15-Chirurgie 5.1 01-06-2005 09:37 Pagina 111
111
5.1 Zwelling huid B.B.R. Kroon en O.E. Nieweg
Een vrouw van veertig jaar meldt zich op uw chirurgisch spreekuur. Zij is gestuurd door haar huisarts in verband met een huidafwijking op haar rechterkuit, die een enkele keer gebloed heeft.
➥
Wat zou u nog meer willen weten?
Specifieke anamnese De afwijking op haar kuit is er al zolang ze zich kan herinneren en leek op een moedervlek. In het laatste halfjaar is de afwijking asymmetrisch geworden, toegenomen in grootte en de eerst egaal bruine kleur is in een vlekkerig patroon veranderd. De afwijking is ook wat meer verheven geworden en jeukt een enkele keer. De patiënte werkt op kantoor en gaat vaak op vakantie naar zonnige streken. Zij geeft aan dat zij een zonaanbidster is en dat zij in het verleden nog al eens verbrand is, zodanig dat er blaren optraden.
➥
Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?
Overigens ziet de patiënte er gezond uit; zij heeft blond haar en een lichte huid.
Probleemlijst Actuele problemen: – ‘onrustige moedervlek’ op de kuit; – op de rest van het lichaam veel moedervlekken.
➥
Wat is uw differentiële diagnose?
Differentiële diagnose Gepigmenteerde zwelling van de huid – Differentiële diagnose – – – –
melanoom dysplastische naevus moedervlek (naevus naevocellularis) andere benigne gepigmenteerde huidafwijking, bijv. verruca seborrhoica – gepigmenteerd basocellulair carcinoom
Specifiek lichamelijk onderzoek Beschouwing differentiële diagnose De afwijking heeft een doorsnede van 1,5 cm, is onregelmatig begrensd en heeft een kleur die van zwart overgaat in bruin, terwijl ook lichtroze gebieden aanwezig zijn. Een gedeelte van de afwijking is verheven met een pukkel, waarop een korstje. Bij nauwkeurige inspectie ziet u dat de haargroei ter plaatse van de afwijking is verdwenen, terwijl ook de huidlijntjes ontbreken. Rondom de afwijking zijn aan de huid geen bijzonderheden waar te nemen. Ook aan de rest van het been en in de lies vindt u geen afwijkingen. Het valt op dat de patiënte veel moedervlekken heeft.
Van belang is vast te stellen of een huidafwijking reeds lang aanwezig is, recent veranderd is of recent ontstaan is. Het eerste wijst op goedaardigheid, terwijl een verandering of het recent ontstaan meer op kwaadaardigheid duidt. De pigmentatie van de laesie doet vooral denken aan een moedervlek of melanoom. Melanomen worden vaak door de patiënt beschreven als ‘veranderende moedervlekken’. Het bloeden kan het gevolg zijn van ulceratie. De verdwenen haargroei en het ontbreken van huidlijntjes wijzen op kwaadaardigheid. Dit geldt ook voor de variëren-
15-Chirurgie 5.1 01-06-2005 09:37 Pagina 112
112
5.1 ZWELLING
de bruinzwarte kleur met roze gebieden. Deze laatste ontstaan door lokale genezing en littekenvorming in het melanoom door de afweer van het lichaam. Behalve controle met het blote oog kan bij het onderzoek ook gebruikgemaakt worden van vergroting met behulp van de epiluminoscoop, een soort loep met een lichtbron, waarmee de huid via een laagje olie kan worden bekeken. Voor een melanoom pleiten het klinische beeld, het huidtype, de haarkleur, de aanwezigheid van multipele naevi, de lokalisatie van de afwijking, de leeftijd, het geslacht, en de periodes van zonverbranding in het verleden. Melanomen komen vaak voor aan de extremiteiten, vaker bij vrouwen dan bij mannen. Tegen een benigne huidafwijking pleiten de recente veranderingen die in de laesie zijn opgetreden. Hoewel basocellulaire carcinomen veel vaker voorkomen dan het melanoom (in Nederland ongeveer 1600 nieuwe melanomen per jaar) is deze diagnose niet waarschijnlijk. De patiënte is daarvoor te jong en bovendien komen basocellulaire carcinomen vaak voor in het gelaat en minder vaak op het been. Plaveiselcelcarcinomen komen minder frequent voor en zijn nooit gepigmenteerd. Een risicofactor voor het ontstaan van een melanoom (tabel 5.1.1) is excessieve blootstelling aan ultraviolette straling (zonverbranding met daaropvolgende vervelling), vooral wanneer deze heeft plaatsgevonden op jonge leeftijd. Dit risico is vooral aanwezig bij mensen die binnenshuis Tabel 5.1.1 Risicofactoren melanoom
endogene risicofactoren
exogene risicofactoren
– aanwezigheid van drie of meer atypische (dysplastische) naevi – dysplastische-naevussyndroom – melanoom bij familieleden – blanke/sproeterige huid en blonde/rossige haarkleur – veel moedervlekken (> 50)
– excessieve blootstelling aan ultraviolette straling (zon, zonnebank)
HUID
werkzaam zijn en bij wie de niet aan de zon gewende huid in korte tijd verbrandt. Mensen met een beroep in de buitenlucht lopen minder gevaar een melanoom te ontwikkelen. Chronische blootstelling aan zonlicht verhoogt wel het risico op andere huidtumoren, in het bijzonder het basocellulair carcinoom, vooral bij patiënten die lang in de tropen zijn geweest (tropenhuid). Als endogene risicofactoren voor het ontstaan van een melanoom gelden een blanke, sproeterige huid, een blonde, rossige haarkleur, het hebben van veel naevi (> 50, met een diameter groter dan 2 mm) en het hebben van meer dan drie atypische (dysplastische) naevi. Dysplastische naevi zijn onregelmatig begrensde, gepigmenteerde laesies, die meestal een diameter hebben van 5 mm of meer. Soms komen dysplastische naevi familiair voor. In dergelijke gevallen ziet men veel laesies, vooral op de romp, die veelal in groepen zijn gerangschikt. Men spreekt bij deze patiënten van een dysplastische-naevussyndroom. In dergelijke families is de kans op het ontstaan van een melanoom verhoogd. De familieanamnese is van belang omdat bekend is dat het melanoom in 5% van de gevallen familiair voorkomt. Ook wanneer in de voorgeschiedenis wordt vermeld dat men een melanoom heeft gehad, is dat een risicoverhogende factor voor het ontstaan van een nieuw melanoom. De gebieden rondom de afwijking en tussen de afwijking en het regionale klierstation moeten goed geïnspecteerd en gepalpeerd worden, omdat daar uitzaaiingen van melanoom kunnen voorkomen, zowel in de huid als in de subcutis. Dit zijn de zogenaamde satellieten en in-transitmetastasen. Deze metastasen kunnen gepigmenteerd en ongepigmenteerd zijn. Nauwkeurige palpatie van het regionale klierstation is eveneens een essentieel onderdeel van het locoregionale onderzoek. Melanomen zaaien namelijk vaak uit naar de regionale klieren. Ook plaveiselcelcarcinomen kunnen op die manier metastaseren. Basocellulaire carcinomen zaaien eigenlijk nooit uit. Lymfogene uitzaaiing is in principe nog te genezen. Wanneer lymfogene metastasen aanwezig zijn, moet het regionale lymfekliergebied worden verwijderd.
15-Chirurgie 5.1 01-06-2005 09:37 Pagina 113
5.1 ZWELLING
HUID
Melanoom – Symptomen – veranderde gepigmenteerde laesie – jeuk – bloeden
Melanoom – Lichamelijk onderzoek – – – – – –
➥
asymmetrie onregelmatige begrenzing wisselende kleurschakeringen diameter in de regel ≥ 6 mm verheven, hobbelig ulceratie
Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?
Aanvullende diagnostiek U stelt voor de afwijking te excideren, met een marge van 2 mm. Tevens verwijst u de patiënte naar de dermatoloog voor een beoordeling van de andere moedervlekken.
Melanoom – Aanvullende diagnostiek – excisie van de laesie met een marge van 2 mm
Beschouwing aanvullende diagnostiek Bij elke gepigmenteerde afwijking waarbij op klinische gronden enig vermoeden bestaat dat het een melanoom betreft, moet histologisch onderzoek worden verricht. Voor een goede microscopische beoordeling is het noodzakelijk dat de afwijking in zijn geheel wordt onderzocht. Stansen incisiebiopten geven slechts informatie over de aard en de dikte van een deel van het proces. Bovendien kan snijden door de tumor contami-
113
natie van het omliggende weefsel veroorzaken. Bij grote afwijkingen kan de specialist ter wille van aspect (bijvoorbeeld gelaat) of functie er soms toe overgaan wel een incisiebiopsie te verrichten. Denkt men aan een melanoom dan wordt geadviseerd bij de diagnostische excisie rondom de laesie een marge van 2 mm van op het oog gezonde huid aan te houden. Deze marge mag niet te ruim genomen worden. Immers, als histologisch onderzoek achteraf uitwijst dat de afwijking toch geen melanoom is, heeft men de patiënt onnodig gemutileerd. Bij het bepalen van de richting van de diagnostische excisie moet men steeds rekening houden met de mogelijkheid dat een eventuele latere reëxcisiewond kan worden gesloten. De excisie wordt uitgevoerd tot in de subcutis, waarbij de onderliggende (spier)fascie of andere structuren niet onnodig à vue komen. Bij tumoren op de extremiteiten is het wenselijk de ellipsvormige excisiebiopsie in de lengterichting van de extremiteit te verrichten, behalve ter plaatse van de gewrichten. Bij een lokalisatie in de nabijheid van de klierstations dient men rekening te houden met de mogelijkheid van een reëxcisie met en bloc een klierdissectie. Bij het inzenden van het materiaal voor histopathologisch onderzoek moeten de volgende gegevens op het aanvraagformulier worden vermeld: plaats van de afwijking, klinische diagnose, summiere beschrijving van de afwijking, aard van de ingreep, schematische tekening (met plaats van markering) en vraagstelling. Bij het melanoom is vriescoupeonderzoek onbetrouwbaar. Een verwijzing naar de dermatoloog moet plaatsvinden om verdachte moedervlekken c.q. dysplastische naevi uit te sluiten. Histologisch onderzoek toont aan dat er bij de patiënte sprake is van een superficial spreading melanoom, 2,2 mm dik volgens Breslow. Door de dermatoloog worden geen andere verdachte moedervlekken gevonden. Er zijn vier melanoomvormen bekend. Het meest voorkomend is het oppervlakkig groeiende melanoom: superficial spreading melanoom (SSM; figuur 5.1.1). Dit type melanoom groeit aanvankelijk voornamelijk radiair in de epidermis en in
15-Chirurgie 5.1 01-06-2005 09:37 Pagina 114
114
5.1 ZWELLING
Figuur 5.1.1 Typisch superficial spreading melanoom (copyright KWF, 1984).
het bovenste deel van de dermis. In een later stadium treedt invasieve dieptegroei op en daarmee ontstaat de kans op metastasering. Het nodulaire melanoom (NM) wordt gekenmerkt door het vanaf het begin vrijwel gelijktijdig optreden van zowel radiaire als invasieve groei. De tumor wordt nogal eens waargenomen op de romp. Het is een veelal forse, snel groeiende, donkere en gemakkelijk bloedende knobbel. Het lentigo maligna melanoom (LMM) ontstaat in een lentigo maligna (melanosis van Dubreuilh of Hutchinson’s melanotic freckle). Het lentigo maligna is een voorstadium van melanoom (melanoom in situ) dat bij oudere mensen voorkomt, vooral op de gelaatshuid. Na een langdurige radiaire groeiwijze, die tot twintig jaar kan duren, kunnen in een lentigo maligna in ongeveer 5% van de gevallen invasieve melanomen ontstaan. De vierde vorm is het vrij zeldzaam voorkomen-
HUID
de acrolentigineuze melanoom (ALM) dat in de handpalm, aan de voetzool en ook subunguaal voorkomt. Door de lokalisatie en het door eetlaag en nagel veroorzaakte ongewone klinische beeld, wordt dieptegroei meestal pas laat ontdekt. De dikte van de tumor, die volgens Breslow in millimeters wordt gemeten (figuur 5.1.2) is sterk gerelateerd aan de prognose. De indeling volgens invasieniveaus (indeling volgens Clark) is minder belangrijk. Er blijkt een uitstekende prognose te bestaan voor tumoren die dunner zijn dan 0,75 mm, terwijl tumoren tot 1,5 mm een goede prognose hebben. Dikkere tumoren, dat wil zeggen tumoren met een grotere infiltratiediepte en daardoor een toegenomen kans op metastasering, hebben een veel slechtere prognose. In het algemeen geneest in Nederland momenteel ongeveer 80% van de melanoompatiënten (tabel 5.1.2). Dit percentage is hoger dan in het verleden het geval was omdat de diagnose tegenwoordig veelal in een vroeger stadium wordt gesteld. Behalve de tumordikte spelen ook het al dan niet aanwezig zijn van ulceratie, en in mindere mate het geslacht en de lokalisatie een rol bij de prognose. Zo heeft, onafhankelijk van dikte en ulceratie, lokalisatie op een extremiteit bij een vrouw een gunstige invloed op de prognose. Lokalisatie op de romp bij een man heeft echter een ongunstige invloed op de prognose. Na histopathologische bevestiging van de diagnose melanoom is er geen indicatie voor uitgebreid screeningsonderzoek naar metastasen op afstand. De kans om deze op dat moment te vinden is te gering.
Tabel 5.1.2 Relatieve overleving van huidmelanomen naar dikte (periode 1980-1992; bron: Cancer incidence and survival, IKZ, Eindhoven, 1995)
verdeling
5 jaar
10 jaar
––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––
dikte
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
≤ 0,75 mm 0,76-1,5 mm 1,51-3 mm > 3 mm alle diktes ≤ 60 jr alle diktes > 60 jr
30% 25% 30% 15%
47% 33% 15% 5%
95% 95% 70% 42% 75% 76%
98% 94% 76% 55% 90% 68%
90% 92% 40% 32% 62% 46%
97% 94% 60% 46% 81% 60%
15-Chirurgie 5.1 01-06-2005 09:37 Pagina 115
5.1 ZWELLING
HUID
115
Figuur 5.1.2 Diktemeting volgens Breslow en invasieniveaus volgens Clark (copyright KWF, 1984).
➥
Welke behandeling stelt u voor?
Behandeling U stelt de patiënte voor het litteken van de diagnostische excisie te reëxcideren, waarbij de uiteindelijke excisiemarge 2 cm bedraagt. In het definitieve excisiepreparaat wordt geen tumorweefsel meer aangetroffen. U voert geen electieve klierdissectie uit, evenmin als een ‘sentinel node’- (schildwachtklier)biopsie. Er wordt geen adjuvante systemische behandeling gegeven.
Melanoom – Behandeling – definitieve excisie (marge 1-2 cm) (zie tabel 5.1.3)
Beschouwing behandeling Definitieve excisie. De definitieve behandeling van het melanoom wijkt af van die van andere huidmaligniteiten (basocellulair carcinoom, plaveiselcelcarcinoom). De reden daarvoor is dat bij melanoom satellieten kunnen voorkomen die klinisch niet altijd waarneembaar zijn. Omdat deze satellieten zich vaak in de onmiddellijke na-
bijheid van de primaire tumor bevinden, dient na de diagnostische excisie een reëxcisie te worden uitgevoerd met als doel eventuele microsatellieten te verwijderen. De kans op (micro)satellieten is groter naarmate de Breslow-dikte toeneemt. Bij de definitieve excisie worden als marges geadviseerd 1 cm normale huid bij een Breslowdikte van minder dan 2 mm, en 2 cm normale huid bij een Breslow-dikte tussen 2 en 4 mm. Over marges gezonde huid bij melanomen met een Breslow-dikte van meer dan 4 mm zijn geen resultaten van gerandomiseerd onderzoek voorhanden. Bij deze dikke melanomen is er veelal tevens sprake van hematogene disseminatie. De prognose wordt veel meer door deze disseminatie bepaald dan door de kans op een lokaal recidief. Om onnodige mutilatie te voorkomen, lijkt een marge van ten minste 2 cm ook bij deze tumoren adequaat. Voor het (niet-infiltrerende) melanoom in situ wordt een excisie met een marge van 0,5 cm geadviseerd (tabel 5.1.3). De definitieve excisie wordt uitgevoerd tot aan de onderliggende fascie. Wanneer de subcutis dun is, wordt de fascie geëxcideerd. Ook indien bij de diagnostische excisie de fascie à vue is geweest, zal men deze mee verwijderen. Vanuit cosmetisch en functioneel oogpunt verdient primair sluiten van het defect de voorkeur. Meestal is dat ook mogelijk. Zo nodig wordt de huid over enige afstand ondermijnd om dit te bewerkstelli-
15-Chirurgie 5.1 01-06-2005 09:37 Pagina 116
116
5.1 ZWELLING
Tabel 5.1.3 Aanbevolen excisiemarges bij melanoom
excisiemarge*
centimeters
diagnostisch
0,2
therapeutisch – in situ – Breslow-dikte ≤ 2 mm – Breslow-dikte > 2 mm
0,5 1,0 2,0
* In het gelaat en op andere cosmetisch en functioneel belangrijke plaatsen zijn krappere marges vaak verantwoord, omdat op deze lokalisaties steeds gestreefd moet worden naar primair sluiten van het defect met zo weinig mogelijk mutilatie.
gen. Indien primaire sluiting niet mogelijk is, kan gebruik worden gemaakt van een weefselverplaatsing om het defect te bedekken. Daarbij moet men echter rekening houden met het feit dat bij het optreden van een lokaal recidief in principe een zeer ruime excisie nodig is om al het mogelijk met tumorcellen gecontamineerde weefsel te verwijderen. Gebruikt men een vrij huidtransplantaat, dan wordt aangeraden de donorplaats te kiezen in een gebied met weinig naevi. Bij lokalisatie in het gelaat en op andere cosmetisch en functioneel belangrijke plaatsen zal men streven naar primaire sluiting van het defect. In die gevallen zijn krappere marges dan bovengenoemd vaak verantwoord.
HUID
‘sentinel node’ (schildwacht- of eerste-echelonklier) te biopteren. De ‘sentinel node’ is de eerste lymfeklier waarop de tumor draineert. Door deze klier nauwkeurig te onderzoeken, kan occulte metastasering in de regionale lymfeklieren worden aangetoond, waarna selectieve behandeling kan volgen. Wordt in de ‘sentinel node’ geen metastasering aantroffen, dan is de kans hierop in de overige klieren van het regionale station ook gering en kan klierdissectie achterwege blijven. Het is inmiddels gebleken dat een aangetaste ‘sentinel node’ de belangrijkste prognostische factor is voor het bestaan van hematogene metastasering. Naar de vraag of door middel van een ‘sentinel node’-biopsie, met aansluitend klierdissectie in geval van een aangetaste ‘sentinel node’, de locoregionale controle en de overleving zullen verbeteren, wordt momenteel wetenschappelijk onderzoek verricht in de vorm van prospectieve gerandomiseerde trials. Adjuvante systemische behandeling bij patiënten met melanoom bevindt zich in een experimenteel stadium. Vooral de waarde van interferon-alfa na radicale chirurgie in verband met regionale lymfekliermetastasering wordt onderzocht. Dergelijke onderzoeken worden altijd uitgevoerd in de vorm van een prospectieve gerandomiseerde trial, waarbij een gedeelte van de patiënten het experimentele medicament krijgt toegediend en een ander deel niet.
Beloop Electieve klierdissectie en ‘sentinel node’-(schildwachtklier-)biopsie. Electieve (‘profylactische’) regionale lymfeklierdissectie wordt bij patiënten met melanoom ontraden, omdat prospectief gerandomiseerd onderzoek tot nu toe geen duidelijk overlevingsvoordeel van deze ingreep heeft aangetoond. Bovendien gaat klierdissectie nogal eens gepaard met forse morbiditeit (o.a. oedeem), vooral wanneer het de liesklieren betreft. Daar komt nog bij dat de ingreep geen zin heeft wanneer bij microscopisch onderzoek geen uitzaaiingen in de klieren worden gevonden. Een interessante ontwikkeling is de onlangs ingevoerde methode die het mogelijk maakt de
Twee jaar na de behandeling van het primaire melanoom komt de patiënte vervroegd voor controle omdat zij een zwelling in de rechterlies heeft bemerkt. Bij onderzoek blijkt hier een vaste knobbel aanwezig, die los ligt van de huid en een doorsnede heeft van ongeveer 2 cm. Een cytologische punctie uit de zwelling toont cellen die passen bij melanoom; hierna wordt een ‘therapeutische’ klierdissectie verricht. In het dissectiepreparaat worden bij microscopisch onderzoek in totaal drie aangetaste lymfeklieren gevonden. Een jaar na de klierdissectie ontstaan bij de patiënte twee huidmetastasen, mediaal van de knie.
15-Chirurgie 5.1 01-06-2005 09:37 Pagina 117
5.1 ZWELLING
HUID
Beide hebben een doorsnede van ongeveer 0,5 cm en ze zijn vlak bij elkaar gelokaliseerd. Onder lokale verdoving kunt u beide afwijkingen goed verwijderen. Slechts enkele weken later ontstaan echter nieuwe huidlaesies, eerst mediaal van de knie, later ook proximaal ervan. Nadat u tijdens een viertal elkaar snel opvolgende sessies in totaal acht huidlaesies heeft verwijderd, treden de metastasen zo veelvuldig op dat chirurgische verwijdering niet langer zinvol is. U besluit over te gaan tot geïsoleerde regionale perfusie van het been. Er zijn op dat moment geen tekenen van hematogene metastasen. Het resultaat van de perfusie is gunstig. Er treedt een complete remissie van alle huidmetastasen op. In de jaren hierna treedt geen recidivering op van deze regionale metastasen. Wel ontstaat vijf jaar na de primaire behandeling een metastase ter plaatse van de rechter thoraxwand. Het betreft een subcutane metastase met een doorsnede van 2 cm. Laboratoriumonderzoek (met name LDH) en röntgenonderzoek van thorax en abdomen tonen geen tekenen van verdere metastasering. U besluit de hematogene metastase te excideren. Weer een jaar later wordt de patiënte opgenomen met een dunnedarmileus. Bij operatie wordt een invaginatie van de dunne darm gevonden op basis van een ileummetastase van melanoom. Het aangedane darmdeel wordt gereseceerd. Hierna is de patiënte wederom een jaar klachtenvrij, maar vervolgens treden opnieuw hematogene subcutane metastasen op, terwijl op de thoraxfoto multipele metastasen in beide longvelden worden gezien. Systemische therapie (dacarbazine: DTIC) leidt niet tot remissie. Zeven maanden na het manifest worden van de longmetastasering overlijdt de patiënte.
Beschouwing beloop Follow-up. Bij de follow-up moet speciaal worden gelet op mogelijke locoregionale recidivering. Is dat het geval, dan is immers behandeling met curatieve intentie nog mogelijk. Vooral wanneer de periode tussen de follow-up-bezoeken langer wordt, wordt ook de patiënt zelf geïnstrueerd te letten op veranderingen in het gebied tussen het litteken en de regionale klieren, en zelf regelmatig (eenmaal per maand) het regionale
117
kliergebied te palperen. Het routinematig uitvoeren van bloedonderzoek, röntgenonderzoek of echografie om vroegtijdig hematogene metastasering op te sporen, heeft geen zin. De consequenties van het vinden van een symptoomloze metastase buiten het locoregionale gebied zijn immers gering zolang er geen curatieve systemische therapie bestaat. Gericht onderzoek naar hematogene metastasering vindt alleen plaats op geleide van het klachtenpatroon. Bij patiënten met een melanoom dunner dan 1,5 mm is een follow-up-periode van vijf jaar in principe voldoende. Bij patiënten met melanomen dikker dan 1,5 mm wordt een follow-up-periode van tien jaar aangeraden. Een patiënt met een melanoom in situ behoeft niet te worden vervolgd, tenzij er algemene risicofactoren zijn. Therapeutische lymfeklierdisssectie. Bij een ‘therapeutische’ lymfeklierdissectie wordt het gehele regionale klierstation verwijderd. Verwijdering van alle regionale klieren is nodig omdat behalve de palpabele klier, ook vaak andere klieren in het regionale klierstation zijn aangetast. Solitaire klierextirpatie is dus onjuist. Door middel van een therapeutisch regionaal kliertoilet kan bij ongeveer 30% van de patiënten alsnog genezing worden verkregen. Ook bij lymfekliermetastasen zonder bekende primaire tumor is lymfeklierdissectie aangewezen. Bij ongeveer 5% van de patiënten presenteert het melanoom zich in de vorm van metastasen, terwijl de lokalisatie van de primaire tumor, veelal door spontane regressie, onbekend is. Geïsoleerde regionale perfusie. Deze regionale behandeling is bij melanomen van de extremiteiten in sommige gevallen een nuttige optie. Bij perfusie wordt de circulatie van de extremiteit geïsoleerd en aangesloten op een extracorporaal circuit met oxygenatie en temperatuurregulatie. Omdat door de isolatie systemische toxiciteit vermeden wordt, kunnen bij perfusie zeer hoge doseringen antikankermiddel worden toegediend. Bij perfusie van melanoom wordt meestal het cytostaticum melfalan gebruikt. De belangrijkste indicatie voor geïsoleerde perfusie is lokaal inoperabele tumorgroei in een extremiteit,
15-Chirurgie 5.1 01-06-2005 09:37 Pagina 118
118
zoals uitgebreide huid- en subcutane metastasering (satellieten en in-transit-metastasen). Door middel van perfusie kan in veel gevallen tumorremissie (ongeveer 60% compleet) worden verkregen (figuur 5.1.3), die maanden, maar soms ook jaren kan aanhouden (mediane duur van de complete remissie ongeveer één jaar; vijf jaar locoregionaal ziektevrij interval 35%). Meestal kan door perfusie amputatie van de extremiteit worden voorkomen.
5.1 ZWELLING
HUID
Hematogene metastasering. Voorkeurlokalisaties van hematogene metastasen zijn longen, lever, huid, centraal zenuwstelsel en tractus digestivus. De resultaten van de behandeling van het hematogeen gemetastaseerde melanoom zijn tot nu weinig hoopgevend. Door middel van chemothe-
rapie (dacarbazine: DTIC) kan slechts bij ongeveer 20% van de patiënten tumorverkleining worden verkregen, die zelden volledig is. Beïnvloeding van metastasen door veranderingen van de immuunstatus van de patiënt is minder succesvol gebleken dan werd verwacht. Systemische behandeling van patiënten met een gemetastaseerd melanoom is dan ook experimenteel en palliatief. Een enkele keer bestaat er een indicatie voor het chirurgisch verwijderen van hematogene metastasen. Hierbij moet vooral worden gedacht aan klachten veroorzakende metastasen in de huid en subcutis, in de tractus digestivus en in de hersenen. De resultaten van chirurgische verwijdering van longmetastasen zijn, op een enkele uitzondering na, teleurstellend.
A
B
Figuur 5.1.3 In-transit-metastasering van een melanoom op een bovenbeen. A Toestand vóór geïsoleerde regionale perfusie. B Vier weken na perfusie: beginnende complete remissie.
15-Chirurgie 5.1 01-06-2005 09:37 Pagina 119
5.1 ZWELLING
119
HUID
Adviezen Zwangerschap en pilgebruik. Er zijn geen aanwijzingen dat de groei van micro-uitzaaiingen wordt gestimuleerd door hormonale veranderingen tijdens zwangerschap of pilgebruik. De adviezen bij kinderwens van een patiënt (vrouw zowel als man) die is behandeld in verband met een melanoom, wijken in principe dan ook niet af van die welke men zou geven bij andere maligniteiten. Ze berusten op het overlijdensrisico dat de patiënt of het echtpaar zelf wenst te dragen. Voor een verantwoorde keuze is voornamelijk de prognose van belang, en die is afhankelijk van het (micro)stadium ten tijde van de diagnose. Ook hormonale anticonceptie behoeft niet te worden ontraden, evenmin als (postmenopauzale) hormonale substitutie. Blootstelling aan zonlicht. Overmatige blootstelling aan ultraviolette straling wordt ontraden. Dit betekent het vermijden van zonlicht tijdens de warmste uren van de dag en geen gebruikmaken van zonnebanken. Vooral het verbranden van een huid die niet aan de zon gewend is, moet worden voorkomen. Dit geldt in het bijzonder bij jonge
mensen en bij (een combinatie van) endogene risicofactoren, zoals een positieve familieanamnese voor melanoom, de aanwezigheid van verscheidene dysplastische naevi en een zongevoelige huid. Adviezen over blootstelling aan zonlicht kunnen een ruimere strekking krijgen dan alleen huidkankerpreventie. De nadelige effecten betreffen ook versnelde veroudering van de huid, gestoorde functie van het afweerapparaat en cataractvorming.
Kernpunten – Elke huidlaesie die niet binnen twee à drie weken geneest, is verdacht voor huidkanker. – Iedere gepigmenteerde huidlaesie die verandert is verdacht voor melanoom. – Wanneer men denkt aan een melanoom, moet een excisiebiopsie worden uitgevoerd voor histologisch onderzoek. – Bij de follow-up na melanoom wordt vooral gelet op mogelijke locoregionale metastasering. In die gevallen is behandeling met curatieve intentie nog mogelijk.
Literatuur Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S-J, editors. Cutaneous melanoma. 3rd ed. St. Louis: Quality Medical Publishing; 1998. Kroon BBR, Bergman W, Coebergh JWW, Ruiter DJ. Tweede herziene consensus melanoom van de huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 2015-19. Neering H, Kroon BBR. Huidtumoren. In: Velde CJH van de, Bosman FT, Wagener DJTh, redacteuren. Oncologie. 6th ed. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001. p. 510-22. Thompson JF, Morton D, Kroon BBR, editors. Textbook melanoma. London: Martin Dunitz Ltd. In press.
15-Chirurgie 5.1 01-06-2005 09:37 Pagina 120
