55-Chirurgie 24.4 01-06-2005 11:47 Pagina 441
441
24.4 Braken M. Eeftinck Schattenkerk
Een 55-jarige vrouw wordt door de huisarts naar de afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis verwezen wegens buikpijn en braken. De pijn treedt in vlagen op en gaat gepaard met borrelingen in de buik en met krampen. Soms is de buik opgezet en ervaart de patiënte de kleding als knellend. Vaak braakt zij met kracht (explosief) en bemerkt zij na het braken een gevoel van opluchting. De spanning van de buik neemt af en haar kleding zit dan minder strak. Een enkele keer komt er met kracht dunne ontlasting of veel flatus. Ook dit leidt daarna vaak tot een vermindering van de klachten. Tevens heeft zij periodes van krampen in de buik. De patiënte is getrouwd en heeft twee vaginale bevallingen doorgemaakt.
➥
Wat zou u nog meer willen weten?
Specifieke anamnese De patiënte vertelt dat het de laatste weken niet goed met haar gaat. De ontlasting komt steeds moeilijker, en zij heeft vaak last van obstipatie. Op andere momenten heeft zij diarree, die soms met slijm en bloed vermengd is. De patiënte vertelt ook dat zij het gevoel heeft dat zij vaak naar het toilet moet, zonder dat dit resultaat heeft. De buik is opgezet, waardoor zij haar rok of broek moeilijk dicht kan krijgen. In haar familie komen geen darmafwijkingen voor, de patiënte heeft nooit een buikoperatie ondergaan en zij heeft nooit eerder problemen met de ontlasting gehad. Bij het opnemen van de temperatuur blijkt er sprake te zijn van een subfebriele temperatuur (37,5°-38°C). De patiënte is de laatste maanden ongeveer 3 kg afgevallen.
➥
Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?
Specifiek lichamelijk onderzoek Bij inspectie van de buik valt op dat hij bol is. De navel is niet duidelijk verstreken. Bij auscultatie hoort u een levendige peristaltiek, met nu en dan hoog klinkende pingels en spuitgeruisen. Over de longen hoort u beiderzijds vesiculair ademgeruis. Bij percussie is er weinig pijn, de leverdemping is aanwezig, er is een hypersonore percussie. Bij palpatie is er geen défense musculair, wel is er wat drukpijn links onder in de buik. U voelt geen weerstanden en de lever is niet duidelijk vergroot. Er lijkt geen sprake te zijn van peritonitis. Er zijn geen aanwijzingen voor een liesbreuk. Er zijn geen klieren palpabel aan de hals, supraclaviculair of in de liezen. Bij rectaal onderzoek is de ampul leeg, hoog op de vinger lijkt dubieus een weerstand te voelen, die gering pijnlijk is.
Probleemlijst Actuele problemen: – krampende buikpijn; – braken; – gevoel dat de ontlasting niet komt; – een iets opgezette buik met klinkende peristaltiek.
➥
Wat is uw differentiële diagnose?
55-Chirurgie 24.4 01-06-2005 11:47 Pagina 442
442
Differentiële diagnose Mechanische ileus – Differentiële diagnose − stenose van het colon • ontsteking • maligniteit − ziekte van Hirschsprung − ovariumtumor met doorgroei − ischemische colitis − poliep met invaginatie van het colon − volvulus − hernia − coprostase − Ogilvie-syndroom
Beschouwing differentiële diagnose Als eerste lijkt een ileus op basis van een stenose van het colon de meest waarschijnlijke werkhypothese. Het beeld van een veranderd defecatiepatroon, het langzaam dikker worden van de buik, de bloed- en slijmbijmenging bij de ontlasting en de klinkende peristaltiek zijn allemaal verschijnselen die er bij passen. De ziekte van Hirschsprung is een aangeboren aganglionose van een deel van het distale colon. Hoewel hierbij vaak al vroeg in het leven verschijnselen ontstaan – meestal snel na de geboorte – zijn er ook overgangsvormen die pas op latere leeftijd tot manifestatie van de ziekte kunnen leiden. Diagnostiek van dit ziektebeeld vindt plaats door sigmoïdo- of colonoscopie en het nemen van diepe biopsieën, met behulp waarvan bij pathologisch-anatomisch onderzoek de diagnose kan worden gesteld. Bij microscopisch onderzoek wordt een aganglionose van de plexus myentericus van Auerbach of Meissner gevonden. Maligne ovariumtumoren kunnen zeer sluipend beginnen. Een opgezette buik en pijnklachten onder in de buik staan hierbij vaak op de voorgrond. Het zeer snel ontstaan van ascites is vaak een uiting van een diffuse metastasering, in het bijzonder in het omentum majus. Een ischemische colitis kan soms acuut ontstaan,
24.4 BRAKEN
maar vaak wordt een chronisch beloop gezien. Meestal staat diarree en pijn links onder in de buik op de voorgrond. Vooral bij de chronisch verlopende vormen kan uiteindelijk stenosevorming het belangrijkste symptoom zijn en bij de patiënten een veranderd defecatiepatroon veroorzaken. Vaak gaan dit gepaard met krampen in de buik. Regelmatig zijn er ook andere verschijnselen van atherosclerose aanwezig, zoals claudicatieklachten, en in sommige gevallen abdominale claudicatieklachten (zie casus 14.2), waarbij de buikpijn vooral ontstaat in relatie tot het eten van voedsel. Invaginatie op basis van een poliep kan zowel in de dunne als in de dikke darm optreden. Soms zijn er recidiverende klachten met intermitterend rectaal bloedverlies. Een volvulus van de darm kan zowel in het caecum als in het sigmoïd voorkomen. Bij een caecumvolvulus is dan vaak sprake van een zogenoemde malrotatie. De klachten kunnen wisselend zijn, evenals de verschijnselen. Bij een sigmoïdvolvulus staan een zeer sterke distensie van de buik en de hypertympanie op de voorgrond. Op een blanco buikoverzichtsfoto wordt vaak een kenmerkend beeld gezien (figuur 24.4.1). Een darmafsluiting kan zeer goed door een hernia worden veroorzaakt. Bij oudere vrouwen is vooral een hernia femoralis berucht, die vaak niet wordt herkend. Door een snelle repositie kan de passage weer normaal worden, maar als dit niet lukt is een spoedoperatie geïndiceerd. Vaak is slechts een deel van de darmwand gevangen in de breukpoort (hernia femoralis volgens Richter) en valt de zwelling hoog in het bovenbeen bij onderzoek niet op. Een snelle diagnose is zeer belangrijk omdat op korte termijn necrose van de darmwand kan ontstaan. Ook dan is een spoedoperatie aangewezen om de darmwand te bevrijden. Indien nog geen necrose is opgetreden, kan de darm weer in de buik worden gebracht, anders is een resectie aangewezen. Uiteraard moet de breukpoort worden gesloten. Vooral bij ouderen kan een ophoping van fecaal materiaal (coprostase) een stop in de darm veroorzaken. Vaak klagen deze patiënten al over een trage stoelgang en is een gering onderliggend lij-
55-Chirurgie 24.4 01-06-2005 11:47 Pagina 443
24.4 BRAKEN
443
Mechanische ileus – Symptomen – – – – –
braken krampen opgezette buik subfebriele temperatuur gewichtsverlies
Mechanische ileus – Lichamelijk onderzoek
Figuur 24.4.1 Typisch voorbeeld van een buikoverzichtsfoto van een patiënt met een sigmoïdvolvulus. Zichtbaar zijn een uitgezet sigmoïd en veel ontlasting in het proximale colon.
den de oorzaak van het ontstaan van een verstopping. Coprostase is moeilijk te onderscheiden van een onderliggende stenose op basis van een ontsteking of maligniteit. Indien de diagnose coprostase is gesteld, en de ophoping is verholpen, moet in een rustige fase alsnog colononderzoek worden uitgevoerd. Het Ogilvie-syndroom is een bijzonder ziektebeeld dat vooral voorkomt bij oudere patiënten of bij patiënten die psychofarmaca gebruiken. Er treedt een passagebelemmering van het colon op, zonder dat een anatomisch substraat kan worden aangetoond. De diagnose is moeilijk te stellen, vaak bij uitsluiting, en de behandeling is niet chirurgisch, maar bestaat uit endoscopische technieken.
– – – –
bol abdomen levendige peristaltiek hypersonore percussie rectaal toucher: mogelijk weerstand palpabel
➥
Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?
Aanvullende diagnostiek Naast laboratoriumonderzoek van het bloed, lijkt als eerste en eenvoudigste onderzoek een zogenoemde blanco buikoverzichtsfoto aangewezen. Hierop kan worden vastgesteld of er uitgebreide darmuitzettingen aanwezig zijn. Vooral vloeistofspiegels zijn goed te zien, maar als de darm volledig met vocht gevuld is, kan het buikoverzicht volledig normaal lijken. Indien op het buikoverzicht uitgezette darmen zichtbaar zijn, kan ter lokalisatie nader röntgenonderzoek worden uitgevoerd. Om de plaats en de omvang van de colonstenose vast te stellen kan een inloopfoto worden vervaardigd met waterig contrast dan wel met barium. In een acute situatie is barium onverstandig omdat er risico op perforatie bestaat en omdat bij een eventuele spoedoperatie barium in het distale colon de operatieve therapie kan bemoeilijken. Bij een perforatie is het bariumcontrast vrijwel niet uit de buikholte te verwijderen. Eventueel kan een colonoscopie of een sigmoï-
55-Chirurgie 24.4 01-06-2005 11:47 Pagina 444
444
doscopie worden verricht nadat het distale colon met behulp van klysma’s is gereinigd. Een nadeel van dit onderzoek is dat doorgaans vrij veel lucht in het colon wordt ingebracht om het opvoeren van de scoop mogelijk te maken. Dit kan gepaard gaan met een verdere toename van de darmuitzetting proximaal van de eventuele stenose, met als gevolg perforatie van het darmdeel en peritonitis. Het voordeel van endoscopie is dat een eventuele stenose gebiopteerd kan worden, waarna pathologisch-anatomisch onderzoek mogelijk is. Bij een volvulus kan de scopie ook therapeutisch zijn, aangezien de volvulus via een scoop kan worden opgeheven en grote hoeveelheden vocht en lucht kunnen vrijkomen. In een dergelijk geval is het verstandig via de scoop een slang tot in het proximaal uitgezette colon in te brengen voor tijdelijke decompressie (figuur 24.4.2). Vaak zal in een dergelijke situatie op langere termijn alsnog het sigmoïd moeten worden verwijderd teneinde een recidief volvulus te voorkomen. Bij verdenking op een diverticulitis (sigmoiditis) met afsluiting kan de diagnose soms worden gesteld na een echo-onderzoek van de buik, maar vaak is dan een CT-scan aangewezen om tot een definitieve diagnose te komen. Differentiatie met een kwaadaardige tumor is vaak mogelijk met een CT-scan. Bij een diverticulitis kan soms een conservatief beleid worden gevolgd. Bij een maligniteit is in het algemeen resectie aangewezen.
24.4 BRAKEN
Figuur 24.4.2 Buikoverzichtsfoto van dezelfde patiënt als op figuur 24.4.1 na desufflatie van het proximale colon door middel van endoscopie en na achterlating van een canule. Er is nog veel fecale verontreiniging van het proximale colon.
Bij onze patiënte werd bij de aanvullend sigmoïdoscopie een afsluiting op 20 cm van de anus duidelijk, waarbij biopten het beeld gaven van een chronische ontsteking. Er waren veel divertikels te zien en de stenose kon niet worden gepasseerd.
➥ Mechanische ileus – Aanvullende diagnostiek – laboratoriumonderzoek (met name leukocyten en differentiatie, nierfunctie, elektrolyten) – X-BOZ – coloninloopfoto (waterig contrast of barium) – colonoscopie – echografie – CT-scan
Welke behandeling stelt u voor?
Behandeling Bij een stenose van het distale colon (sigmoïd) op basis van een ontsteking (doorgaans een diverticulitis) zal meestal een sigmoïdresectie worden verricht. Ook bij een maligniteit van het distale colon met afsluitingsverschijnselen is vrijwel altijd chirurgische therapie aangewezen. Er zijn echter vele mogelijkheden. Indien de algemene toestand van onze patiënte het toelaat, zal een primaire resectie van het aangedane darmdeel
55-Chirurgie 24.4 01-06-2005 11:47 Pagina 445
24.4 BRAKEN
moeten plaatsvinden en wordt zo mogelijk een anastomose aangelegd tussen het aanvoerende darmdeel en het resterende rectum. Belangrijk voor deze aansluiting is dat er geen spanning op de naad aanwezig is en dat de circulatie van de aan te sluiten darmdelen goed is. Vaak is de darm proximaal van de afsluiting sterk uitgezet en gevuld met fecale inhoud. In dat geval kan het zinvol zijn de darm tijdens de operatie via een kleine opening in de darm van proximaal af te spoelen om te voorkomen dat de fecale inhoud de eerste tijd langs de aangelegde anastomose loopt met risico op lekkage. Aangezien darmvoorbereiding voor colonchirurgie momenteel ter discussie staat, zijn er ook chirurgen die bij dit soort stenosen een anastomose aanleggen zonder deze darmlavage. Een primaire anastomose op het rectum kan ook gecombineerd worden met een zogenaamde ontlastende stoma op het colon of het terminale ileum (ileostomie) teneinde de aansluiting gedurende enige tijd zo veel mogelijk uit de fecale stroom te halen. Bij een lokaal sterk uitgebreide doorgroei van een tumor, waarbij lokaal geen tumorvrije marges te verkrijgen zijn, of bij een ernstige fecale peritonitis op basis van een perforatie, of een ernstige fecale verontreiniging proximaal van de stenose kan de zogenaamde Hartmann-procedure worden overwogen. Hierbij wordt resectie van het aangedane deel nagestreefd, met sluiting van de rectumstomp en het aanleggen van het proximale colondeel als eindstandige colostoma in de buikwand. Eventueel kan later (na ongeveer drie maanden), tijdens een tweede operatie, alsnog een anastomose worden bewerkstelligd. Tegenwoordig zal de operatie slechts zelden alleen bestaan uit het aanleggen van een ontlastende ileo- of colostoma. Dit was vroeger een onderdeel van de zogenoemde drietrapsprocedure, waarbij eerst een ontlastende stoma werd aangelegd, na enige tijd gevolgd door resectie met een anastomose, waarna tijdens de derde operatie de tijdelijke stoma werd opgeheven. Mocht zich een afsluiting distaal in het colon bij een terminale patiënt voordoen, dan is het plaatsen van een gecoverde colonstent een goede oplossing voor het passageprobleem (figuur 24.4.3). Vaak kan, met behulp van de sigmoïdoscoop en eventueel onder röntgendoorlichting, de
445
Figuur 24.4.3 Buikoverzichtsfoto met een lokaal recidief van een sigmoïdcarcinoom na resectie in het verleden. Er is een afvloedbelemmering van de linkernier via een dubbele J-katheter. Voorts is een forse uitzetting van het proximale colon tot het sigmoïd zichtbaar.
stenose eerst worden gepasseerd met een zogeheten ‘guide wire’. Hier overheen kan dan een expandeerbare stent worden ingebracht, zodat de stenose wordt overbrugd. Op deze wijze kan de passage tot het overlijden worden gewaarborgd (figuur 24.4.4). Op dit moment zijn er onderzoeken gaande naar het plaatsen van deze stent bij distale afsluitingen als voorbereiding op een operatieve therapie. In dat geval kan het proximale darmdeel dan via de stent worden voorbereid op de operatie.
Distale colonstenose – Behandeling – resectie met primaire anastomose (eventueel ontlastende stoma) – Hartmann-procedure – ontlastende colostoma – plaatsen van een colonstent
55-Chirurgie 24.4 01-06-2005 11:47 Pagina 446
446
24.4 BRAKEN
dan 10 cm boven de anus wordt aangelegd, ook de meeste oudere patiënten doorgaans een goede continentie zullen behouden. Een anastomose die binnen 10 cm van de anus wordt aangelegd, gaat nogal eens gepaard met incontinentie of urgeklachten. Dit moet zo mogelijk tevoren met de patiënt worden besproken. Indien tevens een definitieve of tijdelijke stoma wordt overwogen, is het tevoren aftekenen van een voorkeursplaats voor een stoma zeer zinvol, evenals een gesprek met de stomaverpleegkundige. In acute situaties is dit meestal helaas niet mogelijk. De prognose na een resectie in verband met een maligniteit valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. Tot slot moet men zich realiseren dat bij vasculaire problemen in het iliacale gebied de collaterale circulatie naar de benen verloopt via de a. mesenterica inferior. Vóór een rectosigmoïdectomie moeten dan ook altijd de pulsaties van de a. femoralis worden beoordeeld, teneinde doorbloedingsproblemen van de benen te voorkomen. Figuur 24.4.4 Opname van dezelfde patiënt als op figuur 24.4.3, nu na plaatsen van een expandeerbare stent (pijl) door de stenose via endoscopie.
Beschouwing behandeling Geplande operaties aan het distale colon hebben een mortaliteit van 1 tot 5%. Bij acute ingrepen ligt dit percentage hoger en worden in het algemeen mortaliteitsgetallen gevonden tussen de 5 en 20%. De ervaring leert dat als de naad hoger
Kernpunten – Bij opzetten van de buik en krampen moet een distale colonobstructie worden overwogen. – Bij een mechanische ileus moet snel worden gehandeld. – Bij distale obstructies kan in bijzondere gevallen een stent worden overwogen.
Literatuur Belmonte C, Klas JV, Perez JJ. The Hartmann procedure: first choice or last resort in diverticular disease. Arch Surg 1996; 131: 612-5. Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tijtgat GNJ, Jansen PLM, editors. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. Welch JP. Bowel obstruction, differential diagnosis and clinical management. Philadelphia: Saunders; 1990.
