60-Chirurgie 27.1 01-06-2005 11:34 Pagina 479
479
27.1 Icterus D.J. Gouma
Een 60-jarige vrouw wordt naar uw spreekuur verwezen wegens enige dagen bestaande geelzucht. Haar man zag twee dagen geleden dat haar oogwit geel werd en nu is de geelzucht uitgebreid over het gehele lichaam.
➥
Wat zou u nog meer willen weten?
Specifieke anamnese De patiënte meldt dat de geelzucht in enkele dagen is toegenomen. Zij heeft jeukklachten over haar gehele lichaam, haar urine is donkerbruin geworden en de ontlasting is licht gekleurd. Het defecatiepatroon is normaal. Ze heeft geen pijn in de buik maar wel een zeurend gevoel in de bovenbuik rechts. Tevens heeft zij sinds enige weken pijn in de rug. Haar eetlust is verminderd, zij is vaak misselijk en is 4 kg vermagerd. De patiënte heeft geen koorts of koude rillingen gehad. Ze heeft een dieet van de huisarts wegens een vier maanden geleden ontdekte diabetes mellitus waarvoor zij orale medicatie gebruikt. De patiënte is altijd gezond geweest, met uitzondering van een lichte TIA drie jaar geleden waarvoor zij nu nog Ascal gebruikt. Verder gebruikt zij geen medicijnen. De huisarts besluit de patiënte te verwijzen naar de internist voor verder onderzoek van de icterus.
➥
Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?
Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek is de patiënte icterisch. U ziet enkele krabeffecten op de extremiteiten en de buikhuid. Bij het onderzoek van de buik voelt u een vaste weerstand in de rechter bovenbuik. De rand van de lever is twee vingers onder de ribbenboog palpabel en is stomp. Er is geen peritoneale prikkeling. Ter plaatse van de zwelling onder de ribbenboog bestaat wel lokale drukpijn maar geen loslaatpijn. Er worden verder geen afwijkingen gevonden; er is geen kloppijn op de wervelkolom en er zijn geen lymfeklieren palpabel.
Probleemlijst Actuele problemen: – icterus met donkere urine, ontkleurde feces en een pijnloze zwelling in de bovenbuik (teken van Courvoisier); – gebrek aan eetlust, misselijkheid en gewichtsverlies; – pijn in de rug; – recent ontwikkelde diabetes waarvoor dieet en orale medicatie zijn voorgeschreven; – TIA waarvoor Ascal wordt gebruikt (cave stollingsproblemen).
➥
Wat is uw differentiële diagnose?
Differentiële diagnose De klachten kunnen het gevolg zijn van een obstructie-icterus die wordt veroorzaakt door een maligne tumor (primair of metastase), een goedaardige tumor of galwegstenen. Daarnaast kan de icterus worden veroorzaakt door intrahepatische cholestase
60-Chirurgie 27.1 01-06-2005 11:34 Pagina 480
480
Bij een icterische patiënt is het van groot belang zo snel mogelijk te onderzoeken of het een intrahepatische dan wel een extrahepatische obstructie betreft. Aanvullend laboratoriumonderzoek is meestal voldoende om onderscheid te maken tussen een extrahepatische obstructie en intrahepatische cholestase. Dit eenvoudige onderzoek is meestal reeds door de huisarts verricht. Bij onze patiënte waren de uitslagen: Hb 7,8 mmol/l, leukocyten 9 × 109, alkalische fosfatase 400 U/l, gamma-GT 470 U/l, ASAT 101 U/l, ALAT 116 U/l, bilirubine (direct) 110 µmol/l, creatinine 110 µmol/l. Deze uitslagen passen bij een extrahepatische obstructie, omdat vooral alkalische fosfatase, gamma-GT en bilirubine gestegen zijn, bij een relatief lage ALAT en ASAT.
Obstructie-icterus – Differentiële diagnose – kwaadaardige tumoren • pancreascarcinoom • galwegcarcinoom • ampullair carcinoom • duodenumcarcinoom • galblaascarcinoom • maligne lymfomen/metastasen – goedaardige afwijkingen • choledochusstenen • posttraumatische (meestal iatrogene) stenosen van galwegen • scleroserende cholangitis • benigne fibrose e.c.i. • galwegstenose door chronische pancreatitis – goedaardige tumoren • benigne tumoren zoals adenomen, papillomatose e.d. • galwegcyste
Beschouwing differentiële diagnose In de probleemlijst zijn bewust enkele problemen gegroepeerd (icterus, ontkleurde feces, zwelling) en andere apart benoemd (gewichtsverlies enz.) om geen diagnosen die deze klachten kunnen
27.1 ICTERUS
veroorzaken over het hoofd te zien. Het is echter ook goed mogelijk dat alle problemen bij één diagnose passen. De mate van clustering van klachten in de probleemlijst is mede afhankelijk van de ervaring van de arts (patronen herkennen). De meest specifieke symptomen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek die geleid hebben tot bovengenoemde differentiële diagnose zijn geelzucht, donkere urine, ontkleurde feces en een palpabele weerstand in de bovenbuik rechts, die vooral passen bij een obstructie-icterus. Een intrahepatische cholestase is praktisch uitgesloten door de bovengenoemde laboratoriumbevindingen, zoals minimaal verhoogde ALAT en ASAT. Een pijnloze icterus met een weerstand in de bovenbuik (het teken van Courvoisier) en gewichtsverlies met pijn in de rug is vooral verdacht voor een maligne tumor en past minder goed bij steenlijden. Pijn in de rug wordt vaak aangetroffen bij pancreastumoren en is vooral aanwezig bij een voortgeschreden ziekte (doorgroei van de tumor naar dorsaal, in de richting van de plexus coeliacus). De zwelling in de bovenbuik onder de lever is meestal de galblaas; dit geeft informatie over het niveau van de obstructie. Indien er een obstructie op het niveau van de ductus hepaticus is, dat wil zeggen boven de afsplitsing van de ductus cysticus, is de galblaas meestal niet palpabel. De obstructie bij onze patiënte moet dus de distale galwegen afsluiten (onder het niveau van de ductus cysticus). Anamnestische gegevens die van belang zijn voor het onderscheid tussen maligne tumoren enerzijds en (galweg)stenen anderzijds zijn verder het voorkomen van pijnklachten (vaak koliekpijnen bij galwegstenen, dat wil zeggen pijn die optreedt in aanvallen, met pijnvrije intervallen), temperatuurverhoging en koude rillingen. Galwegstenen leiden vaak tot een intermitterende of partiële obstructie van de galwegen waardoor er vaker cholangitis optreedt. Patiënten met een ernstige cholangitis worden dikwijls acuut opgenomen met icterus, koliekpijnen, koude rillingen en koorts (trias van Charcot). Bij tumoren bestaat meestal een volledige ob-
60-Chirurgie 27.1 01-06-2005 11:34 Pagina 481
27.1 ICTERUS
structie. Een uitzondering vormen de tumoren van de papil van Vater, waarbij vaker cholangitis wordt gezien. Het onderscheid tussen een partiële en volledige obstructie kan eenvoudig worden gemaakt door de urine te controleren op de aanwezigheid van urobiline (geen totale afsluiting, enterohepatische kringloop). De conclusie luidt dat er waarschijnlijk een distale obstructie van de galwegen bestaat als gevolg van een pancreaskoptumor. Er zijn mogelijk reeds passagestoornissen door ingroei in het duodenum. De incidentie van pancreascarcinomen is ongeveer 10/100.000; het ductale adenocarcinoom komt het meest frequent voor. Ongeveer 70 tot 80% van de tumoren bevindt zich in de pancreaskop. Door het reeds vroeg optreden van lokale uitbreiding (bijv. dorsaal in de richting van de plexus coeliacus en de portale vaten) en metastasering komt slecht een klein percentage van de patiënten (10-20%) in aanmerking voor een curatieve behandeling.
Obstructie-icterus – Symptomen – – – – – – –
geelzucht donkere urine/ontkleurde feces jeuk koorts, koude rillingen gewichtsverlies misselijkheid/braken, verminderde eetlust pijn in de rug of bovenbuik
Obstructie-icterus – Lichamelijk onderzoek – icterus (gele sclerae als eerste bevinding) – krabeffecten op de huid – zwelling in de bovenbuik rechts onder de lever (meestal de galblaas) – leverrand heeft een hobbelig aspect (cave metastasen) – lymfeklieren supraclaviculair (zelden palpabel)
481
➥
Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?
Aanvullende diagnostiek De aanvullende diagnostiek is in eerste instantie gericht op het vaststellen van de plaats en/of het niveau en de oorzaak van de obstructie. Bij een kwaadaardige tumor moeten vervolgens het stadium en de uitbreiding van de tumor, de ingroei in vaten en eventuele metastasen worden vastgesteld, aangezien op grond van deze gegevens de uiteindelijke behandeling wordt bepaald. Aanvullend laboratoriumonderzoek is behalve het reeds genoemde onderzoek (leverfunctietests) niet zinvol, met uitzondering van stollingsonderzoek. Indien later besloten wordt de patiënte te opereren, zullen nog enkele preoperatieve laboratoriumonderzoeken worden uitgevoerd. Tumormerkstoffen zijn helaas niet specifiek genoeg om het beleid te bepalen en worden niet routinematig bepaald. De keuze en de volgorde van de aanvullende onderzoeken zijn mede afhankelijk van de lokale voorkeur, beschikbaarheid en expertise. Bij de aanvullende diagnostiek wordt bij voorkeur in eerste instantie gebruikgemaakt van nietinvasieve afbeeldingstechnieken zoals echografie en spiraal-CT-scanning en eventueel MRI of endosonografie, en daarna van invasieve technieken zoals ERCP, PTC en eventueel een diagnostische laparoscopie. Er bestaat veel controverse over de toegevoegde waarde van verschillende aanvullende onderzoeken.
Obstructie-icterus/ pancreaskopcarcinoom – Aanvullende diagnostiek – – – – – – –
echografie (doppler) (spiraal-)CT-scanning MRI endosonografie ERCP/PTC diagnostische laparoscopie cytologische punctie/brush
60-Chirurgie 27.1 01-06-2005 11:34 Pagina 482
482
27.1 ICTERUS
Beschouwing aanvullende diagnostiek Echografie. Als eerste wordt praktisch altijd een echogram vervaardigd. Met behulp van echografie kunnen uitgezette intra- en extrahepatische galwegen worden aangetoond en daardoor het niveau van de obstructie; extrahepatisch meestal ter plaatse van de distale galwegen of intrahepatisch bij een proximaal galwegcarcinoom (Klatskin-tumor). Tevens kunnen stenen in de galblaas en/of stenen in de galwegen worden aangetoond. Vervolgens wordt gekeken naar een tumor, bijvoorbeeld een solide massa in de pancreaskop. Tevens kunnen op het echogram levermetastasen worden aangetoond als deze groter zijn dan 1 cm. De nauwkeurigheid van echografie bij een galwegobstructie met betrekking tot de detectie van gedilateerde galwegen is 98% en ten aanzien van de detectie van galblaasstenen > 95%. Galwegstenen zijn moeilijker aan te tonen, de sensitiviteit is laag, circa 50%, maar de specificiteit is hoog 98%. Tumoren in het pancreasgebied kunnen in 74 tot 92% van de gevallen worden aangetoond. Aangezien een pancreascarcinoom bij een relatief groot aantal patiënten (ongeveer 50%) ten tijde van de diagnose al gemetastaseerd is, kan men soms volstaan met echografie als enig aanvullend onderzoek. Zijn op het echogram de tumor en ook de metastasen zichtbaar, dan kan in die gevallen voldoende informatie worden verkregen om het verdere beleid te bepalen. CT-scanning. Een CT-onderzoek (figuur 27.1.1) is vaak complementair aan echografie. Op de CTscan kan de galwegdilatatie worden bevestigd. Bij bijvoorbeeld galwegcysten kan de uitbreiding van de cyste in de lever worden aangetoond. Het onderzoek is vooral bedoeld om een tumor af te beelden en vervolgens vast te stellen of de tumor is ingegroeid in de v. portae en de v. mesenterica en of de tumor zich heeft uitgebreid in de richting van de a. mesenterica en de truncus coeliacus. Ingroei in de vaten is een relatieve contraindicatie voor operatie. Met de nieuwe spiraalCT-scanning zijn ook kleine metastasen in de lever goed aan te tonen. MRI. Magnetic resonance imaging is een relatief nieuwe onderzoeksmodaliteit met grote mogelijkheden. Zowel de tumor als de anatomie van de galwegen, de ductus pancreaticus en ook de
Figuur 27.1.1 Een spiraal-CT-scan van een patiënt met een tumor in de pancreaskop, een dilatatie van de ductus pancreaticus tot aan de tumor, een vernauwing van de v. portae en tumorweefsel rondom de a. mesenterica superior.
bloedvaten, in het bijzonder ingroei in de vaten, kunnen met dit onderzoek goed worden afgebeeld. De techniek is tot op heden nog weinig beschikbaar, maar lijkt even waardevol als spiraalCT-scanning. Endosonografie. Dit onderzoek wordt vooral toegepast als bij een patiënt met obstructie-icterus geen tumor op de CT-scan zichtbaar is. Het geeft tevens aanvullende informatie over ingroei van de tumor in de vaten. Het voordeel van endosonografie is dat zowel de tumor als mogelijke (lymfeklier)metastasen kunnen worden aangeprikt en aldus weefsel wordt verkregen voor pathologisch onderzoek. Een nadeel is dat de techniek veel ervaring vereist. Vaak volgen in deze fase van aanvullende diagnostiek de meer invasieve afbeeldingstechnieken zoals een ERCP/PTC. Indien het galwegsysteem bij een obstructie wordt afgebeeld met contrastmiddelen (ERCP/PTC) moet aanvullend drainage van de galwegen plaatsvinden vanwege de grote kans op infectieuze complicaties (cholangitis). Als de ERCP niet lukt, wordt een percutane galwegdrainage verricht. Ook hiervoor geldt dat de resultaten sterk afhankelijk zijn van lokale expertise. ERCP. Met aanvullend ERCP-onderzoek kan een stenose in de ductus choledochus en/of de ductus pancreaticus (zogeheten double-duct sign; figuur 27.1.2A) worden aangetoond. Deze bevinding is
60-Chirurgie 27.1 01-06-2005 11:34 Pagina 483
27.1 ICTERUS
zeer sterk verdacht voor een pancreaskopcarcinoom. Tevens is ERCP het meest sensitieve onderzoek om choledochusstenen aan te tonen. De ERCP is ook nuttig bij het afbeelden van de anatomie en de relatie van de ductus choledochus en de ductus pancreaticus (common channel; belangrijk bij een choledochuscyste). Tegenwoordig wordt ERCP vooral als therapeutisch onderzoek uitgevoerd. Na afbeelding van de galwegen kan een sfincterotomie worden verricht om choledochusstenen te verwijderen of er kan een endoprothese worden geplaatst om drainage van de galwegen te verkrijgen (figuur 27.1.2B). Diagnostische laparoscopie. Een diagnostische laparoscopie wordt uitgevoerd om kleine peritoneale en levermetastasen aan te tonen die op de CT-scan gemist worden. De opbrengst of meerwaarde van dit onderzoek is afhankelijk van de patiëntenselectie en van de kwaliteit van voorafgaand radiologisch onderzoek, en varieert tussen 10 en 50%. De toepassing van deze methode is
483
dus ook sterk afhankelijk van de patiëntenselectie en van voorafgaand aanvullend onderzoek. Cytologie/histologie. De diagnose kan nog worden bevestigd door middel van een brush van de ductus choledochus of de ductus pancreaticus waarbij cellen worden verkregen, of door een percutane punctie van de tumor. Hoewel bevestiging van de diagnose door middel van cytologisch of histologisch onderzoek vaak wenselijk is met het oog op de behandeling, wordt het beleid meestal niet gewijzigd bij patiënten die voor exploratie in aanmerking komen. Derhalve is de aanvullende waarde gering (bij een positief biopt operatie, bij een negatief biopt ook operatie). Een maligne tumor is immers niet uit te sluiten indien op de CT-scan een tumor is aangetoond. Puncties worden wel verricht om de diagnose te bevestigen bij bijvoorbeeld patiënten die voor andere behandelingen in aanmerking komen, zoals radiotherapie of chemotherapie, of om een metastase te bevestigen.
B A Figuur 27.1.2 A ERCP bij een patiënt met een pancreaskopcarcinoom. Er is een stenose van zowel de ductus choledochus als de ductus pancreaticus (double-duct sign). B ERCP van dezelfde patiënt na inbrengen van een endoprothese.
60-Chirurgie 27.1 01-06-2005 11:34 Pagina 484
484
27.1 ICTERUS
pancreaskop. Bij een groot aantal patiënten is door intraperitoneale tumoruitbreiding, lokale doorgroei in de omgeving of door metastasen een curatieve resectie onmogelijk. Deze patiënten komen in aanmerking voor een palliatieve behandeling.
vaatingroei / metastasen
echografie geen tekenen van irresectabiliteit
vaatingroei / metastasen
(spiraal)-CT
Obstructie-icterus/ pancreaskopcarcinoom – Behandeling
tumor dubieus resectabel / niet afgebeeld
geen tekenen van irresectabiliteit
vaatingroei / metastasen
laparoscopie MRI endosonografie
inoperabel
operabel
PA-bevestiging diagnose
icterisch [bilirubine]>170 µmol/liter
Beschouwing behandeling
ERCP & stent palliatie
pancreatoduodenectomie
peroperatief niet resectabel
– pancreaticoduodenectomie (pylorussparend) – bypass hepaticojejunostomie, eventueel gastro-enterostomie – stent galwegen en/of duodenum – pijnblokkade truncus coeliacus, splanchnicotomie
biliodigestieve anastomose & gastroenterostomie
stent
geen interventie
Figuur 27.1.3 Beslisboom voor de diagnostiek en behandeling van een patiënt bij de klinische verdenking op pancreaskopcarcinoom.
De waarde en betrouwbaarheid van de aanvullende diagnostiek is sterk afhankelijk van de kwaliteit van de radiologische apparatuur en van de verschillende specialisten. Een richtlijn voor de diagnostiek van patiënten met een obstructieicterus is samengevat in figuur 27.1.3.
Behandeling De enige in opzet curatieve behandeling van een tumor in de pancreaskopregio is resectie van de
In opzet curatieve resectie. Bij ongeveer 10 tot 15% van de patiënten kan een resectie worden verricht. Er wordt dan een zogenoemde partiële pancreaticoduodenectomie (Whipple-operatie; figuur 27.1.4) uitgevoerd. Daarbij worden de pancreaskop, het duodenum, de distale galweg en de galblaas verwijderd. Tegenwoordig wordt meestal een pylorussparende Whipple-operatie verricht. De reconstructie wordt uitgevoerd via een hepaticojejunostomie, een pancreaticojejunostomie en een duodenojejunostomie. De mortaliteit van deze operatie is laag (< 5%) in centra met veel ervaring, maar de morbiditeit blijft hoog (ongeveer 40%). De belangrijkste complicatie is lekkage van de anastomose tussen de pancreasrest en de darm (pancreaticojejunostomie). Na resectie is de vijfjaarsoverleving 10 tot 20%; na resectie van een papiltumor is de vijfjaarsoverleving ongeveer 50%. Er is veel discussie of een uitgebreide, zogenoemde radicale resectie, waarbij alle lymfeklieren rond de vaten worden verwijderd en eventueel ook een resectie van de vene wordt uitgevoerd, tot een betere overleving zal leiden, maar tot op heden is dat niet aangetoond.
60-Chirurgie 27.1 01-06-2005 11:34 Pagina 485
27.1 ICTERUS
Figuur 27.1.4 Schematische weergave van een pancreaticoduodenectomie (Whipple-procedure) waarbij de pancreaskop, het duodenum, de distale galweg, de galblaas en de distale maag worden verwijderd.
Palliatieve behandeling. Bij de overige patiënten is alleen palliatie mogelijk. Palliatie wordt verricht om de meest voorkomende symptomen zoals icterus, passageklachten, obstructie van het duodenum en pijnklachten te behandelen. Icterus kan worden behandeld door middel van een stent in de galwegen of door een bypassoperatie (hepaticojejunostomie). Endoscopische behandeling gaat initieel gepaard met een kortere opnameduur en minder complicaties. Tijdens de followup is de kans op een recidiverende icterus of op een obstructie van het duodenum echter groter. Hoewel er geen duidelijke criteria zijn, is een
485
niet-operatieve behandeling met een stent over het algemeen de behandeling van keuze bij patiënten met een korte levensverwachting (levermetastasen). Patiënten in een relatief goede conditie en met een langere levensverwachting (> zes maanden) worden bij voorkeur behandeld met een bypassoperatie, met als voordeel een geringe kans op cholangitis en recidiverende obstructie-icterus. Indien voor chirurgische palliatie wordt gekozen, worden meestal een hepaticojejunostomie en een gastrojejunostomie aangelegd. Passageklachten door obstructie van het duodenum worden doorgaans behandeld met een gastro-enterostomie. Het valt te overwegen dan tegelijkertijd galwegdrainage aan te leggen. Pijn is een ernstig symptoom en komt vooral voor bij een pancreascarcinoom in een vergevorderd stadium. De pijnklachten kunnen meestal medicamenteus worden behandeld, in de overige gevallen door selectieve blokkade van de plexus coeliacus of een thoracoscopische splanchnicotomie. Aanvullende behandeling. Postoperatieve chemoof radiotherapie na resectie wordt tegenwoordig vaak toegepast, maar heeft in de meeste gerandomiseerde onderzoeken geen significante verbetering in overleving gegeven. Bij een geselecteerde groep patiënten met voortgeschreden ziekte wordt palliatief chemotherapie (5FU, al of niet in combinatie met gemcitabine) of een hoge dosis conventionele radiotherapie gegeven, vooralsnog alleen in onderzoeksverband.
Literatuur Bergmann JJGHM, Berge Henegouwen GP van, Wit LT de, Terpstra OT. Galblaas en galwegstenen. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GJN, Jansen PLM. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 139-58. Gouma DJ. Galweg- en pancreaskanker. In: Veenhof CHN, Voute PA, redacteuren. Behandeling van kanker. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000. p. 180-92. Gouma DJ, et al. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg 2000; 232(6); 786-95. Rauws EAJ, Leeuwen MS van, Obertop H, Jeekel J. Tumoren van pancreas en galwegen: In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 191-215.
60-Chirurgie 27.1 01-06-2005 11:34 Pagina 486
