Uitwerking van een medische diagnose met behulp van recente medische literatuur. Opdracht behorende bij module lichamelijk onderzoek en diagnostiek
Elise Bakker Student nr: 1574312. Hogeschool Utrecht MANP GGZ i.o. Cohort 2009 Aantal woorden: 852
Kader: Transmurale Opname Afdeling (TOA) voor crisis interventie bij psychiatrische cliënten die ambulant door het TRIAZ-team (Transmurale intensieve ambulante zorg) begeleid worden. Cliënt: Medische diagnose: Metabool syndroom/diabetes bij clozapine behandeling van schizofrenie, paranoïde type Wetenschappelijk onderzoek wijst uit dat patiënten met schizofrenie vaak aan een variatie van co-morbide somatische ziekten lijden (Fleischakker, 2008). Voorgeschreven medicatie: • Behandeling met psychofarmaca namelijk atypisch antipsychoticum: Clozapine. Pathologie: Bijwerkingen bij antipsychotica gebruik. (Uitwerking van deze opdracht beperkt zich tot de somatische diagnose). Er wordt onderscheid in klassieke en atypische antipsychotica gemaakt: bij atypische: minder extrapiramidale bijwerkingen maar wel meer metabole bijwerkingen. Voordelen atypische antipsychotica: minste kans op bijwerking met name de extrapiramidale bijwerkingen. Symptomen Mogelijke bijwerkingen bij behandeling met Clozapine: Acuut: • Haematologische (agranulocytose). Bedacht zijn op complicaties wanneer cliënt infecties zoals griep of keelpijn heeft. Hierbij treed mogelijk plotseling verdwijnen van leukocyten op. Bij starten het van de behandeling kan in lichaam temperatuursverhoging optreden: infecties uitsluiten. • Epileptisch insult Bij (acute) intoxicatie verschijnselen bij overdosering of snelle dosisverhoging van Clozapine: • Extreme speekselvloed • Verstoorde slikreflex • Dysarthrie, ataxie, evenwichtsstoornissen • Delier, agitatie, verwardheid, hallucinatie, desoriëntatie, sedatie, aandachtsstoornis • Ecg afwijkingen: myocarditis, tachycardie • Acuut leverfalen • Hypotensie, coma, acute dood Chronisch: • Neurologische (tardieve dyskinesie, tardieve dystonie, verschijnselen van de ziekte van Parkinson) • Cardiovasculaire (myocarditis en cardiomyopathie • Gastro-intestinale • Seksuele (let hierbij op therapie ontrouw) • Granulocytopenie • Metabool syndroom (Gewichtstoename, Diabetes II) Oorzaak verhoogde spiegel van Clozapine: • Een groot aantal SSRI’s (selectieve serotonine heropname remmers) • Klassieke antidepressiva (MAO-remmers) • Toxiciteit ivm overdosering • Cafeïne Fataal in enkele gevallen bij dosis van 400mg, meestal bij dosis van > 2000mg dd (farmacotherapeutisch kompas. 2006.)
Elise Bakker, MANP i.o. student nr: 1574312. Cohort 2009 27-10-2009
1
Het Metabool syndroom is per definitie: • Insuline resistentie • Dyslipidemie • Hypertensie • Intra-abdominaal vetweefsel • Overgewicht en obesitas En hiermee de mogelijke pathofysiologie bij de cliënt: Gekozen medische diagnose uit het Metabool syndroom: • Insuline resistentie Symptomen bij gekozen cliënt: • Naast achterdocht bestaat gewichtstoename Gekozen mogelijke co-morbiditeit: • Diabetes Mellitus type II Pathofysiologie: • Het metabolisme verandert bij medicatie gebruik Verschijnselen: • Hypoglycaemie => lage bloedsuikerspiegel met hoge concentratie insuline die ontstaat bij ruime tijd tussen maaltijden. Bij lage glucosespiegel bestaat geen reden voor afgifte van insuline. Dit geeft klachten, doordat er geen energie vrijkomt voor de hersenen. Het lichaam reageert hierop met uitstorting van Adrenaline. Remedie: vaker eten. Gevolg: toename in gewicht. • Reactieve hypoglycaemie: één tot enkele uren na de maaltijd een hypoglycaemie: Oorzaak: sterke afgifte van insuline, met als gevolg sterke daling van het bloedsuikergehalte. Complicaties Retinopathie
nefropathie
neuropathie van de sensibele zenuwbanen en capilairen
Oorzaak arteriosclerose van het netvlies, bloedingen en inferieure nieuwe vaatvorming verdikking van basale membranen, glomerulosclerose micro-angiopathie gestoord glucosemeatabolisme in axonen (neuriet)
cardiovasculaire symptomen t.g.v. macroangiopathie infecties en huidafwijkingen
verhoogd serumlipidegehalte, arteriosclerose
neuropathie van het autonome zenuwstelsel
angiopathie
hoge bloedsuikerwaarden in het weefsel door slechte doorbloeding candida infecties
Verschijnselen wazig zien
albuminurie, hypertensie, oedeem
pijn in armen, benen, gevoelsstoornissen en ischiasachtige pijnaanvallen Ischemische afwijkingen aan onderbenen hartklachten
weefselversterf (necrose, gangreen: goede voedingsbodem voor bacteriën: schimmelinfecties, furunculósis, recidiverende urineweginfecties duizeligheid, veel en traag urineren, slikklachten, nachtelijke diarree, droge schilferige huid (jeuk) ischemische afwijkingen aan de onderbenen
Bij waarnemen van overige verschijnselen, zoals moeheid, hoofdpijn, veel eten, buikpijn,
Elise Bakker, MANP i.o. student nr: 1574312. Cohort 2009 27-10-2009
2
ademgeur van aceton (of zoete appeltjes), bewustzijnvernauwing, zeer diepe ademhaling (Kussmaul; extra koolzuur wordt verwijderd), moet men bedacht zijn op complicaties van hypoglycaemie teneinde somnolentie en coma te voorkomen. Anamnese: • Medische voorgeschiedenis raadplegen: familie, eerdere (lab)uitslagen, medicatie, leefpatroon • Fysiek: algemeen onderzoek, RR, pols, lengte, gewicht, buikomvang, BMI berekening • Lab: lipidenprofiel, GTT, nierfuncties Diagnostiek: Diagnose diabetes kan gesteld worden bij aanwezigheid van een van de drie criteria: 1: Nuchter GTT > 7mmol/l (gemeten op twee gelegenheden) 2: Symptomen van hyperglykemie en een op de dag gemeten plasma glucose van 11.1 mmol/l. 3: Abnormale orale glucose tolerantie test, gedefinieerd als plasma glucose>11.1 mmol/l gemeten twee uur na inname van 1,75 g per kilogram lichaamsgewicht (maximaal 75 gram) Behandeling: • Hoewel Clozapine vaak als laatste middel wordt voorgeschreven is een wijziging dosisaanpassing te overwegen • Eventueel medicatie (Glucophage) opstarten • GVO betreffende leefstijl m.n. overgewicht en buikomvang • Doorverwijzen diëtiste • Regelmatig eten van voedsel met een trage opname. • Wekelijks vragen naar ontlastingspatroon ivm mogelijk obstipatie • Controle op infecties, eventueel bij koorts bedacht zijn op sepsis dmv bloedkweek • Ivm mogelijke vermindering aantal leukocyten aantal: protocol bloedonderzoek (m.n. leucocyten) volgen: eerst vaak, later minder vaak: Clozapine spiegels kunnen bij dezelfde dosis een variatie aan aantal leukocyten vertonen • Bij coma: Glucagon 1ml. subcutaan of i.m of i.v. geconcentreerde Glucose 50ml, 50%-oplossing. Chronologische verslaglegging van bevindingen in medisch dossier. Vanwege het verband tussen (intra-abdominale) obesitas, dyslipidaemie, hypercholesterolaemie, hypertensie en het verhoogde risico op hart- en vaatziekten, kortom het metabool syndroom, is er zowel wetenschappelijk als klinisch grote interesse in het vaststellen van deze risicofactoren bij het gebruik van antipsychotica. Conclusie: patiënten met een psychotische stoornis zijn gevoelig om somatische complicaties bij antipsychotica gebruik te ontwikkelen. Bij significatie gewichtstoename van > 7% na start antipsychoticum, dient een overstap naar een ander antipsychoticum in overweging genomen te worden. Gebruikte medische literatuur: Fleischakker. (2008) Comorbid somatic illnesses in patiënts with severe mental disorders. (2006). Farmacotherapeutisch kompas. Commissie farmaceutische hulp Trimbos Instituut: Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling ggz GlaxoSmithKline. http://www.hulpgids.nl/oud/medicijnen/medicijnsoorten/clozapine.htm 2310-2009 Antenna: http://www.antenna.nl/lithium/richtlijnen/clozapine_r.html 23-09-2009 Daniël van Grootheest. http://www.e-psychiater.nl/html/medicijnen/ssri.html. 23-10-2009
Elise Bakker, MANP i.o. student nr: 1574312. Cohort 2009 27-10-2009
3
Kloosterhuis, G. (1980). Coëlho: Zakwoordenboek der geneeskunde. Amsterdam: Elsevier Argus.
Elise Bakker, MANP i.o. student nr: 1574312. Cohort 2009 27-10-2009
4
