd wordt door een onafhankelijke organisatie en er alleen maar stands van de farmaceutische industrie in de hal staan, vinden de meeste praktijkondersteuners dat je ervan uit kunt gaan dat de inhoud van de nascholing objectief is. Opvattingen van praktijkondersteuners over (mede) organiseren van nascholingen door de farmaceutische industrie Als de farmaceutische industrie (mede) organisator is van een nascholing vinden praktijkondersteuners het lastiger te beoordelen of deze objectief is. Voor sommigen ligt de garantie voor objectiviteit dan bij het feit dat de nascholing geaccrediteerd is en anderen gaan ervan uit dat als er onwaarheden worden verkocht op nascholingen de docent vanuit het publiek zal worden teruggefloten. Nog een andere reactie is dat de inhoud qua ziektebeelden wel objectief zal zijn, maar niet qua informatie over geneesmiddelen. Acht van de zestien praktijkondersteuners vindt dat een nascholing die georganiseerd wordt door de farmaceutische industrie in geen geval objectief is. 16


Knelpunten in de objectiviteit van een nascholing waarbij de farmaceutische industrie betrokken is, geïllustreerd door praktijkondersteuners Praktijkondersteuners vertelden dat er naast nascholingen waarin, geheel volgens de regels8, aan alle behandelopties evenveel aandacht wordt gegeven, zeker ook nascholingen zijn waarin de alternatieven van bepaalde geneesmiddelen als ouderwets en achterhaald werden afgedaan. Dit gebeurde bijvoorbeeld bij een nascholing over nieuwe insulines, georganiseerd door een farmaceutisch bedrijf. Maar, zelfs als een farmaceutisch bedrijf zich volledig aan de regels houdt bij het organiseren kan de uiteindelijke boodschap aan deelnemers gekleurd zijn. Een praktijkondersteuner noemde bijvoorbeeld een nascholing over stoppen met roken die zij recent heeft gevolgd. Deze werd georganiseerd door een farmaceutisch bedrijf. De inhoud van de nascholing was volgens haar objectief te noemen. Alle stopmethodes kwamen evenwichtig aan de orde. Maar in de hal stond alleen een stand van het organiserende farmaceutische bedrijf met informatie over hun eigen stoppen met roken medicatie, overigens een UR-geneesmiddel. Zij vroeg zich, volgens ons terecht, af of daarmee de uiteindelijke boodschap die deelnemers van deze nascholing kregen wel objectief was. 2.5 Contacten tussen artsenbezoekers en praktijkondersteuners Praktijkondersteuners hebben contact met artsenbezoekers Bijna alle door ons geïnterviewde praktijkondersteuners komen in de praktijken waar ze werken in contact met artsenbezoekers. De frequentie hiervan varieert sterk, maar ligt in het algemeen niet erg hoog, maximaal 1 keer per 2 maanden. Vaak loopt een artsenbezoeker na het bezoek aan de huisarts even langs bij de praktijkondersteuner, soms zelfs op verzoek van de huisarts. Ondanks het feit dat de meeste praktijkondersteuners dit 'spontane' bezoek niet waarderen, vinden ze het vaak moeilijk om het te weigeren. Een praktijkondersteuner lichtte toe waarom dat moeilijk is: de artsenbezoeker knoopt vrolijk een sociaal praatje aan en verlegt ongemerkt het accent van sociaal praatje naar een artsenbezoek. De artsenbezoeker wil altijd een vervolgafspraak maken. Het doel lijkt te zijn om minstens elke 3 maanden een bezoek af te leggen aan de betreffende praktijkondersteuner. Artsenbezoekers noemen in hun contacten met praktijkondersteuners UR-geneesmiddelen bij naam Uit de interviews blijkt dat artsenbezoekers regelmatig namen van specifieke geneesmiddelen noemen in hun contacten met praktijkondersteuners. Het is lastig te beoordelen of in deze contacten daadwerkelijk reclame wordt gemaakt voor UR-geneesmiddelen. Praktijkondersteuners mogen van de farmaceutische industrie geen reclame ontvangen, maar natuurlijk wel informatie en voorlichting.9 Volgens de CGR-richtlijn 'Onderscheid tussen reclame in informatie' valt bijvoorbeeld 'informatie van algemene of technische aard die relevant is voor het gebruik van het betreffende middel, waarbij de naam van het betreffende middel genoemd kan worden' onder informatie.

8 9

Bijlage 1.2.3. Regelgeving met betrekking tot nascholing. Bijlage 1. Wet- en regelgeving.


17

Zoals de praktijkondersteuners het echter schetsen, is de inhoud van een aanzienlijk deel van de gesprekken die zij hebben met artsenbezoekers in grote lijnen hetzelfde als bij de huisartsen. Er worden onderzoeksresultaten genoemd, er wordt een mooi kaartje uitgedeeld met de naam van het medicijn erop; kortom het lijkt erop dat er reclame wordt gemaakt voor URgeneesmiddelen. Soms zeggen de artsenbezoekers er zelfs bij dat het eigenlijk niet mag. Het lijkt alsof praktijkondersteuners door de farmaceutische industrie worden benaderd alsof ze voorschrijvers van medicijnen zijn. Een van de geïnterviewde praktijkondersteuners gaf daar een heel duidelijk voorbeeld van. Een artsenbezoeker had met haar een gesprek over een bepaald nieuw inhalatiemedicijn. Aan het eind van het gesprek wilde hij met haar afspreken dat hij haar vijf weken later zou bellen om te inventariseren hoe haar ervaringen waren met het nieuwe medicijn. Hij leek te verwachten dat ze op grote schaal patiënten zou gaan instellen op of omzetten naar het nieuwe middel. Ze vertelde hier een zekere druk te voelen, die ze overigens gedeeltelijk heeft weerstaan door te vragen of de artsenbezoeker haar over een half jaar nog eens kon terugbellen. Overigens zijn er onder de geïnterviewde praktijkondersteuners ook een paar personen die ervaringen hebben met artsenbezoekers die geen namen van geneesmiddelen noemen en zich waarschijnlijk aan de regels houden. De farmaceutische industrie voorziet in behoeftes van praktijkondersteuners De farmaceutische industrie levert vaak informatie over nieuwe ontwikkelingen en materialen zoals nieuwe diabetesmedicatie en insulinepennen. Verder levert de industrie kosteloos glucosemeters, patiëntenvoorlichtingsmaterialen en diabeteslogboekjes. Regelmatig gebeurt dit op initiatief van de praktijkondersteuners zelf en het gaat vrijwel altijd gepaard met een verplicht artsenbezoek. Praktijkondersteuners missen bij onafhankelijke organisaties duidelijke voorlichtingsmaterialen in verschillende talen met plaatjes ter illustratie. Ook zeggen ze de industrie nodig te hebben voor instructiemateriaal over bijvoorbeeld het gebruik van insulinepennen of glucosemeters. Glucosemeters worden door de farmaceutische industrie kosteloos ter beschikking gesteld om te verstrekken aan patiënten. Zeven praktijkondersteuners maken hier gebruik van, omdat volgens hen de ziektekostenverzekeringen bij (nog) niet-insulineafhankelijke patiënten met diabetes mellitus type 2 vaak moeilijk doen over de vergoeding. Ook vinden ze het makkelijk om meteen de werking van de meter te kunnen demonstreren tijdens het consult. Bij uitgifte in de apotheek ligt dit volgens de praktijkondersteuners gecompliceerder. Toch zijn er ook praktijkondersteuners die voordelen zien in levering door de apotheek, die dan ook service levert bij problemen met de meter. Opvattingen van de praktijkondersteuners over de artsenbezoeken Praktijkondersteuners vinden het contact met artsenbezoekers over het algemeen nuttig. Ze zien het als een manier om op de hoogte te blijven van nieuwe ontwikkelingen. Met de stelling 'de farmaceutische industrie kan nuttige informatie geven over nieuwe ontwikkelingen' zijn dan ook 12 van de 16 praktijkondersteuners het eens. De meesten vinden echter wel dat je nooit alleen op informatie van de farmaceutische industrie af moet gaan, omdat die eenzijdig en beperkt kan zijn. Een aantal praktijkondersteuners is wel wat ambivalent over haar contacten met artsenbezoekers. De snelle 18


vervolgafspraken stellen ze niet op prijs en opdringerige voet-tussen-dedeur-artsenbezoekers ook niet. Ze vinden het echter moeilijk om een bezoek rechtstreeks te weigeren. Enkelen zeggen in een later stadium alsnog telefonisch een gemaakte afspraak af. Op de stelling 'je voorschrijfgedrag kan beïnvloed worden door de informatie van de farmaceutische industrie' reageren 11 praktijkondersteuners bevestigend, zij het bijna allemaal met de toevoeging dat dit voor anderen misschien geldt, maar bij hen niet. Eenzelfde soort reactie geven ze op de stelling 'het aannemen van attenties kan je voorschrijfgedrag beïnvloeden'. Hierbij merken de praktijkondersteuners ook op dat het tegenwoordig gaat om zeer kleine attenties, zoals pennen, tissues en kladblokjes. Hiervan schatten de meesten de beïnvloeding extra laag in. De algemene houding is 'we zijn allemaal professionals, dus we kunnen de marketing door de industrie wel doorgronden en nemen alleen heel weloverwogen de beslissing om een bepaald middel te kiezen of bepaalde insulinesoort of pen te gaan voorschrijven'. Opvallend is dat praktijkondersteuners enerzijds inschatten dat ook hun collega's door hun achtergrond goed in staat zijn de informatie van de farmaceutische industrie op waarde te schatten10, maar anderzijds toch denken dat alleen hun collega's zich laten beïnvloeden door de farmaceutische industrie. 2.6 Praktijkondersteuners en consulenten van de farmaceutische industrie Praktijkondersteuners krijgen hulp van consulenten van de farmaceutische industrie Vier praktijkondersteuners werken samen of hebben samengewerkt met een gespecialiseerd verpleegkundige van verschillende farmaceutische bedrijven. Deze consulenten bieden bijvoorbeeld hulp bij het starten met instellen van patiënten op insuline of bij het opzetten van een astma/COPD-spreekuur. De diensten van deze consulenten zijn volgens de praktijkondersteuners kosteloos. Enige tegenprestatie die althans de astma/COPD-consulenten verwachten, is dat ze de uitslagen van een bepaald aantal spirometrieën krijgen. Wat ze met deze uitslagen doen, was de praktijkondersteuners niet bekend. De spirometer wordt kosteloos door de industrie ter beschikking gesteld. Uit de interviews is echter niet duidelijk geworden of dit een gift is of op leenbasis gebeurt. Er zijn ook onafhankelijke consulenten Uit een interview met een diabetesverpleegkundige werd duidelijk dat in ieder geval in haar regio goed is vastgelegd welke onafhankelijke partijen geconsulteerd kunnen worden door praktijkondersteuners en huisartsen. Voor het raadplegen van een onafhankelijk consulent moet echter betaald worden, terwijl de diensten van de consulenten van de farmaceutische industrie volgens de praktijkondersteuners gratis zijn.

10 Paragraaf 4.2 Opvattingen van praktijkondersteuners over onderwijs over de omgang met de farmaceutische industrie.


19

Opvattingen van de praktijkondersteuners over consulenten van de farmaceutische industrie Alle vier de praktijkondersteuners die samenwerken met specialistisch verpleegkundigen van de farmaceutische industrie zijn hier enthousiast over. De verpleegkundigen zijn kundig, ervaren en zijn goed bereikbaar. Ze zeggen door de samenwerking niet beïnvloed te zijn in de keuze voor bepaalde medicatie. De verpleegkundige noemt bijvoorbeeld alleen medicijngroepen, zoals 'combinatiepreparaat'. Bovendien geeft de verpleegkundige expliciet aan dat de huisarts en praktijkondersteuner vrij zijn in hun medicatiekeuze en dat dat geen gevolgen heeft voor de service. Eén van de praktijkondersteuners geeft wel toe dat ze door haar verpleegkundig consulent, in dienst bij de fabrikant van een nieuwe analoge insuline, vaker voor deze insuline kiest. Ze ervaart dit echter niet als beïnvloeding; ze heeft 'gewoon goede ervaringen' met het middel. Praktijkondersteuners die niet samenwerken met consulenten van de industrie lijken kritischer te zijn over deze manier van samenwerken met de industrie, want ten minste zes van de twaalf keuren het fenomeen af. De overige zes praktijkondersteuners hebben zich niet duidelijk uitgesproken over dit onderwerp. 2.7 Werken volgens richtlijnen Praktijkondersteuners werken met NHG-standaarden of hierop gebaseerde protocollen Alle praktijkondersteuners zeggen met de NHG-standaarden of protocollen die daarop gebaseerd zijn te werken. In negen praktijken is de praktijkondersteuner zich ervan bewust dat nogal eens van deze standaarden wordt afgeweken, bijvoorbeeld bij de behandeling van hypertensie of bij de behandeling van diabetes mellitus type 2. Een voorbeeld van door praktijkondersteuners genoemde afwijking van de NHG standaard: de keuze voor het nieuwe analoge insulines Het feit dat met een op de NHG-standaard gebaseerd protocol gewerkt wordt, geeft geen garantie dat de behandeladviezen van het NHG allemaal worden opgevolgd, zo blijkt uit de interviews. In ten minste twee praktijken is namelijk protocollair vastgelegd dat bij de start met langwerkende insulines standaard gekozen wordt voor een nieuwe analoge insuline. Dit is niet conform de NHG-standaard 'Diabetes mellitus' en twee keer zo duur als de geadviseerde initiële behandeling. Het feit dat de keuze voor de analoge insulines protocollair is vastgelegd, is voor de praktijkondersteuners de reden om het niet aan te merken als uiting van beïnvloeding door de farmaceutische industrie. Protocollen worden immers goedgekeurd door meerdere partijen, waaronder de huisarts. De praktijkondersteuners waren vaak enthousiast over de nieuwe insulines. Praktijkondersteuners vertelden dat 'ze met analoge insulines veel beter uitkomen en mensen beter ingesteld kregen'. Uit wetenschappelijk onderzoek is dit echter niet vast komen te staan voor diabetes mellitus type 2 patiënten.11,12 Ook in ten minste twee andere praktijken wordt regelmatig tot standaard gekozen voor analoge insulines, maar dit is bij hen niet vastgelegd in een protocol.

11 12

20

NHG-standaard diabetes mellitus type 2 M01 noot 61 (maart 2006). NICE short clinical guideline 87. Type 2 diabetes: newer agents. May 2009.


Marketing van de nieuwe insulines In hoeverre bij de voorkeur voor analoge insulines sprake is van beïnvloeding van de huisarts en/of de praktijkondersteuner door de farmaceutische industrie, is met dit onderzoek niet duidelijk geworden. In de interviews noemt een aantal praktijkondersteuners in ieder geval wel voorbeelden van contactmomenten die zij hebben met vertegenwoordigers van deze bedrijven. Zo vertellen ze artsenbezoekers van deze bedrijven te zien, nascholingen te volgen die georganiseerd werden door de bedrijven en twee werkten samen met door de bedrijven gesponsorde diabetesverpleegkundigen. Het ligt voor de hand om te denken dat de farmaceutische industrie deze contacten in ieder geval gedeeltelijk onderhoudt om de insulines te promoten. Een praktijkondersteuner die een nascholing van één van deze bedrijven had gevolgd vertelde dat het volgende werd gezegd: "Je doet mensen tekort met de (oude) insuline. Als er nou zo'n goed middel op de markt is, waarom zou je gaan tobben met de (oude) insuline?" Dit doet vermoeden dat er geen objectieve boodschap werd gegeven tijdens die nascholing. In de huisartspraktijken waar deze praktijkondersteuner werkte, werd standaard voor de nieuwe insulines gekozen. Praktijkondersteuners zeggen dat zij weinig invloed hebben op de keuze voor geneesmiddelen in de huisartspraktijk Volgens de praktijkondersteuners bepalen huisartsen de medicatiekeuze in de praktijk volledig zelf. Praktijkondersteuners doen hoogstens behandelvoorstellen, die de huisarts overigens meestal wel opvolgt. Sommige zeggen in uitzonderlijke gevallen wel eens een voorstel te doen om te behandelen met een 'nieuw' geneesmiddel, maar alleen als ze met de behandeladviezen uit de NHG-standaard niet uitkomen. Ook hierbij heeft de huisarts het laatste woord. Heel zelden schrijft een enkele praktijkondersteuner zelfstandig een geneesmiddel voor aan een patiënt. Volgens de betreffende praktijkondersteuner gaat het dan altijd om behandeling volgens het protocol. Praktijkondersteuners achten hun invloed op de medicatiekeuzes in de huisartspraktijk dus niet groot. Zij geven aan dat het met name de huisartsen zijn die bepalen of er in de praktijk voor nieuwe geneesmiddelen wordt gekozen. Praktijkondersteuners passen hun behandelvoorstellen ook wel aan de werkwijze van de huisarts aan. Zo vertelt een van hen: "Als ik weet dat een huisarts bij de behandeling van hypertensie niet snel met een diureticum (stap één volgens de NHGstandaard) begint, stel ik zelf maar alvast zijn voorkeursmiddel voor." 2.8 Aanbevelingen van de praktijkondersteuners Zoals uit bovenstaande resultaten duidelijk wordt, zijn de meeste praktijkondersteuners best tevreden met hoe hun contacten met de farmaceutische industrie verlopen. Ze geven zelf de volgende aanbevelingen: ◗ Vier praktijkondersteuners vinden het belangrijk dat in de opleiding structureel aandacht komt voor omgang met de industrie, zeker voor jongere mensen met beperkte praktijkervaring. ◗ Minder dan de helft van de praktijkondersteuners ziet de verpleegkundig consulenten van de industrie liever verdwijnen. ◗ Een enkeling pleit voor alleen maar onafhankelijke nascholingen die dan ook fors omlaag moeten in prijs. ◗ Een enkeling pleit voor meer transparantie over wat en wie door de farmaceutische industrie betaald wordt. Marketing door de farmaceutische industrie gericht op praktijkondersteuners - Een kwalitatief overzicht

21

◗ Een enkeling pleit voor alleen artsenbezoekers zien als er iets nieuws is of wil de informatie alleen via apotheek en of het FTO ontvangen. ◗ Een enkeling pleit ervoor om een onafhankelijke organisatie goed voorlichtingsmateriaal te laten ontwikkelen in verschillende talen.

22


3 Hoe kunnen de verschillende contacten tussen praktijkondersteuners en de farmaceutische industrie leiden tot beïnvloeding? Hoewel directe beïnvloeding moeilijk aan te tonen is, ligt het risico van beïnvloeding door de contacten die praktijkondersteuners met de farmaceutische industrie hebben wel degelijk op de loer. Per soort contact lichten wij die gedachte toe. 3.1 Lessen van gastdocenten van de farmaceutische industrie Gastdocenten van de farmaceutische industrie gebruiken materialen van de firma waar ze in dienst zijn. Inhalatoren voor astma- of COPDmedicatie zijn van elke fabrikant net iets anders. Een praktijkondersteuner die in haar opleiding inhalatietechnieken leert op inhalatoren van een bepaalde fabrikant, zal met materialen van een andere fabrikant veel minder bekend zijn. Daardoor zal ze in de praktijk waarschijnlijk kiezen voor een middel van de fabrikant die de gastles verzorgd heeft. Hetzelfde geldt voor instellen op insuline. 3.2 Sponsoring en organiseren van nascholing door de farmaceutische industrie Alleen al de aanwezigheid van stands van de farmaceutische industrie kan leiden tot beïnvloeding. Veel nascholingen zijn voor zowel huisartsen als voor praktijkondersteuners. Als in de daar aanwezige stands ook geneesmiddelen gepromoot worden, bestaat de kans dat deze boodschap ook de praktijkondersteuner bereikt. Daarnaast bouwen vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie goodwill op bij de deelnemers van de nascholing. Dit gebeurt door het aanknopen van een vriendelijk praatje, het aanbieden van kleine cadeautjes en het verzorgen van een heerlijke maaltijd. Door de opgebouwde goodwill hebben artsenbezoekers sneller een opening om een bezoek in de huisartspraktijk af te leggen.13 Objectiviteit is extra complex bij nascholingen die georganiseerd worden door de farmaceutische industrie zelf. Ook als een farmaceutisch bedrijf zich feitelijk netjes aan de regels houdt bij het organiseren van een nascholing, kan de boodschap richting de deelnemers gekleurd zijn. Bijvoorbeeld doordat na een inhoudelijk objectieve nascholing in de hal alleen stands aanwezig zijn waarin reclame wordt gemaakt voor één aan het onderwerp gelieerd geneesmiddel. Hieruit vloeit voort dat ook het feit dat een nascholing geaccrediteerd is, geen garantie vormt voor een zuiver objectieve boodschap. Dit in tegenstelling tot wat sommige praktijkondersteuners denken. Ook door de farmaceutische industrie georganiseerde nascholingen over niet-geneesmiddelgerelateerde onderwerpen kunnen beïnvloeding veroorzaken door het opbouwen van goodwill bij de deelnemers aan de nascholing.

13 Oldani MJ. Thick descriptions: toward interpretation of pharmaceutical sales practices. Med Anthr Q 2004;18(3):325-56.


23

3.3 Gratis verstrekken van voorlichtings-, instructiematerialen, glucosemeters en meer Aan het gratis verstrekken van voorlichtings- en instructiematerialen en dergelijke koppelt de artsenbezoeker meestal een artsenbezoek (aan de praktijkondersteuner). Het is aannemelijk gemaakt dat juist kleine attenties, waaronder bovenstaande volgens ons gerekend kan worden, leiden tot het opbouwen van een cadeaurelatie. Hierin nemen de wederzijdse gunsten onbewust toe. Een artsenbezoek is bovendien moeilijk te weigeren als de artsenbezoeker de door jou aangevraagde materialen komt afleveren.14,15 3.4 Artsenbezoekers die ook langs gaan bij de praktijkondersteuner Het is al eerder bewezen dat artsen die veel contacten hebben met de farmaceutische industrie eerder buiten het formularium voorschrijven. Het ligt voor de hand aan te nemen dat ook praktijkondersteuners beïnvloed worden door het contact met artsenbezoekers, omdat we uit de interviews duidelijke aanwijzingen hebben dat ook zij van artsenbezoekers reclameuitingen ontvangen voor UR-geneesmiddelen. 3.5 Verpleegkundig consulenten betaald door de farmaceutische industrie Beïnvloeding door verpleegkundig consulenten van de farmaceutische industrie kan ontstaan via het opbouwen van goodwill door de consulent en het gevoel de consulent iets verschuldigd te zijn als dank voor de hulp die hij of zij biedt. Ook zal een praktijkondersteuner via een consulent van de industrie voornamelijk ervaring opdoen met de medicatie van het bedrijf waar de consulent bij in dienst is. Een van de geïnterviewde praktijkondersteuners doet voornamelijk ervaring op met het instellen van patiënten op die insuline via haar diabetesconsulent van de fabrikant van een analoge insuline. Terwijl deze insuline volgens de NHG-standaard 'Diabetes mellitus type 2' alleen in uitzonderingsgevallen voorgeschreven zou moeten worden. De praktijkondersteuner zal ook op termijn vaak de voorkeur blijven geven aan de middelen waar ze ervaring mee heeft opgedaan, dus de middelen van de firma waar de consulent voor werkt.16

14 Grande et al. Effect of exposure to small pharmaceutical promotional items on treatment preferences. Arch Intern Med 2009; 169:887-93. 15 Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift ever a gift? JAMA 2000;283:373380. 16 Anderson M, Kragstrup J, Soendergaard J. How conducting a clinical trial affects physicians’ guideline adherence and drug preferences. JAMA 2006;295:2759-64.

24


4 Gebruikte methode

4.1 Definitie te onderzoeken beroepsgroep We hebben praktijkondersteuners, praktijkverpleegkundigen en diabetesverpleegkundigen geïnterviewd. Praktijkondersteuners zijn meestal doktersassistenten of verpleegkundigen (meestal op MBO-niveau opgeleid) die (meestal) een aanvullende opleiding tot praktijkondersteuner hebben gevolgd. De opleiding is op HBO-niveau en duurt 2 jaar. De diabetes- en praktijkverpleegkundigen hebben meestal een eenjarige post HBOopleiding tot respectievelijk diabetes- of praktijkverpleegkundige gevolgd. Zoals de naam al suggereert beperken diabetesverpleegkundigen zich tot de diabeteszorg, in dit geval in huisartspraktijken. Het verschil tussen een praktijkondersteuner die diabeteszorg doet en een diabetesverpleegkundige is dat de laatste hierin meer gespecialiseerd is en bijvoorbeeld altijd het instellen van mensen op insuline tot haar takenpakket zal rekenen. Praktijkondersteuners doen dit niet standaard. Praktijkverpleegkundigen verrichten grofweg dezelfde werkzaamheden als praktijkondersteuners, met het verschil dat hun werken denkniveau hoger is. Alle genoemde partijen verrichten in huisartspraktijken dezelfde soorten spreekuren en hebben ten opzichte van de farmaceutische industrie dezelfde positie in de zin dat zij geen UR-geneesmiddelen mogen voorschrijven en geen reclame hiervoor mogen ontvangen. Er bestaat ook een groep zogenaamde GGZ-praktijkondersteuners, vaak sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, die patiënten met psychische problemen begeleiden in de huisartsenpraktijk. Wij hebben geen GGZ-praktijkondersteuners geïnterviewd. In dit rapport wordt met het woord praktijkondersteuner ook de praktijkverpleegkundige en diabetesverpleegkundige bedoeld, tenzij duidelijk anders vermeld staat. 4.2 Werving en selectie We hebben praktijkondersteuners geworven via contacten tijdens nascholingen van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, farmacotherapeutische overleggen (FTO) en via reeds deelnemende praktijkondersteuners. Alleen deelnemers die aangaven dat ze regelmatig in contact kwamen met de farmaceutische industrie hebben we geïncludeerd. Ons doel was om alleen praktijkondersteuners uit huisartspraktijken waar artsenbezoekers ontvangen worden te interviewen. Ook hebben we geprobeerd deelnemers uit verschillende delen van het land en werkzaam in solo-, duo- en groepspraktijken te werven. Beide zaken zijn gedeeltelijk gelukt.


25

4.3 De interviews De interviews zijn face-to-face, individueel afgenomen in de periode mei en juni 2009 door één van de twee interviewers, tevens auteurs van dit rapport. De duur van de interviews was ongeveer een half uur. Na het verkrijgen van toestemming van de geïnterviewden hebben we de gesprekken opgenomen op band. Naderhand hebben we de interviews zo letterlijk mogelijk uitgewerkt en gemaild aan de geïnterviewde met de vraag of ze akkoord was met de inhoud. We hebben de interviews afgenomen aan de hand van een gestructureerde vragenlijst. De volgende onderwerpen kwamen hierin aan de orde: ◗ opleiding/achtergrond ◗ contacten met farmaceutische industrie tijdens opleiding ◗ contacten met farmaceutische industrie tijdens nascholingen ◗ ervaring met artsenbezoeken ◗ werken volgens richtlijnen ◗ voorschrijven van receptgeneesmiddelen door de praktijkondersteuner ◗ stellingen over houding ten opzichte van de farmaceutische industrie ◗ eigen ideeën over huidige situatie en aanbevelingen De volledige gestructureerde vragenlijst is te lezen in bijlage 2.

26


Bijlage 1

Wet- en regelgeving

1.1. Praktijkondersteuners zijn voor de wet geen beroepsbeoefenaren Volgens de Geneesmiddelenwet zijn praktijkondersteuners- en verpleegkundigen geen beroepsbeoefenaren. Onder beroepsbeoefenaren wordt namelijk verstaan (art 82 a): artsen, verloskundigen, tandartsen, bepaalde speciale verpleegkundigen, apothekersassistenten of een drogist. Met de speciale verpleegkundigen worden verpleegkundigen bedoeld, die behoren tot een ministeriële regeling aan te wijzen categorie (art 36, 14e lid onder d). Deze categorie was ten tijde van ons onderzoek nog niet aangewezen. Het feit dat praktijkondersteuners en –verpleegkundigen voor de wet geen beroepsbeoefenaren zijn, betekent dat zij met betrekking tot omgang met de farmaceutische industrie onder de weten regelgeving voor het publiek vallen. Zij mogen zelf ook geen UR-geneesmiddelen voorschrijven. 1.2. Wet- en regelgeving omgang farmaceutische industrie voor het publiek 1.2.1. Geneesmiddelenwet De Geneesmiddelenwet verbiedt het maken van reclame voor URgeneesmiddelen gericht op het publiek (art 85a). Onder reclame wordt volgens de wetgeving verstaan: elke vorm van beïnvloeding met het kennelijke doel het voorschrijven, ter hand stellen of gebruiken van een geneesmiddel te bevorderen, dan wel het geven van de opdracht daartoe (art 1xx). Een brief of e-mailbericht ter inwilliging van een verzoek om informatie over een geneesmiddel of het geven van informatie betreffende gezondheid of ziekte bij de mens valt volgens de Geneesmiddelenwet niet onder reclame (art 83 c en d). Toezicht op naleving van de Geneesmiddelenwet wordt gehouden door de Inspectie voor de gezondheidszorg. 1.2.2. CGR-richtlijn 'Onderscheid reclame en informatie' De praktijkondersteuner mag dus geen reclame ontvangen, maar wel informatie. Binnen de gedragscode geneesmiddelenreclame is een richtlijn opgesteld over het onderscheid tussen reclame en informatie. Deze geeft in tegenstelling tot de Geneesmiddelenwet een meer specifieke omschrijving van het verschil tussen reclame en informatie. Volgens deze richtlijn kenmerkt reclame zich door 'het aanprijzende karakter van de uiting'. Niet onder reclame valt: ◗ Informatie over volksgezondheid, therapeutische klassen, indicatiegebied of menselijke ziekten, voor zover deze geen verwijzing, zelfs niet indirect, naar een geneesmiddel bevat. ◗ Informatie die door daartoe bevoegde autoriteiten (zoals het CBG of EMEA) is goedgekeurd (zoals SPC, bijsluiter, etikettering). ◗ Informatie van algemene en technische aard die relevant is voor het gebruik van het betreffende middel, waarbij de (merk)naam van het betreffende middel genoemd kan worden. Marketing door de farmaceutische industrie gericht op praktijkondersteuners - Een kwalitatief overzicht

27

◗ Correspondentie, eventueel vergezeld van informatie waarmee geen reclamedoeleinden worden nagestreefd, ter inwilliging van een specifiek verzoek om informatie over een bepaald geneesmiddel. Toezicht op naleving van de Gedragscode geneesmiddelenreclame gebeurt door zelfregulering. 1.2.3. Regelgeving met betrekking tot nascholing. Bij sponsoring van nascholing door de farmaceutische industrie gelden volgens de CGR-richtlijn 'uitwerking normen gunstbetoon' onder andere de volgende regels (artikel 7): ◗ De organisator bepaalt, geheel onafhankelijk van de betrokken vergunninghouder onder andere de inhoud van het programma en de keuze van de sprekers. ◗ Indien een spreker banden heeft met de vergunninghouder, moet de objectiviteit van de presentatie worden getoetst door de wetenschappelijke vereniging die de nascholing organiseert. ◗ Banden tussen sprekers en vergunninghouders moeten vooraf bekend worden gemaakt. Als een farmaceutisch bedrijf een nascholing organiseert moet deze volgens de richtlijn door de CGR preventief beoordeeld worden op inhoud en te verlenen gastvrijheid. Hierbij moet de objectiviteit van de presentaties voldoende gewaarborgd zijn en het programma moet voorzien in een onafhankelijke informatiebehoefte van beroepsbeoefenaren. In de praktijk maakt de farmaceutische industrie bij nascholing die zowel voor praktijkondersteuners als voor huisartsen wordt aangeboden tijdens de pauzes in stands reclame voor UR-geneesmiddelen. Deze reclame mag ook dan niet gericht worden op praktijkondersteuners. 1.2.4. Code publieksreclame voor geneesmiddelen. De code publieksreclame voor geneesmiddelen is door het CGR opgesteld ter regulering van de reclame voor (niet-UR-)geneesmiddelen gericht aan het publiek. Praktijkondersteuners hebben vrijwel alleen te maken met URgeneesmiddelen, dus kennis over de inhoud van deze code is voor het lezen van dit rapport niet belangrijk. 1.2.5. Medische hulpmiddelen Er bestaan geen regels voor reclame voor medische hulpmiddelen. Insulinepennen en inhalatoren voor astma- of COPD-medicatie zijn hulpmiddelen. Echter als een dergelijk hulpmiddel in combinatie met het geneesmiddel dat erin zit wordt aangeprezen, wordt dit gezien als reclame voor UR-geneesmiddelen.17

17

Uitspraak Codecommissie van de stichting CGR nummer K20019: astra zeneca versus pharmachemie.

28


Bijlage 2

De interviews

De gestructureerde vragenlijst die wij hebben gebruikt bij de interviews ziet er als volgt uit: Opleiding/achtergrond ◗ Wat is je beroep? praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige/ doktersassistente. ◗ Oorspronkelijke opleiding: doktersassistente/verpleegkundige/anders. ◗ Heb je de opleiding tot praktijkondersteuner afgerond? ja/nee/ben nog bezig. ◗ Welke opleiding tot praktijkondersteuner heb je gevolgd? 1 of 2-jarig, instituut: ◗ Wie is je werkgever? ◗ In wat voor praktijk werk je (stad of platteland, solo-, duo- of groepspraktijk)? ◗ Ben je tijdens je opleiding in aanraking gekomen met de FI? nee, ja-> op welke manier (bijv. onderwijs verzorgen, sponsoren van een avondje uit?) Hoe vaak is dat voorgekomen? ◗ Was er tijdens de opleiding aandacht voor het omgaan met de FI/artsenbezoekers en marketingstrategieën van de FI? Zou je dat wel/niet wenselijk vinden? Nascholingen ◗ Volg je nascholingen? ja/nee ◗ Voorbeelden laatst gevolgde nascholingen. ◗ Ben je bij de nascholingen die je het laatste jaar hebt gevolgd in aanraking gekomen met de farmaceutische industrie? Zo ja hoe? En hoe vaak? Op wat voor manier? ◗ Is het je altijd duidelijk of de farmaceutische industrie de nascholing sponsort? Waar merk je dat aan? Bij aanmelding en bij scholing zelf? ◗ Ben je tevreden met het aanbod in nascholingen? ◗ Kun je de nascholingen volgen die je wil volgen (ook met het daarvoor gestelde budget)? Artsenbezoek ◗ Worden er in de praktijk waar je werkt artsenbezoekers ontvangen? Zo ja: hoe vaak? ◗ Zit je bij zo'n bezoek of zoekt de artsenbezoeker contact met je na het bezoek? Voorbeeld. ◗ Neem je zelf wel eens contact op met artsenbezoeker om je te laten voorlichten? Zo ja, op wat voor onderwerpen en met welk doel? ◗ Heb je het gevoel dat je voorschrijven (of dat van de huisarts) wordt beïnvloed door artsenbezoekers?


29

Werken volgens richtlijnen ◗ Wordt er in je praktijk met richtlijnen gewerkt, en zo ja welke? Wijken praktijkprotocollen af van NHG-richtlijnen, wat is daar de reden van? Wie stelt protocollen op? ◗ Worden er in je praktijk nieuwe geneesmiddelen voorgeschreven die nog niet in de NHG-standaard staan? Zo ja op grote schaal, tussenin of alleen in uitzonderingsgevallen? ◗ Neem je daar zelf het initiatief voor? Zo ja: in …% van de gevallen. In welke situaties gebeurt dat bijvoorbeeld? Voorschrijven receptgeneesmiddelen ◗ Vul je wel eens een recept voor medicatie in (los van de vraag wie het ondertekent)? ◗ Komt het ook voor dat je de arts ook achteraf geen toestemming vraagt voor het recept? (dus de arts tekent niet, in …% van de gevallen)? Zijn er afspraken over wanneer je dit mag? ◗ Komt het voor dat de arts wel als formaliteit tekent, maar niet echt controleert? (in …% van de gevallen?) ◗ Schrijf je ook wel eens nieuwe medicatie voor (dus niet herhaalrecepten)? Zo ja hoe vaak per week? ◗ Neem je het initiatief tot het voorschrijven van receptgeneesmiddelen? Zo ja, zijn hier afspraken met de huisarts over gemaakt? Hoe luiden deze? Stellingen voor het peilen van de houding tegenover de industrie In hoeverre ben je het eens met de volgende stelling (antwoordmogelijkheden: mee eens, eens noch oneens, oneens, met toelichting) ◗ De farmaceutische industrie kan nuttige info geven over nieuwe ontwikkelingen in de geneeskunde, zoals nieuwe medicijnen. ◗ De informatie van de farmaceutische industrie is objectief. ◗ Je voorschrijfgedrag kan beïnvloed worden door info van de farmaceutische industrie. ◗ Door het aannemen van attenties van de farmaceutische industrie kan je voorschrijfgedrag/initiatief tot voorstellen medicatie aan de huisarts beïnvloed worden. ◗ Een nascholing gesponsord door de farmaceutische industrie is objectief van inhoud. Tevredenheid met huidige situatie praktijkondersteuners versus farmaceutische industrie ◗ Ervaar je het als een probleem dat praktijkondersteuners worden benaderd door de farmaceutische indutrie? ◗ Zo ja, wat zie je zelf als oorzaak/oplossing? (bijvoorbeeld aanpassen regelgeving, te weinig nascholingsbudget, te weining aandacht voor omgang met farmaceutische industrie in de opleidingen, te weinig aanbod in niet-gesponsorde nascholingen etc.).

30


Gezonde scepsis Postbus 3089 3502 GB Utrecht [email protected] www.gezondescepsis.nl

Gezonde scepsis Marketing door de farmaceutische industrie gericht op praktijkondersteuners

Recommend Documents