Gezonde scepsis. Ghostwriting en medische literatuur

Gezonde scepsis Ghostwriting en medische literatuur

Colofon Auteurs dr. Martine van Eijk, arts drs. Marcel Stroo, apotheker september 2010 Gezonde scepsis heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Gezonde scepsis is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag gebruikt worden zonder vooraf verkregen toestemming. Gezonde scepsis is een initiatief van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, IGZ, ministerie van VWS en NZa. Gezonde scepsis is organisatorisch ondergebracht bij het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. Postbus 3089 3502 GB Utrecht [email protected] www.gezondescepsis.nl

Gezonde scepsis

Ghostwriting en medische literatuur

Inhoud

4

Summary

6

Samenvatting

8

Inleiding

11 11 12

1 Conclusies en aanbevelingen 1.1 Conclusies 1.2 Aanbevelingen

14

2

Hoe werkt ghostwriting?

20

3

Voorbeelden van ghostwriting

22 22 22

4 Hoe vaak komt ghostwriting voor? 4. 1 Internationale literatuur 4.2 Nederlandse literatuur

24 24 24

5 Beleid voor goed onderzoek en verslaglegging 5.1 Beleid in het buitenland 5.2 Beleid in Nederland

28

6

29 36 37 41

Bijlagen 1 Begrippenlijst 2 ICMJE-criteria 3 Literatuur 4 Voorbeeld themabijlage

Methode


3

Summary

Ghostwriting In this report we describe our research on ghostwriting. We explain the workings and frequency of ghostwriting. Our review also deals with the policies on ghostwriting of the Dutch University Medical Centres (UMCs) and Dutch medical journals. The research was commissioned by the Dutch Health Care Inspectorate (IGZ) and carried out by Gezonde scepsis (healthy skepticism). The aim of our research was to give insight into ghostwriting and to find out to which extent international policies with regards to the prevention of ghostwriting are implemented in the Netherlands and if not whether they should be implemented. Ghostwriting in a strict sense, means that a professional writer writes an article, but is not mentioned as an author. Other persons who did not significantly contribute to the article and the research, or not at all, are named as the 'official authors'. In medical ghostwriting, guest authors are intended to increase the credibility of the article, in their quality of opinion leaders or because they are practising doctors and do not work directly for pharmaceutical companies. Ghostwriting is a part of a much more extended process of information management and publication planning by pharmaceutical companies. The analysis of ghostwritten publications demonstrates that these publications are more positive about the effectiveness of a drug. Besides, these publications tend to play down adverse effects. The decisions of physicians are influenced and harm may be caused to patients. Our report clearly describes all the aspects of 'ghost-management' and gives examples of ghostwriting. It is difficult to estimate the occurrence of ghostwriting. Studies on the prevalence of ghostwriting estimate up to sixty percent of all medical publications are (partly) ghostwritten. Dutch data are not available. A 2009 report of the US Institute of Medicine (34) puts a lot of emphasis on ghostwriting. This initiated research by LaCasse (31) on the policies of medical centres in the US. He examined the frequency with which they explicitly mention and prohibit ghostwriting in their research and publication guidelines. Twenty percent mention this in their guidelines. We performed similar research into Dutch University Medical Centres, the Dutch health care professional organisations and international organisations. We discovered that only a few organisations explicitly mention and prohibit ghostwriting. Our research shows clearly the underestimation of the effect of ghostwriting on our knowledge of drugs.

4


To gain insight into the mechanisms, prevalence and impact of ghostwriting, we performed a literature review at the beginning of 2010. We also analysed Dutch websites and we interviewed editors of Dutch medical journals. Gezonde scepsis advises to take into account all involved parties when developing policies to stop ghostwriting. Universities, scientific journals, companies, medical professionals and policymakers have to take their responsibility in the complex process of 'ghost-management'.


5

Samenvatting

Dr Andrew Herxheimer The volume [of promotion by the pharmaceutical companies] is huge. It is not just the mail and the representatives and the meetings, but it penetrates through ghostwritten articles and through the consultants who are paid by companies; it creates an enveloping atmosphere that you do not know you are in. (report House of Commons UK 2005 (24))

Dit rapport beschrijft de resultaten van het onderzoek van Gezonde scepsis naar ghostwriting. Het geeft inzicht in wat het is, hoe het werkt en of het een verschijnsel is om rekening mee te houden. Twee voorbeelden van ghostmanagement komen in het rapport aan de orde: rofecoxib en SSRI's. Daarnaast laat het rapport zien welk beleid medische faculteiten en vaktijdschriften in Nederland voeren met betrekking tot ghostwriting. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gaf de opdracht aan Gezonde scepsis om het onderwerp ghostwriting te onderzoeken, met het doel om inzicht te krijgen in dit fenomeen. Een ander onderzoeksdoel was om in kaart te brengen in hoeverre internationaal beleid op dit terrein in Nederland is geïmplementeerd of te gebruiken is. Ghostwriting betekent meestal dat een artikel geschreven wordt door een professionele medische schrijver. De in dat artikel genoemde auteurs (gastauteurs) hebben weinig bijgedragen aan het onderliggende onderzoek. Hun naam staat er vooral bij om de geloofwaardigheid van het artikel te vergroten. Zij zijn opinieleider of praktiserend arts en lijken onafhankelijk te zijn van het bedrijf dat het geneesmiddel op de markt brengt. Ghostwriting staat niet op zichzelf. Het is vaak slechts een onderdeel van het informatiemanagement van farmaceutische bedrijven. Informatiemanagement gaat veel verder dan ghostwriting. Er is bijvoorbeeld sprake van informatiemanagement wanneer een farmaceutisch bedrijf de opdracht geeft een onderzoek op te zetten, uit te voeren, te analyseren en de publicatie voor te bereiden. Dat komt regelmatig voor. Uit analyse blijkt dat publicaties die uit een dergelijk proces voortkomen vaak positief oordelen over de effecten van een geneesmiddel, terwijl de bijwerkingen zijn geminimaliseerd. Ghostwriting leidt zo tot publicatiebias en beïnvloedt daardoor de weging van de voor- en nadelen van medicijnen. Zo beïnvloedt ghostmanagement het beslissingsproces van artsen. Voor patiënten kan dit betekenen dat zij geen optimale zorg krijgen. In 2009 publiceerde het Amerikaanse Institute of Medicin een rapport over belangenverstrengeling (34) waarin ghostwriting een prominente plaats kreeg. Naar aanleiding hiervan onderzocht LaCasse (31) bij medische faculteiten in de VS of zij ghostwriting expliciet noemden in hun richtlijnen voor verantwoord onderzoek en verantwoord publiceren. Dat bleek bij slechts twintig procent het geval te zijn. Gezonde scepsis heeft dit onderzoek herhaald bij onder andere de Nederlandse Universitaire Medische Centra (UMC’s). Ook hier werd ghostwriting zelden expliciet genoemd. Dit onderschrijft hoe sterk de onderschatting is van de impact van ghostwriting op het medisch kennisdomein.

6


Het is lastig in te schatten hoe vaak ghostwriting voorkomt; het meeste speelt zich af buiten ons blikveld. Studies naar de frequentie van ghostwriting noemen tot zestig procent van alle medische publicaties. Uit Nederland zijn geen cijfers bekend. Wat we er over weten is vooral via rechtszaken naar boven gekomen. Recente casussen tonen aan dat er risico's zijn, maar toch wordt het effect van ghostwriting vaak onderschat. Er bestaan duidelijke criteria voor auteurschap, maar publicaties voldoen hier niet altijd aan. Er zijn veel partijen betrokken bij onderzoek en publicatie. Daarom is het lastig goed beleid te ontwikkelen om ghostwriting te voorkomen of in goede banen te leiden. Gezonde scepsis adviseert het hele proces van ghostmanagement van medische informatie in beschouwing te nemen bij het ontwikkelen van beleid tegen ghostwriting. Universiteiten, wetenschappelijke tijdschriften, bedrijven, beroepsbeoefenaren en beleidsmakers moeten hierbij betrokken worden.


7

Inleiding

Dit rapport beschrijft een onderzoek naar ghostwriting. Het geeft inzicht in hoe het werkt en of het een verschijnsel is waar we rekening mee moeten houden. Ook laat het zien welk beleid medische faculteiten en vaktijdschriften in Nederland op dit moment hanteren met betrekking tot ghostwriting. Gezonde scepsis schreef dit rapport in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het doel van dit onderzoek is om inzicht te geven in het fenomeen ghostwriting en om in kaart te brengen in hoeverre internationale regels op dit gebied in Nederland zijn geïmplementeerd. Ghostwriting in het kort Bij ghostwriting schrijft een professionele schrijver (ghostwriter) een artikel in opdracht van een farmaceutisch bedrijf. Als auteur wordt een gastauteur genoemd, terwijl de naam van de ghostwriter opzettelijk is weggelaten. De gastauteur is een door dat farmaceutisch bedrijf gevraagde (en soms betaalde) opinieleider, bijvoorbeeld een hoogleraar of een arts met een goede reputatie. Het idee achter ghostwriting is dat de gastauteur een grote invloed heeft op hoe andere artsen denken over een geneesmiddel, omdat de auteur immers opinieleider of praktiserend arts is. De gastauteur heeft vaak geen noemenswaardige bijdrage aan het artikel geleverd. Er is veel aandacht voor de rol van ghostwriting in de medische literatuur. In de loop der jaren is namelijk gebleken dat veel artikelen die door een ghostwriter zijn geschreven nogal subjectief zijn, in het voordeel van het farmaceutische bedrijf dat de ghostwriter betaalt. De aandacht komt uit verschillende hoeken. Vanuit de politiek is er aandacht voor ghostwriting omdat het onheus gebruik van belastingsgeld veroorzaakt (21,6). Uit ethisch perspectief is er aandacht voor ghostwriting omdat het de wetenschap schaadt. Door sommigen wordt ghostwriting zelfs een neefje van plagiaat genoemd (30,2). Vanuit de medische wereld is er aandacht voor ghostwriting omdat het patiënten schaadt; het beïnvloedt de beslissingen van beleidsmakers, richtlijnontwikkelaars en individuele artsen (41,48,49,50). Het International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)1 heeft duidelijke regels over auteurschap. Hierin staat dat iedere (genoemde) auteur een substantiële bijdrage geleverd moet hebben aan de opzet, de uitvoering, de analyse en het opschrijven van de resultaten van het onderzoek. Daarnaast moet iedereen die een dergelijke substantiële bijdrage heeft geleverd, ook als auteur vermeld zijn. Dit levert de auteur erkenning, maar maakt hem ook verantwoordelijk voor het onderzoek en het verslag ervan.

1

8


Ook het NTvG is hierbij aangesloten.

Wie niet (in voldoende mate) aan publicaties heeft bijgedragen, mag zijn naam daar niet aan lenen. De regels van de ICMJE zijn erop gericht auteurs volledig verantwoordelijk te maken voor hun artikelen. Hierdoor zullen auteurs zo objectief mogelijk schrijven, ze zijn er immers ook op aan te spreken. De regels van de ICMJE zijn in Nederland officieel onderschreven door het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG), Pharmaceutische Weekblad (PW), Pharmacy, World & Science (PWS) en Huisarts & Wetenschap (H&W). Ondanks alle aandacht voor ghostwriting zijn er aanwijzingen dat aan genoemde regels niet altijd wordt voldaan (21,17). Wat is het probleem? Wetenschappelijke artikelen zijn een belangrijke informatiebron voor zorgverleners, beleidsmakers en andere beslissers in de zorg. Zij baseren er (mede) hun beslissingen op. Daarom moeten zij er vanuit kunnen gaan dat de informatie in deze publicaties onafhankelijk is. Alleen dan kunnen zij gefundeerde beslissingen nemen. De balans tussen de werking en de bijwerkingen is een belangrijke reden om al dan niet te kiezen voor een geneesmiddel. Het risico bestaat dat een ghostwriter de onderzoeksresultaten te positief weergeeft en de bijwerkingen verzwijgt. Op basis van een dergelijke publicatie is het onmogelijk om een gebalanceerde keuze te maken. In de praktijk blijken de keuzes echter wel gemaakt te worden op basis van ghostwritten artikelen. Dat leidt tot onnodige bijwerkingen voor patiënten. Ghostwriting maakt deel uit van een grotere strategie om een middel te promoten. Op dit moment ontbreekt een overzicht van hoe vaak dit voorkomt, wat de praktische gevolgen zijn voor patiënten en voor zorg in het algemeen. Er is ook weinig inzicht in de rol die de overheid zou kunnen spelen. Onderzoeksvragen In dit rapport komen de volgende onderzoeksvragen aan bod: ◗ Hoe werkt ghostwriting in de praktijk ? ◗ Welke invloed heeft ghostwriting op de kwaliteit? ◗ Hoe vaak komt het voor? ◗ Welk beleid bestaat internationaal om ghostwriting te beperken? ◗ Wat is het beleid van Nederlandse universiteiten en universitaire onderzoeksinstituten rond ghostwriting? ◗ Wat is het beleid van Nederlandse vaktijdschriften ten aanzien van het accepteren van publicaties waarbij sprake is van ghostwriting? ◗ In welke mate komt ghostwriting in Nederland voor volgens betrokken uitgevers van tijdschriften?


9

Leeswijzer De conclusies van dit onderzoek en onze aanbevelingen staan in hoofdstuk 1. In hoofdstuk 2 gaan we in op de vragen: hoe werkt ghostwriting in de praktijk en beïnvloedt het de kwaliteit? Hoofdstuk 3 geeft enkele voorbeelden van ghostwriting. Hoofdstuk 4 geeft de resultaten uit ons literatuuronderzoek naar de frequentie van ghostwriting. In hoofdstuk 5 staat een beschrijving van het (inter)nationale beleid ter beperking van ghostwriting. Daarbij komt eerst het beleid van enkele internationale organisaties aan de orde. Daarna volgt het beleid van Nederlandse Universitaire Medische Centra om te voorkomen dat onderzoekers meewerken aan ghostwriting. Vervolgens geven we een beschrijving van het beleid van farmaceutische bedrijven in Nederland. Als laatste komt het beleid van Nederlandse vakbladen aan bod. Hoofdstuk 6 beschrijft de methode waarmee het onderzoek is uitgevoerd. We hebben alle begrippen zoveel mogelijk in het Nederlands vertaald. Alleen voor ghostwriting is steeds het Engelse woord gebruikt. De bijlagen bevatten een begrippenlijst, de ICMJE-richtlijnen, de literatuurlijst en een voorbeeld van een themabijlage.

10


1 Conclusies en aanbevelingen

1.1 Conclusies Publicatiebias Door de enorme budgetten die farmaceutische bedrijven besteden aan publiceren worden ghostwritten artikelen vaker gepubliceerd dan door onderzoekers zelf geschreven artikelen. De resultaten van onderzoek zijn in deze publicaties vaak positiever weergegeven dan wanneer er geen sprake zou zijn van ghostwriting. Ghostwriters bagatelliseren vooral het risico op bijwerkingen. Uit ons literatuuronderzoek komt naar voren dat ghostwriting niet op zichzelf staat. Het maakt deel uit van wat men ghostmanagement kan noemen. Er is sprake van ghostmanagement wanneer de farmaceutische industrie in een langlopend proces de informatie subtiel stuurt. Dit begint al vóór het geneesmiddelenonderzoek start, en gaat door tot ver na de markttoelating van een geneesmiddel. Het effect hiervan is dat richtlijnontwikkelaars, beleidsmakers en zorgverleners niet over gebalanceerde informatie kunnen beschikken over de werking en de bijwerkingen van een geneesmiddel. Ghostmanagement kan tot gevolg hebben dat patiënten niet het beste medicijn krijgen en dat artsen bijwerkingen niet op tijd herkennen. Frequentie lastig te bepalen De geschatte frequentie van ghostwriting varieert van vier tot zestig procent in internationale peer reviewed tijdschriften. De grootte van het probleem is moeilijk te bepalen, want ghostwriting onttrekt zich grotendeels aan onze waarneming. De casuïstiek die over ghostwriting wordt aangehaald is meestal verkregen via rechtszaken. Het is lastig in te schatten of dit het topje van de ijsberg is, of dat het slechts om enkele rotte appels gaat. De onderzoekers die geprobeerd hebben ghostwriting te kwantificeren noemen heel wisselende percentages, maar zeldzaam is het zeker niet. Risico’s onderschat Ghostwriting lijkt onschuldig en is dat volgens veel betrokkenen ook. Hierdoor is de belangrijke rol van ghostwriting in de informatievoorziening voor zorgverleners en beleidsmakers onderbelicht. Dit ondanks recente casussen over rofecoxib, SSRI's en HRT, die duidelijk laten zien dat ghostwriting heeft geleid tot het onnodig blootstellen van grote groepen patiënten aan geneesmiddelen met ernstige bijwerkingen. Door de onderbelichte rol is het onderzoek naar ghostwriting schaars. Vakbladen zitten hier in een spagaat: meer aandacht voor de problematische gevolgen van ghostwriting zou pijnlijk kunnen blootleggen hoe betrekkelijk de waarde is van veel artikelen die zij zelf publiceren.


11

Effectief beleid is lastig Internationaal beleid ten aanzien van ghostwriting en auteurschap is vooral geïnitieerd door de ICMJE (zie bijlage 2). Andere koepels (schrijversorganisaties, bedrijven, universiteiten) hebben dit beleid grotendeels overgenomen. Toch blijkt nog steeds dat zij zich niet altijd houden aan de gestelde criteria. Nederlandse universiteiten achten het volgen van de ICJME-, VSNU- en NFU-richtlijnen vanzelfsprekend. Sommige universiteiten hebben ter aanvulling zelf uitgebreide codes of richtlijnen ontwikkeld. De Nederlandse vaktijdschriften stellen zich vergelijkbaar op: er zijn richtlijnen waar iedereen zich vanzelfsprekend aan moet houden. Daarnaast beoordelen zij de manuscripten kritisch, waarbij ze onder andere kijken naar sponsoring en onderzoeksopzet. Nederlandse redacteuren verwachten niet zoveel problemen voor hun eigen tijdschriften omdat het om een hele kleine lezersgroep gaat. Er zijn geen gegevens beschikbaar om dit optimisme te staven. Niet uit rechtszaken en ook niet uit andere onderzoeken. 1.2 Aanbevelingen Beleid moet zich richten op het geheel van ghostmanagement, want onduidelijkheid over auteurs is daar maar een klein onderdeel van. Wij doen op grond van onze onderzoeksresultaten praktisch uitvoerbare aanbevelingen. Deze richten zich op alle partijen die een rol spelen bij ghostmanagement: Beroepsorganisaties en beroepsbeoefenaars Beroepsorganisaties moeten het meewerken aan ghostwriting expliciet afkeuren. Door meer inzicht te geven in de risico's van ghostwriting kunnen zij duidelijk maken dat ghostwriting niet zo onschuldig is als veel betrokkenen denken. Zo werken praktiserende huisartsen en apothekers ook mee aan ghostmanagement als zij zich slechts door overdrukken van artsenbezoekers laten informeren. Ook al komen deze uit een gerenommeerd peer reviewed tijdschrift.

In ieder geval moet beleid geëvalueerd worden. Werkt het zoals we willen dat het werkt (31,52)?

Inspectie voor de Gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) kan vragen om onderzoek naar ghostwriting wanneer geneesmiddelen om veiligheidsredenen van de markt gehaald worden. Met name de rol van ghostwriting bij off-label gebruik en het verspreiden van overdrukken zou onderzocht kunnen worden. Daarnaast kan zij de namen van fabrikanten, ghostwriters en gastauteurs die in verband zijn gebracht met ghostwriting, publiceren. Uit ons onderzoek blijkt dat fabrikanten ghostwritten publicaties vermenigvuldigen om uit te delen bij onder andere congressen en nascholingen. Feitelijk zetten zij dergelijke studies als reclamemateriaal in. IGZ zou net als de FDA in Nederland richtlijnen kunnen (laten) ontwikkelen voor het gebruik van overdrukken. Zo stelt de FDA dat overdrukken uit themabijlagen van tijdschriften niet toegestaan zijn.

12


Meldpunt Onderzoekers kunnen de kennis over beïnvloeding door farmaceutische bedrijven vergroten. Bijvoorbeeld door ongewenste beïnvloeding door sponsors van onderzoek te melden. Ook kunnen zij een rol spelen door onterecht positieve rapportage, ghostwriting en gastauteurschap te melden. Melden zou anoniem moeten kunnen; enkele universiteiten hebben hier vertrouwenspersonen voor. Er bestaat op dit moment geen centraal meldpunt, maar dit is wel wenselijk. (Nationale) overheden De overheid kan bepalen dat een contract ongeldig is, als daarin staat dat een onderzoeker niet alle data mag inzien (2). Ook zou zij universiteiten kunnen dwingen hierop toe te zien. IGZ zou dit aan VWS kunnen adviseren wanneer zij deze conclusie onderschrijft. Tijdschriften Tijdschriften kunnen op twee manieren een rol spelen in het verminderen van ghostwriting, namelijk door hun eigen handelen aan te scherpen en door er meer bekendheid aan te geven. Zij kunnen nog alerter zijn bij het beoordelen van artikelen. Ook kunnen zij sancties in het vooruitzicht stellen wanneer ghostwriting of gastauteurschap zonder significante bijdrage wordt ontdekt. Verder kunnen ze bij elk artikel een financiële verantwoordingsparagraaf vermelden (liefst per auteur uitgeschreven) en deze ook op internet plaatsen. Door in publicaties aandacht aan het onderwerp te besteden en de rol van de lezersgroep bij ghostmanagement uit te leggen spelen ze een actieve rol in de bestrijding ervan. Universiteiten Universiteiten lokken ghostwriting uit door de eisen die ze stellen aan onderzoekers ten aanzien van het aantal publicaties dat ze moeten produceren. Zij kunnen daarom bijdragen aan het verminderen van ghostwriting door deze eisen kritisch te herzien op haalbaarheid. Het is in het belang van de wetenschap dat zij actief proberen ghostwriting te voorkomen: het begrip evidence-based medicine zal een farce worden wanneer ghostwriting blijft voortbestaan. Universiteiten kunnen stelling nemen door gastauteurschap te beschouwen als een variant van plagiaat en er heel duidelijk en hard tegen op te treden. Een andere mogelijkheid is medewerkers die heel veel publiceren hierover verantwoording af te laten leggen. Vervolgonderzoek Publicatiedruk is een belangrijke reden waarom gastauteurs meewerken aan ghostwriting en niet aan de ICMJE-eisen voldoen. Een onderzoek naar hun verdere motieven zou meer inzicht geven in het onderwerp ghostwriting en het onderwerp meer op de kaart kunnen zetten. Meer inzicht in de consequenties van ghostwriting zou onderzoekers en praktiserende artsen ervan moeten weerhouden om eraan mee te werken.


13

2 Hoe werkt ghostwriting?

In dit hoofdstuk beschrijven we hoe ghostwriting in de praktijk werkt. Aan de hand van informatie en voorbeelden uit de literatuur komen alle aspecten die er een rol bij spelen aan de orde. In bijlage 1 is een lijst opgenomen van de begrippen die wij in onze literatuurstudie tegenkwamen en hoe wij deze begrippen in dit rapport gebruiken. Ghostwriting is geen op zichzelf staand gegeven, maar maakt deel uit van een proces waarin de farmaceutische industrie de informatie die beschikbaar is over geneesmiddelen stuurt. Ghostwriting beïnvloedt onze kennis over de effectiviteit en bijwerkingen van geneesmiddelen. Farmaceutische bedrijven versterken het effect van ghostwriting vaak door overdrukken van publicaties te verspreiden, bijvoorbeeld bij de nascholing en symposia die ze organiseren. De commerciële belangen van farmaceutische bedrijven hebben een grote plaats gekregen in klinisch onderzoek. Daardoor is er een duidelijke publicatiebias ten gunste van producten van die bedrijven (9). Het gaat hierbij vooral om overschatting van de effectiviteit en onderschatting van de risico's (38). Dat heeft een grote invloed op het juist wegen van informatie over de effectiviteit en bijwerkingen van een geneesmiddel. Richtlijnontwikkeling en EBM (evidence based medicine) worden hierdoor bijna onmogelijk (39,42,48). Patiënten ondervinden nadeel, en bovendien worden er belastinggelden verspild (22). Ghostwriters en gastauteurs Een ghostwriter is professionele schrijver die een onderzoeksverslag (zoals een artikel in een medisch tijdschrift of poster voor een conferentie ) grotendeels schrijft, maar er niet zijn naam aan verbindt (17,24). In plaats daarvan wordt een (bekende) arts gevraagd om zich als auteur aan het artikel te verbinden, terwijl deze arts volgens de richtlijnen van de ICMJE niet in aanmerking komt voor auteurschap. Dit is de gastauteur. In het ergste geval weet de gastauteur bijna niets van de opzet en uitvoering van het onderzoek. Welke motieven artsen hebben om als gastauteur op te treden is niet goed onderzocht. Waarschijnlijk speelt de zogenaamde publicatiedruk een belangrijke rol. Onderzoekers moeten voldoende publiceren om fondsen te verwerven. Ook genoemd worden in andere publicaties is belangrijk: zo blijven zij bekend. Meewerken aan een ‘belangrijke’ onderzoekspublicatie geeft aanzien. De gastauteur ontvangt hiervoor soms een bedrag dat uiteen kan lopen van 750 tot 2.500 dollar (49). Maar vaak ook niets, dan gaat het alleen om de eer. De frequenties zijn natuurlijk onduidelijk. Ten slotte blijken veel artsen ook gewoon heel naïef te zijn over de risico's van gastauteurschap en ghostwriting (4,30,47).

14


Als de gastauteur een opinieleider is, vergroot dit de kans dat een tijdschrift het verslag wil publiceren en daarmee de aandacht die de publicatie krijgt. Zo dragen ghostwriters en gastauteurs bij aan publicatiebias. Uit onderzoek blijkt dat dit een wijdverbreide gewoonte is in de internationale medische literatuur (38). Een van de risico's van ghostwriting is dat een door een farmaceutische bedrijf betaalde auteur de uitkomsten meer ten gunste van het geneesmiddel interpreteert en formuleert. Dit blijkt ook uit onderzoek (7,9). In codes voor goed wetenschappelijk onderzoek is meestal aandacht voor de voorwaarden voor auteurschappen, en dus voor ghostwriting en gastauteurs.

Er zijn drastische maatregelen nodig. Iedereen speelt hier een rol in, het zijn niet alleen de farmaceutische bedrijven, maar ook editors, onderzoekers, schrijvers, peer reviewers en de FDA (7,8).

Ghostwriting en de opzet, uitvoering, gegevensbeheer en analyse van onderzoek Iedereen die als auteur bij een artikel wordt genoemd is verantwoordelijk voor het hele proces van het bedenken, opzetten, uitvoeren, gegevens verzamelen, analyseren en opschrijven van het onderzoek. Bij ghostwriting wordt vaak niet aan deze voorwaarden voldaan. Veel onderzoek wordt volledig door farmaceutische bedrijven opgezet, betaald en uitgevoerd. Ook sponsoring van onderzoek komt veel voor. Goed onderzoek is zo opgezet dat de voorafkans voor beide uitkomsten gelijk is (55). Veel onderzoek van farmaceutische bedrijven voldoet niet aan die voorwaarde. Als een auteur niet op de hoogte is van de details van de praktische uitvoering van een onderzoek, is deze niet in staat om de analyse en het verslag goed te interpreteren. Daarom is betrokkenheid bij al deze aspecten ook een vereiste volgens de ICMJE-criteria voor auteurschap. Verder zijn er in de literatuur diverse voorbeelden bekend van het achterhouden van (delen van) onderzoeksresultaten (43,54,55,38). Hierdoor komen de echte voordelen en risico's niet in het medisch farmaceutische kennisdomein en gebruiken artsen ongebalanceerde informatie als leidraad voor hun patiëntenzorg (28). Ten slotte zijn er voorbeelden van post-hoc analyses, dat wil zeggen na afloop van de studie net zolang analyseren van gegevens tot er positieve resultaten te vinden zijn (39). Deze mechanismen zorgen voor publicatiebias ten gunste van farmaceutische bedrijven. Daarom is het belangrijk bij een onderzoek vooraf, dus bij de opzet, te definiëren welke analyses gedaan zullen worden om de nulhypothese te verwerpen. De inmiddels opgezette onderzoeksregistraties verkleinen de mogelijkheid voor het achterhouden van onderzoeksresultaten en het doen van extra analyses. Bij een goede onderzoeksregistratie wordt namelijk voorafgaand aan de studie vastgelegd hoe de analyses zullen gaan plaatsvinden. Dat maakt het veel lastiger om resultaten achter te houden of post-hoc analyses uit te voeren.


15

Ghostwriting en grote onderzoeksprojecten Door het gebruik van ghostwriters en gastauteurs is het nu zelfs voor een kritische lezer soms onduidelijk wie voor het geheel van de studie verantwoordelijk is. Dit maakt het lastig het hele onderzoekstraject te evalueren. Recent is daarom gesuggereerd studies alleen maar te publiceren als duidelijk is wie er verantwoordelijk is voor het hele proces, een zogenaamde garantiestelling (40) (guarantor policies - zie ook de websites van WAME en ICMJE). Tot dit geregeld is kan er onduidelijkheid zijn over de grenzen van de definities voor auteurschap en kan er eenvoudig een gastauteur tussen de auteurs geschoven worden. Ghostwriting en de publicaties als reclamemateriaal Een positieve publicatie in een gezaghebbend peer reviewed tijdschrift is de beste reclame die er is voor een geneesmiddel. Als een studie is gepubliceerd, is het zaak voorschrijvers, richtlijnontwikkelaars en andere beslissers te attenderen op die publicatie. Dit vergroot het effect van ghostwriting. Daarom bestellen farmaceuten vaak veel overdrukken van een publicatie (40). Artsenbezoekers kunnen deze overdrukken dan aan voorschrijvers geven. Veel artsen zijn sceptisch over de mededelingen van een artsenbezoeker, maar een publicatie in een goed tijdschrift - met een opinieleider als medeauteur - lijkt heel onafhankelijk en daarom geloofwaardig. Ook in nascholingen, al dan niet door farmaceutische bedrijven ondersteund, worden deze publicaties gebruikt om een schijnbaar onafhankelijke boodschap over te brengen (17). In 2009 heeft de FDA hier richtlijnen voor gepubliceerd2.

Tijdschriften zouden onderzoek dat volledig gesponsord is niet moeten publiceren als het niet zeker is dat de data-analyses onafhankelijk zijn uitgevoerd (42).

De rol van wetenschappelijke tijdschriften Wetenschappelijke tijdschriften spelen ook een essentiële rol in het hele proces van ghostmanagement. Ze zitten hierbij in een spagaat (23,24,32). De inkomsten uit de overdrukken zijn belangrijk voor het voortbestaan en houden de tijdschriften betaalbaar. Ook kunnen deze overdrukken de citatie-index van het tijdschrift verhogen. Veel tijdschriften publiceren daarnaast regelmatig themabijlagen die geheel door farmaceutische bedrijven betaald en bepaald zijn (17,47). Voor de achteloze lezer is het niet duidelijk dat het ene artikel in een tijdschrift wél peer reviewed is en het andere niet. In deze themabijlagen staan ogenschijnlijk objectieve artikelen die artsen als leidraad voor de patiënt gebruiken (28). Deze bijlagen worden onder andere gebruikt voor informatie over off-label indicaties (50,51), zie ook bijlage 4. Voor off-label indicaties mogen farmaceutische bedrijven namelijk geen reclame maken, maar een onderzoeker mag wel publiceren over off-label gebruik. Themabijlagen gaan vaak over een gesponsord symposium, of over een expertmeeting, waarvoor de uitgenodigde specialisten zelfs zijn betaald door een farmaceut. Die betaalt dan overigens ook de medische auteurs die de verslagen schrijven (17,24). Daarom zeggen sommigen dat tijdschriften zelf ook transparanter moeten zijn over de eigen revenuen (40). Inmiddels stellen de meeste tijdschriften eisen zoals door de ICMJE en de WAME zijn gedefinieerd over auteurschap en financiële transparantie. Ten slotte geven veel partijen aan dat tijdschriften nu eenmaal liever positieve resultaten publiceren en dat dit ook bijdraagt aan de publicatiebias (24). Uit onderzoek blijkt echter dat het níet insturen van studies met negatieve resultaten een veel belangrijkere factor is voor publicatiebias dan de afwijzingen van tijdschriften (38). 2

16


http://www.fda.gov/oc/op/goodreprint.html.

Opinieleiders In het ghostmanagement-proces hebben opinieleiders een belangrijke rol. In de geneeskunde is het traditioneel belangrijk te leren van voorbeelden. Medische Opinie Leiders (MOL) spelen daarbij een belangrijke rol. Wanneer een bekende specialist als één van de auteurs bij een artikel wordt genoemd, nemen de geloofwaardigheid en het belang van het artikel toe. Hier is niets mis mee, zolang het onderzoek op een wetenschappelijke wijze tot stand is gekomen en de opinieleider echt een rol heeft gehad bij de opzet van het onderzoek, de analyse van de resultaten en de totstandkoming van het artikel. Overdrukken van artikelen met opinieleiders als auteur worden vervolgens door artsenbezoekers gebruikt als objectieve informatie om voorschrijvers over te halen deze middelen te gebruiken (18). Als een medische opinieleider op een congres uitspraken doet over (eigen ervaringen met) off-label gebruik kan dit veel effect hebben op het voorschrijven (24). Hier zijn ook enkele voorbeelden van bekend (zie hoofdstuk 3: voorbeelden rofecoxib en paroxetine). De opinieleiders kampen met een grote publicatiedruk. Afdelingshoofden, faculteiten en universiteiten worden onder andere door het ontwikkelen van de citatieindexen beoordeeld op het aantal publicaties waar ze bij betrokken zijn. Voor de toekenning van subsidies en het binnenhalen van fondsen en projecten is dit heel belangrijk. De rol van de universiteiten, onderzoekers en clinici bij ghostwriting Als universiteiten niet duidelijk maken wat de risico's zijn van ghostwriting en er ook geen beleid op hebben, zullen onderzoekers en clinici de negatieve effecten onderschatten. De meeste mensen associëren ghostwriting met datamanipulatie door de farmaceutische bedrijven. Dat ghostmanagement uit heel veel kleine stapjes bestaat, waar ze zelf zomaar bij betrokken kunnen zijn, is voor de meeste betrokkenen niet duidelijk. In de researchcodes van de meeste universiteiten in de VS staat heel duidelijk wat de bijdrage van een auteur moet zijn om als auteur genoemd te worden (31,35,46,52). De criteria van de ICMJE zijn hierin altijd te herkennen. Het begrip ghostwriting wordt maar zelden genoemd in deze codes. Enerzijds zien veel clinici niet hoe verreikend de consequenties zijn van het bijdragen aan ghostmanagement door op een onkritische wijze hun naam te lenen voor een publicatie, anderzijds is de druk om te publiceren heel groot. Publish or perish is helaas een harde werkelijkheid. (4). Gastauteurs worden om allerlei redenen toegevoegd. Het is een gebruikelijke manier om elkaar te bedanken voor de samenwerking, of om de motivatie te verhogen. Het kan ook een wederdienst zijn en - zelfs bij academici onderling - een manier om de publicatiekans te verhogen. Er heerst een cultuur van elkaar bedanken met auteurschappen en farmaceutische bedrijven spelen graag in op onze ijdelheid: "Zonder u was dit niet mogelijk geweest." Doordat iedereen het doet is het lastig dit te veranderen (4). Zo rationaliseren veel artsen waarschijnlijk hun gastauteurschappen. Het is vreemd dat studenten voor plagiaat harder gestraft worden dan stafleden voor ghostwriting (22).


17

Niet melden van conflicts of interest is onjuist en onethisch. Wel melden lost alle andere problemen rond de informatie-sturende rol van farmaceutische bedrijven niet op (2,25,27,33).

Ingezonden brieven Om de cirkel rond te maken: het is belangrijk om ook ná publicatie maximale winst te behalen. Een ander aspect van ghostwriting is dan ook het insturen van ingezonden brieven in tijdschriften. Als reactie op een publicatie, als reactie op een brief, of gewoon als casus. Uit de onderzochte documenten van farmaceutische bedrijven (39) bleek dat farmaceutische bedrijven ook professionele schrijvers gebruiken om reacties op te stellen als er negatieve publicaties zijn over hun producten. Zij vragen opinieleiders of minder bekende praktiserende artsen om deze brieven te ondertekenen. Een business plan van SmithKline Beecham noemde een ghostwritten ingezonden brief als "goede bron om vragen over stoppen te beantwoorden". Overdrukken hiervan werden aan de buitendienst beschikbaar gesteld. Verder rekruteren artsenbezoekers artsen die ervaring hebben met off-label gebruik. Zij vragen hen dan om hierover een brief te sturen naar een medisch tijdschrift. Een medische schrijver helpt desgevraagd met het opstellen van de brief. Dit is in feite promotie van offlabel gebruik door ghostwriting (24). Rol van professionele medische schrijvers en medische communicatiebureaus Medische schrijvers werken in dienst van een farmaceutisch bedrijf, zelfstandig of bij een medisch communicatiebureau (medical-education and communication company, MECC zie bijlage 1). Deze MECC's hebben uitgebreide contracten met farmaceutische bedrijven over het produceren van artikelen en daarbij regelen ze ook alle correspondentie met de wetenschappelijke tijdschriften. Ze zorgen voor het hele proces van schrijven, gastauteurs benaderen, artikelen insturen, verbeteren en opnieuw insturen tot het artikel is geaccepteerd in een zo hoog mogelijk gewaardeerd tijdschrift. Hiervoor zijn ghostwriters en gastauteurs essentieel. Het is geen uitzondering dat communicatiebureaus 30.000 dollar berekenen om met een team van schrijvers, tekstredacteuren en grafici een artikel te schrijven (28). Deze bedrijven coördineren ook vaak het opzetten van bijlagen bij tijdschriften. Hierbij spreekt men niet alleen af om artikelen te produceren, maar ook om (geaccrediteerde) nascholing en andere publicaties rond een nieuw geneesmiddel te organiseren (24,40). Op deze manier is de verwevenheid van farmaceutische bedrijven met de publicaties en de nascholingen weinig transparant. Medische schrijvers worden vertegenwoordigd in de AMWA. De AMWA stelt dat schrijven een vak apart is en een goede clinicus of goede onderzoeker niet per se een goede wetenschappelijke schrijver hoeft te zijn (1). Publication Planning Publicatieplanners ondersteunen nog meer dan MECC's het hele proces van informatiemanagement. In diverse documenten die door rechtszaken beschikbaar kwamen voor het publieke domein zien we de rol van publicatieplanners. Al vóór een onderzoek start denkt een publicatieplanning-organisatie mee over de onderzoeksopzet die nodig is om de goede marketingboodschappen te kunnen formuleren voor verschillende doelgroepen (50). In een vroeg stadium denkt men na over gastauteurs en andere manieren om aandacht voor de resultaten te genereren, bijvoorbeeld via symposia. Na de analyse en verslaglegging van een onderzoek, zoekt men hiervoor een zo geschikt mogelijk tijdschrift (50), liefst met een hoge rating en geschikt voor de doelgroep.

18


Standaard Authorship agreement Must be signed by ALL authors In accordance with the Authorship and Contributorship policy available at www.icmje.org, the undersigned certify that each has participated in the conception and design of this work, the analysis of data (when applicable), the writing of the manuscript, the approval of the submission of this version of the manuscript, and that each takes public responsibility for it. Manuscript # ___________ Title: [signature lines]

Vaak moet men een artikel meerdere keren naar tijdschriften sturen voor het wordt geaccepteerd en gepubliceerd. Vanwege het belang van positieve publicaties besteden de farmaceutische bedrijven veel aandacht (en geld) aan het publiceren van positieve resultaten. Hiermee vergroten zij de kans op publicatie van deze studies, bovendien verschijnen industriegesponsorde studies vaker in betere tijdschriften en worden de resultaten sneller gepubliceerd (23,37). Daarnaast worden dezelfde resultaten meerdere keren gepubliceerd in verschillende tijdschriften. Door steeds andere gastauteurs te gebruiken valt dit niet zo snel op (9,39). Aangezien gesponsorde resultaten vaker publicatiebias bevatten (38) wordt het onmogelijk voor de lezer om informatie goed te wegen (15,42). Rol van farmaceutische bedrijven De farmaceutische industrie heeft een ethische code voor onderzoek en publiceren (Good Publication Practice for Pharmaceutical Companies) (20). De code moet ghostwriting voorkomen, maar niet alle bedrijven houden zich eraan. Bedrijven die zeggen zich aan deze code te houden blijken namelijk bij onderzoek toch ghostwriting te gebruiken (24). Ghostwriting vanuit patiëntenperspectief Ghostwriting heeft voor patiënten een aantal gevolgen. Allereerst krijgen patiënten als gevolg van ghostwriting geen optimale zorg. De geneesmiddelkeuze van een arts kan erdoor beïnvloed zijn en vooral het risico op bijwerkingen wordt door ghostwriting sterk gebagatelliseerd (17). Bovendien doen patiënten deels uit altruïsme mee aan wetenschappelijke onderzoeken. Ze verwachten op die manier bij te dragen aan het medisch farmaceutische kennisdomein. Wanneer resultaten van onderzoek niet, te laat of verdraaid worden gepubliceerd is dat misbruik van altruïsme (29). Verder doen veel (terminale) patiënten mee aan onderzoek als laatste hoop. Zij moeten zorgvuldig de voor- en nadelen kunnen afwegen. Zonder toegang tot alle informatie kan hoop teveel valse hoop worden. Ten slotte kan het publieke vertrouwen in wetenschap ernstig geschaad worden door het onheus sturen van informatie (38).

Alle beleid tegen ghostwriting faalt, de enige oplossing is het volledig scheiden van sponsoring door farmaceutische bedrijven en klinisch onderzoek en (of het herdefiniëren van deze relatie) (9).

Ghostwriting is een onderdeel van ghostmanagement Concluderend kan gesteld worden dat het begrip ghostwriting meer omvat dan gebruikmaken van ghostwriters en gastauteurs. Het is niet los te zien van alle andere hierboven besproken begrippen en processen en moet daarom gezien worden in een groter kader van ghostmanagement van medische informatie; het is een containerbegrip geworden waarin publicaties plannen centraal staat (42). Het inzetten en gebruiken van ghostwriters, gastauteurs en het verspreiden van overdrukken van artikelen uit gezaghebbende medische tijdschriften maken deel hiervan uit. Het gebruik van de begrippen loopt enigszins door elkaar. Ghostmanagement van medische informatie gebeurt op verschillende manieren. Beleid voor meer gebalanceerde medische informatie moet zich dan ook op dit geheel richten (31,48,52).


19

3 Voorbeelden van ghostwriting

De analyse van de rofecoxib documenten toont dat er extra maatregelen nodig zijn om patiënten die aan onderzoek meedoen te beschermen. Daarbij zijn nieuwe benaderingen voor de uitvoering, controle en verslaglegging van door bedrijven gesponsord onderzoek nodig (48).

Dit hoofdstuk beschrijft twee voorbeelden van ghostwriting en de gevolgen daarvan: eerst de rofecoxib casus en daarna de publicaties over SSRI. Rofecoxib (Vioxx) Vioxx werd in 2004 van de markt gehaald in verband met bijwerkingen. Daarna rees de vraag of deze gevaarlijke bijwerkingen niet eerder voldoende bekend waren. Tijdens de rechtszaken rond deze pijnstiller kwamen veel interne documenten van farmaceutische bedrijven naar boven over de bijwerkingen ervan en het achterhouden van informatie hierover. Juist uit deze documenten bleek hoe belangrijk ghostwritten publicaties in het marketingproces waren geweest.(7). Ten eerste bleek onderzoek volledig opgezet, uitgevoerd en opgeschreven te zijn door medewerkers van Merck, nog vóórdat er aan externe auteurs (academici en praktiserende artsen) gevraagd werd om hun naam aan de publicaties te verbinden (25,49). Op dat moment waren de eerste conceptversies al klaar, en volgden er meestal geen grote wijzigingen meer in de manuscripten. Naast interne auteurs van Merck werden er ook professionele medische schrijvers betrokken bij het schrijven van de onderzoeksverslagen en overzichtartikelen. Ten tweede heeft Merck aan MECC's en publicatieplanners gevraagd om publicaties te coördineren over rofecoxib in diverse tijdschriften of themabijlagen (supplementen). Soms was de volledige coördinatie van een themabijlage in handen van een MECC. Ten slotte viel op dat er maar zelden (in slechts 29 procent van de gevallen) te zien was dat deze publicaties door Merck gesteund waren. Zo werden 96 artikelen gepubliceerd waarmee er een kritische massa van publicaties ontstond die positief waren over rofecoxib. Ross et al. concluderen dat uit deze documenten blijkt dat er sprake is van een uitgebreid patroon van het negeren van de ICMJE-richtlijnen over auteurschap en het nalaten van noemen van financiële relaties. Uit een ander onderzoek naar rofecoxib, waarbij FDA-registratiedocumenten zijn vergeleken met gepubliceerde resultaten, blijkt dat de analyses in de publicaties zo aangepast waren dat het sterfterisico kleiner leek (48). Het overlijden van sommige patiënten tijdens de klinische onderzoeken bleek later uit interne e-mails van Merck. De gastauteurs van deze publicatie gaven later aan niet op de hoogte te zijn geweest van het cardiovasculaire risico van rofecoxib (18). De analyses waren waarschijnlijk al gedaan voordat de zij betrokken waren bij het manuscript. Deze positieve ghostwritten publicatie namen artsenbezoekers vervolgens mee om voorschrijvers te overtuigen (24,55). Zo kon rofecoxib een veel grotere markt verwerven dan op basis van de effectiviteit rationeel was en konden ernstige bijwerkingen lang onopgemerkt blijven. Het aantal voorschriften rofecoxib in de Verenigde Staten steeg van 5 miljoen in 1999 naar 25 miljoen in 2001. Het aantal voorschriften celecoxib steeg in dezelfde periode ook sterk (5). Later bleken deze middelen een sterk verhoogd risico op myocard infarct te geven (5).

20


Ieder instituut moet alle relaties van academia met farmaceutische bedrjiven op de website in een standaardformaat beschikbaar maken. Openheid over geschenken en giften moet vanaf 100 dollar per jaar per bedrijf (6).

Uit andere interne e-mails bleek dat universitaire onderzoekers die negatieve resultaten over geneesmiddelen wilden publiceren hierover werden lastiggevallen door farmaceutische bedrijven. (18) SSRI's Het systematisch positief formuleren en publiceren van de effectiviteit van SSRI's is regelmatig besproken. In 2008 bleek dat diverse bedrijven de negatieve resultaten van onderzoek naar SSRI's niet hadden gepubliceerd (18). Er is veel aandacht geweest voor het uitbreiden van de indicatie van de SSRI paroxetine voor gebruik bij adolescenten met depressieve klachten en het bagatelliseren van de verhoogde kans op suïcides of suïcidale gedachten. Uit de door rechtszaken verkregen documenten bleek dat medische opinieleiders publicaties over paroxetine op congressen bespraken, hoewel zij weinig hadden bijgedragen aan het onderzoek (39). McHenry onderzocht wat het effect was van publicaties die deze vermeende effectiviteit weerlegden. Nadat was gebleken dat één grote publicatie niet eerlijk was over de resultaten van het middel, keek hij naar nieuwe (daaropvolgende) publicaties. Die bleven verwijzen naar de (gemanipuleerde) positieve studieresultaten. Hij ontdekte dat er nog altijd vaker naar de positieve publicaties werd verwezen dan naar de negatieve. Een oorzaak hiervan is onder andere dat veel artsen de artikelen niet allemaal lezen, en hun kennis vooral via congressen (en artsenbezoekers) vergaren. Hieruit blijkt dat een ten onrechte positieve ghostwritten publicatie nog lang - ook nadat dit is weerlegd - effect kan hebben. Uit dit voorbeeld blijkt hoe groot de impact is van ghostwriting over een bepaald product of over een bepaalde indicatie (39). Tijdens deze rechtszaken bleek ook wat de rol van themabijlagen is. In 2003 publiceerde het Psychopharmacology Bulletin een themabijlage over angst- en stemmingsstoornissen. Het bevatte 16 artikelen over toepassingen van paroxetine, waaronder bij kinderen en adolescenten (zie bijlage 4). Dit laat zien hoe een themabijlage wordt gebruikt om paroxetine gebruik te stimuleren bij allerlei angst- en stemmingsstoornissen. Op de disclaimer staat: This supplement was supported by an unresctricted educational grant from GlaxoSmithKline. Een ander voorbeeld betreft de SSRI sertraline van Pfizer. Er verschenen 85 artikelen met behulp van een MECC. Hierin werden bijwerkingen systematisch ondergerapporteerd. In totaal verschenen er in die periode 211 wetenschappelijke publicaties over sertraline. Doordat artsen bereid zijn als gastauteur te functioneren werken ze mee aan dubbelpublicaties en de schijn van objectiviteit die zo ontstaat. (26,40)


21

4 Hoe vaak komt ghostwriting voor?

ICMJE-eisen Authorship credit should be based on 1) substantial contributions to conception and design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data; 2) drafting the article or revising it critically for important intellectual content; and 3) final approval of the version to be published. Authors should meet conditions 1, 2, and 3. All persons designated as authors should qualify for authorship, and all those who qualify should be listed. Each author should have participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. (bron: www.icmje.org)

22


4. 1 Internationale literatuur De ICMJE heeft dus duidelijke regels over auteurschap. Desondanks is de vraag hoe vaak ghostwriting voorkomt lastig te beantwoorden. In de internationale literatuur zijn in enkele onderzoeken de auteurs hierover (anoniem) bevraagd in enquêtes. Daarnaast is in gesponsorde studies onderzocht of wel aan de ICMJE-criteria is voldaan. Maar we weten vooral veel over ghostwriting uit bedrijfsdocumenten die bij rechtszaken openbaar zijn gemaakt. Recente onderzoeken komen met zeer wisselende percentages. In de ruim vijftig artikelen die gebruikt zijn voor deze studie werd slechts een enkele keer percentages genoemd. Afhankelijk van de gebruikte onderzoeksmethodes om ghostwriting of gastauteurs te achterhalen worden percentages tot 60 procent genoemd. Tabel 1 geeft de (geschatte) frequenties van ghostwriting die wij vonden in de literatuur. In de tabel hebben we de begrippen uit de artikelen overgenomen, de verschillende benamingen vallen allemaal onder de definitie ghostwriting (zie ook bijlage 1). 4.2 Nederlandse literatuur Wij vonden geen publicaties over de frequentie van ghostwriting in Nederlandse vaktijdschriften. Voor zover wij weten zijn er in Nederland ook geen onderzoeken naar gedaan. Bijna alle tijdschriften zeggen bij de beoordeling van manuscripten aandacht te geven aan ghostwriting of belangenverstrengeling bij het onderzoek en de verslaglegging. Daarnaast hebben we gekeken of er in de afgelopen jaren inhoudelijke aandacht is besteed aan ghostwriting in een artikel, redactioneel, nieuwsberichten, de brievenrubriek of anderszins. Enkele redacteuren zeiden dat aandacht hiervoor afhankelijk is van het aanbod aan artikelen en de relevantie voor de doelgroep. Het PW en PWS hebben geen aandacht gegeven aan ghostwriting specifiek, maar wel aan belangenverstrengeling bij onderzoek.

Tabel 1 Prevalentie van ghostwriting in wetenschappelijke tijdschriften Studie jaartal (referentie)

Definitie

Percentage

2002 (45)*

◗ 'honorary authors' in cochrane reviews ◗ 'ghost authors' in Cochrane reviews ◗ 'honorary and ghost authors in one article' in cochrane reviews

2004 (3)*

◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗

2008 (7)

◗ ghostwriters en gastauteurs

11%

2005 (24)

◗ genoemd door één geïnterviewde

50%

2003 (4) (gebruikt bronnen uit 1986 en 1998)

◗ gift, honoray or unjustified authorship

Sismondo 2007 PLoS

◗ up to 40% of important journal reports of clinical trials of new drugs are ghostmanaged through to publication

2008 (49)*

◗ ghostwriting ◗ gastauteurs

NYT sept 11, 2009 Wilson and Singer (van artikelen gepubliceerd in 2008)

◗ % van auteurs dat bij een anonieme online vragenlijst aangaf dat er sprake was van ghostwriters bij het artikel

2009 (57) betreft artikelen uit 2008

◗ ◗ ◗ ◗ ◗

ghostwriting in The New England Journal of Medicine* ghostwriting in JAMA* ghostwriting in PLoS Medicine ghostwriting in The Annals of Internal Medicine* ghostwriting in Nature Medicine

10,9% 7,9% 7,6% 4,9% 2%

Ander onderzoek uit 1996, genoemd in dezelfde publicatie

◗ ghost authorship in The New England Journal of Medicine* ◗ ghost authorship in The Annals of Internal Medicine* ◗ ghost authorship in JAMA*

16,2% 15,3% 7,1%

percentage 'honorary authors' van alle auteurs in Annals* in BMJ* in JAMA* percentage artikelen met 'honorary authors' in Annals* in BMJ* in JAMA*

39% 9% 2% 21,5% 9,5% 0,5% 60% 21% 4%

17-33%

40%

6-13% 16-41% 7,8 %

* Betreft tijdschriften die de 2010 versie van de ICMJE hebben criteria goedgekeurd.


23

5 Beleid voor goed onderzoek en verslaglegging 5.1 Beleid in het buitenland LaCasse publiceerde in 2010 over een onderzoek naar het beleid van Amerikaanse Universitaire Medische Centra over ghostwriting (31). Slechts twintig procent van de centra noemt ghostwriting expliciet verboden, terwijl alle universiteiten wel uitspraken doen over verantwoord onderzoek doen. De auteurs vinden dit vreemd omdat er in het rapport van het IOM uit 2009 zo duidelijk wordt gesteld dat faculteiten ghostwriting moeten verbieden (34). De auteurs zijn bovendien van mening dat ghostwriting een overtreding is die net zo ernstig is als plagiaat en bovendien een bedreiging voor de volksgezondheid vormt (12,22,31). Om een vollediger beeld te krijgen van beleid rond ghostwriting hebben we op dezelfde manier als in het onderzoek van LaCasse op de websites van enkele grote organisaties gekeken. Omdat alle organisaties wel op één of andere manier stellen dat onderzoek verantwoord moet gebeuren, hebben we gezocht naar uitspraken over auteurschap, belangenverstrengeling (COI: conflicts of interest) en transparantie. Voor de volledigheid hebben we ook gekeken waar ghostwriting expliciet genoemd werd. De tabel hieronder geeft aan of de betreffende organisatie op de eigen site expliciet uitspraken doet over de regels over auteurschappen, belangenverstrengeling, transparantie en ghostwriting. 5.2 Beleid in Nederland

Universiteiten moeten gastauteurschap beschouwen als een vorm van plagiaat en daar heel duidelijk en hard tegen opgetreden (31).

Beleid bij Universitaire Medische Centra Op dezelfde manier hebben we het beleid van Nederlandse Universitaire Medische Centra (UMC's) en enkele (wetenschappelijke) organisaties onderzocht. Ook hier hebben we op de websites gekeken wat we over publicatiebeleid konden vinden en welke universiteit ghostwriting expliciet noemt. De Nederlandse universiteiten hebben verschillende soorten gedragscodes. De Nederlandse UMC's hebben een aparte status binnen de universiteiten, maar er is niet altijd een aparte researchcode. Het AMC heeft een researchcode, het VUmc heeft een code voor sponsoring en fondsenwerving, het LUMC heeft een code voor wetenschappelijke integriteit. In de tabel hieronder staan de titels van relevante codes voor goed onderzoek. Het azM meldde van onderzoekers te verwachten dat zij zich aan de vigerende weten regelgeving houden. Daarbij verwees men naar de Nederlandse Gedragscode Wetenschapsbeoefening van de VSNU. Verder meldde deze universiteit een eigen code te ontwikkelen. De gedragscodes gaan bijna allemaal in op fondsenwerving en onafhankelijkheid van wetenschappelijk onderzoek. Vijf van de acht universiteiten noemen daarbij expliciet belangenverstrengeling en/of integriteit. Vier universiteiten noemen expliciet auteurschapregels. In geen enkel document dat wij bij UMC's via internet vonden werd de term ghostwriting of ghostwriter genoemd.

24


Over de naleving, controle en maatregelen bij overtreding van de gedragscodes voor goed onderzoek zijn zowel het Erasmus MC als het LUMC expliciet met respectievelijk een ombudsman en een richtlijn. Van drie universiteiten konden we eenvoudig documenten over wetenschappelijke integriteit en publicatiebeleid vinden. De vijf anderen hebben we hierover persoonlijk benaderd.

Tabel 2 Publicatierichtlijnen van enkele internationale organisaties Organisatie

Uitspraken over: site/bron referentie

Auteurschap*

COI

Transparantie

Ghost*

ICJME=

www.icjme.org

ja

ja

ja

nee

WAME=

www.wame.com

ja

ja

ja

ja

AMWA = American Medical Writers Association

www.amwa.org

ja

?1

?2

?3

ISMPP = International Society for Medical Publication Professionals

www.ismpp.org

ja

nee

ja

ja

Good publication Practice for Pharmaceutical Companies

www.gpp-guidelines.org/GPP2.pdf

ja

ja

ja

ja

1

'COI' alleen in lijst: "Publication and Ethical Guidelines and Statements from other organizations". 'transparantie' alleen bij titel van workshop op de AMWA's 70th Annual Conference in Milwaukee 2010. 3 In een editorial van AMWA Journal, geen gedragscode of richtlijn. 2

Tabel 3 Publicatierichtlijnen van UMC's en enkele Nederlandse organisaties Organisatie

Naam document

Auteurs*

COI

Transparantie

Ghost*

AMC-UvA (Amsterdam)

research code AMC

ja, als ICMJE

ja

ja

nee

VUmc (Amsterdam)

sponsoring en fondsenwerving

nee

nee

ja

nee

LUMC (Leiden)

wetenschappelijke integriteit

ja, als ICMJE

ja

nee

nee

UMCU (Utrecht)

er is wel een Commissie Wetenschappelijke Integriteit, maar ik kan geen code vinden op de site

nee

ja

ja

nee

UMCG (Groningen)

de zorgvuldigheid en onafhankelijkheid van wetenschappelijk onderzoek

ja, als ICMJE

ja

ja

nee

Erasmus MC (Rotterdam)

Erasmus MC richtlijn publiceren en auteurschappen

ja, als ICMJE

ja

nee

nee

UMCN (Nijmegen)

niets gevonden op website geen reactie op mails

azM (Maastricht)

gezondheidsonderzoek

nee

nee

nee

nee

NFU

sponsoring en fondsenwerving

nee

nee

ja

nee

VSNU

Doen universiteiten voldoende om belangenverstrengeling tussen wetenschap en bedrijfsleven te voorkomen?

nee

ja

ja

nee

KNAW

Wetenschap op bestelling. Over de omgang tussen wetenschappelijk onderzoekers en hun opdrachtgevers

ja

ja

ja

nee

RvZ (De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg)

Farmaceutische industrie en geneesmiddelengebruik, evenwicht tussen publiek en bedrijfsbelang

ja

ja

ja

ja

Toelichting tabellen: Is er op de website van de betreffende organisatie een opmerking te vinden over uitspraken over respectievelijk auteurschap, belangenverstrengeling (conflicts of interest:COI), transparantie of ghostwriting? Zie ook hoofdstuk 6 ( methode) en bijlage 1 (begrippenlijst).


25

Beleid bij Nederlandse farmaceutische bedrijven Op vergelijkbare wijze hebben we naar het beleid van farmaceutische bedrijven in Nederland gekeken. Op de sites van Nederlandse farmabedrijven was nergens een expliciete verwijzing naar de GPP2 (Good publication practice for communicating company sponsored medical research: the GPP2 guidelines) (20) te vinden. Daarom hebben we hier enkele bedrijven over aangeschreven: Pfizer, Bayer, MSD, Lilly, Schering Plough en AstraZeneca. Van MSD, Pfizer, Lilly en AstraZeneca hebben we antwoord gekregen. Deze farmaceuten antwoordden dat ze zich aan de internationale richtlijnen houden en deze specifieke informatie niet relevant achtten voor de (Nederlandse) website. Ze verwezen daarbij onder andere naar de GPP2 richtlijnen van de farmaceutische bedrijven over verantwoord onderzoek doen en verslaglegging. De resultaten zijn in overeenstemming met onze andere onderzoeken naar ghostwriting via websites. Daarin wordt verwezen naar internationale codes en afspraken. Beleid bij Nederlandse tijdschriften Vanwege de belangrijke rol van tijdschriften bij ghostmanagement (10,11,12) hebben we de redacties van enkele Nederlandse vakbladen benaderd over hun beleid rond ghostwriting. Eerst hebben we op de websites gekeken of daar richtlijnen voor auteurs staan. En zo ja: verwijzen zij naar de ICMJE-criteria waarin ghostwriting expliciet wordt genoemd? Dit bleek meestal het geval te zijn (zie tabel). Daarna hebben we contact gezocht met het GeneesmiddelenBulletin (GeBu), Huisarts & Wetenschap (H&W), Medisch Contact (MC), Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG), Pharmaceutische Weekblad (PW) en Pharmacy, World & Science (PWS).

Tabel 4 Nederlandse tijdschriften en beleid rond ghostwriting Tijdschrift

26

ICMJE richtlijnen

Verwijzing naar ICMJE op website en artikelen

Inhoudelijke aandacht voor ghostwriting

H&W

onderschrijven

ja

ja

NTvG

lid (opstellen van richtlijnen)

ja

ja in referaten en artikelen

PWS

onderschrijven

ja

nee, geen relevante kopij ontvangen

PW (& WP)

onderschrijven

ja

nee

GeBu

nvt

ja

regelmatig bij referaten

MC

nvt

ja

in nieuwsberichten en brieven


Ghostwriting was nooit correct, maar bestond vooral uit pressured authorship van stafleden en vriendjespolitiek. De farmaceutische bedrijven hebben dit gebruik tot een gevaarlijk instrument gemaakt. Daarom is er een groot pardon nodig om hier echt verandering in te kunnen brengen (49).

Met uitzondering van H&W hebben we van alle tijdschriften een redacteur gesproken. Uit deze interviews komt naar voren dat Nederlandse tijdschriftredacteuren van mening zijn dat het voor hun tijdschrift niet relevant is. De oplage, de impact en het taalgebied van deze bladen zouden te klein zijn. Ghostwriting is in de perceptie van deze redacteuren vooral een probleem van grote internationale tijdschriften als de JAMA, Lancet en de NEJM. Geen van de redacteuren heeft naar eigen zeggen ooit te maken gehad met ghostwriting. Daarbij valt ook op dat 'meeliften' op de publicatie van een afdelingsgenoot (in dit rapport: honorary authorship) niet echt als ghostwriting wordt gezien. "Dit is al zo lang zo gebruikelijk, daar kun je mensen niet te hard voor straffen." De redacteuren merken ook op dat dit ook te maken heeft met de citatie-indexen. Zij vinden wel dat de beroepsverenigingen 'echte ghostwriting' (waarbij een professionele schrijver van de industrie de resultaten heel verbloemd weergeeft en de gastauteur van niets weet) hard moeten afkeuren. Ook universiteiten zouden het niet mogen tolereren, is hun mening. Wanneer de redacties zouden merken dat een artikel deels door ghostwriting is ontwikkeld zal het worden geweigerd. Ondanks dat ze zich redelijk immuun achten voor de problemen zien de tijdschriften het fenomeen ghostwriting als ‘een onoplosbaar probleem’, ‘waar geen grip is op te krijgen’ en ‘zien ze het wel om zich heen’. Om zich hiertegen te beschermen gebruiken de redacties de ICMJE-richtlijnen die alle auteurs moeten ondertekenen. De auteurs moeten ook vragen beantwoorden over sponsoring en mogelijke belangenverstrengeling. Het MC en GeBU zorgen meestal zelf voor de redactie om zo meer controle te hebben op mogelijke belangenverstrengeling. Onze resultaten zijn in overeenstemming met internationaal onderzoek uit 2009. Wager et al. beschrijven een internationale enquête onder tijdschriftredacteuren over publicatie-ethiek (56). De belangrijkste conclusie is dat de meeste redacteuren zich hier geen zorgen over maken in hun eigen tijdschriften. Tegelijkertijd geven ze aan dat ze niet weten hoe vaak ghostwriting voorkomt of hoe dit beter te voorkomen. Ze zouden daar graag ondersteuning of training in hebben.


27

6 Methode

In het eerste en tweede kwartaal van 2010 hebben we de internationale en Nederlandse literatuur op het gebied van ghostwriting onderzocht. Daarvoor hebben we de volgende databronnen gebruikt: PubMed, BiomedCentral, Google (Scholar). De gebruikte zoektermen waren; ghost*, author*, auteur*, publicationpolic*, ICMJE, COI, conflict(s) of interest, transparan*. Daarnaast zijn van alle artikelen de referentielijsten gescreend op relevante verwijzingen. Als studies die interessant leken niet toegankelijk waren, zijn de auteurs benaderd voor een overdruk van het artikel. We hebben 57 artikelen gebruikt voor dit rapport. Daarnaast hebben we via internet de richtlijnen en codes voor goed onderzoek en publiceren opgezocht van de meeste organisaties die in het rapport genoemd worden: de Nederlandse Universitair Medisch Centra , de Nederlandse medische vakbladen en enkele farmaceutische bedrijven. Op dezelfde manier als LaCasse beschrijft (31) hebben wij op de websites gezocht wat deze organisaties over ghostwriting hebben gepubliceerd. Wanneer we onvoldoende informatie vonden hebben we de bedrijven en organisaties hierover benaderd. Voor de tabellen over beleid hebben wij gezocht naar: 1. Wat staat er over auteurschap? Zoektermen: author*, auteur*, publicatiebeleid en ICMJE. 2. Wat staat er over belangenverstrengeling? Zoektermen: belangen*, integrit*, conflict(s) of interest, COI. 3. Opmerkingen over financiële openheid? Zoektermen: openbaar, openheid en transparan*. 4. Worden ghostwriters of ghostwriting expliciet genoemd? Zoektermen: ghost* en spook*. Daarna hebben we in augustus en september 2010 contact opgenomen en telefonische interviews gehouden met redacteuren van de volgende vakbladen: H&W, MC, NTvG, PW, PWS en GeBu.

28


Bijlage 1

Begrippenlijst

In de literatuur worden veel begrippen door elkaar gebruikt. Daarom hebben we een begrippenlijst opgesteld voor de meest gebruikte Nederlandse en Engelse termen rond ghostmanagement. In het rapport hebben we steeds geprobeerd Nederlandse woorden te gebruiken. Het begrip ghostwriting vonden we onvertaalbaar, daarom gebruiken we het in het Engels. Acknowledgements Zie bedankjes. AMWA (American Medical Writers Association) Dit is de beroepsvereniging van professionele medische schrijvers, te vinden op www.amwa.org. Zij noemen zichzelf 'The Leading Association for Medical Communication Professionals.' Artikel Onderzoeksverslag gepubliceerd in een wetenschappelijk tijdschrift. Auteurs (eng; authors) De auteurs van een artikel hebben substantiële bijdragen geleverd aan de opzet, uitwerking van het onderzoek, de data-analyse en het schrijven van het manuscript volgens de ICMJE. Hierdoor kunnen zij verantwoording dragen voor het hele project. Auteurschap is daarmee een erkenning voor het werk en tevens verantwoordelijkheid nemen voor het onderzoek en het verslag naar buiten. In de praktijk worden mensen om allerlei andere reden ook medeauteur van een artikel, bijvoorbeeld het hoofd van een laboratorium staat vaak als laatste auteur vermeld. Zo zijn er in de loop der tijden en landen verschillende soorten auteurs ontstaan. Enkele veelvoorkomende soorten auteurschap worden in dit rapport en in de begrippenlijst genoemd. Zie ook gastauteur. Auteurschap (eng; authorship) Het feit dat iemand auteur is en boven een artikel genoemd wordt. Zie auteurs. Er zijn veel termen in omloop rond auteurschap en verantwoordelijke onderzoeker. In het Engels zien we: main or principal investigator, coprincipal investigator, guarantor, first author, corresponding author (16), vandaar ook de ICMJE-richtlijnen hierover. Authorship agreement Document dat alle auteurs moeten ondertekenen om aan te geven dat zij auteur kunnen en mogen zijn. Bedankjes (eng; acknowledgements) Dit is voor alle mensen die geen auteur zijn volgens de normen van de ICMJE, maar die men toch wil noemen. Hierin moet alle financiële, materiële en intellectuele ondersteuning genoemd worden. Zo ook de rol van de sponsor, en de bijdragen van iedereen die geen auteur is zoals de statistici, technici of epidemiologen (16). De regels hierover zijn minder strikt. Staat meestal direct onder een artikel. Ghostwriting en medische literatuur

29

Belangenconflicten (eng; conflicts of interest of COI) Hiermee worden meestal de financiële belangen van de onderzoekers bedoeld, waardoor de conclusies ten gunste van de financier (kunnen) worden beïnvloed. Een belangenconflict is een situatie en resulteert niet per se in onjuist gedrag of keuzes. Bij advocaten of experts die bij rechtszaken betrokken zijn kunnen ook belangenconflicten bestaan (23,36). Broodschrijvers Zie professionele (medische) schrijvers. Citatie-indexen Dit zijn databases die in het bibliometrische onderzoek van de wetenschappelijke literatuur gebruikt wordt om vast te leggen welke artikelen naar welke andere artikelen verwijzen. Het vormt vaak de grondslag voor classificaties van het relatieve belang van zowel wetenschappelijke tijdschriften als de prestaties van wetenschappers. Co-auteur (medeauteur) Zie auteurschap. Conflict(s) of interest (COI) Zie belangenconflicten. CONSORT statement (Consolidated Standards of Reporting Trials) Beschrijft hoe de verslaglegging van een gerandomiseerd onderzoek moet worden gedaan. Niet expliciet over ghostwriting, belangenverstrengeling, transparantie of auteurschappen, verwijst wel naar ICMJE. Zie verder www.consort-statement.org. Corresponding author (contactpersoon) De auteur die alle vragen over de studie coördineert en de bijdragen van alle auteurs en mensen in de bedankjes kent (4). EBM (evidence-based medicin) Geneeskunde beoefenen op basis van bewijs. Het expliciet, oordeelkundig en consciëntieus gebruikmaken van het beste beschikbare bewijs bij het maken van een keuze voor de behandeling van een patiënt. Dit alles gegeven de stand van de (medische) wetenschap van dat moment. Evidence-based medicine is voornamelijk gebaseerd op resultaten die zijn verkregen uit gecontroleerde klinische onderzoeken, zoals dubbelblinde tests, randomised controlled trials en meta-analyses van zulke trials. Editorial support Het eufemisme waarmee ghostwriters vaak worden genoemd in de bedankjes onder een artikel. Garantiestelling (eng; guarantor policies) De eindverantwoordelijkheid voor ieder artikel moet bij ten minste één onderzoeker liggen. Deze staat garant voor het hele traject van de opzet van het onderzoek tot en met de publicatie. Deze auteur moet de inhoud kunnen verdedigen en alle vragen kunnen beantwoorden (4,13,14). Als niemand dat wil of kan, mag het niet gepubliceerd worden (ICMJE en WAME). Sommige tijdschriften hebben garantiestelling nu als eis. 30


Dit was vaak de eerste auteur of de laatste auteur (indien het hoofd van de onderzoeksafdeling). Men kan verder aan het correspondentieadres ook afleiden hoe de verantwoordelijkheden liggen. Dit wisselt echter sterk per onderzoeksdiscipline en per land. Daarom voeren enkele tijdschriften de garantiestelling in. Gastauteur (eng; guestauthor, honorary authorship, guest authorship, gift authorship, pressured authorship) De auteurs kennen het onderzoek onvoldoende en kunnen het onderzoek of artikel niet verdedigen (4,10,11,33). Met ghostauthor wordt meestal de ghostwriter bedoeld, maar soms de gastauteur. Dit begrip vinden we te verwarrend en gebruiken het daarom niet in dit rapport. Zie ook auteurs. Ghostmanagement Dit wordt gebruikt als overkoepelend begrip voor het geheel van ghostwriting, gastauteurschap, het gebruik van overdrukken in de marketing en nascholing en het positioneren van key opinion leaders. (9,14,18,40). Ook wel seeding of information genoemd (24). Ghostwriter (of ghost authorship, niet vertaald) De spookschrijver is iemand die een duidelijke bijdrage levert aan het schrijven van een artikel (volgens de normen van de ICMJE) en daarvoor niet genoemd wordt. Ghostwriting wordt ook wel voor het geheel van deze fenomenen gebruikt (van professionele schrijvers tot anonieme dataanalisten en gastauteurs). Ghostwriter is de auteur wiens naam niet bij het artikel staat (maar een data-analist van farmaceutische bedrijven die niet genoemd wordt als auteur of bij de bedankjes, zou je daar ook toe kunnen rekenen) (35). Ghostwriting Verwijst naar het fenomeen van ghostwriters en gastauteurs en alles wat daar mee samenhangt. Ook wel ghostmanagement genoemd. Assistentie bij het schrijven is geen ghostwriting. Als een auteur zijn/haar concepten met een professionele schrijver bespreekt om stijl, formuleringen en taalgebruik te verbeteren is dit meestal geen ghostwriting (1). Grijze literatuur (eng; grey literature) Niet alle studieresultaten worden gepubliceerd in tijdschriften die eenvoudig, bijvoorbeeld via PubMed, te benaderen zijn. Soms worden resultaten alleen in posters, abstracts of andere documenten bij congressen gepubliceerd. Dit wordt vaak de grijze literatuur genoemd (38). Guarantor Zie garantiestelling. Honorary authorship Zie gastauteur. ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) Speciale raad van redacteuren van medische tijdschriften. Gestart om afspraken te maken over uniforme eisen voor het insturen van manuscripten naar tijdschriften voor auteurs in 1978. Sinds de 90er jaren hebben zij veel aandacht besteed aan richtlijnen over auteurschappen, omdat de inhoudelijke bijdragen van auteurs heel erg verschilden en er Ghostwriting en medische literatuur

31

hierdoor onduidelijkheid was wie er verantwoordelijk was voor een artikel. Zie verder www.icmje.org. Industry affiliated authors Auteur in dienst van een farmaceutisch bedrijf. Zie verder professionele schrijvers. Ingezonden brieven (eng; letters to the editor) Brieven van wetenschappers, opinieleiders en praktiserende artsen die een reactie op een artikel geven. Dit kunnen eigen ervaringen met geneesmiddelen zijn, maar ook een mening over een publicatie. Soms zijn deze ook door een MECC gemaakt en onderdeel van ghostmanagement. KOL (key opinion leader) Zie opinieleider. Literatuur (medische literatuur) Met 'de literatuur' wordt meestal bedoeld de 'peer reviewed' medische tijdschriften met een hoge impactfactor. MECC (Medical education and communication company) Professionele medische schrijversorganisatie die het schrijven en publiceren van artikelen verzorgt. Hier werken mensen die goed kunnen schrijven en onderzoekers kunnen helpen een wetenschappelijk artikel te publiceren over de resultaten van hun onderzoek. Deze bedrijven kunnen vaak ook de nascholingen rond een nieuw geneesmiddel verzorgen (44,51). In 2001 waren er in de VS zeker 182 MECC's. Zij rekenen zo'n 18.000 tot 40.000 dollar per manuscript. Afhankelijk van het aantal versies en andere diensten (40). Medical writers Medische schrijver, zie professionele schrijvers. Medisch communicatie bureau (eng; medical publishing company) Zie MECC. MOL (medische opinie leider) Zie opinieleider. Off-label (buiten registratie) Registratie (goedkeuring) van geneesmiddelen geldt voor een beperkt aantal indicaties. Het gebruik van een geneesmiddel voor een andere dan de geregistreerde indicatie heet off-label gebruik. Geneesmiddelenreclames mogen alleen de geregistreerde indicaties voor geneesmiddelen noemen. Toch worden voorschrijvers op andere manieren geattendeerd op off-label indicaties, bijvoorbeeld via congressen of ingezonden brieven en casereports waar collega's dit aanbevelen. Ghostmanagement speelt een belangrijke rol bij de off-label promotie van medicijnen (24). Onderzoeksregistraties Om te voorkomen dat onderzoek dat wordt opgezet niet of anders wordt uitgevoerd en gepubliceerd zijn er sinds 1967 vele onderzoeksregistraties opgezet in diverse landen en bij vele bedrijven.

32


Idealiter bevatten deze het doel van de studie, inclusief sponsoring, databeheer, aantal te includeren mensen, duur van het onderzoek, wanneer er een tussenevaluatie moet zijn en waarom, eindpunten en de criteria voor het verwerpen van de nulhypothese. Op deze manier wil men het niet publiceren van onderzoeksresultaten en onheuse post-hoc analyses onmogelijk maken. Een dergelijke registratie bevat tevens de naam van de verantwoordelijke onderzoeker (garantiesteller) (7,35). Tijdschriften zouden moeten eisen dat onderzoeken geregistreerd zijn, alvorens publicatie te overwegen. Een onderzoeksregistratie is geen garantie tegen publicatiebias. Uit onderzoek naar 2000 onderzoeken uit ClinicalTrials.com binnen de oncologie bleek dat slechts 20 procent gepubliceerd was. Slechts 6 procent van de onderzoeken die gesponsord waren door farmaceutische bedrijven versus 59 procent van de onderzoeken die door klinische onderzoeksnetwerken waren opgezet. Daarbij waren de gepubliceerde uitkomsten positief bij respectievelijk 50 procent en 75 procent (38). Er is weinig consensus over welke informatie publiek beschikbaar moet zijn en welke uitzonderingen er mogen zijn in verband met commerciële en intellectuele belangen (38). Volgens sommigen is er naast een onderzoeksregistratie ook een resultatenregistratie nodig. Daar moeten dan binnen een vastgestelde tijd de resultaten beschikbaar worden gesteld (55,7). Opinieleider Dit is een arts of onderzoeker met faam op een bepaald gebied in de geneeskunde. Vaak is een opinieleider betrokken bij veel onderzoeksprojecten en heeft deze veel gepubliceerd. Opinieleiders ontvangen voor presentaties op bijeenkomsten van artsen 5000 pond of meer (24). Zie ook MOL of KOL. Overdrukken (eng; reprints) Een tijdschrift verdient ook aan het verkopen van reprints van artikelen (tot 1 miljoen Britse ponden volgens Horton) De belanghebbende fabrikant bestelt van sommige grote trials tienduizenden overdrukken om onder voorschrijvers te verspreiden. Zo worden publicaties promotiemateriaal (24,55,40). In 2006 gaf de NEJM toe meer dan 900.000 reprints te hebben verkocht van het artikel over de VIGOR trial. De meeste aan Merck & co. Dit leverde minstens 697.000 dollar op. Het artikel is meer dan 1750 keer geciteerd (Thompsom index, augustus 2009) (32). Peer review Om de kwaliteit van wetenschappelijke publicaties te waarborgen is er een systeem ontwikkeld waarbij wetenschappers elkaars onderzoek en artikelen beoordelen. Dit wordt peer review genoemd. Plagiaat Het overnemen van teksten, ideeën of werk van een ander zonder hiervoor erkenning aan die ander te geven heet plagiaat. Universiteiten veroordelen het kopen van kant en klare scripties door studenten als plagiaat, zij kunnen hen hiervoor schorsen. Analoog hieraan zou een arts die zijn naam als gastauteur koppelt aan een artikel ook schuldig zijn aan plagiaat (40), of we zouden gastauteurschappen een neefje van plagiaat kunnen noemen (30). Bij plagiaat is meestal de maker of ontwerper, de benadeelde. Bij ghostmanagement is de benadeelde partij de patiënt en de samenleving, want de kwaliteit van zorg wordt er nadelig door beïnvloed. Ghostwriting en medische literatuur

33

Post-hoc analyse Dit is het analyseren van de gegevens nadat het experiment is afgerond. Met name het onderzoeken van correlaties die van tevoren niet relevant geacht werden. Bij grote datasets zijn er altijd nieuwe relaties te onderzoeken en zullen er ook altijd significante relaties boven komen (39). In epidemiologie wordt dit ook wel schertsend "torture your data untill they admit" genoemd. In veertig tot zestig procent van de publicaties blijken andere primaire uitkomstmaten te worden gebruikt dan in het studieprotocol (35,38,39,53). Pressured authorship (afgedwongen auteurschap) Als een onderzoeker min of meer gedwongen wordt een afdelingsleider of een andere persoon als auteur toe te voegen terwijl deze dat niet verdiend heeft. Professionele (medische) schrijvers (eng; professional authors, medical writers) Mensen die (medische) artikelen schrijven als beroep. Zij schrijven een artikel in opdracht van een (onderzoeksafdeling van een) bedrijf, zonder aan het onderzoek meegewerkt te hebben. Het behelst dus veel meer dan eindredactie; een eindredacteur helpt een schrijver om goed en helder te formuleren. Als de bijdrage van deze professionele schrijver niet wordt genoemd is dit ghostwriting en deze auteur de 'ghostwriter'. Zie ook broodschrijvers en auteurschap. Publicatiebias Dit is het fenomeen dat er meer positieve onderzoeksresultaten worden gepubliceerd dan negatieve. Door allerlei factoren is de kans dat een positief studieresultaat wordt gepubliceerd groter. Uit (meta)onderzoek blijkt dat door farmaceutische bedrijven gesponsord onderzoek vaker gepubliceerd wordt als de uitkomsten positief zijn voor de sponsor. Hierdoor komen meer positieve dan negatieve bevindingen over geneesmiddelen in de literatuur en ontstaat er een bias. Er zijn diverse vormen van publicatiebias. Onderzoekers zouden meer moeite doen positieve resultaten op te schrijven omdat tijdschriften liever positieve resultaten publiceren en daarom sneller accepteren. Er is echter één onderzoek dat tegenspreekt dat tijdschriften positieve resultaten sneller accepteren. Daarnaast zijn er veel voorbeelden van het actief tegenwerken van publicatie van negatieve bevindingen (38). Financiële belangconflicten hebben een effect dat groter en sterker is dan andere belangenconflicten bij medische publicaties (9,24,53). Publicatiedruk Universiteiten en afdelingsleiders worden onder andere afgerekend op wat ze publiceren. Publicaties zorgen voor citaties en de citatie-index is een methode om de prestaties van onderzoekers te vergelijken. Hierdoor zijn publicaties belangrijk voor fondsenwerving en de carrière van een wetenschapper. Publicatieplan (eng; publication plan) Om te zorgen voor een maximale impact van onderzoeksresultaten wordt er een plan gemaakt waar en hoe te publiceren. Hiervoor zijn speciale bedrijven en zelfs beroepsorganisaties. De 'International Society of Medical Planning Professionals (ISMPP)' en 'the International Planning Publication Association (TIPPA)' (50,51). Zie ook MECC. 34


Principal investigator (hoofdonderzoeker) Zie garantiestelling en auteurschappen. Retoriek Een van de kritieken op ghostwriting is dat een professionele schrijver met goede retoriek klachtenlast kan dramatiseren, bijwerkingen kan bagatelliseren en werkzaamheid extra aandacht geven. Zonder onwaarheden komen er dan toch hele andere conclusies naar voren (17). Dit geldt naast ghostwriting ook voor veel politiek geëngageerde studies. Reprints Zie overdrukken. Sofisten en spindoctors Sommigen vinden ghostmanagement een moderne vorm van sofisme. Het gaat er meer om het goed te vertellen dan de waarheid te respecteren (40). Zie ook retoriek. Voorafkans De onderzoeksopzet moet zo zijn dat de voorafkans op een gunstige of een ongunstige uitkomst allebei vijftig procent is. Bij commercieel onderzoek is dit significant vaker gunstig voor het product van de farmaceutische bedrijven. Ook wel 'a priori kans' genoemd (55). WAME (World Association of Medical Editors) In 1995 opgerichte non-profit organisatie van redacteuren van peer reviewed medische tijdschriften over de hele wereld. Met als doel om deze redacteuren van goede samenwerking, ondersteuning en nascholing te voorzien. Zie verder www.wame.org en peer reviewed.


35

Bijlage 2

ICMJE-criteria

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Ethical Considerations in the Conduct and Reporting of Research: Authorship and Contributorship. ◗ Authorship credit should be based on 1) substantial contributions to conception and design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data; 2) drafting the article or revising it critically for important intellectual content; and 3) final approval of the version to be published. Authors should meet conditions 1, 2, and 3. ◗ When a large, multicenter group has conducted the work, the group should identify the individuals who accept direct responsibility for the manuscript (3). These individuals should fully meet the criteria for authorship/contributorship defined above, and editors will ask these individuals to complete journal-specific author and conflict-of-interest disclosure forms. When submitting a manuscript authored by a group, the corresponding author should clearly indicate the preferred citation and identify all individual authors as well as the group name. Journals generally list other members of the group in the Acknowledgments. The NLM indexes the group name and the names of individuals the group has identified as being directly responsible for the manuscript; it also lists the names of collaborators if they are listed in Acknowledgments. ◗ Acquisition of funding, collection of data, or general supervision of the research group alone does not constitute authorship. ◗ All persons designated as authors should qualify for authorship, and all those who qualify should be listed. ◗ Each author should have participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. (bron: http://www.icmje.org/ethical_1author.html bekeken op 27-9-2010)

36


Bijlage 3

Literatuur

1. Alexander LL, Hudson S. Ghostbusting. AMWA Journal 2008;23(2):54. 2. Anekwe TD. Profits and Plagiarism: the Case of Medical Ghostwriting. Bioethics 2010;24(6):267-72. 3. Bates T, Anić A, Marusić M, Marusić A. Authorship Criteria and Disclosure of Contributions: Comparison of 3 General Medical Journals with Different Author Contribution Forms. JAMA 2004;292(1):86-8. 4. Bennett DM, Taylor DM. Unethical Practices in Authorship of Scientific Papers. Emerg Med (Fremantle) 2003;15(3):263-70. 5. Brownstein JS, Sordo M, Kohane IS, Mandl KD, The Tell-Tale Heart: Population-Based Surveillance Reveals an Association of Rofecoxib and Celecoxib with Myocardial Infarction. PLoS ONE 2007 2(9): e840. doi:10.1371/journal.pone.0000840 6. Campbell EG, Zinner DE. Disclosing Industry Relationships - Toward an Improved Federal Research Policy. N Engl J Med 2010;363(7):604-6. 7. DeAngelis CD, Fontanarosa PB. Impugning the Integrity of Medical Science: the Adverse Effects of Industry Influence. JAMA 2008;299(15):1833-5. 8. DeAngelis CD, Drazen JM, Frizelle FA et al. Clinical Trial Registration: a Statement from the International Committee of Medical Journal Editors. JAMA 2004;292(11):1363-4. 9. Doucet M, Sismondo S. Evaluating solutions to sponsorship bias. J Med Ethics 2008;34(8):627-30. 10. Drazen JM, Van der Weyden MB, Sahni P et al. Uniform Format for Disclosure of Competing Interests in ICMJE Journals. JAMA 2010;303(1):75-6. 11. Drazen JM, Leeuw de PW, Laine C et al. Toward More Uniform Conflict Disclosures: the Updated ICMJE Conflict of Interest Reporting Form. JAMA 2010;304(2):212-3. 12. Dresser R. Clinical Trial Registration and the ICMJE. JAMA 2005;293(2):157; author reply 158. 13. Eisen L. Author! Author! JAMA 2004;292(15):1816. 14. Elliott C, Landa AS. Commentary: What's Wrong with Ghostwriting? Bioethics 2010;24(6):284-6.


37

15. Finlayson N. Guests, Ghosts and Trust. J R Coll Physicians Edinb 2008;38(3):234. 16. Fontanarosa PB, Flanagin A, DeAngelis CD. Reporting Conflicts of Interest, Financial Aspects of Research, and Role of Sponsors in Funded Studies. JAMA 2005;294(1):110-1. 17. Fugh-Berman AJ. The Haunting of Medical Journals: How Ghostwriting Sold "HRT" . PLoS Med 2010 Sep 7;7(9): e1000335. 18. Gagnon M-A, Sismondo S. The Ghost of Medical Research. GEN 2010 May;6-7. 19. Gomez-Alonso J. Author! Author! JAMA 2004;292(15):1815; author reply 1816. 20. Graf C, Battisti WP, Bridges D et al. Good publication practice for communicating company sponsored medical research: the GPP2 guidelines. BMJ 2009;339:b4330. 21. Grassley C. Health Care Reform - a Republican View. N Engl J Med 2009;361(25):2397-9. 22. Grassley. Ghostwriting in Medical Literature. Minority Staff Report, June 24, 2010. 23. Hirsch LJ. Conflicts of Interest, Authorship, and Disclosures in Industryrelated Scientific Publications: the Tort Bar and Editorial Oversight of Medical Journals. Mayo Clin Proc 2009;84(9):811-21. 24. House of Commons, Health Committee. The Influence of the Pharmaceutical Industry. Fourth Report of Session 2004-05 Volume 1, p. 53-58. London: The Stationary Office Limited, 2005. 25. Johnson KR, Lassere MN. Guest Authorship, Mortality Reporting, and Integrity in Rofecoxib Studies. JAMA 2008;300(8):900; author reply 904-6. 26. Kellermann AL, Lewin LS. The Consequences of "No". N Engl J Med 2009;361(25):2399-401. 27. Khalil O, Govindarajan R, Safar M et al. Clinical Trial Registration and the ICMJE. JAMA 2005;293(2):157; author reply 158. Comment on: JAMA 2004;292(11):1363-4. 28. Kievits F, Adriaanse MT. [Professional writing in medical journals.] Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150(2):97-100. [Article in Dutch.] 29. Kim SYH, Millard RW, Nisbet P et al. Potential research participants' views regarding researcher and institutional financial conflicts of interest. J Med Ethics 2004;30:73-79. 30. Kolata G. Citing Ethics, Some Doctors Are Rejecting Industry Pay. The New York Times, April 15 2008. 38


31. Lacasse JR, Leo J. Ghostwriting at Elite Academic Medical Centers in the United States. PLoS Med 2010;7(2):e1000230. 32. Lanier WL. Bidirectional Conflicts of Interest Involving Industry and Medical Journals: Who Will Champion Integrity? Mayo Clin Proc 2009;84(9):771-5. 33. Liesegang TJ, Albert DM, Schachat AP. How to Ensure Our Readers' Trust: the Proper Attribution of Authors and Contributors. Am J Ophthalmol 2008;146(3):337-40. 34. Lo B, Field MJ (Ed.). Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice. Washington DC: National Academies Press, 2009. 35. Loew CJ. Conflicts of Interest and Independent Data Analysis in Industry-funded Studies. JAMA 2005;294(20):2575; author reply 2576-7. 36. Marcovitch H. How Could Disclosure of Interests Work Better in Medicine, Epidemiology and Public Health?: How Do Potential Conflicts of Interest Confuse Medicine and Public Health? J Epidemiol Community Health 2009;63(8):608-9. 37. Martyn C. Don't give up the ghost. BMJ 2009;339:b4214. 38. McGauran N, Wieseler B, Kreis J et al. Review Reporting Bias in Medical Research - a Narrative Review. Trials 2010;11:37. 39. McHenry LB, Jureidini JN. Industry-sponsored Ghostwriting in Clinical Trial Reporting: a Case Study. Account Res 2008;15(3):152-67. 40. McHenry L. Of Sophists and Spin-Doctors: Industry-Sponsored Ghostwriting and Crisis of Academic Medicine. Psychopharmacology Today: Some issues, MSM, 2010:129-45. 41. McKinney R, Abernethy AP, Matchar DB, Wheeler JL. White Paper: Potential Conflict of Interest in the Production of Drug Compendia. Rockville, Maryland: Agency for Healthcare Research and Quality, April 2009. 42. Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B. Evidence b(i)ased medicine—selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. BMJ 2003;326:1171-3. 43. Molenberghs G, Imrey P, Drake C. Conflicts of Interest and Independent Data Analysis in Industry-funded Studies. JAMA 2005;294(20):25756; author reply 2576-7. 44. Morris L, Taitsman JK. The Agenda for Continuing Medical Education Limiting Industry's Influence. N Engl J Med 2009;361(25):2478-82. 45. Mowatt G, Shirran L, Grimshaw JM et al. Prevalence of Honorary and Ghost Authorship in Cochrane Reviews. JAMA 2002;287(21):2769-71. Ghostwriting en medische literatuur

39

46. Nieuwkerk PT. Author! Author! JAMA 2004;292(15):1815-6. 47. Offerhaus L. [About the uroborus, t-shirts and other citational kindness.] Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132(12):552-3. [Article in Dutch.] 48. Psaty BM, Kronmal RA. Reporting Mortality Findings in Trials of Rofecoxib for Alzheimer Disease or Cognitive Impairment: a Case Study Based on Documents from Rofecoxib Litigation. JAMA 2008;299(15):1813-7. 49. Ross JS, Hill KP, Egilman DS, Krumholz HM. Guest Authorship and Ghostwriting in Publications Related to Rofecoxib: a Case Study of Industry Documents from Rofecoxib Litigation. JAMA 2008;299(15):1800-12. 50. Sismondo S. Ghosts in the Machine: Publication Planning in the Medical Sciences. Soc Stud Sci 2009;39(2):171-98. 51. Sismondo S, Doucet M. Publication Ethics and the Ghost Management of Medical Publication. Bioethics 2010;24(6):273-83. 52. Steinbrook R. Controlling Conflict of Interest - Proposals from the Institute of Medicine. N Engl J Med 2009;360(21):2160-3. 53. Tribble CG. Industry-sponsored Negative Trials and the Potential Pitfalls of Post Hoc Analysis. Arch Surg 2008;143(10):933-4. 54. Turner, EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy, N Engl J Med 2008;358(3):252-60. 55. Vandenbroucke JP, Meer van der JWM. [Independence of clinicians and clinical research.] Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A749. [Article in Dutch.] 56. Wager E, Fiack S, Graf C et al. Science Journal Editors' Views on Publication Ethics: Results of an International Survey. J Med Ethics 2009;35(6):348-53. 57. Wislar J, Flanagin A, Fontanarosa PB, and DeAngelis CD. Prevalence of Honorary and Ghost Authorship in 6 General Medical Journals, 2009. Plenary Session Abstract. http://www.ama-assn.org/public/peer/ abstracts-0910.pdf

40


Bijlage 4

Voorbeeld themabijlage


41

42


Gezonde scepsis Postbus 3089 3502 GB Utrecht [email protected] www.gezondescepsis.nl

Gezonde scepsis. Ghostwriting en medische literatuur

Recommend Documents