09-Chirurgie 4.4 01-06-2005 09:47 Pagina 63
63
4.4 Polsletsel H.A. van Heusden †
Een man van 25 jaar wordt door zijn huisarts verwezen met pijnklachten van de rechterpols na een val drie maanden geleden op het voetbalveld. Hij kan de pols niet goed gebruiken en zijn werkzaamheden als timmerman niet uitoefenen door de pijn en verminderde kracht.
➥
Wat zou u nog meer willen weten?
Specifieke anamnese Na onderzoek door de huisarts, waarbij drukpijn en zwelling in tabatière werden gevonden zonder standafwijking van de pols, werden direct röntgenfoto’s gemaakt, die geen afwijkingen opleverden (figuur 4.4.1). Omdat de klachten bleven bestaan, werden na twee weken opnieuw röntgenopnamen vervaardigd, met hetzelfde resultaat. De diagnose werd gesteld op een flinke verstuiking. De patiënt werd door de fysiotherapeut behandeld. Na drie maanden zijn de klachten echter onveranderd aanwezig en heeft de man zijn werkzaamheden als timmerman nog niet
kunnen hervatten. De fysiotherapeut verwees de patiënt terug naar de huisarts. Deze verwees de patiënt vervolgens naar uw spreekuur. Vermeld moet worden dat de patiënt rechtshandig is.
Beschouwing anamnese Hand- en polsletsels vormen een vijfde deel van alle letsels die door artsen behandeld worden. Letsels van hand en onderarm komen frequent voor omdat we onze handen gebruiken om gevaarlijke objecten zoals messen en machines te manipuleren. Tevens weren we met de handen reflexmatig af wanneer gevaar dreigt, zoals bij een val, een aanvliegend voorwerp of bij een aanval. Wat fracturen betreft, komen in dit gebied distale radiusfracturen het meest frequent voor, gevolgd door fracturen van de carpus, waarvan de meerderheid wordt gevormd door scafoïdfracturen. Andere letsels van de hand en pols betreffen wekedelenletsels (o.a. ligamentaire letsels). Met name letsels van de carpus gaan vaak gepaard met langdurige arbeidsongeschiktheid, mede door miskenning van het letsel en inadequate behandeling.
➥
Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?
Specifiek lichamelijk onderzoek Bij inspectie van de rechterpols ziet u een lichte zwelling van de ‘anatomical snuffbox’ (ook wel tabatière anatomique genaamd). Er is lokale drukpijn in tabatière. De beweeglijkheid van het polsgewricht is in alle richtingen beperkt en vooral passieve dorsaalflexie is pijnlijk. De knijpkracht van de rechterhand is duidelijk afgenomen in vergelijking met de contralaterale hand. Figuur 4.4.1 Röntgenopname van de rechterpols direct na het trauma.
09-Chirurgie 4.4 01-06-2005 09:47 Pagina 64
64
4.4 POLSLETSEL
Probleemlijst Actuele problemen: – drie maanden na polstrauma nog steeds een pijnlijke rechterpols; – pijn en zwelling gelokaliseerd ter hoogte van de tabatière anatomique; – functio laesa; – tot nu toe geen röntgenologische afwijkingen.
➥
Fractuur os scaphoideum – Symptomen – pijn pols (vaak langer bestaand) – functio laesa
Wat is uw differentiële diagnose?
Differentiële diagnose Polsletsel – Differentiële diagnose – – – –
gewricht, terwijl de aangedane spier of pees meestal pijnlijk is bij palpatie.
fractuur pols (distale radius) fractuur handwortel (os scaphoideum) ligamentair letsel handwortel (carpus) overige wekedelenletsels (luxaties en rupturen van pezen, spierrupturen)
Beschouwing differentiële diagnose Op grond van het lichamelijk onderzoek kan redelijk betrouwbaar worden vastgesteld of het probleem in de carpus of in de distale radius gelokaliseerd is. De drukpijn bevindt zich in tabatière en niet op de distale radius. Dit pleit voor een probleem in de carpus of een fractuur van het os scaphoideum (Engels: scaphoid, ook in het Nederlands vaak zo genoemd; vroeger ook wel os naviculare genoemd). Uiteraard kan de differentiatie op grond van het lichamelijk onderzoek bemoeilijkt worden bij een combinatie van letsels. Een distale radiusfractuur is meestal goed zichtbaar op een röntgenopname. Mocht deze fractuur occult aanwezig zijn, dan zouden de klachten na drie maanden toch geleidelijk aan moeten afnemen. Ligamentaire letsels en luxaties van de carpus worden ook door onderzoekers met veel ervaring nogal eens gemist en kunnen in toenemende mate klachten veroorzaken. Spier- en peesproblemen uiten zich meestal in een specifieke functiestoornis van het betrokken
Fractuur os scaphoideum – Lichamelijk onderzoek – – – –
➥
drukpijn in tabatière anatomique beperkte beweeglijkheid pols passieve dorsaalflexie pijnlijk verminderde knijpkracht
Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?
Aanvullende diagnostiek U vraagt nieuwe röntgenfoto’s van de pols en het scafoïd aan, waarbij nu een fractuur van de proximale pool van het scafoïd zichtbaar wordt, die op eerdere opnamen niet zichtbaar was. Er zijn reeds tekenen van osteolyse ter hoogte van de fractuur met cystenvorming (figuur 4.4.2).
Figuur 4.4.2 Röntgenopname drie maanden na het trauma.
09-Chirurgie 4.4 01-06-2005 09:47 Pagina 65
4.4 POLSLETSEL
Fractuur os scaphoideum – Aanvullende diagnostiek – conventionele röntgenopnamen van de pols en handwortel – driefase-technetiumscan – MRI
Beschouwing aanvullende diagnostiek Hoewel reeds tweemaal eerder röntgenonderzoek van de pols werd uitgevoerd, is het toch zinvol drie maanden na het trauma nieuwe röntgenopnamen van de pols (inclusief scafoïdserie) te laten vervaardigen, aangezien aanvankelijk occulte scafoïdfracturen soms pas later röntgenologisch zichtbaar worden. Wanneer bij dit hernieuwde röntgenonderzoek echter geen afwijkingen aan het licht treden, mag niet geconcludeerd worden dat er geen ossale afwijkingen zijn. Uit onderzoek (Tiel-van Buul, 1992) blijkt dat 25% van de scafoïdfracturen bij achtereenvolgend röntgenonderzoek wordt gemist. De sensitiviteit van de röntgenfoto’s direct na het trauma bedraagt 60%. Dit percentage daalt naar 30 wanneer het onderzoek na twee en zes weken wordt herhaald. Voorts is de interobserver-overeenstemming over de gemaakte röntgenfoto’s laag. De k-waarde bedraagt 0,76 voor de traumafoto’s en 0,50 voor de herhalingsfoto’s. Een betrouwbaar onderzoek heeft een k-waarde van meer dan 0,60. De aanvullende röntgendiagnostiek bestaat uit vier standaardopnamen van de pols: posterieuranterieur opname met de pols in volledige ulnairdeviatie, posterieur-anterieur opname met de pols in volledige radiairdeviatie, 45° schuine opname (45° pronatie), en een laterale opname met de pols in neutrale positie. Andere aanvullende röntgenopnamen geven slechts een minimale verbetering van de diagnostiek. De röntgenopnamen moeten beoordeeld worden op afwijkingen in de weke delen van de pols, op de stand van de carpalia ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de distale radius en ulna, op de stand van de distale radius en ulna ten opzichte van elkaar en op contextonderbrekingen van de distale radius, distale ulna en carpalia. Ook
65
moet gelet worden op verschillen in botdichtheid tussen de carpalia en onderdelen daarvan in verband met metabole afwijkingen die een gevolg kunnen zijn van een trauma (aseptische botnecrose). Vooral voor de minder ervaren onderzoeker kunnen vergelijkende röntgenfoto’s van de contralaterale (niet-gelaedeerde) pols behulpzaam zijn bij de diagnostiek. Wanneer op de röntgenopnamen opnieuw geen afwijkingen zichtbaar zijn, is een driefase-technetiumscan geïndiceerd ter uitsluiting van ossaal letsel. De sensitiviteit van dit onderzoek is 100% en de specificiteit 98%. Het verdient aanbeveling bij klinische verdenking op een scafoïdfractuur en ontbrekende röntgenologische afwijkingen reeds in een vroeg stadium een driefase-technetiumscan te laten vervaardigen aangezien er aanwijzingen zijn dat bij een delay van drie à vier weken de prognose reeds verslechtert. Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit en specificiteit van magnetic resonance imaging (MRI) nog groter zijn dan van een Tc-scan (Fowler e.a., 1998). Ook zijn er aanwijzingen dat MRI een prognose kan opleveren ten aanzien van de fractuurgenezing (Eisenschenk e.a., 1999). Op grond hiervan bestaat de mogelijkheid dat MRI de Tcscan zal verdringen, mede door de betere beschikbaarheid.
➥
Welke behandeling stelt u voor?
Behandeling U legt de patiënt uit dat het om een lastig botje in de pols gaat, dat uiteindelijk toch gebroken blijkt te zijn en wel op de meest ongunstige plaats. U maakt duidelijk dat conservatieve behandeling niet mogelijk is en dat een operatie noodzakelijk is. Behoudens de gebruikelijke complicaties gaat u specifiek in op de kans van slagen en op de eventuele consequenties op lange termijn. De kans dat de botstukken niet vastgroeien is behoorlijk groot en het is zelfs mogelijk dat een deel van het botje (gedeeltelijk) afsterft, waardoor later misschien een tweede, ingrijpender operatie zal moeten volgen. De patiënt gaat akkoord met de operatie.
09-Chirurgie 4.4 01-06-2005 09:47 Pagina 66
66
U besluit een vasculair gesteeld cortico-spongieus bottransplantaat vanuit de radiodorsale distale radius naar de plaats van de beginnende pseudo-artrose in de scafoïdfractuur te brengen (Zaidemberg-procedure, figuur 4.4.3 en 4.4.4). Hierna vindt drie maanden gipsimmobilisatie plaats, waarna uiteindelijk volledige consolidatie en functioneel herstel optreden (figuur 4.4.5). Na een periode van fysiotherapie, gericht op herstel van mobiliteit en kracht, kan de patiënt acht maanden na het ongeval zijn werk als timmerman hervatten.
4.4 POLSLETSEL
Figuur 4.4.3 Zaidemberg-procedure.
Scafoïdfractuur – Behandeling – conservatief: gipsimmobilisatie – operatief: osteosynthese – operatief: pseudo-artroseoperatie
Beschouwing behandeling Er bestaat een verband tussen de plaats van de fractuur in het scafoïd en het wel of niet stabiel zijn van de fractuur enerzijds, en de neiging tot delayed union en vorming van pseudo-artrose anderzijds. De arteriële circulatie bereikt het scafoïd via het distale en middelste deel. Dus hoe proximaler de fractuur verloopt, des te meer wordt de arteriële circulatie onderbroken en des te groter wordt de kans op problemen met de consolidatie. Bij een fractuur van de proximale pool is de volledige arteriële circulatie naar het proximale fragment onderbroken. Bij een fractuur op deze plaats is de kans op pseudo-artrose dan ook het grootst. Bovendien wordt de kans op delayed union en pseudo-artrose vergroot door dislocatie en angulatie. Voor fractuurgenezing zijn een goede vascularisatie en fractuurstabiliteit van belang (Herbert, 1990). In het verleden en ook nu nog worden bij pseudo-artrose van een scafoïdfractuur spongiosaplastieken zonder vaatsteeltje uitgevoerd volgens de technieken van Matti (1929) en Russe (1951), met in de literatuur een succespercentage tot 90. Ter vergroting van de stabiliteit worden deze technieken vaak gecombineerd met K-draad of schroef. Recent onderzoek heeft echter uitge-
Figuur 4.4.4 Röntgenopname direct na de operatie volgens Zaidemberg.
Figuur 4.4.5 Röntgenopname drie maanden na de operatie: volledige consolidatie.
wezen dat vasculair gesteelde bottransplantaten de resultaten verder kunnen verbeteren (Sunagawa e.a., 2000; Zaidemberg e.a., 1991).
09-Chirurgie 4.4 01-06-2005 09:47 Pagina 67
4.4 POLSLETSEL
Diverse klinische en experimentele onderzoeken hebben een gunstig effect aangetoond van elektromagnetische stimulatie van de botgroei op de genezing van verse fracturen en fracturen met vertraagde consolidatie (Ryaby, 1998). Deze methode kan als additionele behandeling worden overwogen.
Kernpunten – Een ‘verstuiking’ van de pols kan leiden tot langdurige klachten en arbeidsongeschiktheid.
67
– Een röntgenfoto is dan geïndiceerd, maar is niet volledig betrouwbaar. Er is een grote interobserver-variabiliteit in de interpretatie van röntgenfoto’s van het scafoïd. – Indien ondanks negatieve röntgenfoto’s toch klinische verdenking op een scafoïdfractuur blijft bestaan, is aanvullend onderzoek geïndiceerd in de vorm van driefase-technetiumscanning of MRI. – Instabiele scafoïdfracturen verdienen primair een osteosynthese. – Een pseudo-artrose van een scafoïdfractuur verdient een gedifferentieerde behandeling in ervaren handen.
Literatuur Eisenschenk A, Lautenbach M, Weber U. Scaphoid fracture and scaphoid pseudarthrosis. Orthopade 1999; 28(10): 883-90. Fowler C, Sullivan B, Williams LA. A comparison of bone scintigraphy and MRI in the early diagnosis of the occult scaphoid waist fracture. Skeletal Radiol 1998; 27(12): 683-7. Herbert TJ. The fractured scaphoid. St. Louis: Quality Medical Publishing; 1990. Ryaby JT. Clinical effects of electromagnetic and electric fields on fracture healing. Clin Orthop 1998; 355 (Suppl): S205-15. Sunagawa T, Bishop AT, Muramatsu K. Role of conventional and vascularized bone grafts in scaphoid nonunion with avascular necrosis: a canine experimental study. J Hand Surg (Am) 2000; 25(5): 84959. Taleisnik J. The wrist. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1985. Tiel-van Buul MMC. Diagnostic imaging in suspected scaphoid fracture [thesis]. Amsterdam: Academisch Medisch Centrum: 1992. Zaidemberg C, Siebert JW, Angrigiani C. A new vascularized bone graft for scaphoid nonunion. J Hand Surg (Am) 1991; 16(3): 474-8.
09-Chirurgie 4.4 01-06-2005 09:47 Pagina 68
