02-Chirurgie 1.2 01-06-2005 09:58 Pagina 9
9
1.2 Shock P.B. Soeters
Een 68-jarige man ondergaat wegens een veranderd defecatiepatroon een colonoscopie. Tijdens de moeilijke scopie geeft hij pijn aan, begint te kreunen en onsamenhangend te praten. Hij is bleek en transpireert.
➥
Wat doet u?
Differentiële diagnose Differentiële diagnose – Shock – – – –
cardiogene shock vasovagale collaps anafylactische shock septische shock
Specifieke anamnese Het betreft een acute situatie met een niet heldere patiënt. Belangrijk is dat u op de hoogte bent van de cardiovasculaire voorgeschiedenis en het medicijngebruik als de situatie dit toelaat. Het afnemen van de anamnese is niet goed mogelijk. Voorzover u kunt achterhalen in de medische gegevens zijn er geen evidente cardiovasculaire incidenten, specialistische behandelingen of medicatie bekend in de voorgeschiedenis. Voorafgaand aan het onderzoek is geen premedicatie toegediend.
Het feit dat de scopie niet gemakkelijk verliep en pijnlijk was, kan zowel een vasovagale collaps als een cardiaal probleem veroorzaakt hebben. De relatieve bradycardie met een regulair ritme maakt het echter onwaarschijnlijk dat de toestand van de patiënt een cardiale oorsprong heeft. Het meest waarschijnlijk is dus dat er sprake is van een vasovagale collaps. Als geen premedicatie is toegediend, wordt anafylaxie uitgesloten. Sepsis is onder de gegeven omstandigheden eveneens uitgesloten.
➥
➥
Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?
Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?
Specifiek lichamelijk onderzoek
Aanvullende diagnostiek
De patiënt is niet goed aanspreekbaar, is bleek en transpireert. De pols is zwak met 60 slagen per minuut; RR 70/40 mmHg.
Een ECG kan bevestigen of er van sinusbradycardie sprake is zonder andere ritmeproblemen en zonder tekenen van ischemie. Als dat het geval is, is er dus een vasovagale collaps ontstaan onder invloed van de scopie. Andere ritmestoornissen en ischemie moeten doen denken aan een cardiale oorzaak van het probleem.
➥
Wat is uw differentiële diagnose?
02-Chirurgie 1.2 01-06-2005 09:58 Pagina 10
10
➥
1.2 SHOCK
Welke behandeling stelt u voor?
Behandeling Bij een vasovagale collaps is beëindiging van de scopie aangewezen. In geval van een collaps zal de toestand van de patiënt snel verbeteren als er geen gecompromitteerde hartfunctie is. Bij een cardiaal probleem is opname op de intensivecare-afdeling aangewezen voor cardiovasculaire bewaking en, afhankelijk van de specifieke cardiale problematiek, specifieke cardiologische behandeling.
Kernpunten De belangrijkste symptomen van een vasovagale collaps bij een patiënt op de scopietafel zijn de door hem of haar aangegeven klachten, de cerebrale status en tekenen van hypotensie. Het is daarom aangewezen tijdens dergelijke ingrepen zonder narcose of andere pijnmedicatie goed contact met de patiënt te houden. Hypotensie en bradycardie wijzen meestal op collaps, tenzij er een andere ritmestoornis of cardiale afwijking is. ECG-monitoring dient derhalve snel te worden ingezet.
Beloop De patiënt blijkt een rectumcarcinoom te hebben op een afstand van 10 cm van de anus. De gebruikelijke preoperatieve onderzoeken vinden plaats, waarbij geen tekenen van metastasering worden gevonden. Ook uit de algemene anamnese en uit het algemeen lichamelijk onderzoek komt geen comorbiditeit naar voren. Hoewel er geen cardiale problematiek lijkt te bestaan, is er een lichte dyspnoe d’effort. De laesie lijkt resectabel en er wordt een TME (totale mesorectale excisie) uitgevoerd. Er wordt een primaire naad gemaakt, zonder ontlastende stoma. Vóór de ingreep bedraagt het Hb 8,6 mmol/l. De operatie verloop ogenschijnlijk zonder problemen.
Het bloedverlies bedraagt 1,2 liter; tijdens de operatie wordt geen bloed toegediend. Na de operatie wordt de patiënt overgeplaatst naar de recovery. Hij ontvangt een infuus van 3 liter per 24 uur, bestaande uit afwisselend glucose 5% en fysiologisch zout. De mictie is ruim (50-100 ml/uur), maar vermindert in de loop van de avond naar 20 ml/uur ondanks het feit dat furosemide i.v. wordt toegediend, alsmede 1,5 l Gelofusine (plasma-expander). Na de operatie bedraagt het Hb 6,8 mmol/l. Hematologisch en klinisch-chemisch onderzoek laat een verder dalend Hb zien van 5,4 mmol/l, bloedsuikers van 18 mmol/l en normale elektrolyten. De buik is enigszins opgezet maar niet pijnlijk bij epidurale anesthesie. De patiënt is onrustig en licht dyspnoïsch. De overige bevindingen zijn: normale temperatuur, regulair equale pols van 110 slagen per minuut, RR 100/60 mmHg. De bloedgassen vertonen een laag normale pO2 en een licht verlaagde pCO2.
➥
Wat zou u nog meer willen weten?
Anamnese Ondanks de onrust kan de patiënt duidelijk aangeven dat hij geen pijn op de borst heeft. Er is geen andere medicatie toegediend dan hiervoor genoemd. De (cardiovasculaire) voorgeschiedenis is blanco.
➥
Welk specifiek lichamelijk onderzoek wilt u verrichten?
Specifiek lichamelijk onderzoek Bij verder lichamelijk onderzoek is een normaal ademgeruis over beide longen hoorbaar. De harttonen zijn normaal. De vullingsgraad (centraalveneuze druk) is moeilijk te beoordelen. De buik is wat opgezet en niet pijnlijk (epidurale anesthesie). Er zijn geen evidente oedemen.
02-Chirurgie 1.2 01-06-2005 09:58 Pagina 11
1.2 SHOCK
11
Probleemlijst
Behandeling
Actuele problemen: – lage tensie; – lichte tachycardie; – normale harttonen; – normaal ademgeruis; – oligurie; – buik is opgezet, maar gezien de anesthesie moeilijk te beoordelen.
Er dienen extra kristalloïden c.q. Gelofusine te worden toegediend en zo nodig moet de stolling worden gecorrigeerd. Daarnaast worden de urineproductie, de bloeddruk en de CVD (of pulmonale wiggedruk als een Swan-Ganz-katheter is ingebracht) gecontroleerd en wordt het hematologisch onderzoek herhaald. Als de circulatoire instabiliteit aanhoudt en er tekenen zijn van ondervulling bij een verdere daling van het hemoglobinegehalte, is er zeer waarschijnlijk sprake van een bloeding en is relaparotomie aangewezen. Het is van belang dat de patiënt op temperatuur wordt gehouden, omdat dit een gunstige invloed op de stolling heeft. Op de recovery wordt vaak furosemide gebruikt bij patiënten die na een operatie slecht plassen. In de meeste gevallen is dit echter niet geïndiceerd omdat meestal van ondervulling sprake is en niet van decompensatio cordis of overvulling.
➥
Hoe luidt nu uw differentiële diagnose?
Differentiële diagnose Uw differentiële diagnose omvat nu: hypovolemische shock door bloeding, decompensatio cordis bij mogelijk reeds tevoren bestaande verminderde pompfunctie, en andere diagnosen zoals pneumothorax, atelectase, enzovoort.
➥
Welke aanvullende diagnostiek acht u nog aangewezen?
Aanvullende diagnostiek Bepalend voor de diagnose is of er van over- of ondervulling sprake is. Dit kan al grotendeels duidelijk worden door zorgvuldig lichamelijk onderzoek. Bij overvulling kan een verhoogde centraalveneuze druk (CVD), een galopritme over het hart of crepitaties over de longen worden gevonden. In de meeste gevallen zal tijdens de operatie reeds een centrale lijn zijn ingebracht die een bloedige centrale drukmeting mogelijk maakt. Doorgaans is er sprake van een hypovolemie op basis van een bloeding. De kans dat er van overvulling sprake is, is minder groot. Zeldzamere oorzaken als pneumothorax of een plotseling cardiaal probleem moeten worden uitgesloten met behulp van een thoraxfoto en een ECG en door het bepalen van de bloedgassen. Tevens is het noodzakelijk de stollingsstatus vast te stellen en bloed in voorraad te hebben.
➥
Welke behandeling stelt u voor?
Beschouwing behandeling Een binnen 24 uur uitgevoerde relaparotomie gaat met weinig extra morbiditeit gepaard en voorkomt bij een bloeding in het operatiegebied vaak latere morbiditeit, zoals infectie van het hematoom, ook als de bloeding uiteindelijk spontaan stopt. Bij operatie wordt vaak een duidelijk bloedingspunt gevonden. Zorgvuldig uitruimen van het hematoom voorkomt echter veel problemen. De eerste 24 uur na een operatie is er slechts zelden sprake van decompensatio cordis. Dit ontstaat meestal als gevolg van een acuut myocardinfarct met pompfunctiestoornissen, of als gevolg van ritmestoornissen die leiden tot een verminderde cardiac output. Meestal heeft men dus te maken met een hypovolemische shock als gevolg van een bloeding in het operatiegebied. Zorgvuldig lichamelijk onderzoek zal meestal tot de juiste diagnose leiden. Een thoraxfoto en een ECG zijn aangewezen om overvulling, pneumothorax, atelectase en ritmestoornissen uit te sluiten c.q. aan te tonen.
02-Chirurgie 1.2 01-06-2005 09:58 Pagina 12
12
1.2 SHOCK
Beloop De patiënt wordt opnieuw geopereerd. Het hematoom wordt gevonden en uitgeruimd zonder bijkomende complicaties. Na vier dagen hapert het herstel, de temperatuur is subfebriel tot febriel, de vochtbalans is positief (de urineproductie neemt af) en de buik is opgezet en diffuus wat pijnlijk. Er is wel peristaltiek. In het bloedbeeld is sprake van een leukocytose (21,0 × 109/ml) met linksverschuiving. Urine en longen zijn niet verdacht. De patiënt krijgt extra vochtsuppletie, maar na zes dagen vindt een verdere verslechtering plaats. De patiënt is ziek, de urineproductie is minder dan 500 ml/24 uur, de buik is pijnlijk en opgezet. Er is nog steeds peristaltiek. De bloeddruk zakt onder de 100 mmHg, er is een sinustachycardie (120 slagen/minuut), de bloedgassen tonen een lage pO2 van 6,7 kPa en een pCO2 van 3,7 kPa.
➥
Wat doet u?
Anamnese Er is een ‘down hill course’, zodat het mogelijk is dat de patiënt op korte termijn naar de intensive-care-afdeling moet worden overgebracht en beademd moet worden. In deze fase is het derhalve belangrijk dat u op de hoogte bent van specifieke klachten en pijnen. De patiënt geeft aan dat hij pijn laag in zijn rug heeft en een pijnlijke buik. Hij is misselijk en orale voeding verdraagt hij niet goed. Er is een geringe productie van dunne ontlasting.
➥
Welk lichamelijk onderzoek wilt u nog verrichten?
Lichamelijk onderzoek De patiënt is koortsig, ziek en dyspnoïsch. Zijn extremiteiten voelen warm aan. Over de longen is vesiculair ademgeruis hoorbaar, maar in de ondervelden zijn er crepitaties. De harttonen zijn
normaal. De buik is drukpijnlijk en er is spaarzame peristaltiek. Ook het rectaal toucher is pijnlijk. De naad kan bij het toucher niet worden bereikt.
➥
Hoe luidt nu uw differentiële diagnose?
Differentiële diagnose De kans dat zich in deze fase nog een verbloedingsshock voordoet, is klein. Een dergelijke shock treedt meestal in de eerste 24 uur na operatie op. In de meeste gevallen wordt een verbloedingshock gekenmerkt door perifere vasoconstrictie, koude extremiteiten zonder koorts en een verlaagde centraal-veneuze druk. Dit beeld ziet men ook bij een cardiogene shock, maar dan is er sprake van een verhoogde centraal-veneuze druk, onbloedig gemeten aan de hals. In die situatie is er sprake van stuwing, hetgeen leidt tot een hoge centraal-veneuze druk. Gezien de buikklachten, de bevindingen bij buikonderzoek, de koorts, de verminderde urineproductie en de acute respiratoire insufficiëntie lijkt er sprake te zijn van een sepsis, leidend tot een acuut orgaanfalen op vele fronten. Omdat er geen afwijkingen worden gevonden bij het fysisch lichamelijk onderzoek van longen en nieren, en bij het routine-laboratoriumonderzoek, wordt vermoed dat het probleem zich in de buik bevindt.
➥
Welke aanvullende diagnostiek acht u nog aangewezen?
Aanvullende diagnostiek De diagnostiek berust op twee pijlers. Om te beginnen moeten de falende orgaanfuncties gediagnosticeerd en ondersteund worden. Tegelijkertijd, en zonder verder tijdsverlies, moet worden vastgesteld of er sprake is van een sepsis, en waar de septische focus zich bevindt. De acute respiratoire insufficiëntie noopt tot opname op de intensive-care-afdeling, alwaar de patiënt moet worden opgelijnd, beter geoxygeneerd en beademd. De patiënt wordt derhalve overgebracht naar de ICU, krijgt een intra-arte-
02-Chirurgie 1.2 01-06-2005 09:58 Pagina 13
1.2 SHOCK
13
een volledige relaparotomie vermeden kan worden. Coloninloopfoto’s die vrij kort na een operatie worden vervaardigd, kunnen vaak fout-negatief zijn.
➥
Welke behandeling stelt u voor?
Behandeling Figuur 1.2.1 Een IC-patiënt die wordt beademd en bij wie vitale parameters worden bewaakt.
riële katheter in de a. radialis voor bloeddrukmeting en een Swan-Ganz-katheter die wordt ingebracht in de v. subclavia. Daarnaast krijgt hij zuurstof, intraveneus fysiologisch zout en glucose 5% (figuur 1.2.1). Een eerste ‘hemodynamisch profiel’ laat een hyperdynamische circulatie zien met een hoge cardiac index van 4,5 l/minuut, een krappe tensie en een zeer lage geïndexeerde systemische perifere weerstand. De pulmonale wiggedruk bedraagt 14 mmHg. De urineproductie is inmiddels gedaald naar minder dan 15 ml/uur. De conclusie is dat men te maken heeft met een ‘septisch profiel’. Inmiddels wordt nagedacht over de mogelijke oorzaak van de sepsis. Er wordt een coloninloopfoto gemaakt met niet-bariumhoudend contrast, waarbij geen lekkage wordt gevonden. Omdat bekend is dat dit onderzoek niet erg sensitief is voor het opsporen van lekkages en omdat tevens de mogelijkheid bestaat dat er geen naadlekkage is maar wel van een ander intra-abdominaal abces, wordt ook een CT-scan gemaakt. Hierop is in het kleine bekken een vochtcollectie zichtbaar met randaankleuring na toediening van intraveneus contrast. Niet iedereen zou een CT-scan maken en een contrastinloop via de anus uitvoeren, omdat het klinische beeld duidelijk in de richting van een intra-abdominale sepsis wijst. Desalniettemin kan de bevinding dat het abces bijvoorbeeld buiten het kleine bekken gelokaliseerd is en uniloculair is, leiden tot een CT-geleide punctie, c.q. tot drainage via kleine buikwandincisies, zodat
De lage urineproductie en de lage tensie geven aan dat er sprake is van hypoperfusie. De hoge cardiac index, de lage perifere systeemweerstand en de niet verhoogde pulmonale wiggedruk wijzen op een septisch probleem. In eerste instantie dient het volume aangevuld te worden. Meestal wordt hiervoor een combinatie van fysiologisch zout (of Ringer-vloeistof), glucose 5% en Gelofusine (in acute shocktoestanden) gekozen. In tweede instantie kunnen inotrope agentia worden toegediend ter bevordering van de contractiekracht van het hart (dobutamine) en vasoconstrictieve agentia zoals noradrenaline. Hoewel dit laatste agens een gunstig effect op de bloeddruk kan hebben, is het niet zeker of de weefselperfusie er werkelijk door verbetert. Als belangrijkste criterium voor het effect van deze behandeling geldt de urineproductie, en mogelijk de zuur-basestatus, met inbegrip van het plasmalactaatgehalte. Daarnaast kunnen het sensorium (bij patiënten die niet worden beademd) en tekenen van cardiale ischemie op het ECG helpen bij de beoordeling van het effect van behandeling. Het is gevaarlijk alleen op de bloeddruk of op de wiggedruk af te gaan. Zo kan men soms een bloeddruk van 80/40 mmHg accepteren als een goede urineproductie gehandhaafd blijft en er geen tekenen van verminderde weefselperfusie optreden. Hetzelfde geldt voor een lage wiggedruk. Absolute waarden zijn derhalve minder belangrijk dan trends in deze waarden. Naast volumeresuscitatie en inotropie, moet de patiënt optimaal worden beademd, hetgeen in deze fase altijd een vorm van PEEP-beademing zal inhouden. Er moeten bloedkweken worden afgenomen alvorens met antibiotica wordt gestart en de septische focus via punctietechnieken, lokale chirurgie of
02-Chirurgie 1.2 01-06-2005 09:58 Pagina 14
14
drainage via laparotomie wordt opgeruimd. Lekkende naden zullen vaak ontkoppeling vergen.
Beschouwing behandeling Het succes van de behandeling hangt af van een aantal factoren. – De tijdsduur van de sepsis. Hoe eerder wordt ingegrepen, hoe groter de kans op succes. – De conditie van de patiënt. Preëxistente ondervoeding, orgaanfalen (lever, hart, longen, nieren, enz.) en immunosuppressieve therapie verminderen het vermogen adequaat te reageren op de beschreven sepsis. Dit betekent ook dat patiënten met deze risicofactoren minder goed grote chirurgische ingrepen kunnen doorstaan dan patiënten zonder risicofactoren. – Het adequaat behandelen van de septische focus.
1.2 SHOCK
Koorts en shock zeven dagen na een buikoperatie berusten meestal op een septisch buikprobleem. Als de patiënt over een goed hart beschikt, is de shock hyperdynamisch, dat wil zeggen dat er een verhoogde cardiac index is met een relatief lage bloeddruk als gevolg van een lage perifere weerstand. In eerste instantie is perfusie aangewezen, vervolgens pas inotropie. Als eindpunt van de behandeling zijn functionele parameters het belangrijkste: cardiale ischemie, urineproductie, sensorium, enzovoort. Bewaking van de cardiorespiratoire status kan trends opleveren die behulpzaam kunnen zijn bij het bijstellen van therapie. Gebruik nooit alleen absolute waarden (bloeddruk, wiggedruk, enz.) als eindpunt. De resuscitatie moet hand in hand gaan met het adequaat behandelen van de septische focus.
Literatuur Bruining H, Lauwers P, Thijs L, redacteuren. Intensieve geneeskunde, een klinische wegwijzer. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2000. Hanson C, editor. Critical care of the surgical patient. London: Chapman & Hall Medical; 1997. Webb A, Shapiro M, Singer M, Suter P, editors. Oxford textbook of critical care. Oxford/New York/Tokyo: Oxford University Press; 1999.
