53-Chirurgie 24.2 01-06-2005 11:49 Pagina 429
429
24.2 Braken N.M.A. Bax
Een moeder brengt haar zes maanden oude dochter omdat zij de laatste 24 uur regelmatig terugkerende huilbuien heeft en ontroostbaar is. Tijdens zo’n huilbui trappelt zij met de benen. Zij heeft enkele keren voeding gebraakt en verliest nu ook roodgekleurd slijm per anum.
➥
goed onderzoeken. De buik is misschien iets opgezet, maar het kind laat de buik goed palperen. Rechts onder de lever is een harde dwarse worstvormige structuur palpabel, die drukgevoelig is. Bij rectaal toucher is het rectum leeg, maar aan de teruggetrokken vinger kleeft roodgekleurd slijm.
Wat zou u nog meer willen weten?
Probleemlijst Specifieke anamnese De moeder vertelt dat haar dochter vanaf de geboorte tot nu toe niet ernstig ziek is geweest. De huidige problemen zijn als een donderslag bij heldere hemel ontstaan. Om de tien à vijftien minuten begint het kind plotseling hevig en ontroostbaar te huilen, waarbij zij hevig transpireert en met haar benen trappelt. Tijdens zo’n aanval heeft zij enkele keren voeding gespuugd en tegelijkertijd brijige ontlasting geproduceerd. De aanval verdwijnt even abrupt als hij gekomen is, maar komt dus na een korte tijd weer terug. Tussen de aanvallen door lijkt er weinig aan de hand, ofschoon het kind wel wat stiller is en er bleker uitziet dan normaal. Sedert enkele uren produceert het kind tijdens een aanval af en toe roodgekleurd slijm per anum.
➥
Acute problemen: – regelmatig terugkerende aanvallen van acute buikpijn; – defecatie van roodgekleurd slijm; – drukgevoelige zwelling onder de lever.
➥
Wat is uw differentiële diagnose?
Differentiële diagnose Aanvallen van krampende buikpijn – Differentiële diagnose – – – –
gastro-enteritis malrotatie met volvulus invaginatie bloedend divertikel van Meckel
Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?
Beschouwing differentiële diagnose Specifiek lichamelijk onderzoek Het kind ziet er goed gevoed uit en op het eerste gezicht lijkt er weinig aan de hand te zijn. Zij is inderdaad rustig en ziet er wat bleekjes uit. Plotseling krijgt zij een aanval zoals hierboven beschreven. Als de aanval voorbij is, kunt u de buik
Krampende buikpijn. Bij een volvulus in het kader van een malrotatie of bij een invaginatie is de buikpijn zeer uitgesproken. Deze is hevig en krampend van aard. Bij een malrotatie is de buikpijn niet intermitterend. Bij een gastro-enteritis staat de buikpijn meestal niet op de voorgrond en een bloedend divertikel van Meckel gaat gepaard met weinig buikpijn.
53-Chirurgie 24.2 01-06-2005 11:49 Pagina 430
430
Braken. Behalve bij een bloedend divertikel van Meckel is braken onderdeel van de symptomatologie. Bij een malrotatie staat gallig spugen op de voorgrond. Bij een gastro-enteritis spuugt het kind alles wat het eet of drinkt. Bij een invaginatie is het spugen niet het belangrijkste symptoom. Bovendien is het braaksel niet gallig. Defecatie. Bij een malrotatie met volvulus is er weinig defecatie en dat is ook het geval bij een invaginatie. In het begin kan het kind nog één of twee keer brijige ontlasting produceren. Bij een gastro-enteritis is er meestal sprake van diarree. Als de ontlasting bij een gastro-enteritis wat bloed bevat, dan is dat weinig. Het bloed ligt op de ontlasting en is vaak gemengd met wat slijm. Bij een bloedend divertikel van Meckel is de ontlasting bordeauxkleurig doordat de ontlasting vermengd is met bloed. Er is dan geen slijmbijmenging. Bij een langdurig bestaande volvulus met necrose van de mucosa kan stinkend zwart verkleurd vocht de anus verlaten. Bij een invaginatie is de productie van relatief grote hoeveelheden met bloed vermengd slijm diagnostisch. Het slijm heeft dan een roodroze kleur, zoals roodgekleurde jelly. Algemene conditie. Bij een invaginatie is meestal sprake van een goede algemene conditie, tenzij de invaginatie al lang bestaat met toenemende tekenen van distale obstructie. Bij necrose van de darm wordt het kind ernstig ziek (figuur 24.2.1). Bij een malrotatie met volvulus gaat de algeme-
24.2 BRAKEN
ne conditie meestal snel achteruit, terwijl bij een bloedend divertikel van Meckel de hypovolemie door bloedverlies op de voorgrond staat. Bij een gastro-enteritis is het kind meestal vanaf het begin matig ziek en koortsig. Daarbij kan het gedehydreerd zijn. Distentie en drukgevoeligheid van de buik. Bij een gastro-enteritis is de buik vaak wat opgezet en drukgevoelig. Bij een invaginatie is in het begin alleen het invaginaat drukgevoelig en de rest van de buik niet. Aanvankelijk is de buik weinig opgezet, maar bij een langer bestaande invaginatie staan de tekenen van een distale darmobstructie meer en meer op de voorgrond. Uiteraard wordt de darm door distentie drukgevoelig. Bij een volvulus door malrotatie nemen de abdominale verschijnselen snel toe. De buik wordt bol en gespannen en is zeer pijnlijk. Bij een perforatie, hetzij door een volvulus, hetzij door een invaginatie, ontstaan er symptomen van peritonitis (plankharde buik, vervoerspijn en loslaatpijn). Bij een bloedend divertikel van Meckel zijn er opvallend weinig buikverschijnselen.
Invaginatie – Symptomen – intermitterende krampende buikpijn, gepaard gaande met spugen, hevig huilen en trappelen met de beentjes – tussen de aanvallen lijkt er weinig aan de hand, wel is het kind rustiger dan gewoonlijk – verlies van rood gekleurd slijm per anum
Invaginatie – Lichamelijk onderzoek
Figuur 24.2.1 Schematische voorstelling van een ileocolische invaginatie. Door de zwelling van de geïnvagineerde darm ontstaat obstructie. Dreigende necrose is het gevolg van de afklemming van de bloedvaten in het meegetrokken mesenterium.
– goed gevoed kind, maar bleek en apathisch – worstvormige gevoelige tumor in de bovenbuik onder de lever – leeg rectum bij rectaal toucher, maar roodgekleurd slijm aan de handschoen
53-Chirurgie 24.2 01-06-2005 11:49 Pagina 431
24.2 BRAKEN
➥
431
Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?
Aanvullende diagnostiek Wanneer voldoende echografische expertise voorhanden is, is echografie het aanvullende onderzoek van keuze (figuur 24.2.2). Meestal gaat het om een ileocolische invaginatie en die kan op een echogram goed worden vastgesteld. Is er onvoldoende echografische expertise, dan kan een liggende buikoverzichtsfoto uitkomst bieden. Hierop is vaak een ronde uitsparing in het colon transversum zichtbaar. Ook zijn er vaak verschijnselen van een distale dunnedarmobstructie in de zin van dilatatie in de rechter fossa iliaca te zien.
Figuur 24.2.2 Typisch echografisch beeld van een dwars getroffen invaginatie. Er zijn verscheidene concentrische ringen zichtbaar.
Bij twijfel dient een coloninloopfoto met een waterig contrastmiddel gemaakt te worden. De verkregen beelden zijn diagnostisch, althans bij ileocolische invaginaties (figuur 24.2.3).
B Figuur 24.2.3 Radiologische coloninloopopnamen. A De uitsparing van de kop van de invaginatie in het colon transversum is goed te zien. B Bij een volledige hydrostatische reductie treedt overloop van contrastmiddel op naar de distale dunne darm.
A
53-Chirurgie 24.2 01-06-2005 11:49 Pagina 432
432
24.2 BRAKEN
Bij een nog kort bestaande invaginatie en een goede algemene conditie van het kind is geen laboratoriumonderzoek nodig. Bij een langer bestaande invaginatie met symptomen van obstructie en dehydratie moet de mate van dehydratie en elektrolytenverlies worden bepaald.
Invaginatie – Aanvullende diagnostiek – echografie – X-coloninloop
Beschouwing aanvullende diagnostiek Het met zekerheid diagnosticeren van ileocolische invaginaties, die verreweg het meest frequent voorkomen, is in het algemeen eenvoudig. Met echografie en eventueel een coloninloopfoto is dat altijd mogelijk. Hetzelfde geldt voor de zeldzame colocolische invaginaties. Bij pure dunnedarminvaginaties wordt het moeilijker de juiste diagnose te stellen. Echografie kan hierbij soms behulpzaam zijn, maar een buikoverzichts- en coloninloopfoto zijn daarentegen niet diagnostisch. Met een laparoscopie is het echter goed mogelijk een dunnedarminvaginatie te diagnosticeren.
➥
Welke behandeling stelt u voor?
Behandeling De standaardbehandeling van een klassieke ileocolische invaginatie is een poging tot transanale reductie, hetzij hydrostatisch met een waterig contrastmiddel, hetzij door middel van luchtinsufflatie. Bij beide methoden kan de desinvaginatie radiologisch worden vervolgd, waarbij reflux van contrastmiddel of van lucht in de dunne darm bewijzend is voor een geslaagde reductie. Twijfelt u of de reductie al dan niet geslaagd is, dan kan echografie behulpzaam zijn. Ongeveer 10% van de invaginaties recidiveert. Ook bij een recidief is een initiële niet-chirurgische behandeling geïndiceerd, althans bij kinde-
ren jonger dan drie jaar. Bij kinderen in die leeftijdsgroep wordt immers meestal geen oorzaak van de invaginatie gevonden. Men spreekt dan van een idiopathische invaginatie. Bij oudere kinderen is er een gerede kans dat er wel een oorzaak voor de invaginatie voorhanden is. De invaginatie kan worden veroorzaakt door een divertikel van Meckel, een poliep of een hemangioom, maar ook door hematomen in de darmwand in het kader van stollingsstoornissen zoals bij Henoch-Schönlein-purpura of hemofilie, of door maligniteiten zoals een lymfoom of leukemie. Ook bij de taaislijmziekte is er een verhoogde incidentie van invaginaties. Bij een recidief bij een kind ouder dan drie jaar, is er derhalve veel sneller een indicatie voor chirurgisch ingrijpen. Het succespercentage van niet-chirurgische reducties varieert van 50 tot 90 en is afhankelijk van de expertise van de radioloog, de duur van de invaginatie, en de leeftijd van het kind. Bij uitgesproken verschijnselen van een distale darmobstructie met een bolle pijnlijke buik en fecaal braken, of bij symptomen van peritonitis is de enige vorm van therapie een laparotomie, na initiële resuscitatie en het toedienen van antibiotica. Bij overigens weinig zieke kinderen, bij wie de niet-chirurgische behandeling niet succesvol is gebleken, kan een laparoscopische desinvaginatie uitkomst bieden. Naarmate er meer expertise met de niet-chirurgische behandeling voorhanden is, is de kans op een succesvolle laparoscopische desinvaginatie na een niet succesvolle niet-chirurgische behandeling echter klein. Een goede indicatie voor een laparoscopische benadering is een herhaaldelijk recidiverende invaginatie. Tijdens de laparoscopie kan eventueel een oorzaak van de recidieven, zoals een divertikel van Meckel, worden aangetoond en behandeld. Is dat niet het geval, dan kan men het darmgedeelte dat voortdurend invagineert fixeren. Ook bij een open operatieve behandeling bestaat de initiële therapie uit het reduceren van de invaginatie. Dit wordt het best bewerkstelligd door de kop van de invaginatie van distaal naar proximaal de duwen. Wanneer dat niet lukt, is de kans groot dat het invaginaat necrotisch is. Resectie is dan aangewezen.
53-Chirurgie 24.2 01-06-2005 11:49 Pagina 433
24.2 BRAKEN
Invaginatie – Behandeling – transanale reductie – laparoscopie/laparotomie: reductie, evt. resectie
433
zelfs voor langere tijd op de intensive-care-afdeling terechtkomen. Is er een aantoonbare oorzaak van de invaginatie, dan kan die oorzaak zelf aanleiding zijn voor ernstige morbiditeit, zoals in het geval van stollingsstoornissen, maligniteiten en de taaislijmziekte.
Kernpunten Beloop Bij een tijdig gediagnosticeerde idiopathische invaginatie is het beloop meestal voorspoedig. Na een geslaagde niet-operatieve reductie kan het kind in de regel de volgende dag naar huis. De ouders wordt uitgelegd dat er altijd een gerede kans op een recidief bestaat, dat dan op dezelfde manier aangepakt zal worden. Bij een derde recidief bij kinderen jonger dan drie jaar kan een laparoscopie worden overwogen. Oudere kinderen komen reeds bij een tweede recidief voor een laparoscopie in aanmerking gezien de grotere kans op een aantoonbare en behandelbare oorzaak. Bij invaginaties die in een later stadium worden gediagnosticeerd, kan het beloop veel minder gunstig zijn. Sommige kinderen kunnen dan
– Regelmatig terugkerende aanvallen van krampende buikpijn met ogenschijnlijk normale tussenperiodes. – Verlies van roodgekleurd slijm per anum. – Palpabele weerstand in de rechter bovenbuik. – Echografische bevestiging. – Meestal idiopathisch bij kinderen jonger dan drie jaar; grotere kans op een aantoonbare oorzaak met toenemende leeftijd. – Niet-chirurgische reductiepoging bij afwezige contra-indicaties, ook bij recidieven bij kinderen jonger dan drie jaar. – Chirurgisch ingrijpen bij ernstig zieke kinderen na initiële resuscitatie en bij kinderen bij wie de niet-chirurgische reductie niet succesvol is.
Literatuur Doody DP. Intussusception. In: Oldham KT, Colombani PM, Foglia RP, editors. Surgery of infants and children. Scientific principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 1241-8.
53-Chirurgie 24.2 01-06-2005 11:49 Pagina 434
