45-Chirurgie 19 01-06-2005 11:00 Pagina 369
369
19 Haemoptoe S. Meijer
Een 78-jarige man wordt naar de longarts verwezen in verband met haemoptoe.
➥
Wat zou u nog meer willen weten?
Specifieke anamnese De laatste maanden klaagt de patiënt over een vastzittende hoest en het opgeven van sputum waarin zo nu en dan een streepje bloed aanwezig is. Hij heeft een wisselend gevoel van enige kortademigheid. Tot zijn vijftigste jaar heeft hij ongeveer twintig sigaretten per dag gerookt. Van beroep was hij vroeger manager. Hij is nu bijna dertig jaar onder controle bij de longarts in verband met COPD (chronic obstructive pulmonary disease). De laatste tien jaar is er sprake van claudicatio intermittens, waarvoor twee jaar geleden een vaatoperatie heeft plaatsgevonden. Zijn actieradius is sterk beperkt. Ook heeft hij een licht hartinfarct doorgemaakt. Al vele jaren gebruikt hij de bloedverdunner Marcoumar.
➥
Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?
Specifiek lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek valt een wat adipeuze man op. De pols is regulair en de bloeddruk bedraagt 180/90 mmHg. Over de longen is ademgeruis te horen met verspreid enkele rhonchi.
Probleemlijst De patiënt heeft een belaste cardiopulmonale anamnese, waarbij zich onder bloedverdunnende medicatie haemoptoe heeft gevoegd. Omdat het bloed zich in het sputum bevindt, lijkt het afkomstig te zijn uit de luchtwegen onder de stemspleet. Aangezien symptomen van ontsteking ontbreken, moet gedacht worden aan een eventuele tumor in de tractus respiratorius, met name gezien de leeftijd van de patiënt. Bovendien is er door zijn voormalig rookgedrag sprake van een verhoogd risico op longcarcinoom. Het waarschijnlijk symptomatische bloedverlies noopt tot verdere diagnostiek, onder meer in de vorm van beeldvormend onderzoek.
➥
Wat is uw differentiële diagnose?
Differentiële diagnose Haemoptoe – Differentiële diagnose – ontstekingsprocessen in bronchusboom/ longparenchym – cardiovasculaire oorsprong, bijv. longembolie – neoplastische afwijking, m.n. longcarcinoom
Beschouwing differentiële diagnose Bij onze patiënt doen anamnestische gegevens en het ontbreken van fysisch-diagnostische afwijkingen de gedachten uitgaan naar een mogelijke neoplasie.
45-Chirurgie 19 01-06-2005 11:00 Pagina 370
370
Tabel 19.1 Maligne longtumoren van epitheliale oorsprong (Wagenaar, 1999)
– kleincellig longcarcinoom – niet-kleincellig longcarcinoom • plaveiselcelcarcinoom • adenocarcinoom • grootcellig ongedifferentieerd carcinoom – tumoren met lage maligniteitsgraad • carcinoïd
De meest frequent voorkomende longtumoren zijn maligne en van epitheliale oorsprong. Benigne longtumoren zijn uiterst zeldzaam. Maligne tumoren worden onderverdeeld in twee groepen: het kleincellige longcarcinoom (small cell lung cancer = SCLC) en het niet-kleincellige longcarcinoom (non-small cell lung cancer = NSCLC). Gezien hun zeer agressieve klinische biologische gedrag komen de eerstgenoemde tumoren zelden in aanmerking voor chirurgische behandeling. Tot de tweede groep worden het plaveiselcelcarcinoom, het adenocarcinoom en het grootcellig ongedifferentieerde carcinoom gerekend; wat betreft beleid en behandeling is er geen groot verschil tussen deze typen. Deze groep longtumoren is bij mannen de meest frequente oorzaak van kankersterfte. Daarnaast kennen we tumoren met een relatief lage maligniteitsgraad. De bekendste vertegenwoordiger hiervan is het carcinoïd.
Longcarcinoom – Symptomen – – – –
vastzittende hoest haemoptoe obstructiepneumonie symptomen van regionale uitbreiding en metastasen – paraneoplastische syndromen NB Perifere longcarcinomen bestaan vaak zonder klinische symptomen (toevalsbevinding op X-thorax)
19 HAEMOPTOE
Longcarcinoom – Lichamelijk onderzoek – afwijkingen bij percussie en auscultatie – afwijkingen t.g.v. regionale uitbreiding en metastasen: • pijn • heesheid • palpabele lymfeklieren in de hals NB Bij beginnende longcarcinomen ziet men vaak geen afwijkingen
➥
Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?
Aanvullende diagnostiek In eerste instantie laat u een thoraxfoto vervaardigen. Duidelijke parenchymateuze afwijkingen en/of pleuralaesies kunnen op een thoraxfoto gemakkelijk worden herkend. Bij onze patiënt waren op de thoraxfoto geen afwijkingen zichtbaar. Daarbij moet men evenwel beseffen dat afwijkingen in en rond de centrale bronchi op een dergelijke opname onopgemerkt kunnen blijven. Haemoptoe en een anamnese met roken is bij onze patiënt dus reden voor verdere analyse. Er wordt daarom een CT-scan, alsmede bronchoscopie gepland. De standaard-CT-scan toont geen duidelijke tumor, maar bij bronchoscopie lijkt het slijmvlies ter plaatse van de carina van de rechter bovenkwab gezwollen, met een vernauwd ostium van het dorsale bronchussegment (figuur 19.1). Cytologisch onderzoek van het borstelmateriaal ter plaatse toont verdenking op een plaveiselcelcarcinoom, terwijl biopten op zijn minst de aanwezigheid van een carcinoma in situ suggereren.
45-Chirurgie 19 01-06-2005 11:00 Pagina 371
19 HAEMOPTOE
371
Tabel 19.3
Figuur 19.1 Carina van de rechter bovenkwab. Het slijmvlies ter plaatse van het orificium van het dorsale bronchussegment is onregelmatig en oedemateus.
Longcarcinoom – Aanvullende diagnostiek – – – – – – –
X-thorax CT-scanning bronchoscopie cytologie borstelmateriaal histologie weefselbiopten PET mediastinoscopie
Tabel 19.2
Longcarcinoom (Janssen, 2001)
– – – –
jaarlijks > 9000 nieuwe gevallen in Nederland meest voorkomende (veelal letale) tumor bij mannen stijgende incidentie bij vrouwen bij initiële presentatie twee derde reeds gemetastaseerd – bij één op de tien rokers!
TNM-stadiëring Zoals gebruikelijk bij de behandeling van maligne tumoren wordt voorafgaande aan een eventuele operatie het proces volgens het TNMsysteem gestadieerd (tabel 19.3; Mountain, 1986). Deze stadiëring van de lokale uitbreiding van het gezwel dan wel van mogelijke metastasering, is bepalend voor de ‘operabiliteit’. Tot metastasering op afstand worden gerekend metastasen in de mediastinale lymfeklieren, het centrale zenuwstelsel, het skelet en andere viscerale organen, met name de bijnier.
TNM-classificatie van longcarcinoom
primaire tumor (T) Tis carcinoma in situ T1 de tumor is in diameter maximaal 3 cm, omgeven door long of intacte viscerale pleura; de maximale ingroei is niet verder dan het orificium van de lobaire bronchus T2 de tumor heeft een diameter van meer dan 3 cm of groeit in de viscerale pleura of gaat gepaard met een atelectase of pneumonie die zich tot in de hilus uitbreidt. Het gezwel moet op minstens 2 cm distaal van de carina blijven. De eventuele atelectase moet minder dan een volledige long omvatten T3 iedere tumorgrootte, maar met betrokkenheid van de pariëtale pleura of thoraxwand, het diafragma, de mediastinale pleura, het pericard of de n. phrenicus; of de tumor bevindt zich in de hoofdbronchus op minder dan 2 cm van de carina T4 de tumorgrootte is onbepaald, maar de tumor invadeert diep in de structuren van het mediastinum, of de tumor veroorzaakt een ‘maligne pleuritis’ kliermetastasen (N) N0 geen aantasting van regionale lymfeklieren N1 metastasen in lymfeklieren van de peribronchiale of homolaterale hilaire regio N2 metastasen in lymfeklieren van de ipsilaterale helft van het mediastinum (lymfeklierstations 1 t/m 9) N3 metastasen in lymfeklieren van het contralaterale mediastinum of de contralaterale hilus, of van de homo- of heterolaterale scalenus- of supraclaviculaire regio Nx regionale lymfeklieren kunnen niet onderzocht worden metastasen op afstand (M) M0 geen metastasen op afstand M1 metastasen in organen of in andere lymfeklieren op afstand Mx aanwezigheid van metastasen op afstand kan niet onderzocht worden
45-Chirurgie 19 01-06-2005 11:00 Pagina 372
372
Men dient te beseffen dat bij twee derde van alle patiënten met een longcarcinoom ten tijde van de initiële presentatie metastasen op afstand worden gevonden, zodat resectietherapie niet meer tot de mogelijkheden behoort. Omdat op de standaard CT-scan van onze patiënt geen duidelijke tumor zichtbaar was, en aan eventuele endobronchiale therapie wordt gedacht, wordt een high resolution-CT-scan vervaardigd. Op deze opname is, in tegenstelling tot op de standaard-CT-scan, wel een pathologisch proces rond de carina van de bovenkwabbronchus zichtbaar (figuur 19.2). Er wordt geen mediastinale lymfadenopathie vastgesteld. Zeer waarschijnlijk is er dus sprake van een centraal gelegen longcarcinoom (plaveiselcelcarcinoom). Stadiëring – Lokaal. Het vaststellen van de grootte en van de lokale uitbreiding van de primaire tumor wordt met behulp van CT-scanning verricht. Gelet wordt op mogelijke invasie in thoraxwand en mediastinum. Verder zal na CT-onderzoek de uitgebreidheid van de resectie (lobectomie/pneumonectomie) bepaald kunnen worden. Duidelijk is wel dat ook deze vorm van beeldvormende diagnostiek haar beperkingen kent.
19 HAEMOPTOE
Stadiëring – Regionale lymfeklieren. Daar bij mediastinale lymfekliermetastasering (N2-klieren) in het algemeen wordt afgezien van chirurgische behandeling, is onderzoek van deze klieren van groot belang. Aanvankelijk werd hiertoe altijd een mediastinoscopie uitgevoerd. Later werd alleen gekozen voor een mediastinoscopie wanneer de CT-scan mediastinale lymfadenopathie (lymfeklieren > 1 cm) suggereerde. Vergroting van mediastinale lymfeklieren zonder dat sprake is van metastasering komt echter nogal eens voor. Recent is de positronemissietomografie (PETscanning) de meestbelovende onderzoeksmethode gebleken bij het aantonen van mediastinale lymfekliermetastasering (Pieterman, 2000) (tabel 19.4). PET-beelden berusten op het principe van de gewijzigde metabole eigenschappen van weefsels. Tijdens de oncogenese ontstaat in een kankercel een verhoogd suikermetabolisme. Het radioactieve suikeranaloog 2-F18-fluoro-2-deoxyglucose (FDG) wordt, in tegenstelling tot D-glucose, na opname in de cel en fosforylering door het hexokinase niet meer verder afgebroken. Omdat ook slechts weinig FDG-fosfaat opnieuw gedefosforyleerd wordt, stapelt het FDG-fosfaat zich op in de cel (‘metabolic trapping’), zodat het verhoogde suikerverbruik van tumoren kan worden gevisualiseerd. Het onderscheid tussen pulmonaal en mediastinaal gelegen lymfeklieren kan een probleem zijn wanneer het PET-onderzoek zonder CT-gegevens geïnterpreteerd wordt, gezien de beperkte anatomische referenties in een PET-beeld. Het is de verwachting dat PET-scans en CT-scans visueel of computermatig gecorreleerd zullen worden, zodat dit geen probleem meer is. CT-scans en PET-scans zijn dus niet competitief maar complementair. Tabel 19.4 PET-diagnostiek bij longtumoren
Figuur 19.2 High resolution-(spiraal-)CT-scan. Het dorsale bronchussegment is vernauwd ter hoogte van de afsplitsing van de rechter bovenkwabbronchus.
– mediastinale stadiëring bij (niet-kleincellige) longtumoren – detectie van metastasen op afstand – differentiële diagnose van ‘coin lesions’; benigne laesies nemen geen F18-FDG op
45-Chirurgie 19 01-06-2005 11:00 Pagina 373
19 HAEMOPTOE
Een positieve PET-scan moet bevestigd worden met behulp van mediastinoscopie, aangezien ook ‘inflammatoire’ lymfeklieren een verhoogde FDG-opname kunnen vertonen. Gezien de hoge sensitiviteit van de PET-scan zal mediastinoscopie in de nabije toekomst waarschijnlijk alleen op indicatie van dit onderzoek plaatsvinden. Een voordeel van het PET-onderzoek is ook dat, naast visualisatie van pathologische mediastinale lymfeklieren, met de ‘whole body’-techniek tijdens hetzelfde onderzoek eventuele metastasen op afstand aan het licht gebracht kunnen worden. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat men met PET vaak meer afwijkingen ontdekt dan met de huidige stadiëringsonderzoeken mogelijk is. Bij onze patiënt is op de PET-scan een duidelijke uptake in het tumorproces ter plaatse van de rechter bovenkwab te zien, terwijl die in het mediastinum geheel ontbreekt (figuur 19.3).
373
veelal antracotische lymfeklieren à vue, die zo ‘ruim’ mogelijk gebiopteerd worden. De lymfeklierstations worden benoemd en genummerd (figuur 19.4). Via cervicale mediastinoscopie kunnen de lymfeklieren bereikt worden van het bovenste en middelste mediastinum, in het bijzonder de hoge
(Videoscopische) cervicale mediastinoscopie Er wordt een kleine dwarse incisie gemaakt in de hals suprasternaal, waarbij het hoofd in extensie ligt. De halsspieren worden in de middellijn van elkaar gescheiden. Caudaal van de schildklieristhmus bereikt men de pretracheale fascia die wordt geopend. Met de vinger kan vervolgens stomp een kanaal geprepareerd worden vóór en links en rechts van de trachea door de pretracheale fascia tot zo distaal mogelijk op te tillen. In dit kanaal wordt de videoscoop ingebracht, zodat onder direct zicht de peritracheale ruimte geëxploreerd wordt. Op verschillende niveaus komen verschillende,
Figuur 19.3 Axiale opname: focale F18-FDG-accumulatie in de rechter bovenkwab en niet in het mediastinum.
Figuur 19.4 De verschillende lymfeklierstations worden nauwkeurig genummerd: nummer 1 tot en met 10 zijn N2-klieren, de hogere nummers zijn N1-klieren.
45-Chirurgie 19 01-06-2005 11:00 Pagina 374
374
pretracheale (station 1), de bovenste paratracheale (station 2), de laag paratracheale of tracheobronchiale (station 4) en de subcarinale (station 7) lymfeklieren. Niet bereikbaar zijn de lymfeklieren vóór de aortaboog (station 6) en in het aortopulmonale venster (station 5). De periaortale lymfeklieren (station 5 en 6), die aangetast kunnen zijn bij een carcinoom van de linker bovenkwab, kunnen via parasternale mediastinoscopie of thoracoscopisch van lateraal uit verwijderd worden.
Operabiliteit – longfunctie na operatie? Wanneer over een operatie wordt gesproken, komt direct de vraag naar voren: ‘Wat is de longfunctie van de betreffende patiënt, kan hij of zij deze resectie aan?’ (Van Ree, 1999). Om de operabiliteit van de patiënt in te schatten is preoperatief longfunctieonderzoek dan ook van belang. Resectie van longweefsel heeft immers een definitief ongunstige invloed op de longfunctie. Verder moet men beseffen dat gedurende een resectie de gehele ipsilaterale long gecollabeerd is door de door de anesthesist ingebrachte speciale dubbellumentube. Preoperatief zal men een schatting maken van de te verwachten postoperatieve longfunctie. De bepaling van dit restvolume en de functie ervan wordt uitgevoerd met behulp van spiro-ergometrie en door het vervaardigen van een ventilatieperfusiescan. – Spiro-ergometrie geeft een idee van de zuurstofopname- en inspanningscapaciteit van de patiënt. Een zuurstofopname van 15 ml/kg/min wordt als een minimaal vereiste voor resectie beschouwd. – Een ventilatie-perfusiescan geeft de mogelijkheid de postoperatieve longfunctie redelijk nauwkeurig te voorspellen. Men neemt aan dat de postoperatieve forced expiratory volume (FEV1) 1000 ml tot minimaal 800 ml zou moeten bedragen. Het spreekt vanzelf dat deze waarden geïndividualiseerd moeten worden, bijvoorbeeld op basis van lengte en gewicht. De waarde van de preoperatieve FEV1 is van groot belang voor de postoperatieve mobiliteit van de patiënt. Bij elke patiënt moet een preoperatieve maximale verbetering van
19 HAEMOPTOE
de longfunctie worden nagestreefd door bronchodilatatie (soms inclusief corticosteroïden) en zo nodig ook met antibiotica en fysiotherapie.
Beschouwing anamnese en diagnostiek Samenvattend zijn de volgende bevindingen bij onze patiënt belangrijk bij de besluitvorming: – anamnese: haemoptoe, roken, bloedverdunner; – CT-scan: tumor rond de bronchus in de rechter bovenkwab; mediastinale lymfeklieren zijn niet vergroot; – bronchoscopie: vernauwing van het dorsale bronchussegment in de rechter bovenkwab; – cytologisch onderzoek borstelmateriaal: verdenking op plaveiselcelcarcinoom; – biopt: (endobronchiaal) carcinoma in situ; – PET-scan: activiteit in de rechter bovenkwab; geen tekenen van mediastinale lymfadenopathie. De conclusie luidt: T1-longcarcinoom, waarschijnlijk geen positieve N2 -klieren. De uitslag van het longfunctieonderzoek luidt: – totale longcapaciteit: 5,8 l (85% van de norm); – vitale capaciteit: 3,3 l (87% van de norm); – FEV1: 2,4 l (87% van de norm). Na toediening van een bronchusdilatator is er een niet-significante verbetering. Op basis van de ventilatie-perfusiescan wordt een verlies van 24% in functionerend longweefsel berekend wanneer de rechter bovenkwab verwijderd zou worden, zodat na resectie voldoende functionerend longweefsel achterblijft.
➥
Welke behandeling stelt u voor?
Behandeling Omdat patiënten met een stadium-I- en -II-longcarcinoom (primaire tumor maximaal T3; geen N2-klieren) bij voorkeur chirurgisch behandeld moeten worden, wordt onze patiënt voorbereid op een operatie, dat wil zeggen een thoracotomie rechts voor een bovenkwabresectie (lobectomie).
45-Chirurgie 19 01-06-2005 11:00 Pagina 375
19 HAEMOPTOE
375
Omdat de spiraal-CT-scan aantoont dat de tumor alleen rond de bovenkwabbronchus is gelokaliseerd, wordt gedacht aan een zogenoemde sleeveresectie, waarbij aan weerszijden van de intredeplaats van de bovenkwabbronchus in de hoofdbronchus een manchet van deze laatste (ca. 3-4 cm) wordt meegereseceerd. Na resectie worden de uiteinden van de bronchus weer geanastomoseerd. Antibiotica worden niet profylactisch perioperatief toegediend, maar uitsluitend op indicatie. Wanneer de tumor tot één longkwab beperkt is, wordt een lobectomie uitgevoerd, tenzij de interlobaire lymfeklieren (N1-klieren) positief voor tumor zijn. Als dat het geval is, wordt de aangrenzende kwab eveneens verwijderd of wordt een pneumonectomie uitgevoerd. Hetzelfde geldt bij ingroei van de tumor in een aangrenzende longkwab. Bij het bepalen van de uitgebreidheid van de resectie moet men zich mede laten leiden (peroperatief overleg met de longarts) door de preoperatief vastgestelde longfunctie. Voor verdere stadiëring wordt door sommige chirurgen een mediastinale lymfeklierdissectie uitgevoerd, waarbij de klieren genummerd aan de patholoog worden aangeleverd. Tabel 19.5
– – – –
Toegang thorax voor resectie
posterolaterale thoracotomie anterieure benadering (m. latissimus dorsi-sparend) sternotomie video-assisted thoracoscopie
Longcarcinoom – Behandeling – indien operabel: • lobectomie, evt. pneumonectomie • zo nodig gevolgd door radiotherapie – indien inoperabel: • eventueel radiotherapie/chemotherapie
Na de operatie Na een pneumonectomie wordt een drain met de opening in de top van de lege thoraxholte gebracht. Aan de drain wordt niet gezogen, zodat de holte zich opvult met vocht. De drain doet alleen dienst bij calamiteiten, bijvoorbeeld een bloeding. Na een (bi)lobectomie wordt wel aan de drain gezogen om vocht en lucht te evacueren. Dit wordt gedaan om de restlong zich goed te laten ontplooien. Postoperatief zijn sputumretentie, atelectase en een bronchopneumonie met eventueel respiratoire insufficiëntie de meest frequent voorkomende complicaties. Ze komen voor bij 5 tot 10% van alle geopereerde patiënten. Dergelijke complicaties komen vaker voor bij patiënten met preexistent longlijden. Een verklaring voor deze complicaties is dat gedurende twee tot zes dagen na algehele anesthesie de trilhaarfunctie afgenomen is door een veranderde mucusdichtheid en beschadiging van het epitheel. Daarom is rond iedere thoracotomie fysiotherapie aan te bevelen voor ademhalingsgymnastiek. Postoperatieve pijnbestrijding – met vooral tot doel de ademhaling te optimaliseren – kan het beste plaatsvinden via een epidurale katheter.
Beloop Het postoperatieve beloop was zonder complicaties. Microscopisch onderzoek van het resectiepreparaat toonde aan dat de tumor radicaal was verwijderd. In de verwijderde lymfeklieren werden geen uitzaaiingen gevonden. Gezien deze gunstige uitslag werd afgezien van aanvullende radiotherapie. De patiënt ondervond weinig last van zijn verminderde longfunctie en kon sociaal normaal functioneren. Nu, twee jaar na de operatie, is hij in leven zonder tekenen van recidief.
45-Chirurgie 19 01-06-2005 11:00 Pagina 376
376
Kernpunten – Opgeven van bloederig sputum, vooral bij een stevige roker, is verdacht voor longcarcinoom. – Bij de aanvullende diagnostiek van longcarcinoom neemt bronchoscopie, met cytologisch onderzoek van borstelmateriaal en weefselbiopt, een centrale plaats in.
19 HAEMOPTOE
– Twee derde van de patiënten met longkanker heeft ten tijde van de diagnose metastasen op afstand en is daardoor inoperabel. – Bij patiënten met longkanker is voor een goed behandeladvies zorgvuldige stadiëring van wezenlijk belang.
Literatuur Janssen-Heijnen MLG, Dijck JAAM van, Siesling S, Schipper RM, Damhuis RAM. Longkanker in Nederland in de periode 1989-1997: de epidemie is nog niet voorbij. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145(9): 419-23. Mountain CF. A new international staging system for lung cancer. Chest 1986; 89(4 suppl): 225S-33S. Pieterman RM, Putten JW van, Meuzelaar JJ, Mooyaart EL, Vaalburg W, Koeter GH, et al. Preoperative staging of non-small cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med 2000; 217: 918-9. Ree JW van, et al. Longziekten. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. Wagenaar SjSc. Nieuwe WHO-classificatie voor long- en pleuratumoren. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 984-90.
