DIAGNOSE ZORGINNOVATIE

Philip J. Idenburg • Michel van Schaik

DIAGNOSE ZORGINNOVATIE Over technologie en ondernemerschap

HART- EN VAATZIEKTEN

HART- EN VAATZIEKTEN TRENDS EN ONTWIKKELINGEN

45-60

0-45

€8,3 miljard

60-75

75+

9,3%

7%

14%

37%

42%

Leeftijdsverdeling CVD patiënten in 2009.

1.110.722

Prevalentie

Incidentie

Sterfte

De totale uitgaven aan HVZ in 2011 bedroegen 8,3 miljard euro: 9,3% procent van de totale kosten.

172.018 39.642

De kerncijfers voor CVD in 2009: prevalentie, incidentie en sterfte.

LEREN LEVEN MET EEN CHRONISCHE ZIEKTE

NOG MEER NADRUK OP LEEFSTIJL EN VOEDING

+ Het aantal mensen met harten vaatziekten neemt toe.

De sterfte aan harten vaatziekten neemt juist af.

METEN = WETEN: VROEGTIJDIGE IDENTIFICATIE EN SCREENING

Patiënt.: ................... .................................. .................................. ..................................

ICT kan een belangrijke rol spelen door het bijhouden van bijvoorbeeld voedings- en bewegingspatroon.

REGIE EN SAMENWERKING IN ZORGONDERSTEUNING

scan

Individuele gezondheidsprofielen zijn preciezer dan statistiek op grote groepen.

In stand houden kwaliteit van leven. Zowel medisch als paramedische en verzorgende ondersteuning.

INLEIDING Niet alleen plotseling overlijden maar ook het grote aantal gevallen maakt van harten vaatziekten een ziektebeeld met een grote impact op de samenleving. Bijna één op de drie mensen in Nederland overlijdt aan een of andere vorm van harten vaatziekten en meer dan een miljoen mensen lijden er aan. Daarmee zijn harten vaatziekten niet alleen de belangrijkste oorzaak van verloren levensjaren, maar genereren ze ook de hoogste ziektelast. Reden genoeg om voor Diagnose Zorginnovatie harten vaatziekten te selecteren als een van de centrale aandachtsgebieden.1 Alvorens in hoofdstuk 7 in te gaan op de gesignaleerde trends en ontwikkelingen ten aanzien van harten vaatziekten, om aansluitend in hoofdstuk 8 de innovatie-agenda voor dit ziektebeeld uiteen te zetten, schetsen we nu allereerst bij wijze van inleiding de contouren van het ziektebeeld als zo danig en als maatschappelijk fenomeen, waarbij we ook een overzicht in vogelvlucht geven van de ontwikkeling die de behandelingen door de jaren hebben doorgemaakt.

Tien groepen harten vaatziekten Hart- en vaatziekten (in het Engels: Cardiovascular Diseases, op deze pagina’s veelal aangeduid met de afkorting HVZ) is de verzamelnaam voor een groot aantal verschillende aandoeningen. Volgens een ruwe schatting telde Nederland in 2009 meer dan een miljoen personen met harten vaatziekten.2 De Hartstichting onderscheidt een tiental groepen (zie figuur 1). De meeste harten vaatziekten worden veroorzaakt door atherosclerose, aderverkalking. Dit is een langzaam, decennia durend proces waarbij de vaatwand verdikt en verhardt, onder meer door een ophoping van vet (cho 4 Hart- en Vaatziekten

lesterol) en in latere stadia van kalk. De eerste vetophopingen zijn soms al aanwezig bij jong volwassenen (‘fatty streaks’). Door verdikking van de wand veroorzaakt door de vorming van atherosclerotische plaques wordt

Aantal overleden mannen

Coronaire hartziekten Beroerten

Type ziekte

%

Totaal aantal over ledenen

%

4.029

19

9.720

25

5.222

25

8.524

22

%

Aantal overleden vrouwen

5.691

31

3.302

18

Aangeboren hartafwijkingen

64

<1 46

<1

110

<1

Reumatische hartziekten en klepgebreken

698

4

1.023

5

1.721

4

Infectieuze hartziekten

331

2

435

2

766

2

Overige hartziekten

5.778

32

7.543

36

13.321

34

waarvan hartfalen

2.625

Arterieel vaatlijden

1.067

6

714

3

1.781

5

Atherosclerose en/of hypertensie

1.023

6

1.227

6

2.250

6

4.136

6.761

Veneus vaatlijden

40

<1 53

<1

93

<1

Overige ziekten van het vaatstelsel en lymfewegen

321

2

2

762

2

100

39.048

100

Totaal

18.315

441

100 20.733

figuur 1 Doodsoorzaken binnen de harten vaatziekten in Nederland in 2012 per ziektecategorie naar geslacht3

het vat langzaam nauwer, waardoor de bloedstroom wordt belemmerd. Op de plaats van een plaque kan in het vat een stolsel ontstaan, waardoor de bloedstroom verder wordt belemmerd of zelfs wordt afgesloten.

Coronaire hartziekte Een hartaanval of hartinfarct – in medische ter-

men een myocardinfarct – valt onder de grootste en bekendste (sub)groep, de coronaire of ischemische hartziekten (in het Engels Coronary Heart Di sease, CHD), en wordt veroorzaakt door een plotselinge afsluiting van een kransslagader. Een hartinfarct veroorzaakt plotselinge pijn in de borst, vaak uitstralend naar andere lichaamsdelen, en kan dodelijk zijn als er niet snel wordt ingegrepen. Angina pectoris (letterlijk ‘pijn op de borst’) is een stekende pijn op de borst die wordt veroorzaakt door tijdelijk onvoldoende bloedtoevoer naar de hartspier, bijvoorbeeld tijdens inspanning als het hart meer zuurstof nodig heeft. Angina pectoris is ook een CHD.

Beroerte/herseninfarct Wanneer niet de bloedtoevoer naar het hart maar

naar de hersenen wordt onderbroken, spreken we van een beroerte of herseninfarct – in medische termen een Cerebrovasculair Accident (CVA). Een CVA is meestal het gevolg van een bloedstolsel dat is ontstaan bij een plaque in de halsslagader. De bloedstroom naar de hersenen wordt hierdoor onderbroken en dat leidt tot een tekort aan zuurstof en glucose. De hieruit volgende schade aan of sterfte van hersencellen leidt vaak tot uitval van spraak, beweging en geheugen. Een CVA kan ook ontstaan door een hersenbloeding, maar dat gebeurt veel minder vaak.

Hartfalen Een derde grote groep binnen HVZ betreft hartfalen, een aan-

doening waarbij het hart niet meer in staat is voldoende bloed uit te pompen om te voldoen aan de behoefte van het lichaam aan zuurstof en voedingsstoffen. Hartfalen kan ontstaan als het hart ernstig is beschadigd, hetzij door meerdere hartinfarcten of door één groot infarct; als eindstadium van andere hartziekten; of als gevolg van lang bestaande hoge bloeddruk. Hartfalen kan acuut optreden of geleidelijk ontstaan. Twee varianten zijn systolisch hartfalen, waarbij het hart minder goed kan pompen, en diastolisch falen, waarbij de kamers zich minder vullen met bloed.

Coronaire hartziekten

Beroerte

Hartfalen

Prevalentie

678.851

241.673

125.990

Incidentie

84.649

46.524

40.845

Mortaliteit

10.665

9.069

6.058

4

DALY

315.100

211.100

64.200

Kosten

€ 1.807 miljoen

€ 1.632 miljoen

€ 455.5 miljoen

Type ziekte

figuur 2 Kerncijfers voor coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen in 20095

Aangeboren hartafwijking Een kleine, maar speciale groep zijn de mensen met een aangeboren hartafwijking. In Nederland worden elk jaar ongeveer 1.500 kinderen geboren met een hartafwijking. Vroeger gingen kinderen vrijwel zeker dood aan zo’n afwijking, tegenwoordig bereikt zo’n 85 procent de volwassen leeftijd; er zijn daardoor inmiddels meer volwassenen dan kinderen met een aangeboren hartafwijking in leven, respectievelijk 30.000 en 25.000. Dit is een relatief kleine groep, maar wel een met een intensieve zorgvraag; mensen met een aangeboren hartafwijking worden soms tot wel zes of zeven keer in hun leven geopereerd. Coronaire hartziekten, beroerten en hartfalen veroorzaken gezamenlijk bij na twee derde van het aantal sterfgevallen aan harten vaatziekten in Ne derland. Daarom wordt in Diagnose Zorginnovatie naar deze drie groepen gekeken bij het uitwerken van de trends, het onderzoeken van technologieën en toepassingen, en het vormgeven van de innovatie-agenda.

Risicofactoren Over de risicofactoren voor harten vaatziekten is inmiddels veel bekend. Risicofactoren zijn onder meer familiaire ofwel genetische aanleg, lichamelijke factoren, zoals verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterol en overgeInleiding 5

wicht, aspecten van de leefstijl, zoals roken, onvoldoende beweging, ongezonde voeding en overmatig alcoholgebruik, en andere ziekten, zoals diabetes. Alcoholgebruik neemt een aparte positie in omdat beperkt gebruik waarschijnlijk leidt tot een verminderd risico op coronaire hartziekten. De Europese Vereniging van Cardiologen beveelt daarom aan voor mannen om twee glazen en voor vrouwen om één glas alcohol per dag te drinken. Overmatig gebruik daarentegen verhoogt het risico, vooral op beroerten. Tussen aspecten van de leefstijl en lichamelijke factoren bestaat gedeeltelijk een oorzakelijk verband. Daarnaast ‘lokt’ de ene ziekte de andere uit: indien iemand lijdt aan een coronaire hartziekte of een beroerte heeft gehad, stijgt de kans op een (nieuw) hartinfarct of een (nieuwe) beroerte. Op termijn kunnen de meeste hartziekten leiden tot hartfalen. Zo is minimaal de helft van de gevallen van hartfalen toe te schrijven aan coronaire hartziekten. Uiteindelijk zijn harten vaatziekten vooral een ouderdomsziekte: hoe ouder, des te groter de kans op harten vaatziekten. Twee derde van de mensen die aan coronaire hartziekten lijden is ouder dan 65 jaar, voor beroerten is dat 75 procent en voor hartfalen zelfs 86 procent.

Mannen en vrouwen Recentelijk is er veel aandacht voor verschillen tussen mannen en vrouwen. Er overlijden meer vrouwen dan mannen aan harten vaatziekten, maar on derzoek richtte zich in het verleden vooral op mannen. De verschillen zijn evident. Op jonge leeftijd komen harten vaatziekten bij vrouwen weinig voor, maar na de overgang treden deze aandoeningen ook bij vrouwen op. Voor vrouwen is HVZ doodsoorzaak nummer één, bij mannen komen harten vaatziekten op de tweede plaats, na kanker. Het aantal sterfgevallen als gevolg van beroerten en hartfalen ligt bij vrouwen substantieel hoger dan bij mannen. Bij mannen daarentegen is de sterfte aan coronaire hartziekten weer hoger. Opvallend is dat vrouwen die roken 25 procent meer kans hebben op coronaire hartziekten dan mannen die roken. Omdat men over de precieze oorzaken hiervan nog in het duister tast, richt zich hier het onderzoek op. 6 Hart- en Vaatziekten

Vijftig jaar onderzoek en ontwikkeling In de jaren zestig werd begonnen met grootschalig onderzoek naar harten vaatziekten. In die periode waren HVZ nog verantwoordelijk voor de helft van de sterfgevallen in Nederland. Voordien waren infectieziekten de be langrijkste doodsoorzaak, maar deze konden inmiddels met succes worden bestreden. In de jaren zestig werd de rol van hoge bloeddruk en cholesterol bij het ontstaan van atherosclerose aangetoond. Er werden medicijnen ontwikkeld die de bloeddruk verlagen en die het functioneren van het hart verbeteren. Ook werden nieuwe technieken geïntroduceerd, waaronder de eerste pacemakers, de hartlongmachine voor hartchirurgie en bypassoperaties.6 De eerste dotterbehandelingen, waarbij slagadervernauwingen weer worden verwijd met een ballonnetje dat met een katheter in het bloedvat wordt ingebracht, vonden plaats in de jaren zeventig. Ook de techniek van opereren werd geavanceerder, waardoor onder meer de overlevingskansen voor kinderen met een aangeboren hartafwijking sterk stegen. Andere belangrijke ontwikkelingen in de jaren zeventig waren de de verbetering van röntgentechniek en vooral de ontwikkeling van de echocardiografie, omdat daarmee het hart kan worden bekeken zonder dat een ingreep (hartkatheterisatie) nodig is. In de jaren tachtig werd de stent geïntroduceerd, een buisje dat op de plaats van een vernauwing in de slagaders wordt ingebracht om deze open te houden. Er werden nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld, vooral effectieve cholesterolverlagers en middelen die de bloeddruk verlagen. De ontwikkelingen in deze jaren waren vooral gericht op de pathologie, op het ‘zieke weefsel’, en op het genezen, repareren of weghalen hiervan. Tegelijkertijd werd duidelijk dat er nogal wat mensen zijn met vernauwingen in de kransslagaders die hier nooit last van krijgen en bij wie die vernauwingen niet levensbedreigend zijn. Inmiddels is de stap gezet naar onderzoek gericht op de functionele implicaties van pathologie, bijvoorbeeld of een bepaalde vernauwing gevaar op levert voor de patiënt in kwestie. Bij dotteren wordt inmiddels ‘fractional flow reserve’ toegepast, een techniek waarmee wordt gemeten of een vernauwing een belemmering vormt voor de bloeddoorstroom. Als dit zo is,

dan is behandeling geïndiceerd; zo niet, dan kan beter niet worden gedotterd of een stent worden geplaatst. Een volgende stap in de ontwikkeling van het onderzoek is aandacht voor functionele aspecten van afwijkingen en erfelijke risicofactoren. Dit omdat, zoals eerder gesteld, ogenschijnlijk significante vernauwingen niet altijd levensbedreigend zijn, terwijl er ook niet-functioneel significante vernauwingen bestaan die onder bepaalde omstandigheden levensbedreigend kunnen worden, de ‘vulnerable plaques’. Zo kan het gebeuren dat het barsten van een geringe vernauwing met nauwelijks functionele implicaties, zonder vermindering van de bloeddoorstroom, toch een hartinfarct veroorzaakt. De meningen zijn verdeeld over hoe het risico op barsten van zo’n vernauwing moet worden gekarakteriseerd, maar vast staat dat de bekende risicofactoren, zoals roken, vet eten, obesitas, een verhoogd cholesterolgehalte, 1958 Coronary 1961 arteriography Risk developed factors (Sones) defined

1954 First open-heart procedure (Gibbon)

1950

1962 First beta1969 blocker First developed description (black) of CABG (Favolaro)

1961 Coronary care unit developed (Julian)

1972 NHBPEP

1976 First HMG CoA reductase inhibitor 1980 described First (Endo) implanatable cardioverterdefibrillator (Mirowski)

een hoge bloeddruk of diabetes, meestal weinig goeds voorspellen. Met epidemiologisch onderzoek, bijvoorbeeld statistische technieken bij grote po pulaties, zal het in de toekomst mogelijk zijn meer inzicht te krijgen in de rol van genetische factoren. Onderzoek zal zich de komende jaren verder toespitsen op het beter voorspellen van het optreden van harten vaatziekten, op verdere behandeling op maat en uiteindelijk op het daadwerkelijk genezen.

De Wet van Moore? Figuur 3 toont de belangrijkste technologische ontwikkelingen in de tijd gerelateerd aan het resultaat dat daarmee geboekt is.7 Het bevestigt nog eens hoe succesvol het onderzoek naar HVZ is geweest. Was HVZ in de jaren

2007 Benefit of cardiac resynchronization therapy in heart failure demonstrated 1985 TIMI 1

1979 Coronary 1983 angioplasty CASS developed (Grüntzig)

1989 GISSI and ISIS-2 1985 NCEP

1960

1970

1980

1992 SAVE

1993 Superiority of primary PCI vs. fibrinolysis in acute MI noted

1990

2002 Efficacy of drug-eluting vs baremetal stents determined

2009 Left-ventricular assist device as destination therapy in advanced heart failure shown to be effective 2009 Genomewide association in early-onset MI described 2009 Deep gene sequencing for responsiveness to cardiovascular drugs performed

2002 ALLHAT

2000

2010

figuur 3 Belangrijke ontwikkelingen op het gebied van HVZ in relatie tot het aantal sterftegevallen per 100.000 inwoners Inleiding 7

zestig nog voor de helft van de mensen de doodsoorzaak, nu is het dat nog voor een derde. Het Amerikaanse National Center for Health Statistics becijfert dat tussen 1960 en 2000 in de VS de levensverwachting met 7 jaar is toegenomen. Bijna 5 van die 7 jaar (70 procent) is te danken aan verbeterde zorg met betrekking tot harten vaatziekten, terwijl dat bijvoorbeeld voor kanker maar zo’n kleine 3 maanden is.8 Vergelijkbaar onderzoek in Duitsland toont iets bescheidener maar nog steeds significante cijfers: zo’n 3 jaar van de 8 gewonnen jaren in levensverwachting in dezelfde periode zijn gerelateerd aan HVZ.9 Men zou geneigd zijn de winst die in de voorbije decennia is geboekt in de behandeling van HVZ te vergelijken met de ‘Wet van Moore’ in de ICT, volgens welke de snelheid van een chip elke 18 maanden verdubbelt, een stelling die bijna een halve eeuw na de formulering ervan nog steeds bewaarheid wordt. Deze vergelijking gaat misschien niet helemaal op, omdat in de Wet van Moore sprake is van een exponentiële stijging. Er valt echter wel degelijk een zekere wetmatigheid te signaleren in de ontwikkeling van de

8 Hart- en Vaatziekten

Toename in levensverwachting (jaren)

Relatieve bijdrage (%)

Vermindering in sterfte aan harten vaatziekten

4,88

70

Vermindering in kindersterfte

1,35

19

Vermindering in sterfte aan externe oorzaken

0,36

5

Vermindering in sterfte aan longonsteking of influenza

0,28

4

Vermindering in sterfte aan kanker

0,19

3

Totaal

6,97

100

Oorzaak

figuur 4 Oorzaken van toename in levensverwachting van nieuwgeborenen in de Verenigde Staten, 1960–2000

mortaliteit bij HVZ. Als de behandeling van dit ziektebeeld haar eigen ‘Moore’s law’ heeft, zal de levensverwachting van de bevolking in Nederland de komende 40 jaar dan nog eens met 5 jaar stijgen?

Trends en ontwikkelingen op het gebied van harten vaatziekten

Dit hoofdstuk geeft een beknopt overzicht van de belangrijkste ontwikkelingen op het gebied van harten vaatziekten zoals die de komende jaren te verwachten zijn. Ze zijn samengesteld op basis van een selectie van 7 trends uit Diagnose 2025 en vervolgens specifiek voor dit ziektebeeld ingevuld. Dat is gebeurd tijdens een tweetal grote congressen en diverse workshops met ruim 60 professionals uit de cardiovasculaire zorg. Het betrof een zeer ge varieerd gezelschap met verschillende perspectieven op innovatie en technologie, zoals patiënten en patiëntenorganisaties, vertegenwoordigers van zorginstellingen en medisch specialisten, professionals uit de eerste lijn, on derzoeks- en kennisinstituten, diverse brancheorganisaties, zorgverzekeraars, bedrijven en vertegenwoordigers van VWS. De volledige lijst met deelnemers is te vinden in het begin van het boek.

Younique: meer differentiatie in zorgconsumenten De samenleving verandert, ook als het gaat om de zorg; zorgnemers hebben hun eigen waarden, behoeften en vraag. Mede door de individualisering verwachten zorgconsumenten steeds vaker mee te kunnen beslissen en meer aan hun wensen aangepaste en specifieke zorg te krijgen. Deze maatschappelijke trend is al langer zichtbaar, en zal de komende jaren leiden tot een omslag in de gezondheidszorg. Deze is nu nog sterk aanbodgedreven, waardoor de patiënt wordt geacht zich te schikken naar de dienstverlening die wordt aangeboden. De komende jaren zal de zorg meer vraag-gedreven worden; patiënten zullen dan het uitgangspunt van het zorgaanbod worden

en centraal komen te staan in de zorgwaardeketen. Voor de behandeling van HVZ worden preventie, het leren leven met een beperking, en ‘health management’ in plaats van op ‘disease management’ steeds belangrijker.

Er bestaan internationaal grote verschillen in sterftecijfers voor coronaire hartziekten, zo blijkt uit cijfers van de OESO. In Azië en in mediterrane landen, maar ook in Nederland, zijn de sterftecijfers vrij laag, terwijl die in Oost- Europa relatief hoog zijn. Waarschijnlijk spelen erfelijkheid, dieet, rook gedrag en sociaaleconomische status een belangrijke rol in (zie ‘Gezond is een keuze’, p. 17). De sterftecijfers van beroerten laten eenzelfde beeld zien: ook hier scoort Nederland relatief goed, met een laag sterftecijfer.1

Verschillende risicofactoren HVZ De sterftecijfers bij CHD liggen voor

mannen hoger dan voor vrouwen. Van de CHD-patiënten in Nederland is 62,5 procent man en zij krijgen CHD vaak op een jongere leeftijd dan vrouwen. De prevalentie bij vrouwen boven de 70 stijgt echter relatief snel doordat vrouwen ouder worden en door de ‘postmenopauzale status’. Eenzelfde beeld is zichtbaar bij het aantal beroerten, al zijn de verschillen hier kleiner. Hartfalen, daarentegen, komt vaker voor bij vrouwen, vooral omdat deze aandoening zich in het bijzonder op oudere leeftijd voordoet: 86 procent van de hartfalenpatiënten is ouder dan 65 jaar. Vooral in de groep 75+’ers zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen duidelijk zichtbaar.2 Een Amerikaanse studie laat zien dat etnische achtergrond mogelijk een risicofactor is voor het krijgen van coronaire hartziekten.3 Afro-Amerikanen hebben een grotere kans om aan CHD te overlijden dan blanken. Het is 9

echter niet zeker in hoeverre dit wordt veroorzaakt door erfelijke aanleg, dan wel door sociaaleconomische omstandigheden. Ook in Nederland maakt etnische achtergrond een verschil: vergeleken met autochtone Nederlanders

Prevalentie

Mannen

Vrouwen

60000 40000 20000 0

0-4

5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Leeftijdsgroepen

figuur 1 Prevalentie van CHD per leeftijdsgroep, 2007 Prevalentie

Mannen

Vrouwen

25000 20000 15000 10000 5000 0

0-4

is de sterfte door HVZ lager onder Turkse, Marokkaanse en Antilliaanse Nederlanders, maar gelijk of zelfs hoger onder Surinaamse Nederlanders. Opmerkelijk is dat de sterfte door HVZ onder Turkse vrouwen jonger dan 60 jaar juist hoger is dan onder autochtone vrouwen. Bij mannen jonger dan 60 jaar is het aandeel van de sterfte aan harten vaatziekten in de totale sterftecijfers het laagst onder Marokkanen en het hoogst onder Surinamers. Bij vrouwen jonger dan 60 is het aandeel van de sterfte aan harten vaatziekten het laagst onder Marokkaanse vrouwen en het hoogst onder vrouwen van Turkse herkomst. Autochtonen gaan gemiddeld vaker naar de huisarts met HVZ-gerelateerde klachten en vrouwen vaker dan mannen (figuur 5). Voor ziekenhuisopnamen gelden vergelijkbare verschillen. Niet-westerse allochtonen worden minder vaak opgenomen voor HVZ; mannen vaker dan vrouwen. Vrouwen gaan dus vaker naar de huisarts, maar ze worden minder vaak opgenomen (figuur 6).4 Hart- en vaatziekten komen vaker voor bij mensen met een lager in komen; zij hebben een 50 tot 60 procent grotere kans om aan HVZ te overlijden dan mensen met een hoger inkomen. Ook de incidentie is ongeveer 25 procent hoger. Deze verschillen zijn voor een belangrijk deel terug te voeren op ongezond gedrag, zoals roken, verkeerde voeding, alcoholgebruik en onvoldoende lichaamsbeweging (figuur 7 en 8).5

5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Leeftijdsgroepen

figuur 2 Prevalentie van beroerten per leeftijdsgroep, 2007

Percentage %

Man < 60 jaar

Man > 60 jaar

Vrouw < 60 jaar

Vrouw > 60 jaar

35 30

Prevalentie

Mannen

Vrouwen

25

25000

20

20000 15000

15

10000

10

5000

5

0

0-4

5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Leeftijdsgroepen

figuur 3 Prevalentie van hartfalen per leeftijdsgroep, 2007 10 Hart- en Vaatziekten

0

Nederlands

Turks

Marokkaans Etniciteit

Surinaams

figuur 4 Doodsoorzaak HVZ naar etniciteit, 2009

Antilliaans

Per 1.000 inwoners 250 200 150 100 50 0

Mannen

Vrouwen

Autochtonen Marokkanen Turken Surinamers Antillianen/Arubanen Overige niet-westerse allochtonen Westerse allochtonen

figuur 5 Aantal huisartsenbezoeken voor HVZ, 2010 Per 1.000 inwoners 30 25 20 15 10 5 0

Mannen

Vrouwen

Autochtonen Marokkanen Turken Surinamers Antillianen/Arubanen Overige niet-westerse allochtonen Westerse allochtonen

figuur 6 Aantal Ziekenhuisopnamen voor HVZ, 2010

In 2007 stierven in Nederland ruim 40.000 mensen aan de gevolgen van HVZ.6 In sterk vergrijsde regio’s als het zuiden van Limburg en Oost-Groningen sterven relatief meer mensen aan HVZ dan in de relatief jonge Randstad.7 Hetzelfde geldt voor de prevalentie van beroerten. In Nederland heeft 1,9 procent van de bevolking ooit een beroerte gehad. In Friesland en in het zuiden van Limburg, liggen die percentages het hoogst met 3,0 en 2,9 procent.

krijgen van HVZ vergroten of verkleinen. Zo heeft 75 procent van de HVZ-patiënten een genetische variant. Dit gen zorgt ervoor dat de kans op het krijgen van HVZ 25 procent hoger is.8,9 Daarnaast wordt naar schatting 30 tot 60 procent van alle CHD-gevallen veroorzaakt door genetische risicofactoren. Inmiddels zijn al 47 genetische varianten in verband gebracht met een verhoogd risico op CHD. Het risico op harten vaatziekten wordt dus niet bepaald door één enkel afwijkend gen, maar door een grote groep van genen die allemaal een beetje bijdragen aan het risico.10 Hoe kunnen deze kennis en technologie worden toegepast op patiënten met (risico op) HVZ? Artsen overleggen tegenwoordig met de patiënt, aan de hand van de verschillende risicofactoren, biomarkers (zoals het cholesterolgehalte) en genetische eigenschappen over de medicatie of behandeling die het beste past bij de individuele omstandigheden en eigenschappen van de patiënt, ofwel ‘personalized medicine’.11 Op dit moment is het in vrijwel alle gevallen nog zo dat iedere patiënt met dezelfde diagnose dezelfde medicatie krijgt. Belangrijke nieuwe onderzoeksgebieden zijn ‘nutrigenomics’ en ‘nutrigenetics’: nutrigenomics kijkt naar het effect van voeding op de gezondheid door de interactie van voeding op erfelijk materiaal en eiwitten te meten; nutrigenetics kijkt naar de effecten van genetische variatie op de interactie tussen voeding en ziekte.12,13 Omdat iedereen uniek is, reageert iedereen anders op bepaalde voedingsstoffen en zullen sommige mensen bijvoorbeeld minder snel HVZ krijgen na het eten van veel vetten dan anderen. Het onderzoek naar nutrigenomics en nutrigenetics zal de mogelijkheden voor personalized medicine drastisch vergroten.

Behandeling op maat Iedereen is uniek. Een combinatie van geslacht, leeftijd, etnische achtergrond, sociaaleconomische status en woonplaats leveren een zeker risico op het krijgen van harten vaatziekten. Naast deze algemene risicofactoren wordt ook steeds meer bekend over erfelijke en genetische factoren. Verschillende studies hebben inmiddels aangetoond dat er meerdere genen zijn die, al dan niet in combinatie, de kans op het Trends en ontwikkelingen op het gebied van harten vaatziekten 11

Gezond en grijs: Vitaler langer leven De Nederlandse gezondheidszorg moet de komende jaren rekening houden met meer oudere patiënten en de ziektebeelden die daarbij horen. De gemiddelde Nederlander wordt ouder dan ooit en de levensverwachting blijft naar verwachting stijgen. Ouder worden maar je nog jong voelen, niet alleen geestelijk maar ook lichamelijk en ondanks een chronische ziekte, wordt steeds belangrijker gevonden. De ver grijzing zorgt ervoor dat de incidentie van HVZ stijgt. HVZ is immers vooral een ouderdomsziekte. Verbeterde preventie, diagnostiek en behandeling zorgen er tegelijkertijd voor dat de HVZ-gerelateerde sterfte afneemt. Hogere incidentie en lagere mortaliteit leiden ertoe dat de prevalentie in de komende jaren alleen maar zal toenemen. HVZ wordt door de verbeterde zorg steeds meer een chronisch ziektebeeld.

Sinds 1960 is de levensverwachting sterk gestegen,14 in Nederland voor mannen van 71 jaar in 1960 naar 79 jaar in 2011, voor vrouwen van 75 naar bijna 83 jaar. In 2025 zal dit verder zijn gestegen naar 80 jaar voor mannen en 84 jaar voor vrouwen. Ook het aantal levensjaren in goede gezondheid is toege nomen. Van de Nederlandse 65-jarigen mogen mannen verwachten nog 9,4 jaar zonder enige fysieke of mentale beperking te leven, en vrouwen 10,3 jaar.

Prevalentie HVZ blijft stijgen Ondanks, of wellicht dankzij, deze posi-

tieve ontwikkeling neemt het aantal mensen met een of meer chronische ziekten toe. Dat heeft mede te maken met het feit dat ziekten eerder worden gediagnosticeerd en behandeld, maar ook met de vergrijzing. Het gaat dan om ziekten als HVZ en diabetes, maar ook artrose, (prostaat)kanker en psychische stoornissen (zie ook, ‘Iedereen is patiënt’, p. 14). Evenals de algemene levensverwachting is de levensverwachting in goede gezondheid sterk gerelateerd aan het opleidingsniveau, maar dan nog duidelijker. Hoe hoger het opleidingsniveau, des te langer mensen gezond blijven leven. Tussen hoog- en laagopgeleiden bestaat een verschil van bijna 14 jaar.15 Dit zal naar verwachting alleen nog maar toenemen. Terwijl hoger op geleiden de afgelopen decennia duidelijk gezonder zijn gaan leven, is dat bij 12 Hart- en Vaatziekten

lager opgeleiden veel minder het geval. Zij scoren, zeker in vergelijking met hoger opgeleiden, nog steeds slecht als het gaat om ongezond gedrag, zoals roken, slechte eetpatronen en alcohol- en drugsmisbruik.16 Van de mensen met coronaire hartziekten is 68 procent ouder dan 65 jaar, bij beroerten ligt dit percentage op 66, en van de mensen die aan hartfalen lijden is maar liefst 86 procent ouder dan 65 jaar. Met de vergrijzing zal het aantal HVZ-patiënten dus alleen maar toenemen. De prevalentie van HVZ zal tot 2025 met ongeveer 45 procent toenemen ten opzichte van 2003. Meer dan 80 procent van deze stijging komt voor rekening van de vergrijzing. Tot dusver zijn de coronaire hartziekten verantwoordelijk voor de meeste ziektelast en sterfgevallen onder ouderen.17

Resterende levensverwachting

50 jaar

60 jaar

70 jaar

80 jaar

30 25 20 15 10 5 0

Laagste inkomensklasse

Laagste midden inkomensklasse

Midden inkomensklasse

Hoog midden inkomensklasse

Hoogste inkomensklasse

figuur 7 Gezonde levensverwachting mannen, op basis van inkomen, 2007–2010 Resterende levensverwachting

50 jaar

60 jaar

70 jaar

80 jaar

30 25 20 15 10 5 0

Laagste inkomensklasse

Laagste midden inkomensklasse

Midden inkomensklasse

Hoog midden inkomensklasse

Hoogste inkomensklasse

figuur 8 Gezonde levensverwachting vrouwen, op basis van inkomen, 2007–2010

deel 80+’ers binnen de groep ouderen ook sterk groeien – de zogeheten ‘dubbele vergrijzing’. Hoe ouder de populatie, des te hoger de HVZ-gerelateerde kosten per persoon. De totale kosten voor HVZ zullen daarom de komende decennia drastisch toenemen.19 (zie ook ‘De rekening graag’, p. 23).

Prevelantie Huidige absolute prevalentie (2007)

Ziekte CHD

Prevalentie in de leeftijdsgroep 15–65 (2007)

Prevalentie in de leeftijdsgroep 65+ (2007)

Absoluut

Aboluut

%

Absoluut

%

648.400

208.057

32

440.262

68

–

Myocardinfarct

315.000

N/A

N/A

N/A

N/A

–

Angina Pectoris

298.100

N/A

N/A

N/A

N/A

Beroerte

202.300

54.410

27

134.420

66

Hartfalen

120.100

16.937

14

102.835

86

Impact op de zorgwaardeketen Meer ouderen betekent ook meer chro-

figuur 9 Prevalentie CHD, Beroerte en Hartfalen per bevolkingsgroep, 200718

Meer ouderen betekent hogere zorgkosten In de jaren tot 2025 zal

het aantal 65+’ers versneld toenemen omdat de generatie van babyboomers de pensioengerechtigde leeftijd bereikt. Vanaf 2025 zal vervolgens het aanZiekte

nisch zieken. Dat betekent dat de zorg zich niet alleen moet richten op ge nezing, maar ook op het verhelpen, reduceren of stabiliseren van klachten en gezondheidsproblemen. De eigen rol en verantwoordelijkheid van de patiënt worden steeds belangrijker. In de toekomst zal de nadruk meer (moeten) komen te liggen op gezond ouder worden en programma’s die dat stimu leren en ondersteunen. Er is aandacht nodig voor ‘gezondheidsmanagement’ om zo de ziektelast voor chronisch zieken te beperken. Domotica, bijvoorbeeld, biedt technologische oplossingen, zodat patiënten langer zelfstandig kunnen zijn. Zo zijn ‘smart homes’ voorzien van sensoren die de ge zondheid van de patiënt kunnen monitoren en contact met de arts gemakkelijker maken. Zelfmanagement is ook gebaat bij het (op een verantwoorde wijze) delen en beschikbaar maken van informatie, zodat patiënten hun verantwoordelijkheid kunnen nemen.

0

1–14

15–24

25–44

45–64

65–74

75–84

85+

Alle leeftijden

Coronaire hartziekten

0

0

2

22

160

358

549

726

125

Beroerte

3

2

4

15

89

305

854

1.836

135

Hartfalen

0

0

2

5

31

114

335

993

56

– Perifeer arterieel vaatlijden, inclusief aneurysma aorta

2

0

1

3

26

92

135

134

26

– Hypertensie

0

1

2

10

61

142

192

210

46

– Overige aandoeningen hart, inclusief longcirculatie

9

3

13

28

92

234

384

465

85

– Overige aandoeningen vaatstelsel

0

0

4

18

30

42

51

62

21

Totaal

14

6

28

101

489

1.287

2.500

4.426

494

Overig:

figuur 10 Gemiddelde kosten per inwoner (in Euro) aan HVZ per leeftijdscategorie20 Trends en ontwikkelingen op het gebied van harten vaatziekten 13

ONLINE BETROUWBARE INFORMATIE

SENSORING VITALE FUNCTIES

DOMOTICA

02

Persoonlijke vragenlijst

100 mm/Hg

Preventiekompas

128 78 65 21 0C

02

100 mm/Hg

Het aantal 100+’ers in Eindhoven Eindhoven verwacht tot 2021 een groei van de totale bevolking met 6 procent; de groei zal in de leeftijdscategorie van 65 tot 74 jaar met 20 procent het grootst zijn, terwijl de groei in de groep

van 0 tot 23 jaar slechts 2 procent bedraagt. Rob van Gijzel, burgemeester van Eindhoven, zei hierover het volgende: ‘Als mensen dat willen, ga ik altijd bij ze op bezoek als ze 100 jaar worden. Toen

Iedereen is patiënt: vaker chronisch ziek Hart- en vaatziekten behoren tot de meest voorkomende ziekten in Nederland. Het aantal mensen met HVZ zal in Nederland de komende jaren verder toenemen, vooral vanwege de vergrijzing en de verbeterde behandelmogelijkheden. Van de HVZ-patiënten heeft 80 tot 90 procent te maken met multimorbiditeit: zij hebben behalve HVZ nog een of meer chronische ziekten. Doordat HVZ in toenemende mate een chronisch 14 Hart- en Vaatziekten

ik burgemeester werd in 2008 had ik drie van deze verjaardagsvisites. Nu, in 2012, zijn dat er 46 en als de verwachtingen uitkomen, zullen dat er over drie jaar 100 zijn.’

karakter krijgt, zullen behandeling en begeleiding veranderen. Omgaan met harten vaatziekten zal steeds meer gericht zijn op het optimaliseren van de kwaliteit van leven, het omgaan met functieverlies en het voorkomen van secundaire en tertiaire aandoeningen.

Volgens het RIVM kan in Nederland 8 procent van de verloren levensjaren worden toegeschreven aan CHD.21 Ook draagt CHD in belangrijke mate bij aan de ziektejaarsequivalenten, ofwel het aantal jaren dat wordt door

Prevalentie

Myocardial infarct (mannen) Beroerte (vrouwen)

Myocardial infarct (vrouwen) Hartfalen (mannen)

Beroerte (mannen) Hartfalen (vrouwen)

Per 100.000 inwoners

Nederland

OESO

200

250.000

160 200.000

120

150.000

80

100.000

40

50.000

0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

0

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

figuur 11 Demografische projectie van de prevalentie voor hartfalen, beroerten en myocardial infarcten, per geslacht 2005–2025

figuur 12 Historische ontwikkeling van de mortaliteit als gevolg van HVZ

gebracht met ziekte, gewogen naar de ernst ervan. Ook beroerten zorgen naar verhouding voor veel ziektejaarsequivalenten. Hartfalen heeft vooral impact op het aantal levensjaren, maar minder op de kwaliteit van leven.4 CHD en beroerten vertegenwoordigen samen 35 procent van de totale ziektelast van de tien meest voorkomende ziekten. Nederlandse mannen sterven aanzienlijk vaker aan coronaire hartziekten dan vrouwen. Dit verschil, dat wordt toegeschreven aan de beschermende werking van het hormoon oestrogeen, waar vrouwen meer van aanmaken, zal naar verwachting de komende jaren blijven bestaan. Beroerten komen bij mannen en vrouwen ongeveer even vaak voor en de prevalentie zal tot 2025 naar verwachting met meer dan 50 procent stijgen. Hartfalen komt nu nog vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De verwachting is dat dit beeld zal omkeren in de komende jaren.22

hartziekte maar gaan er niet meer zo snel aan dood.23 Ook het aantal patiënten dat binnen een jaar na een ziekenhuisopname overlijdt, neemt af. Van de mensen die werden opgenomen na een hartinfarct overleed in 1972 nog ruim 20 procent binnen een jaar na opname. Inmiddels is dit percentage gedaald tot onder de 10 procent. De kans op overlijden na een opname neemt toe naarmate patiënten ouder zijn. Ook de sterfte na een beroerte lijkt af te nemen. De meeste mensen die overlijden na een beroerte overlijden binnen een week. Van de overlevenden is 65 procent na een jaar nog steeds afhankelijk van anderen.24 Mensen die een beroerte hebben gehad, hebben 30 tot 50 procent kans op een recidief (herhaling) in de volgende vijf jaar. Mensen met HVZ hebben een verhoogde kans op andere chronische aandoeningen, zoals artrose, COPD, depressie en kanker. Patiënten met CHD, beroerten en hartfalen hebben in respectievelijk 80, 81 en 92 procent van de gevallen ook een andere chronische aandoening. In veel van deze gevallen gaat het dan om onderlinge co-morbiditeit: mensen met CHD lijden vaak ook aan hartfalen; mensen met een beroerte lijden aan CHD en hartfalen.

Sterfte door harten vaatziekten neemt af De mortaliteit van HVZ

vertoont al dertig jaar lang een dalende tendens. Omdat de sterfte aan HVZ daalt, neemt de prevalentie toe. In andere woorden, mensen krijgen een

Trends en ontwikkelingen op het gebied van harten vaatziekten 15

Prevalentie (%)

Prevalentie (%)

Prevalentie (%)

40

40

40

30

30

30

20

20

20

10

10

10

0

Diabetes mellitus

Hartfalen

Artrose

Chronische nek- Kanker of rugaandoening

figuur 13 Top 5 co-morbiditeit en prevalentie bij CHD

0

Diabetes mellitus

CHD

Preventie

Detectie en diagnostiek

n Gezonde leefstijl

n Anamnese

n Lichamelijk onderzoek n Bloedtest

n Electrocardiogram (ECG) n Echocardiogram n Stress test

n Hart katheterisatie of angiogram n CT scan

Hartfalen

COPD

figuur 14 Top 5 co-morbiditeit en prevalentie bij beroerten

Van de mensen met hartfalen en co-morbiditeit heeft zelfs 42 procent CHD en 18 procent een beroerte gehad.25 In de loop der jaren is een indrukwekkend arsenaal aan diagnostische en therapeutische behandelingen ontwikkeld. De arts kan een anamnese, bloedtesten en lichamelijk onderzoek uitvoeren. Een ECG kan de schade van een myocardinfarct laten zien, een Echocardiogram kan de pompkracht van

n Cardiovasculair risicomanagement

Artrose

n Magnetische Resonantie Angiografie(MRA)

0

CHD

Diabetes mellitus

Artrose

Beroerte

figuur 15 Top 5 co-morbiditeit en prevalentie bij hartfalen

het hart en de symptomen aan het hart tijdens inspanning, meten en om de bloeddoorstroming zichtbaar te maken kan gebruik worden gemaakt van een angiogram, een CT-scan of een MRI.26 Figuur 16 geeft een overzicht van de mogelijkheden op het gebied van preventie, detectie en diagnostiek, behandeling en nazorg/ ziektemanagement.27 Behandeling Medicatie: n Antistolling n β-blokkers n Calciumkanaal blokkers n ACE inhibitoren n Nitraten n Statines en lipide verlagende middelen n Diuretica

Nazorg/ziektemanagement Leefstijlveranderingen: n Stoppen met roken n Meer bewegen n Minder vet eten n Stress verminderen Medicatie (zie ‘Behandeling’)

Operatief:

n Cholesterol

n Percutane Coronaire Interventie (PCI)

n Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

Monitoren:

n Bloeddruk

n Diabetes controle n ECG

figuur 16 Mogelijkheden voor preventie, detectie en diagnostiek, behandeling en nazorg/ziektemanagement voor HVZ 16 Hart- en Vaatziekten

COPD

Impact op de zorgwaardeketen Doordat harten vaatziekten in toe-

nemende mate chronische aandoeningen worden, zal het karakter van de behandeling en begeleiding veranderen. Er komt meer aandacht voor preventieve maatregelen, waarbij vooral het individuele gedrag van mensen bepalend is. De acute en medische interventies die ook in de toekomst nodig zullen zijn, zullen steeds meer een non-invasief karakter krijgen. Omdat HVZ veelal oudere mensen treft, is er vaak sprake van multimorbiditeit. Dit betekent dat de behandeling complexer wordt, omdat er vaak meerdere ziektebeelden tegelijkertijd aan de orde zijn.

50-70

70-90

90-110

110-130

> 130

Geen data

Mannen

Gezond is een keuze: meer aandacht voor leefstijl Het bewustzijn groeit dat leefstijl en gedrag een grote invloed hebben op ziekte en gezondheid en dus op de kwaliteit van leven. Dit versterkt de beweging van een oriëntatie op zorg en ziekte (zz) naar een oriëntatie op gezondheid en gedrag (gg): van ‘zz’ naar ‘gg’. Het individu wordt daarom geacht meer verantwoordelijkheid te nemen voor zijn of haar eigen ge zondheid. Leefstijl heeft een grote invloed op de ontwikkeling van harten vaatziekten. Vooral roken, voeding en de mate van bewegen zijn zeer bepalend. De toegenomen aandacht voor een gezondere leefstijl heeft de achterliggende jaren effect gesorteerd: mensen zijn minder gaan roken en meer gaan bewegen. Het belangrijkste effect van deze gezondere leefstijl is niet een lagere prevalentie van harten vaatziekten, maar dat harten vaatziekten gemiddeld op latere leeftijd optreden.

De verschillen in sterftecijfers voor harten vaatziekten tussen Europese landen zijn groot (zie figuur 17). Nederland heeft een laag sterftecijfer. Dat geldt ook voor landen in het Middellandse-Zeegebied. Landen in Centraal en Oost-Europa rapporteren de hoogste sterftecijfers. Het aantal vrouwen dat overlijdt aan de gevolgen van HVZ is ook opvallend lager dan het aantal mannen.28 Het vermoeden bestaat dat eet- en leefgewoonten, bijvoorbeeld fysieke arbeid, belangrijke verklarende factoren zijn. Frankrijk rapporteert

Vrouwen

figuur 17 Mortaliteit HVZ per 100.000 inwoners in Europa Trends en ontwikkelingen op het gebied van harten vaatziekten 17

bijvoorbeeld een laag sterftecijfer voor zowel vrouwen als mannen. Fransen eten over een dag vaker kleinere porties, waardoor hun calorieconsumptie meer in overeenstemming is met hun activiteitenniveau. Ook eten de Fransen relatief veel groenten en bonen. En natuurlijke antioxidanten in de wijn hebben een positieve invloed op het cholesterolgehalte.

Veel risicofactoren zijn bekend Er is veel onderzoek gedaan naar de

relatie tussen risicofactoren en harten vaatziekten.29 De risicofactoren kunnen worden onderverdeeld in niet-beïnvloedbare en beïnvloedbare factoren.30 Roken en hoge bloeddruk zijn de belangrijkste risicofactoren als het gaat om coronaire hartziekten, maar ook overgewicht, een verhoogd cholesterolgehalte en een te zout dieet spelen een belangrijke rol.31,32 Een factor die niet is weergegeven in figuur 18 is drugsgebruik. Vooral bij jonge mensen is cocaïnegebruik een risicofactor voor harten vaatziekten. Van beperkt alcoholgebruik – twee tot drie glazen per dag – gaat waarschijnlijk een risico beperkende invloed uit.

Leeftijd Omgeving Geslacht

Ongezonde leefstijl

Ongezonde voeding

Etniciteit

Genetische kenmerken Niet beïnvloedbare risicofactoren

Roken en alcoholgebruik Stress

Beïnvloedbare risicofactoren

figuur 18 Risicofactoren voor HVZ 18 Hart- en Vaatziekten

Fysieke inactiviteit

Uit onderzoek van STIVORO blijkt dat onder volwassen Nederlanders van 15 jaar en ouder het percentage rokers is gedaald tot ongeveer 25 procent in 2011. Voor jongeren tussen de 10 en 20 jaar oud ligt dit percentage op on geveer 20.33 Dit is een behoorlijke vooruitgang, want in 1980 rookte nog meer dan de helft van de mannen en ruim 30 procent van de vrouwen. In 2009 stierven meer dan 4.100 mensen aan harten vaatziekten als gevolg van roken.34 Stoppen met roken zorgt voor een afname met ongeveer 4 procent van het aantal nieuwe ziektegevallen. Sinds 1980 is het percentage mensen met matig of ernstig overgewicht toegenomen. Gewichtsverlies – reductie van de Body Mass Index (BMI) – kan leiden tot een afname van het aantal nieuwe ziektegevallen met 5 procent. Alcoholgebruik, matig en zwaar, is ongeveer gelijk gebleven.35 De prevalentie van hartinfarcten, beroerten en hartfalen bij mensen met een gezonde en minder gezonde leefstijl is niet significant verschillend. De gemiddelde leeftijd waarop hartfalen zich voordoet is echter wel afwijkend: niet-rokers krijgen gemiddeld 8 jaar later een hartinfarct. Recent Amerikaans onderzoek suggereert dat mensen met optimale risicoprofielen tot wel 14 jaar langer gezond zijn in vergelijking met mensen met minimaal twee risicofactoren.36 Gezonder leven stelt harten vaatziekten dus uit, maar kan ze niet voorkomen.

Technologieën De polypil is een combinatie van aspirine, een statine en

antihypertensiva. Het langdurig gebruik ervan bij mensen ouder dan 40 jaar zou het risico op harten vaatziekten substantieel verminderen. Volgens de PILL Collaborative Group, waaraan epidemiologen van het UMC Utrecht hebben deelgenomen, zou een halvering van het aantal nieuwe ziektegevallen tot de mogelijkheden behoren. Een klein deel van de onderzochte populatie moest wel voortijdig stoppen met het gebruik van de polypil in verband met ongewenste bijwerkingen.37 De impact van medicijngebruik, zoals de polypil, lijkt momenteel groter dan het aanpassen van aspecten van de leefstijl. Nadeel van het slikken van de polypil kan zijn dat mensen zich patiënt gaan voelen en zich mogelijk minder genoodzaakt voelen om hun gedrag aan te passen.

POLYPIL

SERIOUS GAMES

GEZONDHEIDSONDERSTEUNENDE MOBIELE APPS

ZORG OP AFSTAND

Voedingslogboek Bewegingspatroon

Antihypertensiva

DANCE!

Statine Aspirine

Het wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot harten vaatziekten richt zich ook op biomarkers. Met biomarkers kunnen ontstekingsprocessen en het ontstaan van bloedstolling worden opgespoord.38 CTMM CirculatingCells en de Hartinfarct-Biomarker (BIOMArCS) zijn studies die zoeken naar biomarkers die hartfalen kunnen voorspellen.39,40 Het doel van nutrigenomics is om persoonlijke dieetadviezen te kunnen geven ten behoeve van de preventie van harten vaatziekten.41 TNO rapporteerde in 2010 over de aantoonbare effecten van levensmiddelen op de ge zondheid.42 Dit biedt perspectieven voor de preventie van HVZ.

Impact op de zorgwaardeketen Een gezonde leefstijl stelt het moment

dat harten vaatziekten zich voordoen significant uit. Het gedrag en het verantwoordelijkheidsgevoel van individuen spelen daarbij een cruciale rol. Vanuit dat besef zal de komende jaren steeds meer nadruk worden gelegd op het stimuleren van gezond gedrag bij jong en oud. Nu al zijn er (onderzoeks) programma’s gericht op ‘healthy ageing’. Het UMCG heeft bijvoorbeeld voor de komende decennia het thema ‘Healthy Ageing – gezond en actief ouder worden’ als speerpunt gekozen; het ‘gezond en actief ouder worden’ komt

terug in alle kerntaken van de organisatie.43 In het onderzoek, de patiëntenzorg, maar ook in het onderwijs en de opleidingen is speciale aandacht voor aspecten die te maken hebben met gezond ouder worden. Ook de gaming-industrie speelt in op deze trend door ondersteuningsprogramma’s aan te bieden. Wii Fit is daarvan een voorbeeld. In 2008 werden 8,3 miljoen van deze spellen verkocht.44 Een ander voorbeeld is Konami’s Dance Revolution. Dit is een serie computerspellen waarin dansen centraal staat.45 Ook medische apps kunnen bijdragen aan bewustwording en coaching van mensen als het gaat over een gezonde leefstijl. Voorbeelden van medische apps zijn Digifit voor ondersteuning bij hardlopen en eMate, een digitaal hulpmiddel om op tijd medicijnen in te nemen.46 Apps lijken een belangrijke bijdrage te gaan leveren aan innovatie en verbetering van zorg. Telemedicine wordt vooral ingezet voor preventie bij mensen die al te maken hebben gehad met hartfalen. Het ondersteunt de communicatie tussen zorgprofessionals en patiënten. Een voorbeeld is FaceTalk (UMC St. Rad boud). Een ander voorbeeld is CURIT47 disease management systems met telezorg.48 Trends en ontwikkelingen op het gebied van harten vaatziekten 19

Voorkomen: hogere prioriteit aan preventie Om het risico op harten vaatziekten terug te dringen, is het van belang preventie-inspanningen te richten op stoppen met roken, gezond gewicht, voldoende beweging en gezonde voeding. Er wordt veel effect verwacht van een integrale en zorgsectoroverstijgende aanpak waarbij, behalve naar de aspecten van volksgezondheid, ook wordt gekeken naar bijvoorbeeld veranderingen in de sociale en fysieke omgeving van mensen, aanpas singen in weten regelgeving en ook financiële prikkels. Tegelijk staan de budgetten voor preventie onder druk, omdat de overheid gezondheid steeds meer ziet als de eigen verantwoordelijkheid van het individu, en vanwege de bezuinigingen.

Het ontstaan van harten vaatziekten wordt in veel gevallen gekenmerkt door meervoudige oorzaken en risicofactoren met een langdurige blootstelling. Hierdoor is het onderscheid tussen voorkomen en behandelen vaak moeilijk aan te geven. Zo draagt de behandeling van en zorg bij diabetes ook bij aan het voorkomen van harten vaatziekten.

Preventie HVZ richt zich op aspecten van de leefstijl In de nota ‘Ge

zond en wel’ uit 1995 waren de doelstellingen het verlengen van de gezonde levensverwachting, het voorkomen van vermijdbare sterfte en het verhogen van de kwaliteit van leven. De nota ‘Langer gezond leven’ was de eerste nota die vooral aandacht besteedde aan preventie gericht op aspecten van de leefstijl; dit naar aanleiding van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning uit 2002 die waarschuwde voor het ongezonde gedrag van de bevolking. In de preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’ uit 2007 is het bevorderen van een gezonde leefstijl een hoofdthema geworden van het preventiebeleid.49 In de meest recente preventienota, ‘Gezondheid dichtbij’ uit 2011,50 wordt, naast de vijf speerpunten overgewicht, diabetes, depressie, roken en schadelijk alcoholgebruik, het accent meer gelegd op bewegen. Het is aan partijen op lokaal niveau om deze uitdaging aan te nemen: zorgverzekeraars, zorgaanbieders, gemeenten, patiënten en cliënten. 20 Hart- en Vaatziekten

Een van de speerpunten is dus een vermindering van het aantal mensen dat rookt. De afgelopen decennia lieten een continue daling van het aantal rokers zien; sinds 1958 is het percentage rokers gedaald van 60 procent tot 28 procent in 2008.51 Deze dalende trend is mede het gevolg van rookverboden en accijnsverhogingen. In november 2012 publiceerde STIVORO cijfers die aangaven dat de daling tot staan was gebracht en dat het aantal rokers was gestegen van 25,7 procent naar 26,2 procent. Oorzaak was volgens STIVORO het niet langer financieren van maatregelen die stoppen met roken stimu leren; zo werd ondersteuning bij het stoppen met roken in 2012 uit het basispakket gehaald. Niet veel later werd dit bericht genuanceerd. De stijging bleek minder groot, maar ook bleken cijfers van het CBS de stijging (nog) niet te laten zien. De redenering van STIVORO was dat als stimuleringsmaatregelen om te stoppen met roken leiden tot een daling, de afschaffing van die maatregelen wel moet leiden tot een (hernieuwde) stijging van het aantal rokers. Dat is tot op heden echter niet aangetoond. Het is nog te vroeg om van een trendbreuk te spreken. Het probleem van gezondheidsbevorderende maatregelen is dat het we tenschappelijk bewijs van de (kosten)effectiviteit vaak erg dun is, waardoor een keuze tussen verschillende maatregelen vaak lastig valt te maken. Een ander dilemma met betrekking tot maatregelen om de gezondheid te bevorderen is dat de overheid enerzijds de verantwoordelijkheid heeft de gezondheid van de burger te verbeteren maar anderzijds de burger niet kan verplichten om gezonder te leven.

Preventie niet alleen een taak van de overheid Behalve de overheid dragen ook andere partijen bij aan de preventie van harten vaatziekten. Voorbeelden hiervan zijn werkgevers die hun werknemers gezondheids bevorderende programma’s aanbieden, zorgverzekeraars die preventieprogramma’s zoals leefstijladviezen vergoeden en patiëntorganisaties die onderzoek doen naar risicofactoren en mensen hierover voorlichten. Zo heeft het Platform Vitale Vaten de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement ontwikkeld. In deze zorgstandaard wordt de ideale aanpak van risicofactoren voor harten vaatziekten beschreven. Als raamwerk hiervoor is het ‘Chronic Care Model’ gebruikt. De basis van dit model is een goede

samenwerking tussen zorgverlener en patiënt. Door in een dialoog het professionele kader van de zorgverlener en de persoonlijke context van de pa tiënt bij elkaar te brengen, kunnen uitkomsten worden verbeterd: minder ziekte, verbetering in kwaliteit van leven en een verbetering in het functioneren van de patiënt in de samenleving.52 Het Diabetes Fonds, de Hartstichting en de Nierstichting en de beroepsverenigingen voor huis- en bedrijfsartsen (NHG, LHV, NVAB) hebben ge zamenlijk het Preventieconsult opgebouwd. Het Preventieconsult is een risicotest die een inschatting geeft van het risico op diabetes, op harten vaatziekten en op nierschade. Na de test wordt aan de hand van het risicoprofiel een advies gegeven. Bij een licht verhoogd risico wordt aangeraden een leefstijltest te doen. Bij een verhoogd risico krijgt de patiënt het advies een afspraak te maken met de huisarts. De huisarts of praktijkondersteuner kan het risico nauwkeuriger inschatten en adviseren over het verlagen van de risico’s; indien nodig kunnen ook medicijnen worden voorgeschreven.53 We komen hierop nog terug in hoofdstuk 8 over de innovatie-agenda. Interventies

GB (€ mln)

ZP (€ mln)

Totaal (€ mln)

Roken

7,6

4,5

12,1

Alcoholmisbruik

8,3

8,3

Gezonde voeding en overgewicht

12,9

12,9

Lichamelijke activiteit en sport

21,3

21,3

Screening JGZ

104,6

Psychische aandoeningen

75,0

Kankerpreventie

15,7

Diabetespreventie

1,0

Hart- en vaatziekten

104,6 75,0

78,1

15,7 1,0

1.211,2

1.211,2

Algemene gezondheid

44,9

44,9

89,8

Op een totaal van (miljoen euro)

454,1

2.524,8

2.978,9

figuur 19 Preventiekosten (belangrijkste interventies)

Aan ZiektePreventie (ZP) en GezondheidsBevorderende maatregelen (GB) werd in 2007 bijna 3 miljard euro uitgegeven; 40,7 procent van dit be drag werd besteed aan harten vaatziekten. Als alleen wordt gekeken naar ziektepreventie, dan ging 48 procent naar harten vaatziekten. Deze bedragen zijn exclusief de uitgaven gericht op algemene risicofactoren, zoals ro ken, voeding en beweging. Belangrijkste oorzaak voor de stijgende preventie-uitgaven is het toegenomen gebruik van preventieve medicatie, zoals bloeddruk- en cholesterolverlagers. Het aandeel van preventie in de totale zorgkosten bedroeg in 2007 bijna 15 procent, voor HVZ was dat ruim 17 procent. Van de uitgaven aan preventie van harten vaatziekten werd 55,2 procent besteed aan de leeftijdsgroep ouder dan 65 jaar. Slechts 6,2 procent werd besteed aan preventie voor mensen jonger dan 45 jaar.

Preventie leidt niet tot lagere kosten In tegenstelling tot wat vaak wordt

gedacht, leidt preventie in de gezondheidszorg niet noodzakelijkerwijs tot minder kosten. Door de preventie van levensbedreigende aandoeningen als HVZ, kanker en longaandoeningen worden mensen steeds ouder. Deze mensen behoeven op latere leeftijd alsnog zorg voor andere, ouderdoms gerelateerde aandoeningen. Er is dus eerder sprake van een kostenverschuiving dan van een kostenbesparing. Het effect van leefstijlverbetering, zoals stoppen met roken, leidt op korte en middellange termijn tot minder kosten, omdat rokers gedurende hun leven een hogere zorgvraag hebben. Op de lange termijn nemen de kosten toe, omdat niet-rokers een langere levensverwachting hebben en uiteindelijk meer zorg vragen op latere leeftijd. Ziektepreventie leidt alleen tot lagere kosten als daarmee kostbare, niet- dodelijke ziekten worden voorkomen. De zorgkosten voor depressie, bijvoorbeeld, bedragen in Nederland 773 miljoen euro. Het is daarmee een dure aandoening, maar zelden dodelijk. Preventie van depressie leidt dus niet tot een kostenverschuiving naar latere leeftijd maar wel tot een kostenbesparing. Bij investeringen in preventie van levensbedreigende aandoeningen is het argument van kostenbesparing dus niet valide. Dit wil echter niet zeggen dat preventie van harten vaatziekten niets oplevert. Preventie kan namelijk bijdragen aan het voorkomen van sterfte en kan de kwaliteit van leven verhogen. Trends en ontwikkelingen op het gebied van harten vaatziekten 21

Het aantal beschikbare AED’s (Automatische Externe Defibrillator) is de laatste jaren enorm toegenomen. Ze zijn veelal aanwezig in openbare ge bouwen, bedrijven, luchthavens of winkelcentra. Essentieel is wel dat in de nabijheid van een AED voldoende vrijwilligers aanwezig zijn, die – na een oproep via de alarmcentrale 112 – snel in actie kunnen komen als zich een incident voordoet. Steeds meer ambulanceregio’s doen hieraan mee, waardoor op termijn een landelijk dekkend netwerk zal ontstaan. De actieve betrokkenheid van burgers verhoogt het besef dat men zelf een verschil kan maken als het om gezondheid gaat, zelfs bij acute zorgsituaties.

Biomarkers kunnen helpen om risicogroepen te identificeren De

afgelopen jaren zijn meerdere biomarkers geïdentificeerd die een verband laten zien met het optreden van harten vaatziekten.54 Voorbeelden van dergelijke biomarkers zijn C-reactiveprotein, BNP, NT-proBNP, interleukine-6, homocysteïne en troponine I. De eiwitten BNP en NT-proBNP zijn sterke voorspellers voor het optreden van harten vaatziekten op de lange termijn. Bij hoge bloedwaarden van BNP en NT-proBNP kunnen mensen worden doorverwezen voor verder onderzoek terwijl mensen met lage waarden geen extra onderzoek nodig hebben. Omdat vervolgonderzoek in het ziekenhuis vaak duur is, is het efficiënter om dit waar mogelijk te beperken tot mensen met een hoog risico.55

Omschakelen: herinrichting van de zorgketen Aanbodgedreven zorg wordt geleidelijk vervangen door vraaggedreven zorg. Sprak men tot voor kort over veranderingen in de keten, steeds vaker wordt een netwerk als de meest ideale organisatievorm beschouwd. Transmurale zorg wordt integrale zorg. Complexe zorg wordt steeds meer geconcentreerd in enkele ziekenhuizen en eerstelijnszorg wordt georga niseerd in regionale netwerken. Ook patiënten zelf organiseren zich steeds meer in zorgcommunities.


Beginnend Centrum Bestaand Centrum PCI procedures (Percutane Coronaire interventies, dotteren)

ICD (implanteerbare cardioverter defibrillator) implantaties

Transcatheter hartklepvervanging

≥ 400/jaar

≥ 600/jaar

Totale Device implantaties

ICD implantaties

Biventriculaire ICD implantaties

≥ 120/jaar

≥ 60/jaar

≥ 20/jaar

Totaal klep implantaties

PCI procedures

Aorta/Mitralisklep operaties

≥ 50/jaar

≥ 1000/jaar

≥ 200/jaar

figuur 20 Volume Normen Cardiologie (NVVC)2

Zorg dichtbij de consument De overheid voert actief beleid met be

trekking tot het herinrichten van de zorgketen. Uitgangspunt is dat de zorg dicht bij de consument wordt georganiseerd, de consument die zelf medeverantwoordelijk is voor zijn eigen zorg.56 De top van de zorgpiramide wordt gevormd door de complexere, medisch-specialistische zorg en de ge specialiseerde verzorging. Minimumnormen dragen bij aan de concentratie van complexe ziekenhuiszorg. Voor HVZ zijn die normen vastgelegd door de NVVC.57 Het betreft drie gebieden: PCI-procedures, ICD-implementaties en transcatheter hartklepvervangingen. Het aantal ziekenhuizen die aan de minimumnormen voldoen zijn 45 ziekenhuizen (incl. startende centrums).58

Integrale zorg en bekostiging Chronisch zieke patiënten hebben vaak

te maken met een scala aan verschillende zorgverleners. Omdat ook HVZ zich steeds meer als een chronische ziekte ontwikkelt, speelt dit zeker ook in de wereld van harten vaatziekten. De organisatie van deze zorg wordt steeds meer integraal georganiseerd, met een regievoerder voor het totale proces. De basis van integrale zorg wordt gevormd door een behandelplan waarmee alle zorgverleners samen met de patiënt de zorg afstemmen. Zie een uitgebreidere uitleg in ‘Omschakelen’ bij COPD en astma.

Deze multidisciplinaire samenwerking wordt sinds 2010 verder gestimuleerd door de invoering van zogeheten keten-DBC’s59. Uitgangspunt daarbij is dat niet meer wordt betaald per verrichting maar voor de complete behandeling. Over de verdeling van dat bedrag maken de zorgverleners onderling afspraken. Keten-DBC’s zijn gebaseerd op zorgstandaarden, een standaard behandelplan met daarin de hoofdlijnen voor een goede zorg voor chronisch zieke patiënten. Cardiovasculair Risicomanagement is een van de drie aandoeningen waarvoor integrale bekostiging is ingevoerd. De resultaten zijn vooralsnog beperkt: er lijken zich kleine positieve effecten op de kwaliteit van zorg voor te doen, maar het heeft nog maar beperkt geleid tot netwerken van multidisciplinaire samenwerking. Er is ook nog weinig bekend over kostenontwikkelingen; initiële investeringen leiden op de korte termijn eerder tot hogere kosten.60

Samenwerking heeft wel de toekomst Toch leidt samenwerking op ter-

mijn wel degelijk tot beter resultaat. Een vergelijking van 80 studies naar de effecten van gecoördineerde zorgverlening laat zien dat samenwerking leidt tot betere kwaliteit van zorg en een hogere tevredenheid van patiënten.61 Kwaliteit

Patiënt tevredenheid

Gestructureerde afspraken tussen zorgverleners en patiënten

66%

67%

Gestructureerde afspraken tussen zorgverleners onderling

61%

33%

Gebruik van systemen ter ondersteuning van zorgcoördinatie

61%

37%

Bieden van steun aan zorgverleners

57%

57%

Verbeteren van de communicatie tussen zorgverleners

55%

55%

Bieden van steun van patiënten

35%

50%

Soort strategie Structurele afspraken voor coördinatie

Coördinatie activiteiten

figuur 21 Samenwerking leidt tot betere resultaten op kwaliteit en patiënttevredenheid

De wijk als ‘eenheid van organisatie’ Er is de laatste tijd veel aandacht voor laagtoegankelijke welzijns- en gezondheidsvoorzieningen in de wijk als middel om aan zorg en ondersteuning een impuls te geven.62 Wijkverpleegkundigen krijgen een belangrijke rol in de organisatie van de ‘nulde lijn’, vooral ook op het gebied van signalering en organisatie van zorg. Daarnaast ontstaan er steeds meer door mensen zelf georganiseerde, zelfregu lerende netwerken en verbanden, vooral via internet. Een succesvol voorbeeld is www.wehelpen.nl, waarop vraag en aanbod van zorgbehoefte bij elkaar worden gebracht.63 Een stap hoger wordt integratie en samenwerking in de eerstelijnszorg gestimuleerd en ondersteund door Regionale Ondersteuningsstructuren.64 De ROS’en vormen samen een landelijk dekkend netwerk ter ondersteuning van de eerstelijnszorg. Ze bieden advies en ondersteuning in de omslag naar een geïntegreerde eerste lijn; primaire doelgroep is dan ook de eerstelijns- professional.

De rekening graag: meer vraag, meer kosten Macro-economische analyses laten zien dat investeringen in gezondheid en zorg een hoog rendement hebben in termen van economische groei. De kosten van de gezondheidszorg lopen echter al jaren op en de vooruitzichten zijn dat die trend stevig doorzet. Doordat harten vaatziekten steeds meer een chronisch karakter krijgen en de incidentie stijgt door de veranderende demografie geldt de kostenstijging in de zorg in versterkte mate voor HVZ. Vooral de vergrijzing is een belangrijke factor.

Na psychiatrische aandoeningen, die 28 procent van de zorgkosten voor hun rekening nemen, is HVZ de grootste kostenpost. In 2011 bedroegen de uitgaven aan HVZ 8,3 miljard euro, 9,3 procent van de zorgkosten.65 Het gaat dan om de directe kosten voor preventie, behandeling en zorg. Ruim een kwart heeft betrekking op coronaire hartziekten. De totale kosten zijn ongeveer gelijk verdeeld over mannen en vrouwen, waarbij de kosten voor Trends en ontwikkelingen op het gebied van harten vaatziekten 23

CHD bij mannen ruim twee keer zo hoog zijn, terwijl kosten voor beroerte en hypertensie hoger zijn voor vrouwen. Het verschilt per ziektebeeld waar het geld aan wordt uitgegeven. Bij CHD en hartfalen betreft het vooral ziekenhuiszorg en medisch-specialistische zorg.66 Bij beroerten wordt het grootste deel van het geld uitgegeven aan ouderenzorg; na een beroerte zijn mensen vaak langdurig afhankelijk van anderen en veel minder van dure

medische ingrepen. Deze tendens zal zich, gezien de dalende sterftecijfers en het steeds meer chronische karakter van HVZ, in de toekomst doorzetten. Het aandeel van de medisch-specialistische zorg zal afnemen, terwijl het aandeel van verzorging en verpleging zal toenemen. De kosten voor HVZ stijgen gemiddeld sneller dan die van de zorg in het algemeen.67 In de periode 1999–2010 stegen de zorgkosten met 7,2 procent per

Volume Totaal

Prijs

Totaal

Demografie

Overig volume

1

Hoofgroep van ziekten Infectieziekten en parasitaire ziekten

8,9

3,0

5,9

0,6

5,3

2

Nieuwvormingen

9,9

2,9

7,0

1,7

5,3

3

Endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten

9,0

2,5

6,5

1,6

4,9

4

Bloed en bloedvormende organen

6,9

2,7

4,2

1,5

2,7

5

Psychische stoornissen

8,3

2,2

6,0

0,9

5,2

6

Zenuwstelsel en zintuigen

6,6

2,7

3,8

1,2

2,7

7

Hartvaatstelsel

7,6

2,5

5,1

1,9

3,2

8

Ademhalingswegen

6,7

2,5

4,2

1,3

2,9

9

Spijsverteringsstelsel

8,7

2,8

5,9

0,9

5,0

10 Urogenitaal systeem

7,6

2,8

4,8

1,1

3,7

11 Zwangerschap, bevalling en kraambed

10,3

3,1

2,5

-1,3

3,8

12 Huid en subcutis

4,9

2,7

2,1

0,9

1,3

13 Bewegingsstelsel en bindweefsel

10,3

3,0

7,3

1,2

6,1

14 Congenitale afwijkingen

4,2

2,8

1,5

-0,4

1,8

15 Aandoeningen perinatale periode

6,9

3,0

3,9

-0,9

4,8

16 Symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden

4,4

2,8

1,6

1,0

0,6

17 Ongevalsletsel en vergiftigingen

2,3

2,7

-0,4

1,2

-1,6

18 Niet toewijsbaar / Niet-ziektegerelateerd

5,8

2,5

3,3

1,2

2,1

figuur 22 Gemiddelde jaarlijkse groei van zorguitgaven over de periode 1999–2010 naar hoofdgroep van ziekte 24 Hart- en Vaatziekten

jaar, voor HVZ was dat 7,6 procent. Voor de zorg als geheel was ongeveer 1,1 procent van de kostenstijging gerelateerd aan de vergrijzing, voor HVZ was dit bijna het dubbele: 1,9 procent (zie figuur 22).

Preventie is een factor van belang De kosten voor preventie maken een

belangrijk deel uit van de totale zorgkosten van HVZ, 17 procent in 2007. De totale zorgkosten stijgen echter nog harder dan de preventie-uitgaven (zie ‘Voorkomen’, p. 20). Een betere volksgezondheid leidt tot meer welvaart, omdat de economische groei toeneemt als gevolg van een hogere arbeidsproductiviteit. Kijkend naar de kosten van HVZ zijn niet alleen de directe zorggerelateerde kosten van belang, maar ook de indirecte kosten. HVZ kostte de economie van de EU in 2009 ongeveer 196 miljard euro.68 Van de kosten van HVZ bestaat 54 procent uit directe zorgkosten, de rest is productiviteitsverlies (24 procent) en informele zorg (22 procent). Voor CHD beslaan de directe zorgkosten slechts een derde van het totaal. Productiviteitsverlies, maar vooral de informele zorg, nemen hier een aanzienlijk groter deel voor hun rekening. Voor het productiviteitsverlies geldt dat, nu er steeds minder mensen aan HVZ overlijden maar mensen vaker langdurig ziek zijn, de kosten samenhangend met ziekte hoger worden dan de kosten van overlijden. In Europees perspectief geeft Nederland veel geld uit aan HVZ. Per hoofd van de bevolking staat Nederland na Duitsland en Finland op de derde plaats.69 Voor CHD staat Nederland zelfs bovenaan, ondanks de relatief lage prevalentie. Voor beroerten zijn alleen in Finland de kosten hoger. Net als in vrijwel alle Europese landen zijn de directe zorgkosten net iets hoger dan de indirecte kosten. En ook in andere Europese landen wordt het meeste geld uitgegeven aan intramurale zorg, gevolgd door medicatie.

Romania Bulgaria Lithuania Cyprus Latvia Hungary Poland Slovakia Portugal Malta Estonia Slovenia Czech Rep. UK Spain France Ireland TOTAL EU Belgium Denmark Italy Greece Sweden Luxembourg Austria Netherlands Finland Germany

352

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Kosten in EUR

figuur 23 HVZ-kosten per hoofd van de bevolking70

Trends en ontwikkelingen op het gebied van harten vaatziekten 25

InnovatIetIjdlIjn harten vaatzIekten 02

100 mm/Hg

128 78 65

Minimaal invasieve chrirurgie

02

100 mm/Hg

Digitaal kennisen contactplatform

Sensoring

Steunhart

Voedingslogboek Bewegingspatroon

Gezondheidsondersteunende mobiele apps

2010

Persoonlijke vragenlijst

Preventiekompas

Persoonlijk gezondheidsdossier

Online betrouwbare informatie

Polydieet

Zorg op afstand

Digitale uitwisseling medische dossiers

Antihypertensiva Statine Aspirine

Polypil

Decision support system

1,0

Genetisch risicoprofiel

Patiënt X:

0,8 0,6

Statistische proces controle

0,4 0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1,0

BIG DATA

Big data research social media

2025

Eicel min kern

DNA patient in eicel

Tissue (re)generation

Huidcel patiënt

Eicel deelt tot blastocyt

Stamcellen

Weefsel

Vaccinatie

Robotchirurgie

Advanced imaging

1

2

Slimme medicatiedosering

Implanteerbaar biomateriaal

Bloedvaten

Innovatie-agenda voor het ziektebeeld harten vaatziekten

Inleiding De trends die in het vorige hoofdstuk de revue zijn gepasseerd, tonen een helder beeld van de ontwikkelingen van HVZ in de komende jaren. Het meest in het oog springend daarbij is de ontwikkeling van HVZ tot chronische ziekte, met een voortdurende sterke afname in sterfte en daarmee gepaard gaande toenemende prevalentie (het aantal mensen dat lijdt aan HVZ). De vergrijzing draagt extra bij aan de toename van deze prevalentie. Daarnaast is in toenemende mate sprake van co- en multimorbiditeit. De hierdoor toenemende complexiteit en individualisering van ziekteprocessen vraagt om specifieke behandeling die niet altijd vanuit één specialisme kan worden gegeven. Op zijn beurt vraagt dit om een andere organisatie van het zorgproces dat de patiënt centraal stelt, met diens individuele complexe problematiek, en waarin veel ruimte en stimulans is voor samenwerking. De chroniciteit van HVZ en de daarbij behorende onzekerheid en angst voor terugkerende incidenten, zoals een hartinfarct of een beroerte, vraagt ook om aandacht voor de psychosociale gesteldheid. Vooruitlopend op haar vijftigjarig bestaan in 2014 laat de Hartstichting gedetailleerd uitzoeken hoe de prevalentie en incidentie zich de komende jaren zal ontwikkelen. Maar met nu al ruim een miljoen mensen die geconfronteerd worden met een hart- of vaatziekte en stijgende trends kan zonder risico worden geconcludeerd dat het ziektebeeld HVZ ook de komende tien tot vijftien jaar een prominente plek zal innemen in de Nederlandse gezondheidsstatistieken. Dat geldt zeker ook voor de kosten. Bij de beschrijving van de trend ‘De rekening graag’ (zie in het vorige hoofdstuk, p. 23) hebben we al gecon 28 Hart- en Vaatziekten

stateerd dat HVZ goed is voor 9 procent van de kosten aan zorg in Nederland, goed voor een tweede plaats in de rangschikking ‘dure ziekten’ na psychiatrische aandoeningen. We hebben het dan alleen nog maar over de di recte zorgkosten. Indirecte kosten, zoals productieverlies door sterfte en morbiditeit en informele zorgkosten, zijn bijna even hoog. De noodzaak om oplossingen te vinden voor dit probleem waarbij, ondanks toenemende aantallen en toenemende mogelijkheden voor behandelingen, de kosten eigenlijk teruggedrongen zouden moeten worden, is dan ook hoog. In dit hoofdstuk gaan we dieper in op mogelijke oplossingen en hoe die zouden kunnen worden gerealiseerd. Daarmee stellen we de Nederlandse innovatie-agenda HVZ voor – een agenda waarin de innovaties en technologische ontwikkelingen worden voorgesteld die het meest zouden kunnen bijdragen aan kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg. En bovendien een agenda die daarnaast suggereert wat er moet gebeuren om die ontwikkelingen daadwerkelijk te realiseren en wie daarbij betrokken zouden moeten zijn. In die agenda spelen ‘harde’ medische technologieën een belangrijke rol, technologieën die ‘evidence-based’ tot effectievere zorg leiden. Deze technologieën lijken voor HVZ prominenter aanwezig te zijn dan voor de andere ziektebeelden, een uitvloeisel wellicht van de pioniersrol die cardiologen hebben gespeeld bij de ontwikkeling van zogeheten ‘randomized, controlled trials’. Ze hebben ook, zoals in de inleiding op dit ziektebeeld (voorafgaand aan het vorige hoofdstuk) is beschreven, een rol gespeeld in de grote successen die zijn behaald in het terugdringen van de sterfte aan HVZ. Dat maakt het logisch ook de mogelijke bijdrage van deze technologieën in de toekomst zorgvuldig te onderzoeken. Echter, in termen van betaalbaarheid van zorg

bestaat er in de literatuur en de praktijk een ‘gezonde haat-liefdeverhouding’ tussen het belang van innovaties en de (perceptie) van de invloed hiervan op de kosten. Dragen innovaties nu bij tot kostenbesparingen of leiden ze juist tot nog hogere kosten? We willen aandacht besteden aan dit onderwerp en niet alleen stilstaan bij de kosten maar ook ingaan op de waarde die wordt gecreëerd, zowel de individuele gezondheidswinst als de maatschappelijke winst. Die maatschappelijke winst bestaat uit gezondere mensen die hun bijdrage kunnen blijven leveren aan de samenleving en uit de mogelijkheden voor de industrie om bij te dragen aan de ontwikkelingen in de zorg. De infrastructuur van de Nederlandse maakindustrie heeft de potentie om op het gebied van medische technologie een prominente rol te spelen, waarmee ook werkgelegenheid kan worden geboden. HVZ-innovatie is daarmee niet alleen van belang voor een duurzame ontwikkeling van de gezondheidszorg maar kan ook een motor zijn voor de industrie en daarmee de economie in Nederland.

Met technologie betaalbaarheid borgen in plaats van kosten verhogen Hart- en vaatziekten kosten de maatschappij veel geld, niet alleen

aan de directe zorgkosten maar ook aan de extra kosten voor de samenleving ten gevolge van uitval (ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid) en sterfte. Hart- en vaatziekten kostten de EU-economie in 2009 ongeveer 196 miljard euro per jaar, volgens het European Heart Network.1 Van deze kosten wordt 54 procent uitgegeven aan directe zorgkosten. Daarenboven leidt de economie ook productieverlies door sterfte en uitval (24 procent) en zijn er kosten voor informele zorg aan mensen met HVZ (22 procent). In Nederland bedroegen die totale kosten ruim 10,5 miljard euro, waarvan 5,8 miljard euro bestaat uit directe zorgkosten en bijna 4,9 miljard euro uit productieverlies ten gevolge van sterfte of uitval en informele zorgkosten. Ook in Nederland geldt dus dat bijna de helft van de kosten die gepaard gaan met HVZ geen directe zorgkosten zijn.2 Als we deze cijfers relateren aan de daling van de sterfte in de afgelopen tientallen jaren kunnen we inschatten wat de bijdrage is geweest van de ontwikkelingen op het gebied van harten vaatziekten aan de Nederlandse en Europese samenleving. Volgens recentelijk in het European Heart Journal gepubliceerd onderzoek is het aantal aan HVZ gerelateerde sterfgevallen

sinds 1980 in Europa gehalveerd en in Nederland zelfs met 70 procent teruggelopen.3 In tegenstelling tot wat werd verwacht, is er in dit onderzoek geen significant verschil gemeten tussen de afname in mortaliteit van ouderen en jongeren. De afname in sterfte heeft dus naast de gezondheidsverbetering ook economische voordelen gehad – immers, economische voordelen zijn geringer indien de gezondheidswinst alleen onder ouderen wordt geboekt. Op basis van bovenstaande gegevens kan worden geschat dat de kosten nog eens 2,8 miljard euro hoger zouden zijn uitgevallen indien de geconstateerde daling in mortaliteit niet had plaatsgevonden. In de discussie over de betaalbaarheid van de gezondheidszorg zien we deze cijfers maar beperkt terug. Ze wordt vrijwel volledig gedomineerd door bezorgdheid over de stijgende uitgaven. De snelle stijging daarvan, zeker tegen de achtergrond van een zich langzaam of niet ontwikkelende economie, zorgt voor een debat over de vraag of deze kosten nog wel opgebracht kunnen blijven worden. Een belangrijke reden dat deze discussie op deze manier wordt gevoerd is dat de uitgaven aan (directe) zorg relatief gemakkelijk kunnen worden gemeten. Lastiger wordt het om in beeld te brengen wat de opbrengsten zijn van al deze uitgaven, bijvoorbeeld gerelateerd aan het hierboven geschetste productieverlies. Gezien de omvang van de indirecte kosten is het in ieder geval van belang om niet alleen naar de directe zorgkosten te kijken, maar ook mee te wegen welke waarde wordt gecreëerd. Die waarde valt uiteen in drie componenten: ■■ De toename van de kwaliteit van leven door een hogere levensverwachting of een betere kwaliteit van leven na het optreden van een hart- of vaatziekte met een bijbehorende verlaging van de informele kosten. ■■ De mogelijkheid tot efficiëntere behandeling: dezelfde behandeling tegen lagere kosten of meer behandelingen voor dezelfde kosten. ■■ De hiermee gepaard gaande vermindering van productieverlies door sterfte of uitval bij nog niet gepensioneerden ofwel de toename aan mogelijkheden om bij te (blijven) dragen aan de Nederlandse samenleving als geheel. Cutler et al. hebben onderzoek gedaan naar de waarde van uitgaven aan zorg in de Verenigde Staten in de periode 1960–2000.4 Zij hebben dat gedaan Innovatie-agenda voor het ziektebeeld harten vaatziekten 29

door de kosten aan medische zorg te vergelijken met de winst in levensverwachting die in diezelfde periode werd gerealiseerd. Daarbij hebben zij aangenomen dat die winst in levensverwachting voor 50 procent te danken is aan (verbeterde) medische zorg en voor 50 procent aan andere factoren, zoals betere levensomstandigheden. Op grond van die analyse concluderen ze dat de gemiddelde kosten voor een jaar extra levensverwachting in de on derzoeksperiode 19.900 dollar bedroegen, een meer dan aanvaardbaar be drag. Wel geven ze daarbij aan dat die kosten de laatste tijd aan het stijgen zijn, zeker als het gaat om de kosten per gewonnen levensjaar voor mensen boven de 65 jaar. Skinner, Staiger and Fisher hebben vergelijkbaar onderzoek uitgevoerd, specifiek voor de zorg gerelateerd aan acuut myocard infarcten (hartinfarcten).5 Zij komen tot vergelijkbare conclusies ten aanzien van de aanvaardbare hoogte van de kosten voor gewonnen levensjaren. Zij concluderen echter ook dat de cijfers die hieraan ten grondslag liggen heel heterogeen van aard zijn: zo zitten er bijvoorbeeld grote verschillen tussen diverse onderzochte regio’s. Ook het CPB concludeert dat investeren in gezondheid loont.6 Als mensen meer werken en langer leren, of als de overheid de pensioenleeftijd verhoogt, lopen de baten voor de overheid op tot ruim 1,5 procent van het nationaal inkomen. Ook voor het individu zelf: een jaar langer leven levert aan welvaartswinst 1 tot 3 procent van het inkomen over de gehele levensloop op. Daar staan echter ook hogere kosten tegenover die de onderzoekers van het CPB voor een belangrijk deel toeschrijven aan de ontwikkeling van medische technologie. Anderen denken daar genuanceerder over. Sorenson et al. bijvoorbeeld komen tot de conclusie dat een verband tussen stijgende kosten en medische technologie moeilijk te leggen is.7 Sommige technologieën leiden tot hogere kosten, andere leveren juist besparingen op. Ten slotte is er nog een aspect dat weinig aan bod komt in deze discussie: de medische technologie sector creëert werkgelegenheid en toegevoegde waarde voor de Nederlandse economie. Meer dan 2.000 bedrijven in deze sector realiseren een gezamenlijke omzet van ongeveer 5 miljard euro, waarvan zo’n 60 procent door het MKB en ongeveer 80 procent voor export.8 Het is de snelst groeiende technologiebranche, met zo’n 6,5 procent groei 30 Hart- en Vaatziekten

per jaar en 50.000 werknemers, van wie 10.000 in hoogwaardige kennisfuncties in R&D. Door een export-surplus (verhouding export versus in terne afzetmarkt) van ruim 2,5 levert de groei van deze sector dus voor de Nederlandse economie als totaal extra waarde op, zelfs al zouden de zorgkosten daardoor toenemen. Door voorop te lopen op innovatiegebied zou er ook nog een andere stroom op gang kunnen komen: nl. die van ‘import’ van patiënten. Al enkele jaren is ook in de gezondheidszorg sprake van ‘mondialisering’: Nederlandse patiënten worden gelaserd in Turkije en revalideren aan de Spaanse costa’s, veel Amerikanen laten zich aan hun hart opereren in India. Door innovatieve en kwalitatief hoogwaardige zorg aan te bieden, bestaat de mogelijkheid een aanbod te creëren voor het behandelen van buitenlandse patiënten in Nederland.

Een gemeenschappelijke ambitie als selectiecriterium voor de in novatie-agenda Innovatie en technologische ontwikkelingen hebben een

belangrijke rol gespeeld bij de verbetering van zorg rondom harten vaatziekten. Die verbetering heeft de afgelopen decennia – zoals we hebben be schreven bij de behandeling van de trends (zie hoofdstuk 7) – grote successen laten zien: vroege (of voor leeftijd gecorrigeerde) sterfte vanwege HVZ is met 70 procent afgenomen; harten vaatziekten hebben daarmee de belangrijkste bijdrage geleverd aan de toename van de levensverwachting. Er lijkt bijna sprake van een systematische bijdrage die vergelijkbaar is met de ‘Wet van Moore’ uit de computerindustrie, zoals valt af te leiden uit figuur 1: elk jaar is er ongeveer twee maanden aan levensverwachting bijgekomen.9 Successen uit het verleden bieden echter geen garantie voor de toekomst. De gunstige ontwikkeling van risicofactoren stagneert. In de VS neemt de levensverwachting onder bepaalde bevolkingsgroepen zelfs alweer wat af. Hoewel, zoals hiervoor is omschreven, de mortaliteit in de periode 1980– 2010 min of meer gelijk is afgenomen onder jongeren en ouderen, is de sterke stijging in levensverwachting in Nederland in de laatste tien jaar voor twee derde het gevolg van daling in sterfte onder 65+’ers.10 Het loslaten van budgettaire beperkingen en een toename van gezondheidszorg voor ouderen lijken hier een belangrijke rol in te hebben gespeeld, hetgeen impliceert dat verdere daling van de levensverwachting ook met veel hogere kosten

… waarbij de maatschappelijke opbrengsten in termen van beheersing van directe zorgkosten, verbetering van kwaliteit en vermindering van productieverlies gemaximaliseerd worden. Vijf gezonde jaren erbij die bijdragen aan een gezonde en vitale samenleving, een gezonde zorg en een gezonde economie. Deze ‘stip op de horizon’ kan richting geven aan de inrichting van onderzoeksprogramma’s en leiden tot een versnelling van innovatieve ontwikkelingen die hieraan het meest bijdragen.

82 80 78 76 74 72

Levensverwachting bij geboorte in de VS Levensverwachting bij geboorte in EU-27 Lineair (Levensverwachting bij geboorte in de VS)

70 0

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

2020

2030

figuur 1 Ontwikkeling van de levensverwachting bij de geboorte

gepaard zou kunnen gaan. Die tendens lijkt ook bevestigd te worden door Cutler et al., die aangeven dat de kosten voor een extra gewonnen levensjaar de laatste jaren stijgen. Daarnaast lijkt de ontwikkeling van grote ‘blockbusters’ (bij veel patiënten voorgeschreven medicatie) wat opgedroogd, waardoor het rendement op nieuwe technologieën afneemt. Dat bedreigt de ontwikkeling van innovaties. Om in deze situatie toch tot succesvol (translationeel) onderzoek te komen, benoemt Meijer het belang van een gemeenschappelijk richtpunt (‘man on the moon’), standaardisatie in protocollen en een goede infrastructuur als belangrijke voorwaarden.11 Melese e.a. pleiten voor open innovatienetwerken tussen industrie en academische centra om de financieringsproblematiek te doorbreken: ‘collaborative innovation’ genereert nieuwe mogelijkheden.12 Hoewel het dus niet vanzelfsprekend is, biedt het doortrekken van de lijn uit figuur 1 een aantrekkelijk perspectief voor het creëren van een gemeenschappelijke doelstelling:

In de komende 50 jaar opnieuw 5 gezonde levensjaren toevoegen aan de levensverwachting …

De prettigste ziekte is geen ziekte: preventie blijft cruciaal ‘Een ge zonde leefstijl redt meer levens dan welke therapie dan ook’, aldus prof. Jaap Kapelle in NRC Handelsblad,13 en daarmee verwoordt hij een opinie die de afgelopen dertig jaar vaste voet aan de grond heeft gekregen. Het is alom geaccepteerd dat een groot deel van de daling in sterfte aan harten vaatziekten is gerelateerd aan het verminderen van roken en van zout in het eten, en meer bewegen. Volgens Smolina et al., die onderzoek hebben gedaan naar de afname van sterfte in Engeland, hebben zowel primaire als secundaire preventie sterk bijgedragen aan die daling van de sterfte. Een door hen aangehaalde modelleringsstudie rekent 58 procent van de afname toe aan de vermindering van risicofactoren.14 Behalve aspecten van de leefstijl, zoals beweging, gewicht en roken, betreft dat overigens ook factoren als bloeddruk en cholesterolgehalte die (deels) op erfelijke aanleg zijn gebaseerd. Des te zorgelijker is het dat de ontwikkeling van gezond leven de laatste tijd stagneert. In de in hoofdstuk 7 besproken trends is al de discussie gesignaleerd over de stagnatie van roken. De toename van overgewicht en dia betes type 2, belangrijke risicofactoren voor harten vaatziekten, is duidelijk af te lezen uit de statistieken. Als deze stagnatie niet kan worden gekeerd, zal de noodzaak van innovatie nog groter worden om de gewenste verbetering in gezondheid te realiseren. Er is een helder gedeeld beeld over wat een gezonde leefstijl inhoudt: niet roken, voldoende bewegen (minimaal 30 minuten per dag) en beperking van alcoholgebruik tot een à twee glazen per dag voor vrouwen en twee à drie glazen per dag voor mannen. Het is lastiger om eenduidigheid te verkrijgen over wat de beste manier is mensen te ‘verleiden’ zich deze leefstijl aan te meten. Via leefstijlcampagnes, uitgevoerd door de Gezondheid Bevorderende Insti Innovatie-agenda voor het ziektebeeld harten vaatziekten 31

tuten (GBI’s) wordt geprobeerd burgers aan te zetten tot gezonder gedrag. De overheid biedt informatie aan over gezond gedrag en over haar gezondheidsbeleid via Informatie Rijksoverheid (de voormalige postbus 51-campagnes). Een belangrijk element van deze campagnes is de massamediale voorlichting. Het effect hiervan lijkt bescheiden te zijn. Er zijn weinig studies beschikbaar met een voldoende sterke onderzoeksopzet om uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit van massamediale voorlichting. Het is niet met zekerheid te zeggen wat de effecten zijn op gedrag en gezondheid. De Gezondheidsraad adviseert dan ook massamediale voorlichtingscampagnes over gezond gedrag te combineren met maatregelen in de leefomgeving. Mensen met een lage sociaaleconomische status (SES) zijn gemiddeld minder gezond en leven minder lang dan mensen met een hoge SES. Deze verschillen zijn hardnekkig. Het is ook niet bekend of deze groep mensen beter of minder goed wordt bereikt door de landelijke interventiecampagnes, maar het vermoeden is dat dit bereik eerder wat lager is. Meer onderzoek naar specifieke leefstijlinterventies voor mensen met een lage SES is nodig om gerichter beleid te kunnen inzetten. Het stimuleren van het aanbod van gezonde voeding is een specifiek en cruciaal onderdeel van de strijd voor een gezonde leefstijl. Gerelateerd aan harten vaatziekten gaat het vooral om het verminderen van zout-, vet- en koolhydraatgehaltes in eten en drinken. Hiermee wordt geprobeerd om zo veel mogelijk een ontwikkeling van hoge bloeddruk te voorkomen en het risico op atherosclerosevorming (aderverkalking) te verminderen. Diverse campagnes zijn hierover gevoerd in de afgelopen jaren: het naleven van de schijf van vijf, het stimuleren van het eten van vette vis met omega-3 & omega-6, etc. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd om de hoeveelheid zout onder de maximumgrens van 6 gram per dag te houden en de levensmiddelenindustrie met behulp van wettelijke bepalingen te verplichten zich hieraan te houden. Vooralsnog is dit nog niet door de minister overgenomen, onder andere onder verwijzing naar de initiatieven die de levensmiddelenindustrie zelf aan het nemen is. Zo is het zoutgehalte in brood op eigen initiatief van de bakkerij-industrie verlaagd. Of deze voorbeelden zullen uitgroeien tot een structurele verbetering van het aanbod van gezonde voeding zal de komende tijd moeten blijken. 32 Hart- en Vaatziekten

In aanvulling op het verbeteren van het aanbod kan de transparantie over wat er in levensmiddelen zit nog veel verbeteren. Volgens de wet dienen ingrediënten te worden vermeld op verpakkingen, maar de wijze waarop dit gebeurt is vaak complex en moeilijk leesbaar. Eenvoudiger middelen om verhoudingen te visualiseren, met bijvoorbeeld stoplichten waaraan consumenten in een oogopslag kunnen zien of een product veel of weinig ongezonde ingrediënten bevat, kunnen nog veel meer worden toegepast dan nu gebeurt. De rol van voeding tijdens behandeling van ziekten is nog onderwerp van discussie. De effecten van voeding op behandeling zijn nog beperkt aan getoond. De affiniteit van zorgverleners met gezonde voeding en het actief stimuleren daarvan is vaak gering, waarbij het gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor de effecten wordt aangevoerd als reden om voeding niet in tegraal mee te nemen in bijvoorbeeld behandelplannen. We geven hier slechts indicatief een aantal mogelijke ideeën aan die kunnen bijdragen om gezonde voeding blijvend op de agenda te houden van zo wel overheid, industrie als zorgverleners en consumenten zelf. Het onderwerp is uitgebreider aan bod gekomen bij de behandeling van de innovatie-agenda voor de ouderenzorg (zie Deel II, hoofdstuk 4).

De contouren van de innovatie-agenda voor harten vaatziekten In hoofdstuk 1 is de ZorgwaardeCyclus geïntroduceerd, waarin de patiënt en zijn welbevinden en gezondheid centraal staan. Deze cyclus biedt een goed houvast om de verschillende agendapunten uit de innovatie-agenda voor HVZ een plek te geven. Aan de bovenkant van de cyclus vinden we de be nodigde gedragsverandering (innovatiekans 1) in leefstijl en het agenderen van voeding (innovatiekans 2) terug, die beide eerder in deze paragraaf zijn toegelicht. Vanuit de discussie over het terugdringen van de zorgkosten en het formuleren van de gemeenschappelijke ambitie voor de aanpak van het ziektebeeld HVZ kunnen de overige agendapunten (3 t/m 8) worden af geleid. Methodieken voor het specifieker en sneller diagnosticeren van een eventueel verhoogd risico op harten vaatziekten of mogelijke herhaling ervan (innovatiekans 3) biedt de kans om sneller in te grijpen of preventief al zaken aan te pakken. De ontwikkeling van dergelijke methodieken is dan

De (technologische) ontwikkelingen in de HVZ-zorg zorgen voor voldoende kansen en uitdagingen Ziekteproces stroomlijnen met de patiënt centraal

Technologie ontwikkeling stroomlijnen

7

Katheter interventies en minimaal invasief als de standaard bij chirurgisch ingrijpen

6

Hartprotheses als oplossing voor het tekort aan donorharten

5

(Internationaal) koploper in het behandelen met biomateriaal voor HVZ

4

Perso onl ijk

rg zo

Controle & monitoring

Preventie & gezond leven

Kwaliteit van leven Vitaliteit & welbevinden

Bevorder gezonde leefstijl

1

ge zo

ent nagem ma ids he nd

Inf or m el e

8

Bevorder gezonde voeding

2

Consulteren

Behandelen & begeleiden

Diagnose

Verbeter medicatiegebruik

INDI

HVZ vooraf kunnen voorspellen

3

XT VIDU E N S O C I A L E CO N T E

Op basis van de (technologische) ontwikkelingen is een aantal thema’s geselecteerd voor de innovatie-agenda voor het ziektebeeld HVZ

Meest belang rijke uitdaging Meest belang rijke innovatie aanbeveling Relevante technologische toepassingen

HVZ vooraf voorspellen

Technologieontwikkeling stroomlijnen

Ziekteproces stroomlijnen

Innovatie-agendapunt 3

Innovatie-agendapunt 5, 6 en 7

Innovatie-agendapunt 8

■■

■■

■■ ■■

Methodieken voor screening en vroegdetectie zodanig ontwikkelen dat ze voldoende specifiek en kosteneffectief zijn en bijdragen tot echte gedragsverandering in leefstijl indien noodzakelijk Doorzetten onderzoek naar diagnostiek en imaging technieken en deze ook toetsen op potentie voor bewustwording en gedragsverandering Advanced imaging (Moleculaire) vroegdiagnostiek

■■

■■

Technologieontwikkelingen zodanig vormgeven dat een positieve balans in kosten en opbrengsten blijft bestaan in zowel kwaliteit van zorg als financieel Het vormen van een netwerk van partijen die zich in gaat zetten om de komende 50 jaar opnieuw de levensverwachting kosteneffectief te verlengen met 5 gezonde jaren

Steunhart Implanteerbaar biomateriaal ■■ Minimaal invasieve chirurgie

■■

■■

■■

■■

■■

■■

Het maximaliseren van de deelname aan en het conform de richtlijnen uitvoeren van revalidatie na het optreden van acuut HVZ incident Het optimaal inzetten van eHealth toepassingen die bijdragen aan een effectieve begeleiding van revalidatie en chronische fase van het HVZ-ziekteproces waarbij de patiënt de regie voert Zorg op afstand Quantified Self

E-health

75 kg

Dag 1

Dag 2

Dag 3

gboek

Voedingslo

patroon

Bewegings

E-health

Innovatie-agenda voor het ziektebeeld harten vaatziekten 33

ook cruciaal om de geformuleerde ambitie – In de komende 50 jaar opnieuw 5 gezonde levensjaren toevoegen aan de levensverwachting – waar te maken. De punten 4 tot en met 7 van de innovatie-agenda voor HVZ beogen allemaal een versnelling van technologische ontwikkelingen die op verschillende wijzen bijdragen aan een efficiënter behandelproces. De term ‘hartprothese’ wordt gebruikt als verzamelnaam voor verschillende apparaten (me dische hulpmiddelen) die een minder functionerend hart ondersteunen of zelfs vervangen. Indien voldoende kwaliteit in levensduur en betrouwbaarheid kan worden gerealiseerd, kunnen deze apparaten op termijn harttransplantaties in bepaalde gevallen overbodig maken. Dat is niet zozeer van be lang voor de huidige transplantaties als wel voor de mogelijkheid het aantal behandelingen uit te breiden voor mensen die nu niet in aanmerking komen voor transplantatie door het tekort aan donoren. Hiervoor is, naast verbeterde steunharten en een beter gebruik van resynchronisatie-pacemakers ook een beter gebruik van de huidige medicijnen en de introductie van nieuwe medicijnen van belang. Biomateriaal verwijst naar ontwikkelingen als biologisch oplosbare stents, meegroeiende hartkleppen van menselijke weefsel en weefselregeneratie (stamceltherapie). Het ontwikkelen van ‘lichaamseigen’ materiaal dat zich aanpast aan het zich ontwikkelende lichaam biedt veel mogelijkheden, maar er is nog een lange weg te gaan om van deze innovaties op afzienbare termijn daadwerkelijk de vruchten te plukken. De ontwikkelingen op medicatiegebied zijn op de korte en middellange termijn relatief minder dominant op het gebied van harten vaatziekten dan bijvoorbeeld bij het ziektebeeld kanker. Verderop in dit hoofdstuk worden verscheidene voorbeelden genoemd. Daarnaast zijn er ontwikkelingen te verwachten die bijdragen aan het veel specifieker kunnen toedienen van medicijnen, dit om de effectiviteit van behandeling verder te vergroten. Te denken valt dan bijvoorbeeld aan slimme medicatiedosering om constante doses toe te kunnen dienen, of aan zogeheten ‘image guided drug delivery’ om een medicijn in het lichaam op een specifieke plaats af te geven, bijvoorbeeld bij of in plaques. Interventiecardiologie, interventieradiologie en minimaal invasieve chirurgie zijn de resultante van het combineren van nieuwe of verbeterde ‘ima34 Hart- en Vaatziekten

ging’-technieken (met slimme combinaties van visualisatie van anatomie, pathologie en functie) en een aantal technologieën, zoals katheterontwikkeling en robotondersteuning. In vergelijking met openhartoperaties hoeven patiënten na katheterinterventies of minimaal invasieve chirurgie minder lang in het ziekenhuis te blijven en hebben ze minder kans op complicaties, met alle voordelen van dien. Ten slotte kan de ondersteuning van het chronische ziekteproces niet ontbreken op de agenda omdat we immers hebben geconstateerd dat chroniciteit de belangrijkste trend is rondom harten vaatziekten. Het doel van deze innovatiekans (nummer 8) is het (chronische) ziekteproces zodanig vorm te geven dat de patiënt de regie voert over zijn eigen leven, daarbij adequaat ondersteund indien mogelijk. Monitoring en signalering op afstand zijn daarin belangrijke componenten.

Drie concrete actiepunten om de innovatie agenda te versnellen

De hier beschreven innovatie-agenda beschrijft de belangrijkste innovatieve en technologische ontwikkelingen op het gebied van harten vaatziekten (HVZ). De vraag is hoe we deze ontwikkelingen kunnen versnellen, zodanig dat ze zo snel mogelijk bijdragen aan de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. Waar kunnen we het verschil maken, en wat moet er dan gebeuren? In het vervolg van dit hoofdstuk richten we ons op drie onderwerpen waarbij een gemeenschappelijke inspanning optimaal bijdraagt aan het realiseren van de vijf extra gezonde levensjaren bij gelijkblijvende of la gere kosten die we in de ambitie hebben verwoord. Het gaat dan om: ■■ Vooraf kunnen voorspellen dat iemand een HVZ heeft of een ‘event’ (hartinfarct, beroerte, plotse dood, hartfalen) krijgt, en passende interventies plegen in de leefstijl om incidentie te voorkomen of deze zo lang mogelijk uit te stellen. ■■ Technologische ontwikkeling van behandelmethoden stroomlijnen naar maximale bijdrage aan de geformuleerde ambitie (waarbij het niet alleen gaat om ‘wat komt erbij’, maar ook om ‘wat gaat eraf ’). ■■ Zo effectief mogelijk inrichten van de begeleiding van het chronische- ziekteproces, waarbij de patiënt centraal wordt gesteld.

HVZ vooraf voorspellen door middel van vroegtijdige signalering en detectie ‘Eerder opsporen’ is een van de onderzoekslijnen die de Hartstichting heeft gedefinieerd en waarin zij onderzoek ondersteunt. In veel gevallen kan bij vroegtijdige signalering van een ziekte behandeling effectiever plaatsvinden, goedkoper en met een beter resultaat. Omdat een ziekte vaak al aanwezig is in het lichaam voordat iemand klachten krijgt, kan het zinvol zijn die aanwezigheid te onderzoeken, ook al heeft iemand nog nergens last van. Redekop en Uyl-de Groot15 definiëren in dit verband een zevental rollen voor diagnostische tests. Een risico-screeningstest brengt in beeld of iemand een verhoogd risico heeft om een hart- of vaatziekte te krijgen. Als reactie daarop kunnen maatregelen worden genomen om die risico’s te verlagen. Een ziektescreeningstest is een test om de aanwezigheid van de ziekte aan te tonen voordat iemand klachten ontwikkelt. Andersom kunnen in een risicogroep ook personen worden geïdentificeerd die de ziekte niet hebben; dezen kunnen worden gerustgesteld en behoeven geen intensieve preventieve medicatie, etc. Dan volgen de meer ‘klassieke’ diagnostische en prognostische tests om op basis van symptomen een ziekte aan te tonen en de mogelijke gevolgen daarvan in kaart te brengen. Companion Diagnostics verwijst naar diagnostiek die het kiezen van de beste behandelmethode ondersteunt. Het betreft dus onderzoeken die niet (alleen) dienen om een diagnose te stellen

maar om vast te stellen welke medicijnen bijvoorbeeld het best toegepast kunnen worden. Ten slotte zijn er nog tests om de effectiviteit van de behandeling te monitoren (responsmonitoringtest) en om te controleren of de ziekte niet terugkomt (recidiefmonitoringtest). Op het gebied van HVZ komen al deze soorten diagnostiek voor, maar er kan ook nog veel ontwikkeling plaatsvinden. Zo is bijvoorbeeld over erfelijkheid als risicofactor voor harten vaatziekten nog lang niet alles be kend.16 Er worden steeds meer genen gevonden die hier invloed op uitoefenen. Van genetisch bepaalde hartritmestoornissen is de genetica nu bij on geveer 50 procent bekend. In het geval van cardiomyopathie (letterlijk ‘ziekte van de hartspier’) is bij ongeveer twee van de drie de genetische afwijking bekend. Dragers van een afwijkend gen ontwikkelen te zijner tijd hartfalen of ritmestoornissen of overlijden plotseling. Preventief kan ingegrepen worden met medicatie of eventueel het inbrengen van een ICD (inwendige cardioverter-defibrillator). En ook hier geldt: familieleden die het ziekmakende gen niet hebben, kunnen worden gerustgesteld. Bij personen met een verhoogd risico kan preventief medicatie worden voorgeschreven, zoals met name cholesterolverlagers. Dit verhoogd risico op HVZ is multifactorieel bepaald, door de combinatie van onder andere erfelijkheid, cholesterolgehalte, bloeddruk, bijkomende ziekten als diabetes en ongezond gedrag, zoals roken. Bij personen met een verhoogd risico op HVZ kunnen onder meer cholesterolverlagers (statines) worden voorgeschreven, ook als het cholesterolgehalte niet duidelijk is verhoogd. De sterke toename aan uitgaven voor preventie van harten vaatziekten in de afge lopen jaren is grotendeels gerelateerd aan toenemende kosten voor cholesterol- en bloeddrukverlagers (zie de bespreking van de trend ‘Voorkomen’ in het vorige hoofdstuk, p. 20). Nieuwe medicamenten die cholesterol verlagen (PCSK9-blokkers) zijn effectief en zullen waarschijnlijk over vijf tot acht jaar beschikbaar komen; ze zullen de eerste jaren wel kostbaar zijn. Ze vereisen regelmatig (iedere twee weken) subcutane injectie voor toediening (onderhuids inspuiten, zoals insuline bij diabetici). Deze medicijnen zullen daarom naar verwachting primair worden ingezet bij hoog-risicogroepen, zoals diabetici en mensen met een eerder infarct of beroerte. Vanuit kostenoogpunt is positief dat de komende jaren van veel bestaande me Innovatie-agenda voor het ziektebeeld harten vaatziekten 35

dicamenten het patent verloopt (zoals bijvoorbeeld statines). Te verwachten is namelijk dat hierdoor nieuwe aanbieders met generieke alternatieven op de markt zullen komen, die vaak lager geprijsd zijn. Farmacogenetische ontwikkelingen (op basis van het genetisch profiel kunnen voorspellen hoe goed iemand reageert op medicijnen) op het gebied van HVZ vallen vooralsnog tegen. Dit type onderzoek heeft in de klinische praktijk nog geen vaste voet aan de grond gekregen, ondanks de vele onderzoeken op dit ge bied.17 Er lijkt weinig kans te bestaan dat ooit op grond van genetische kenmerken op voorhand zal kunnen worden bepaald of iemand relatief goed zal reageren op het ene of andere medicament voor HVZ. In het kader van vroegtijdige signalering en detectie zijn de risicofactor en ziektescreeningstesten het meest relevant. Een voorbeeld van een screeningstest voor risicofactoren is het PreventieConsult. Het PreventieConsult Cardiometabole aandoeningen is een van de drie modules die voor het PreventieConsult in ontwikkeling zijn.18 De module is gericht op het vroegtijdig opsporen van mensen met een verhoogd risico op ziekte, om vervolgens met behulp van medicatie of adviezen omtrent de leefstijl het risico te verminderen. De cardiometabole module richt zich op preventie van harten vaatziekten, diabetes type 2 en chronische nierschade. Deze ziekten hebben veel gemeenschappelijke risicofactoren, zoals roken, hoge bloeddruk, verhoogd glucose, overgewicht en te weinig beweging. Het PreventieConsult bestaat uit drie stappen. In eerste instantie wordt gevraagd een vragenlijst in te vullen over factoren die het risico op harten vaatziekten, diabetes type 2 en chronische nierschade vergroten. Het gaat dan om zaken als leeftijd, BMI, middelomtrek, rookgedrag, gevallen van harten vaatziekten en/of diabetes type 2 voor het 65e levensjaar bij vader, moeder, broer of zus. Op basis daarvan wordt een risicoscore vastgesteld. Indien deze score daartoe aanleiding biedt, volgt een uitnodiging voor een gesprek met de huisarts. Resultaat van dit consult kunnen adviezen omtrent de leefstijl of medicatie zijn. Het RIVM heeft berekend dat in Nederland naar schatting 4 miljoen mensen de doelgroep vormen voor de eerste stap, het berekenen van de risico score. Van deze mensen zullen ongeveer 1,5 miljoen mensen een zodanige score hebben dat ze uitgenodigd worden voor stap twee, het gesprek met de huisarts. Rekening houdend met het feit dat niet iedereen de vragenlijst zal 36 Hart- en Vaatziekten

invullen en ook niet iedereen zal ingaan op de uitnodiging voor een gesprek als hier aanleiding toe is, is de verwachting dat in een gemiddelde huisartsenpraktijk uiteindelijk ongeveer 80 mensen met een verhoogd risico op praktijkconsult zullen verschijnen. Naar verwachting zal bij ongeveer 20 procent van hen daadwerkelijk een cardiometabole aandoening worden vastgesteld. Met beeldvorming kan worden vastgesteld of iemand met een verhoogd risico op HVZ ook werkelijk de ziekte heeft. Niet-invasieve afbeelding van alle vaten, ook coronaire vaten, kan effectief worden uitgevoerd met CT- scans. Verbeteringen aan deze apparatuur zorgen voor een afnemende stralingsbelasting. Ook MRI-scans kunnen vaten weergeven, met als voordeel dat er geen stralingsbelasting optreedt, al zijn de kosten van een MRI-scan wel hoger dan die van een CT-scan. Verder dient zich de mogelijkheid aan om relatief goedkope ultrasound-scans van de carotide vaten als surrogaatmeting te gebruiken voor atherosclerose. Scans dienen niet alleen voor vroege detectie maar ook om vast te stellen of sommige personen met risico of klachten geen belangrijke vaatafwijkingen hebben. De intensiteit van preventieve therapie kan dan worden af gestemd op de aanwezigheid en ernst van vaatafwijkingen. Een specifiek onderwerp in dit verband is de opsporing van zogenaamde ‘vulnerable plaques’. Dit zijn vernauwingen in aders die niet-functioneel significant zijn (d.w.z. geen invloed hebben op de doorstroming van het bloed) maar die onder bepaalde omstandigheden toch levensbedreigend kunnen worden. Als het lukt om deze vernauwingen te detecteren kan dit ook leiden tot preventieve behandeling (door bijvoorbeeld dotteren of het plaatsen van stents) om hartinfarcten en beroerten te voorkomen. Vroegdetectie van hartfalen met biochemische markers, zoals NT-pro BNP, is tegenwoordig mogelijk. Dat geldt in de nabije toekomst wellicht ook voor vroegdetectie van een zich ontwikkelend hartinfarct (aan de hand van ontstekingscellen of biochemische markers die in het bloed kunnen worden bepaald). Op basis van deze signalen kan gericht onderzoek naar en een eventuele behandeling van aanwezige plaques plaatsvinden, met als doel het infarct te voorkomen. Bij de afweging of screeningstesten daadwerkelijk zinvol zijn om (breed) in te voeren, zijn twee elementen bij uitstek van belang: de doeltreffendheid

van de test en de kosteneffectiviteit. Redekop en Uyl-de Groot19 refereren aan het model van Fryback en Thornbury20 om te laten zien hoe de doeltreffendheid (ook wel ‘efficacy’ genoemd) van een test kan worden opgevat. Het meest basale niveau is technisch van aard: is de test reproduceerbaar, bijvoorbeeld. Vervolgens is het onderscheidend vermogen van belang. Onderscheidend vermogen is het vermogen om aan de hand van een test patiënten met een ziekte te onderscheiden van personen zonder die ziekte. Dit kan worden uitgedrukt in de sensitiviteit of gevoeligheid (kan de test de aanwezigheid van de ziekte aantonen: je hebt de ziekte en dat komt ook uit de test) en de specificiteit (kan de test de afwezigheid van de ziekte aantonen: je hebt de ziekte niet en dat komt ook uit de test). Andere niveaus van doeltreffendheid zijn diagnostische redenering (die verwijst naar de mate waarin de uitslag van de test leidt tot veranderingen in de diagnose) en therapeutische effectiviteit (die veranderingen in de behandeling indiceert). Ten slotte kan een test nog bijdragen aan gezondheidsverbetering; we praten dan over maatschappelijke effectiviteit. De ‘ideale’ screeningstest is een test die zeer doeltreffend is (hoog sensitief en hoog specifiek). Vooral dit laatste is extra relevant in het beoordelen van diagnostiek voor screening en vroegdetectie. Als de specificiteit laag is, wordt bij veel mensen aangegeven dat ze een ziekte zouden hebben terwijl dat niet het geval is. Deze ‘vals positieve’ uitslagen genereren extra kosten voor additioneel onderzoek en zijn nodeloos belastend voor de ‘patiënt’. Deze wordt immers voor niets ongerust gemaakt. Klink21 waarschuwt dan ook tegen het ontstaan van overdiagnostiek. Soms worden zaken ontdekt waar een patiënt nooit last van zal krijgen of die niet behandelbaar zijn. Alleen is het on bekend wanneer dat wel en niet het geval is. Behandelingen die het gevolg zijn van de screening kunnen ook schadelijk zijn, nog afgezien van de daarmee samenhangende kosten. Dat gaat overigens niet op wanneer de screening is gericht op veranderingen in leefstijl. Kosteneffectiviteit is het tweede element dat van belang is bij de afweging van het gebruik van screeningstests. Verschillende factoren maken het beoordelen van de kosteneffectiviteit van diagnostiek lastig. Een belangrijk verschil met bijvoorbeeld het beoordelen van een therapie is de grotere afstand tussen de diagnostische test en het primaire doel van de interventie,

namelijk gezondheidswinst. Bij verschillende uitkomsten zouden in prin cipe verschillende behandelmogelijkheden kunnen worden gekozen, en dat maakt de beoordeling van de diagnostische test als zodanig lastig. Daarnaast kun je ook nog verschillende tests gebruiken om tot een diagnose te komen. Redekop en Uyl-de Groot geven een aantal richtlijnen om toch tot een kosteneffectiviteitsanalyse te komen. Zo vinden zij onder andere dat bij een volledige economische evaluatie rekening dient te worden gehouden met de consequenties van diagnostiek voor de keuze van de therapie en de daaruit voortvloeiende gezondheidstoestanden. Bovendien zou in zo’n evaluatie een correctie moeten worden toegepast indien bestaande tests niet volledig worden vervangen. Verder vinden zij dat ook indirecte medische kosten moeten worden meegewogen. Dat laatste sluit aan bij onderzoek van PwC,22 waarin vier elementen zijn gedefinieerd die zouden moeten worden meegenomen bij de afweging om een bepaalde screeningstest in te voeren: ■■ De kosten voor het screenen zelf die afhangen van de kostprijs van de test en de grootte van de populatie. ■■ De kosten voor vervolgonderzoeken om de diagnose te bevestigen, ook hier afhangend van het aantal mensen met een positieve test en de kosten van het vervolgonderzoek. ■■ De opbrengsten (eigenlijke verminderde kosten) door goedkopere be handeling als gevolg van vroege detectie. ■■ De indirecte maatschappelijke voordelen, zoals minder productieverlies door ziekte, etc. Recent is onderzoek gedaan naar de kosteneffectiviteit van het hiervoor be schreven PreventieConsult.23 Op basis van een vergelijking van een beperkt aantal relevante trials en modelleringsstudies wordt geconcludeerd dat, hoewel er positieve signalen te vinden zijn, hierover nog geen eenduidige uitspraak kan worden gedaan. Verder inzicht in de kosteneffectiviteit van het PreventieConsult is noodzakelijk om uiteindelijk te komen tot een structurele inbedding (en financiering) ervan. Een factor van belang die moet worden meegewogen bij het inschatten van de kosteneffectiviteit van preventie is de rol en het gedrag van de (po Innovatie-agenda voor het ziektebeeld harten vaatziekten 37

tentiële) patiënt. Het gaat dan zowel over de bereidheid tot deelname als de bereidheid om daadwerkelijk veranderingen door te voeren in de eigen leefstijl als daartoe aanleiding is. Op basis van de gegevens uit een pilotstudie van het PreventieConsult en vergelijkbare initiatieven blijkt dat 33 tot 75 procent van de doelgroep daadwerkelijk de vragenlijst zal invullen.24 Vervolgens zal tussen de 36 en 86 procent van de hoog-risicogroep op consult komen in de huisartsenpraktijk. Hierbij zullen vrouwen vaker deelnemen dan mannen en ouderen vaker dan jongeren. Hoger opgeleiden zullen vaker de risicovragenlijst invullen dan lager opgeleiden. Actief benaderen van potentiële deelnemers (bijvoorbeeld door middel van een brief van de huisarts) levert hogere percentages op dan passief benaderen (posters in de wachtkamer en dergelijke). Het actief of passief benaderen van deelnemers heeft overigens geen effect op het aantal mensen bij wie daadwerkelijk ‘iets’ wordt vastgesteld.25 Ten slotte wordt de bereidheid van mensen om deel te nemen aan een preventief onderzoek ook beïnvloed door het soort test. Een test die niet invasief is heeft grote voordelen ten opzichte van invasieve tests omdat in vasieve tests belastend zijn en daarom leiden tot ontwijkend gedrag, ook bij mensen in risicogroepen. In dat kader is de verdere ontwikkeling van imaging-technieken interessant. Het spreekwoord ‘een beeld zegt meer dan duizend woorden’ geeft aanleiding te onderzoeken of imaging-technieken ook (beter) bijdragen aan de


bereidheid van deelnemers om hun gedrag daadwerkelijk te veranderen indien daartoe aanleiding is, en op welke manier die bereidheid te beïnvloeden is. De hulpverlener speelt daar een belangrijke rol in, maar ook de test zelf kan er invloed op hebben. Indien het mogelijk zou zijn om bijvoorbeeld met mobiele ‘ultrasound imaging’-systemen goedkoop en lokaal scans uit te voeren, zodat mensen hun eigen vernauwingen kunnen zien, heeft dat misschien een groter effect dan een cijfermatige uitkomst van een test in een laboratorium die een leek niet veel zegt.

Vervolgstappen Vroegtijdige signalering en detectie blijft een cruciaal element in de ontwikkeling van nieuwe technologie voor HVZ, zowel uit oogpunt van de kwaliteit van de zorg (en de kwaliteit van leven) als uit oogpunt van de kosten. Het betreft dan zowel het identificeren van genen die voorspellend zijn voor verhoogd risico, screeningstests en markers voor vroegtijdige detectie van hartfalen, een hartinfarct of een beroerte. Onderzoek naar diagnostiek en imaging-technieken die hieraan (kosteneffectief) bijdragen moet doorgezet worden. Belangrijk daarbij is dat niet alleen ‘me disch inhoudelijk’ wordt gekeken, maar dat ook wordt onderzocht hoe screening en diagnostiek kunnen bijdragen aan bewustwording en, indien noodzakelijk, daadwerkelijke gedragsverandering (leefstijl). Dat begint met het onderzoeken van de mogelijkheden om zoveel mogelijk mensen met verhoogd risico te laten deelnemen aan tests.

Advanced imaging sionaal beeld geven van de situatie. Zo zijn er verschillende afbeeldingstoepassingen die kunnen inhaken op minimaal invasieve behandelingen.

Vervangt Door in een vroeg stadium te kunnen voorspellen wat het risico is voor een individu kan wellicht worden voorkomen dat de situatie verergert. De mogelijkheid ontstaat om op basis van de gevonden data een interventie te plegen, zodat ziekte wordt voorkomen. Daarnaast kan er gerichter en beter een diagnose worden gemaakt. Een driedimensionaal beeld van de situatie biedt de chirurg bij een operatie de mogelijkheid om ter plekke een controle uit te voeren. Daardoor hoeft er minder invasief geopereerd te worden (voor controle achteraf) en wordt voorkomen dat de patiënt opnieuw geopereerd moet worden als bij de controle iets ontdekt wordt.

rg zo le Controle & monitoring

Persoon lijk ge z Preventie & on gezond leven


anagement sm eid dh

cruciale rol bij het verbeteren van de gezondheidszorg. Ultrasound, röntgen, computer tomografie (CT), magnetische resonantie-imaging (MRI) en nu cleaire afbeeldingstechnieken, zoals ‘single photon emission computed tomograpghy’ (SPECT) en ‘positron emission tomograpghy’ (PET) zijn wijd verbreid in de diagnostiek van veel verschillende ziektebeelden, waaronder harten vaatziekten.26 Deze afbeeldingswijzen worden gebruikt om de artsen te voorzien van structurele en functionele informatie voor diagnostiek, ziektestadiëring, het opstellen van behandelplannen en monitoring. Zo kunnen toepassingen als screeningsmaatregelen worden gebruikt om in een vroeg stadium te kunnen voorspellen hoe een ziekte zich gaat ontwikkelen. Daarnaast kunnen afbeeldingstechnieken helpen bij het in beeld brengen van de stand van zaken in de diagnostische fase. Ook beginnen afbeeldingstechnieken meer toepassingen te krijgen in de behandelfase. Beeldvormende technieken helpen een chirurg tijdens een operatie omdat ze een driedimen-

Inf or m e

Omschrijving Al enkele jaren spelen medische-afbeeldingstechnieken een

Consulteren


Diagnose

Impact ZorgwaardeCyclus 39

Voorbeelden ■■

ologische innovatie Techn

TOEGEPAST ONDERZOEK

Harde kennis cyclus Wetenschappelijke innovatie

‘Optical imaging’-technieken berusten meestal op de reflectie, absorptie en verstrooiingseigenschappen van biologisch weefsel wanneer deze worden opgelicht door infrarood straling of zichtbaar licht.28,29 Vanwege de hoge verzwakking van zichtbaar en infrarood licht in biologisch weefsel wordt optische beeldvorming beperkt tot de beeldvorming van structuren relatief dicht bij de huid of, in het geval van weerkaatsingtechnieken, dicht bij de afbeeldingsprobe. ■■ ‘Interventional radiology’, ook wel chirurgische radiologie genoemd, is een medisch deelspecialisme dat minimaal-invasieve beeldvormende procedures faciliteert bij het diagnosticeren en behandelen van patiënten; hierbij worden de minst invasieve technieken gebruikt die nu voorhanden zijn om zo de risico’s voor de patiënt te minimaliseren en de ge zondheidsuitkomsten te verbeteren. Deze beeldvormingstechniek wordt vooral gebruikt om vaataandoeningen te bekijken. Met röntgenstraling, CT, ultrasound, MRI en andere beeldvormingstechnieken kunnen radiologen beelden maken die vervolgens worden gebruikt om instrumenten direct door het lichaam te krijgen. Deze procedures worden meestal uitgevoerd met behulp van naalden en smalle buisjes, katheters, in plaats van grote incisies in het lichaam, zoals bij traditionele chirurgie. Veel omstandigheden die nu een operatie behoeven kunnen door interventionele radiologen op niet-chirurgische wijze worden behandeld. Door het fysieke letsel bij de patiënt te minimaliseren, wordt de kans op infecties verminderd en kunnen de hersteltijd en het verblijf in het ziekenhuis worden verkort.30 ■■

Intravasculaire ultrasound is een methode van medische beeldvorming waarbij een speciaal ontworpen katheter wordt ingebracht die is uitgerust met een geminiaturiseerde ‘ultrasound probe’ en geautomatiseerde ultrasone apparatuur.27 Door middel van ultrasone technologie kan de binnenkant van de bloedvaten dwars door de omliggende bloedkolom heen worden bekeken; zo kan de binnenwand van de bloedvaten worden gevisualiseerd. Dit is mogelijk doordat geluidsgolven door een aantal centimeter weefsel heen kunnen penetreren en voor een deel weerkaatst worden wanneer ze veranderingen in weefseldichtheid tegenkomen (akoestische impedantie). Voordeel van deze techniek is dat veel beter, en bovendien driedimensionaal, in beeld kan worden gebracht hoeveel schade er is aangericht aan de bloedvaten. Daarnaast kan er worden nagegaan hoe complexe schade kan worden b ehandeld met stents en of deze goed geplaatst zijn. Een belangrijk nadeel van deze technieken zijn de hoge kosten. Deze procedure is betrekkelijk tijdrovend en kan alleen worden uitgevoerd door specialisten.

FUNDAMENTEEL ONDERZOEK

Engineering cyclus PRODUCT/ DIENST ONTWIKKELING

Ondernemerschap

Zachte kennis cyclus

Open markt cyclus MAATSCHAP PELIJKE INBEDDING

S o c i a l e i n n ova t i e

Fase in het Cyclisch InnovatieModel 40 TECHNOLOGIETOEPASSING Advanced imaging

Business model innovatie

Belemmeringen en oplossingen Veel van deze technieken kunnen slechts

worden toegepast door speciaal hierin getrainde specialisten. Deze specialisten moeten eerst opgeleid worden en zullen dus lang niet overal voorhanden zijn. Hetzelfde geldt voor het inzetten van deze technieken als screeningstechnieken. De professionals die hiermee zullen gaan werken zullen eerst een training moeten ondergaan. Tot slot zullen deze afbeeldingstechnieken relatief dure toepassingen zijn. Er moet dus goed worden bepaald hoe ze zo doelmatig mogelijk kunnen worden ingezet.

Innovatie is geen toverwoord De Nederlandse zorg staat voor zeer grote economische uitdagingen. De uitgaven aan de zorg blijven stijgen. Tegelijkertijd staan door bezuinigingen de budgetten in de zorg sterk onder druk. In de discussie lijkt innovatie het toverwoord te zijn, in de zin van nieuwe producten die een oplossing zouden bieden, terwijl voor mij innovatie primair staat voor een nieuwe aanpak, waarin samenwerking en verantwoordelijkheid nemen centraal staan. Nieuwe producten en oplossingen, met name wanneer die gebruikmaken van de mogelijkheden van nieuwe technologie, spelen uiteraard wel een sleutelrol om een meer effectieve en tegelijkertijd kwalitatief betere gezondheidszorg mogelijk te maken. Om de gezondheidszorg structureel te kunnen hervormen moeten we de gevestigde systemen fundamenteel heroverwegen. Dit is niet alleen het probleem van de zorgsector of van verzekeringsmaatschappijen; het is de ge zamenlijke verantwoordelijkheid van overheden, bedrijven, belangenorganisaties, maar ook van burgers om deze verandering te bewerkstelligen. Een betere zorg tegen lagere kosten is alleen mogelijk als er fundamenteel anders naar de gezondheidszorg wordt gekeken en de mens, als patiënt, an ders wordt benaderd. Ik illustreer dit graag aan de hand van een paar voorbeelden. Het accent zal moeten verschuiven van het adresseren van symptomen, het ‘behandelen van de ziekte’, naar gezond ouder worden, het ‘behoud van een goede gezondheid’. Dit is niet nieuw. Vele initiatieven propageren een gezondere leefstijl. Het is aan de zorgconsument de verantwoordelijkheid te nemen om significante stappen op de weg naar een gezondere leefstijl te zetten. Dit vraagt ook om een andere aanpak van het zorgsysteem. Ons zorgsysteem is ingericht op episodische behandeling, ofwel behandelen als er een klacht is. Zelfs de auto-industrie is al verder met een geïntegreerde en holistische benadering van het ‘care continuum’, een aanpak die primair kijkt vanuit het perspectief van de klant en niet vanuit de behandelaar. En die kwaliteit van leven centraal heeft staan. Overheden en verzekeraars kunnen deze benadering in de zorg stimuleren met de juiste, resul-

taatgerichte incentives, bijvoorbeeld door te betalen voor resultaat en niet per actie of behandeling. De ‘one size fits all’-benadering past niet meer in de gezondheidszorg van de toekomst. Er is behoefte aan maatwerk, toegesneden op en geoptimaliseerd voor de individuele zorgconsument. Medische technologie kan hierbij een belangrijke rol spelen, bijvoorbeeld door ‘precisiediagnostiek’ en meer gerichte en effectieve behandelingen, waarvoor gebruik gemaakt wordt van nieuwe minimaal of non-invasieve behandelingsmethodieken. Van alle voorgeschreven medicijnen blijkt nu maar ongeveer veertig procent effectief te zijn; bij kanker is dat vaak zelfs maar twintig tot dertig procent. En dat terwijl een behandeling met nieuwe, gerichte medicijnen bij kanker 50- tot 100.000 euro kost. Normaal is pas na zes weken tot drie maanden duidelijk of een medicijn aanslaat. Met precisiediagnostiek, bijvoorbeeld door middel van een PET/MRI-scan, duurt dit nog maar enkele dagen. Door precisiediagnostiek kunnen in de toekomst hopelijk zinloze behandelingen eerder worden stopgezet en alternatieve behandelingen worden begonnen, of kan zelfs meteen de beste behandeling voor een individuele patiënt worden gekozen. Het ziekenhuis is en blijft de aangewezen plek om specialistische diagnostiek en behandelingen kundig en effectief uit te voeren. Technologische innovaties maken daarnaast een meer decentrale aanpak van de zorg mogelijk, zodat bijvoorbeeld het herstel, de daaropvolgende diagnostiek voor het volgen van het herstel en uiteindelijk het managen van eventuele chronische aandoeningen op een goedkopere locatie, bijvoorbeeld in een kliniek, een gezondheidscentrum of zelfs thuis, onder begeleiding van de huisarts, kunnen plaatsvinden. Een studie in Spanje uit 2010 laat zien dat met behulp van thuismonitoring het aantal ziekenhuisopnamen van hartfalenpatiënten daalde met 68 procent; het aantal verblijfdagen in het ziekenhuis nam zelfs af met 73 procent. Vanuit dit perspectief kunnen we naast de klinische behoeften ook de menselijke behoeften van de klanten – voor ons zijn dat zowel de zorgprofessional als de patiënt – als uitgangspunt nemen. Zo kunnen we doelmatiger 41

en efficiënter innoveren in de zorg. Door de ideeën, kennis, kunde en krachten van wetenschap, industrie, zorgpraktijk, zorgprofessionals en de ‘eindgebruiker’, te weten de zorgconsument, te bundelen, kunnen nieuwe medische vindingen en producten sneller worden ontwikkeld en naar de markt worden gebracht. Ook vergroot het de kans op succes van het ontwikkelen en implementeren van oplossingen die de zorg kwalitatief beter en doelmatiger zullen maken. Een voorbeeld is de samenwerking van Philips met GGZ Eindhoven. Jaarlijks vinden er in Nederlandse instellingen voor geestelijke gezondheidszorg ongeveer 18.000 separaties van psychiatrische cliënten plaats met een gemiddelde duur van zeven dagen. Met onze ‘Ambient Experience’-benadering wordt nu onderzocht of we separaties kunnen verkorten of zelfs voorkomen. Sociale innovatie betekent vooral samenwerken of zelfs co-creëren – een nog intensere vorm van samenwerking op basis van gelijkwaardigheid. Zo kom je samen tot de allerbeste oplossingen én bevorder je de acceptatie van deze oplossingen. Diezelfde samenwerking maakt het ook mogelijk om

42 COLUMN Innovatie is geen toverwoord

samen voorbij technologie te kijken, om te kijken hoe technologie wordt in gezet op afdelingen en in zorgpaden, hoe hierbij winst valt te boeken als het gaat om patiëntbeleving, efficiency en, ten slotte, hoe het optimale resultaat is te halen uit de investeringen die zijn gedaan in de medische technologie.

Dr. Hans Hofstraat Vice President Philips Research

Technologische ontwikkeling van behandelmethoden stroomlijnen ten behoeve van een maximale bijdrage aan de geformuleerde ambitie Zoals al uiteengezet in hoofdstuk 1 is ‘innovatie’ een veelomvattend begrip. Het betreft zowel de totstandkoming van vernieuwing in technologie als het maatschappelijke effect en gebruik van de nieuwe technologie. Een idee of uitvinding kan nog zo briljant en ‘innovatief ’ zijn, als het niet ‘landt’ in succesvolle uitvoering is het geen innovatie. In deze context moet ook de recente aandacht voor ‘valorisatie’ van kennis begrepen worden: het maatschappelijk benutten of de ‘waardecreatie’ van kennis. Ondanks de enorme toename aan beschikbare technologie in de zorg verloopt de adoptie van nieuwe technieken er traag. Belemmeringen kunnen van medisch-inhoudelijke aard zijn (medische relevantie, betrouwbaarheid) of kunnen te maken hebben met de context (regelgeving en vergoedingenbeleid) of met de aarzeling

van de zorgverlener en/of de zorgconsument om gebruik te maken van een nieuwe techniek. De discussie rondom de kosteneffecten en nieuwe technologie is hiervoor al uitgebreid beschreven (zie p. 35). In het domein van de technologische ontwikkelingen voor harten vaatziekten is deze problematiek niet anders, ondanks pogingen hier oplossingen voor te vinden. Een recent initiatief om het vernieuwingsproces voor de behandeling van HVZ beter te stroomlijnen bijvoorbeeld is ‘the Fourth Runner’, dat betere samenwerking beoogt tussen een aantal academische centra en de diagnostische industrie, op het gebied van biomarkers voor atherosclerose, hartinfarct en hartfalen.31 Meer dan op de andere drie geselecteerde ziektebeelden die we nader be kijken in Diagnose Zorginnovatie (ouderenzorg en aan ouderdom gerelateerde aandoeningen, COPD en astma, en kanker) is er voor HVZ een aanwas van medische technologie te onderkennen die perspectief biedt op doorontwikkeling en waar nu al veel energie en geld in wordt gestoken, waaruit blijkt dat kennisinstituten en bedrijfsleven deze technologieën veelbelovend vinden. In deze paragraaf beschrijven we daar diverse voorbeelden van. De ontwikkeling van technologie is nauw verwant met de mogelijkheden om tijdig en adequaat te interveniëren. Cruciaal bij het optreden van een hartinfarct of beroerte is de snelheid van handelen, zodanig dat de schade beperkt blijft. De eerst in aanmerking komende behandeling bij een hartinfarct is Percutane Coronaire Interventie (PCI, dotteren) bij een hartinfarct of een intravasculaire behandeling (verwijdering van het stolsel) bij een beroerte. Wellicht zouden acute cardiologie en acute vasculaire neurologie kunnen worden samengebracht in ‘Eerste Hart-en-Hoofd-Hulp’-centra waar directe PCI en intravasculaire behandeling van beroerte mogelijk is. De mo gelijkheden voor PCI en andere vasculaire interventies voor acute en chronische vaatproblemen ontwikkelen zich steeds verder. Er komen nog steeds nieuwe soorten stents bij, maar de meerwaarde daarvan moet nog worden aangetoond omdat de huidige al heel goed zijn. Vernieuwend is bijvoorbeeld de oplosbare stent van biomateriaal, maar de effectiviteit op lange termijn en de kosteneffectiviteit ervan zijn nog onvoldoende in kaart gebracht. De stand van behandeling van beroerten loopt achter bij de behandeling van hart Innovatie-agenda voor het ziektebeeld harten vaatziekten 43

infarcten. Dotteren bij een beroerte is daarom nog eerder uitzondering dan regel. In feite is de voorkeursbehandeling van een ischemische beroerte nog vooral medicamenteus. Echter, ook daar geldt dat voor veel patiënten het ‘golden window’ van vier tot zes uur na intreden symptomen gemist wordt. Het stroomlijnen van diagnose- en behandelprocessen, zoals bij hartinfarcten, is daarom zeer gewenst. Bij het stroomlijnen van deze processen kunnen technologieën een aanzienlijke rol spelen. Voor de behandeling van hartklepafwijkingen vindt een ontwikkeling plaats in de richting van katheterbehandelingen (minimaal invasief) in plaats van ‘gewoon’ chirurgisch. Katheterbehandelingen zijn minder ingrijpend, waardoor ook patiënten met een verhoogd risico kunnen worden behandeld. Ook zal het steeds meer mogelijk worden om een afwijkende hartklep te corrigeren in plaats van te vervangen. De ontwikkeling van een kunstklep van humaan weefsel is opnieuw een toepassing van implanteerbaar biomateriaal. Hartfalen wordt behandeld met een pacemaker om het samentrekken van het hart te verbeteren, vaak gecombineerd met een inwendige cardioverter defibrillator (ICD) die kan ingrijpen bij een levensbedreigende hartritmestoornis door een elektrische schok toe te dienen. Helaas is een dergelijke resynchronisatie-pacemaker slechts bij ongeveer twee derde van de patiënten effectief. Nader onderzoek is noodzakelijk om beter te voorspellen welke patiënten wel en welke niet gunstig op een dergelijke pacemaker zullen reageren. Het voortschrijden der techniek biedt hier mogelijkheden tot kleinere implantaten met een hogere betrouwbaarheid en bedrijfsduur, alsook het continu bewaken van de patiënt op risicovolle ritmeafwijkingen. Ook wordt gewerkt aan de ontwikkeling van stamceltransplantatie om weefsel dat bij een hartinfarct verloren is gegaan te kunnen herstellen. Bij dit onderzoek kunnen imaging-technieken en biomarkers worden ingezet om vast te stellen of de therapie op de juiste plek wordt afgeleverd en of de behandeling ‘aanslaat’. Er moet echter nog veel onderzoek worden gedaan voordat dit op grotere schaal kan worden toegepast. Een steunhart of LVAD (‘linker ventrikel assist device’) wordt op dit mo ment vooral gebruikt als overbrugging naar een harttransplantatie maar zou in de toekomst ook gebruikt kunnen worden voor een behandeling op zich (‘destination therapy’) waardoor harttransplantaties niet meer nodig 44 Hart- en Vaatziekten

zijn en ook patiënten behandeld kunnen worden die nu niet in aanmerking komen voor een transplantatie. De behandeling van kinderen met aangeboren hartziekten blijft een vak op zich. Tegenwoordig wordt bij veel van deze kinderen de afwijking kort na de geboorte gecorrigeerd, maar vaak zijn in de loop van het leven meerdere operaties of andere ingrepen nodig, tot wel 6 of 7 keer, bijvoorbeeld omdat een ingebrachte hartklep te klein wordt als het kind groeit. Het feit dat na de geboorte vaak meerdere operaties nodig zijn is zeer belastend voor kinderen met een afwijkende hartklep. Een meegroeiende hartklep, gemaakt van biomateriaal, zou hiervoor de oplossing kunnen bieden. Recentelijk werd in Nederland voor de eerste keer bij een baby in de baarmoeder een vernauwde aorta met een ballonkatheter behandeld.32 Artsen van het LUMC in Leiden voerden de operatie uit, waarbij een ballonnetje kortstondig werd opgeblazen in de aorta van de baby, vlak bij de aortaklep, om zo verklevingen los te maken. Operaties en behandeling na de geboorte blijven nodig, maar de levensverwachting van dit kind is flink gestegen. Zonder deze ingreep overlijdt 30 tot 40 procent van de kinderen die met dergelijke vernauwingen worden geboren voor hun twintigste verjaardag. De ontwikkelingsmogelijkheden lijken schier eindeloos maar roepen ook vragen op: hoeveel mag levensverlenging kosten? Wie komt er wel in aanmerking voor behandeling, wie niet? Gegeven de beperkingen in (on derzoeks-)middelen is er sprake van teveel technologieën aan het begin van de pijplijn, met het risico op versnippering van aandacht. Tel daarbij op de lengte van de pijplijn en de belemmeringen en tegenvallende resultaten ge durende het ontwikkelproces, en de problematiek is geschetst dat een volle pijplijn niet vanzelfsprekend tot successen leidt. Het is dan ook van belang dat die ontwikkelingen niet uitsluitend lineair beschouwd worden, maar dat steeds terugkerende feedback-loops met verbeteringen worden doorgevoerd. Een dergelijke, cyclische interactie tussen actoren in multidisciplinaire kringlopen die functioneren als open, sociale netwerken, vormt het uitgangspunt voor het cyclische-innovatiemodel (CIM) beschreven in hoofdstuk 1. Deze nieuwe vorm van kijken naar innovatieprocessen biedt de basis om de innovatie in de zorg zodanig te sturen dat maximale toegevoegde waarde voor eindgebruikers (zorgverleners en patiënten) ontstaat. Het zoe-

ken en benutten van kansen is daarin een sleutelfactor; nodig is ondernemerschap in zowel initiërende als commerciële zin. Hoe groter de dynamiek in en tussen innovatienetwerken en hoe beter die netwerken onderling in elkaar grijpen, des te sneller zullen ideeën kunnen worden vertaald in concrete en maatschappelijk nuttige toepassingen. De laatste jaren wordt, vanuit het besef van deze problematiek, actief geprobeerd het innovatieproces doeltreffender in te richten. Instituten als het CTMM (Centre for Translational Molecular Medicine) en het BMM (BioMedicals Materials Program) ondersteunen de ontwikkeling van specifieke technologiegebieden door middel van publiek-private samenwerkingen. CTMM doet dat op het gebied van diagnose en imaging, vooral voor oncologie en harten vaatziekten. Onder de paraplu van het CTMM zijn consortia voor HVZ actief op het gebied van beroerte, hartfalen, ritmestoornissen, Optimization & verification

Experimental Verification Meaningfulness

Technology development for Biomarker application Platform

Optimalization Verification Efficacy Efficiency Sensitivity

Post market

Clinical Validation Predictive Added value

Clinical Implementation Quality

Economic Value Market position

Experimental Validation Meaningfulness

Clinical Implementation Affordability

Prototype Optimalization User preferences

Technical Validation Efficacy Efficiency Sensitivity

Product

Measurment of new biomarker(s) Assay, Array

Launch

Clinical Validation Differential Expression Demonstrator

Clinical Verification Differential Expression

Fingerprint

Discovery and feasibility for new biomarkers Biomarker(s)

Technical & clinical validation

Platform

Discovery & Feasibility

trombose, diabetes/nierfalen en perifere vaatziekten. Veel energie is gestoken in het verbeteren van de pijplijn van het innovatieproces, onder andere door Medical Technology Assessments uit te voeren om vroegtijdig de meest belovende ontwikkelingen in het vizier te krijgen. Figuur 2 toont het pijplijnmodel dat wordt gebruikt om de ontwikkelingen op het gebied van In Vitro Diagnostiek bij te houden. Aan de hand van deze pijplijn kan de voortgang van onderzoek en ontwikkeling systematisch worden gevolgd en ge stuurd richting het einddoel: klinische implementatie van nieuwe producten die bijdragen aan de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg. Van belang daarbij is ook de samenhang. Immers, het gaat uiteindelijk altijd om een combinatie van een biomarker met een bepaalde relevantie, een test om die biomarker te meten en eventueel een platform waarop die test of een combinatie van testen kan worden uitgevoerd. Idealiter vin-

Clinical Implementation Accessibility

figuur 2 CTMM ontwikkelpijplijn voor In Vitro Diagnostiek Devices Innovatie-agenda voor het ziektebeeld harten vaatziekten 45

den die drie ontwikkelingen min of meer tegelijkertijd plaats, maar het kan, bijvoorbeeld uit kostenoverwegingen, zinvol zijn te wachten met de platformontwikkeling totdat de test zich klinisch bewezen heeft. Gevolg is wel een langer innovatieproces, waarbij lang niet altijd duidelijk is of de op deze ma nier bespaarde kosten opwegen tegen de gezondheidswinst die misschien eerder geboekt had kunnen worden. Zeker gezien de relatief lange trajecten van (klinische) validatie zou je graag in zo’n vroeg mogelijk stadium inzicht willen hebben in de kans van slagen en de potentie van bepaalde ontwikkelingen. Een belangrijk instrument hiervoor zijn Medische Technologie Assessments (MTA of HTA) die hiervan inschattingen proberen te maken. HTA is het onderzoek dat zich bezig houdt met beleidsrelevante informatie betreffende de waarde van in terventies in de gezondheidszorg. Waarde van een interventie heeft een relatie met effectiviteit, kwaliteit van leven, efficiëntie, organisatorische consequenties, morele/ethische discussies en sociaal-culturele impact. HTA is bekend geworden door de substantiële bijdrage in de gefaseerde invoering van nieuwe medicijnen. Er komt echter ook steeds meer vraag om ook an dere innovaties gecontroleerd en gefaseerd in te voeren (zie figuur 3). Be leidsmakers krijgen steeds meer te maken met groeiende druk om zo snel mogelijk beslissingen te nemen over beschikbare en veelbelovende inno vaties. Vroege HTA ondersteunt het besluitvormingsproces om in een zo vroeg mogelijk stadium de inspanning in onderzoek en ontwikkeling te concentreren op de meest interessante theorieën. Het verschil met een reguliere HTA is dat vroege HTA zich veel meer bezig houdt met de verwachte veiligheid, effectiviteit en kosteneffectiviteit en op die manier kijkt naar wat de potentie is van een nieuwe toepassing. Teneinde de samenwerking tussen onderzoeksinstellingen te bevorderen en versnippering en doublures tegen te gaan, heeft de Nederlandse Hartstichting de subsidies voor ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek naar Hart- en Vaatziekten geconcentreerd in het CVON (CardioVasculair Onderzoek Nederland). De gelden die eerder jaarlijks werden verdeeld over een dertigtal projecten worden nu toegekend aan grote programma’s waaraan tenminste drie instellingen bijdragen. De Hartstichting beoogt in het CVON samen te werken met de NFU (Nederlandse Federatie van Universi46 Hart- en Vaatziekten

Technologie gebruik door patiënten

Markttoegang Verdere ontwikkeling mogelijk

Eerste klinische toepassing

Fase I Mechanisme onderzoek

Early HTA

Doelwit voor specifieke producten

Proof of principle

Prototype ontwikkeling

• Horizon scanning (identificeren & prioriteiten) • Headroom-analyse • Scenario-analyse • Kwalitatief onderzoek (probleemanalyse)

Fase II

Fase III

Productlevenscyclus

Mainstream HTA

• Businesscase • Kosteneffectiviteit studies • Effectiviteitsstudies • Vragenlijstonderzoek • Kwalitatief onderzoek (ervaringen en omgang) • Vierde generatie evaluatie • RCT

figuur 3 Early Health Technology Assessment (HTA) en HTA in het ontwikkelproces

teiten) en met de KNAW (Koninklijke Nederlandse Academie van de Wetenschappen), in het bijzonder het KNAW-instituut ICIN (Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland). Door middel van de samenwerking in het CVON wil de Hartstichting niet alleen het onderzoek in de Nederlandse universitaire en andere onderzoeksinstellingen beter op elkaar afstemmen, maar ook de zichtbaarheid en de inbreng van het Nederlandse onderzoek in Europa versterken. Ook binnen de (door de Nederlandse regering in het kader van haar in novatiebeleid als prioriteitsgebied aangewezen) topsector Life Sciences & (lees verder op blz. 55)

Minimaal Invasieve Chirurgie

Inf or m e




anagement sm eid dh

Omschrijving Bij minimaal invasieve chirurgie zijn slechts een paar kleine sneetjes (incisies) nodig in plaats van één grote. Door deze incisies kan de chirurg zeer kleine (endoscopische en andere) instrumenten in het operatie gebied inbrengen.35 Met een endoscoop is de chirurg in staat om het operatiegebied te zien en de andere instrumenten accuraat te gebruiken. Het voordeel van deze minimaal invasieve chirurgie is dat de patiënt sneller herstelt, minder risico heeft op infecties, minimaal littekenweefsel overhoudt aan de ingreep en minder kans op trauma krijgt. Er zijn echter ook beperkingen, en die hebben te maken met de grootte van de instrumenten, beperkte nauwkeurigheid bij het positioneren van de instrumenten, beperkt zicht op het operatiegebied en het gebrek aan contactinformatie. Door ‘imaging’ (beeldvorming) te integreren met operatietechniek en (eventueel) robottechnieken kunnen efficiëntere en kwalitatief betere mo gelijkheden voor minimaal invasieve chirurgie worden ontwikkeld. Een mi nimaal invasieve behandeling is bijvoorbeeld het inbrengen van een katheter via de lies. Voorbeelden van minimaal invasieve behandeling voor harten vaatziekten zijn hartklepoperaties en het chirurgisch behandelen van

hartritmestoornissen. Essentieel voor deze toepassing zijn beeldvormende technieken als CT, MRI en echocardiografie (3D TEE) om een hartklep beter te kunnen positioneren. Robotchirurgie en fijnmechanica kunnen bijdragen aan bijzonder nauwkeurige operaties. Door gebruik te maken van optica en MST-sensors ontvangt de chirurg direct informatie over het succes van zijn ingreep. Met het verder ontwikkelen van technieken kunnen de knelpunten van minimaal invasieve chirurgie worden overwonnen. Ten opzichte van het alternatief, openhartoperaties, is dus zowel de ma nier van het lichaam benaderen anders als de toegang ertoe. De operatieprocedures in het lichaam zullen zoveel mogelijk hetzelfde zijn als nu ook gebeurt. Zeker omdat de trend is dat het aantal openhartoperaties toeneemt, biedt minimaal invasieve chirurgie perspectief. In 2009 vonden 16.218 openhartoperaties plaats. De verwachting is dat dit aantal in 2020 zal zijn opgelopen naar 18.420.36

Consulteren


Diagnose

Impact ZorgwaardeCyclus 47

Vervangt Het integreren van verschillende disciplines, zoals chirurgie, af beeldingstechnieken, robotchirurgie, etc., maakt het mogelijk om beter en minimaal invasief te opereren. Dit zou de huidige vorm van opereren kunnen vervangen. Zo ontstaat wellicht de mogelijkheid om geen openhartoperaties meer uit te voeren. Voorbeelden ■■

Een bekend voorbeeld van minimaal invasieve chirurgie is een dotter behandeling. De dotterbehandeling heeft tot doel om een vernauwing in de kransslagader op te heffen.37 Alleen als de vernauwing van de kransslagader 50 tot 70 procent is, komt een patiënt in aanmerking. Tijdens een dotterbehandeling wordt geprobeerd de vernauwing van een bloedvat op te heffen door de ader met een ballon onder hoge druk op te rekken en eventueel met een buisje (een stent) open te houden. Voor de dotter behandeling voert de cardioloog een hartkatheterisatie uit om te zien of deze behandeling de meest geschikte is. Via een slagader in de lies, pols of elleboogplooi brengt de interventiecardioloog een dunne draad naar de vernauwing in de kransslagader van het hart. Langs die draad wordt een nog dunner katheter opgeschoven, een ballonkatheter. Daarmee wordt ologische innovatie Techn

TOEGEPAST ONDERZOEK



Engineering cyclus Ondernemerschap


PRODUCT/ DIENST ONTWIKKELING



Fase in het Cyclisch InnovatieModel 48 TECHNOLOGIETOEPASSING Minimaal Invasieve C hirurgie


een heel klein ballonnetje in de ader gebracht, dat naar de kransslagader wordt geleid. Op het punt waar een vernauwing is geconstateerd, wordt het ballonnetje opgeblazen. Daardoor wordt de brij of ‘plaque’ die de vernauwing veroorzaakt platgedrukt. De ballon wordt net zo vaak opgeblazen totdat de cardioloog er zeker van is dat de ader weer vrij is. Daarna komt de doorstroming van het bloed naar de hartspier weer op gang. De cardioloog kan het resultaat van de behandeling meteen zien door een contrastvloeistof in te spuiten. Als de behandeling onvoldoende resultaat heeft, kan de arts alsnog kiezen voor een stentbehandeling. Het hele proces wordt via röntgenbeelden gevolgd. Rondom de operatietafel zitten bogen met röntgenapparatuur, zodat van alle kanten kan worden bekeken hoe de metalen draad door de slagader gaat. Met joysticks en pedalen be dient de interventiecardioloog de röntgenmachine. Loden schermen en loden schorten beschermen de interventiecardioloog en andere aanwezigen tegen de straling. ■■ Robotchirurgie is een bijzondere vorm van minimaal invasieve chirurgie. Het da Vinci-systeem is een geavanceerd robotplatform dat is ontworpen ter ondersteuning en uitbreiding van de mogelijkheden die de chirurg ten dienste staan om grote operaties met zo klein mogelijke incisies uit te voeren. Met da Vinci worden kleine incisies gemaakt, waardoor geminiaturiseerde instrumenten die aan de polsen zijn bevestigd en een high-de finition 3D-camera worden ingebracht. De chirurg zit aan het bedienings paneel en ziet een vergroot 3D-beeld in hoge resolutie van het operatie gebied. Tegelijkertijd worden de handbewegingen van de chirurg door robot- en computertechnologieën op schaal gebracht, gefilterd en om gezet in microbewegingen van de instrumenten. Hoewel de technologie potentie lijkt te hebben, concludeerde men in 2010 dat er onvoldoende zorgvuldigheid was betracht bij de introductie van operatierobots. Er is nergens via gedegen onderzoek bewezen dat de huidige generatie robots verbeterde zorg levert. En dat terwijl de aanschafprijs van deze robots ongeveer 1,5 à 2 miljoen euro is, nog afgezien van onderhoudskosten en variabele kosten verbonden aan het gebruik ervan.38,39,40 ■■ Ook zijn er ontwikkelingen op het gebied van fijnmechanica specifiek ge richt op hartchirurgie. Een soort slangachtige robot maakt het mogelijk

voor de chirurg om kritieke operaties uit te voeren via slechts een enkele incisie. Deze robot, bekend als de CardioArm, is een gekronkelde robot die bestaat uit een serie van gewrichtjes die automatisch de route volgt van de kop van de robot. De CardioArm wordt bestuurd via een computer met een joystick.41

Belemmeringen en oplossingen Al deze vormen van minimaal invasieve chirurgie zullen ingebed moeten worden in aangepaste operatiekamers. Hiervoor zal draagvlak moeten ontstaan onder de uitvoerende specialisten maar ook bij stakeholders die de operatiekamers moeten voorzien van middelen. Daarbij is het belangrijk dat zorgketens en vergoedingssystemen

beter op elkaar worden afgestemd. Wanneer robotchirurgie in de toekomst belangrijker gaat worden, is het nodig om de robots door te ontwikkelen omdat er nog maar beperkt bewijs is dat ze daadwerkelijk beter zijn. Sowieso is het lastig om binnen de chirurgie te bewijzen of bepaalde technieken beter zijn dan de huidige situatie. Dat is vooral zo omdat nieuwe chirurgische technieken niet op een zelfde manier kunnen worden ingevoerd als medicijnen. Daarom is het van belang dat er een gereguleerde invoering van nieuwe technieken ontstaat, waarbij volgens goed gecontroleerde onderzoeken bewijs wordt gezocht. Deze manier van opereren is alleen bij behoorlijke aantallen rendabel en zal dus niet overal moeten worden aangeboden.

Steunhart

Omschrijving Steunharten zijn zogeheten ‘ventricular assist devices’ (VAD,

kamer-hulpsystemen). Deze kunnen zowel op de linker (LVAD), rechter (RVAD) als beide kamers (BIVAD) worden geplaatst. Ze ondersteunen de pompfunctie van het hart als de linker hartkamer, die het lichaam van bloed en zuurstof voorziet, of de rechter kamer, die het bloed naar de longen pompt,

niet voldoende functioneert. Als het hart niet voldoende pompt, worden organen als de hersenen, het hart en de nieren onvoldoende doorbloed. Hartfalen is de algemene aanduiding voor de toestand die ontstaat als het hart onvoldoende functioneert. Dit leidt tot vermoeidheid, kortademigheid en vaak vasthouden van vocht in de weefsels, oedeem (in de benen, de buik en in de longen). Er zijn de laatste 20 jaar belangrijke vorderingen gemaakt in de behandeling van hartfalen met leefregels (zout- en soms vochtbeperking, beperkte maar regelmatige inspanning) en medicatie (ACE-remmers, AII-blokkers, Beta-blokkers, diuretica). Bij ernstig hartfalen bestaat het risico op overlijden en kan worden overwogen een steunhart te plaatsen. Het steunhart bestaat uit een computergestuurd pompje dat in de buikholte wordt geplaatst. De eerste steunharten bestonden uit een stevige be huizing van titanium die door een flexibel diafragma in tweeën wordt ge deeld. De ene helft fungeert als de bloedkamer, terwijl de andere helft dient als kamer voor de elektrische motor. De verplaatsing van het diafragma door de rotatie van de elektrische motor zorgt voor het pompen van het bloed. De nieuwere steunharten werken volgens de schroef van Archimedes. Deze zijn veel kleiner en efficiënter. De benodigde energie wordt geleverd door 49




anagement sm eid dh

Inf or m e

baterijen die buiten het lichaam zijn geplaatst en met een snoertje met de pomp zijn verbonden. Een steunhart is helaas niet voor elke vorm van hartfalen de juiste ondersteuning omdat het slechts een tijdelijke oplossing biedt. Op dit moment is een steunhart alleen bedoeld voor patiënten met zeer ernstig en toenemend hartfalen die op de wachtlijst voor harttransplantatie staan. Op de Nederlandse wachtlijst voor harttransplantatie staan (2012) circa 55 patiënten. Per jaar worden er circa 45 harten getransplanteerd. Dat betekent dat mensen soms lang moeten wachten op een nieuw hart. Indien alle andere behandelingen met medicijnen geen uitkomst meer bieden en de patiënt dreigt te overlijden, kan met een steunhart de tijd tot de transplantatie worden overbrugd. De ervaring met steunharten groeit, de complicaties verminderen (vooral infecties en bloedstolling in het systeem), zodat inmiddels ook wordt gedacht aan ‘permanente’ ondersteuning, zonder transplantatie in het vooruitzicht. Bijvoorbeeld patiënten die een levensverwachting van minder dan twee jaar hebben en niet in aanmerking komen voor een harttransplantatie kunnen er enige tijd baat bij hebben.

Consulteren


Diagnose

Het plaatsen van een steunhart is een intensief traject met hoge kosten. Gemiddeld kost dit bijna 200.000 euro, bestaande uit ziekenhuiskosten, kosten van het apparaat en de loonkosten van de artsen, verpleging en andere betrokkenen.42,43 Op dit moment plaatsen vier ziekenhuizen in Nederland een steunhart: UMC Utrecht, Erasmus Ziekenhuis en UMC Groningen. In het UMC Leiden is een experiment begonnen om mensen die niet in aanmerking komen voor een transplantatie te behandelen met een kunsthart als ‘Destination Therapy’ (dat wil zeggen, het steunhart is de ‘eindoplossing’ en fungeert niet als tijdelijke overbrugging tot een andere ingreep). De operatie zelf wordt uitgevoerd door een thoraxchirurg. Na de operatie verblijft de patiënt een aantal dagen op de Thorax Intensive Care. Als de pa tiënt stabiel is en geen beademing meer nodig heeft, volgt overplaatsing naar de Hartbewaking om vervolgens het traject voort te zetten op de verpleeg afdeling. Op de verpleegafdeling volgt verdere scholing van patiënt en partner/verzorger door de VAD-coördinatoren. Dat gaat vooral over de omgang met het apparaat en de verzorging van de insteekopening in de huid van de driveline (een soort batterijsnoer). Het ontslag naar huis wordt gepland als de patiënt vertrouwd is met het systeem en voldoende mobiel is (vier tot zes weken na de implantatie). Ook met een steunhart moet de patiënt medicijnen blijven gebruiken, zoals bloeddrukverlagers en bloedverdunners. Een patiënt met een steunhart kan bijna een normaal leven leiden. Naast het steunhart is er ook veel energie gestoken in de ontwikkeling van kunstharten. Dit zijn hartprothesen die de werking van het menselijk hart overnemen, vaak totdat er een donorhart beschikbaar is. Bij de implantatie verwijdert de chirurg de echte hartkleppen en de beide hartkamers. Vervolgens wordt het kunsthart ingebracht en aangesloten op de linker hartboezem, de rechter hartboezem, de longslagader en de aorta. De operatie die daarvoor nodig is, lijkt op die van een harttransplantatie. Momenteel wordt het plaatsen van een volledig kunsthart niet in Nederland uitgevoerd.

Vervangt Het steunhart dient op dit moment nog als tijdelijke oplossing. Op Impact ZorgwaardeCyclus 50 TECHNOLOGIETOEPASSING Minimaal Invasieve C hirurgie

termijn moet het mogelijk zijn het steunhart door te ontwikkelen tot permanente toepassing ter behandeling van hartfalen. Doordat het een behan-

deling an sich wordt, zou het in dat geval niet meer nodig zijn om harttransplantaties uit te voeren.

Voorbeelden ■■

De 380 gram wegende HeartMate II wordt in de borstholte onder het hart geïmplanteerd. Het bloed wordt niet rondgepompt, maar voortgestuwd door een schroef. Deze schroef bevindt zich tussen twee robijntjes die omhuld zijn door een uiterst dun laagje vocht, zo dun dat er zelfs geen cellen tussen kunnen komen. Door deze constructie, waarbij de bewegende delen geen contact maken, treedt praktisch geen slijtage op (wat bij de HeartMate 1 wel nog het geval was). Omdat het bloed wordt voortgestuwd door een schroef en niet wordt rondgepompt, kan het zijn dat er geen pulsaties waarneembaar zijn. Als de pulsaties nog wel waarneembaar zijn, komt dit omdat het hart zelf ook nog pompt. Wanneer er een situatie ontstaat waarbij het wenselijk is om over meer informatie te beschikken, kan de patiënt aan de systeemmonitor van de Heart Mate II worden aangesloten. Op deze monitor is onder andere de flow, het aantal liters per minuut, af te lezen. Omdat de Heartmate II geen pneumatisch systeem heeft, is ologische innovatie Techn

TOEGEPAST ONDERZOEK








Fase in het Cyclisch InnovatieModel


pompen met de hand niet mogelijk. De Heartmate II is echter dusdanig beveiligd dat calamiteiten zich maar hoogst zelden voordoen. De systeemcontroller is bijvoorbeeld dubbel uitgevoerd. Er zitten twee elkaar voortdurend controlerende computers in. Als er een uitvalt, neemt de ander de functie over.44 ■■ HeartWare & HeartAssist 5 zijn nieuwe toepassingen op het gebied van het steunhart. Deze steunharten bevatten geen bewegende onderdelen, wat zou resulteren in minder slijtage. Het is zelfs mogelijk om dit type steunhart zonder gebruikmaking van de hart/longmachine te implementeren en het daarbij niet in een pocket maar in de pericardiale holte te plaatsen. (Het wordt dus direct op het hart geplaatst in plaats van in de ruimte er omheen.) ■■ Carmat is een autonoom werkend kunsthart dat bij de mens geïmplanteerd kan worden. Het hart, dat anatomisch en functioneel sterk op een ‘echt’ hart lijkt, werkt met elektronische sensoren die de hartslag en de bloedsomloop regelen. Het is gemaakt van varkensweefsel dat chemisch is behandeld om de vorming van bloedstolsels en afstoting door het menselijk immuunsysteem te verhinderen. Het prototype is inmiddels getest bij kalveren en schapen en bleek een succes. De ontwerpers hebben het hart verfijnd met sensoren die het hartritme aanpassen aan de fysieke activiteiten van de patiënt; zo is het hartritme bij rust anders dan bij lo pen. Daarnaast moet nog een andere hindernis worden overwonnen, en dat is de stroomvoorziening: het hart werkt op batterijen die na 16 uur op nieuw moeten worden opgeladen. Een ander kunsthart dat op dit moment in de experimentele fase zit is de SynCardia. Voordeel van een kunsthart ten opzichte van een steunhart is dat er wel een puls te voelen is aan de pols. Echter, door de ontwikkelingen die de steunharten doormaken lijkt een toepassing voor het kunsthart minder relevant te worden. Door het combineren van twee steunharten met een continue flow kunnen deze de functie van een kunsthart al evenaren.

Belemmeringen en oplossingen Het steunhart wordt op dit moment al leen nog maar gebruikt als tijdelijke oplossing, om drie redenen: duurzaamheid, veiligheid en kosten. 51

Duurzaamheid verwijst naar het feit dat de werking van een steunhart tot aan transplantatie gegarandeerd is, hoewel er steeds meer voorbeelden van langduriger gebruik worden gemeld. Doordat een steunhart via een openhartoperatie wordt ingebracht en er ook onderdelen uitwendig zitten bestaat er een behoorlijk grote kans op infecties. Een mooie ontwikkeling zou zijn als het instrument zo klein wordt dat het via minimaal invasieve chirurgie kan worden ingebracht. Indien een steunhart langer kan worden gebruikt, en zeker indien het een vervanger kan worden van een transplantatie, zal dat de kosteneffectiviteit

sterk verhogen omdat kosten over meerdere jaren kunnen worden verspreid. Op basis van het huidige kostenniveau bestaat er regelgeving voor een strenge selectie om in aanmerking te komen voor een steunhart. Er zijn veel criteria waar een patiënt aan moet voldoen. Om het steunhart sneller en vaker te kunnen verspreiden, is het nodig dat de versoepeling van regelgeving en bekostiging ervan gelijke tred houdt met de (technologische) ontwikkelingen en toepassingen.

Weefselregeneratie en implanteerbaar biomateriaal

Omschrijving Als delen van het hart of de hersenen tijdelijk geen zuurstof krijgen, meestal doordat de bloedtoevoer wordt belemmerd, sterven cellen af. Er ontstaat een hartinfarct of een herseninfarct (beroerte). De uiteindelijke schade wordt bepaald door de grootte en de plaats van het infarct. Weef52 TECHNOLOGIETOEPASSING Minimaal Invasieve C hirurgie

selregeneratie is een techniek waarmee de oorspronkelijke structuur en functie van een weefsel hersteld wordt. Het verschil met implantaten die al bestaan (bijvoorbeeld kunsthartklep of dierlijke hartklep) is dat dit weefsel leeft, zich kan aanpassen aan een veranderende omgeving en kan meegroeien met de patiënt. Ook hoeven patiënten geen extra medicijnen te nemen voor immuunsuppressie (onderdrukken van het immuunsysteem) of tegen bloedklontering. Het geïmplanteerde weefsel is immers lichaamseigen ma teriaal. De techniek van weefselregeneratie bestaat grofweg uit twee ‘subtechnieken’: celtherapie en ‘tissue engineering’. In het lichaam vindt constant celvernieuwing plaats. Het lichaam breekt oude cellen af en vervangt ze door nieuwe. Zogenaamde ‘voorlopercellen’ of stamcellen staan aan de basis van dit proces. Deze kunnen zich eindeloos vernieuwen en kunnen differentiëren naar verschillende celtypen. Deze unieke eigenschappen stellen stamcellen in staat om na veelvuldig delen weefsel te regenereren (te vernieuwen). Celtherapie is gericht op het stimuleren van dit proces door het implanteren of injecteren van lichaamseigen cellen. Dit kunnen zowel stamcellen als ‘normale’ cellen zijn. Ze worden eerst uit het lichaam genomen, vervolgens buiten het lichaam vermeerderd in een celkweek en daarna terug geplaatst in het lichaam.

Controle & monitoring



anagement sm eid dh

Inf or m e

rg zo le

Consulteren


Een hartspier kan niet uit zichzelf herstellen, maar door stamcellen toe te voegen kan deze spier wel worden gestimuleerd tot herstel. Ernstig hartfalen zou op deze wijze kunnen worden behandeld, wat zou kunnen leiden tot minder invaliditeit, minder ziekenhuisopnamen, en wellicht minder gebruik van medicatie. Mechanische ondersteuning zou dan wellicht ook niet meer nodig zijn (zie steunharten). Daarnaast zou weefselregeneratie een vervanging kunnen zijn voor het inbrengen van kunstmatige en dierlijke hartkleppen, maar ook voor het uitvoeren van een bypass-operatie.

Voorbeelden

Stamceltherapie (CT): ontwikkelingen in de CT richten zich op het injecteren van regenererende cellen in hartweefsel en op het ‘herprogrammeren’ van cellen tot pluripotente cellen met veel differentiatiemogelijkheden. De resultaten met injecteren van beenmergcellen in het hart zijn nog niet indrukwekkend, waarschijnlijk mede omdat de meeste cellen meteen na injectie uit het hart spoelen met de bloedstroom of omdat ze niet konden overleven in de beschadigde hartspier. Daarom vindt op dit moment onder andere een experiment plaats met cellen die in een afbreekbare hydrogel worden geïnjecteerd. Daarin zijn ze beschermd tegen de beschadigde omgeving in het hart en worden ze minder snel weggepompt.45 ■■ Tissue engineering (TE) is een techniek die voortkomt uit de combinatie van celbiologie, biochemie en biofysica. Dit kan gericht zijn op het kweken van ‘ platte’ weefsels, zoals hartkleppen en bloedvaten. Een aantal materialen is geschikt gemaakt om een sterke, functionele ‘scaffold’ te maken. Er kunnen cellen in nestelen die uiteindelijk een hartklep vormen. Ook zijn ze voor langere tijd ‘houdbaar’ buiten het lichaam. Het probleem blijft echter dat de weefselstructuur van kleppen zeer moeilijk na te ma ken is met een scaffold. Hartkleppen functioneren namelijk het beste met een strikte balans tussen mechanische sterkte en elasticiteit. In het laboratorium is dat zeer lastig na te maken. Naast onderzoek naar platte weefsels vindt ook onderzoek plaats naar de mogelijkheden voor het kweken van dikkere weefsels. Een zogeheten 3D-printer kan cellen laag voor laag op elkaar plaatsen, zodat een driedimensionale structuur ontstaat. Organen als het hart bestaan uit meerdere celtypen, zoals endotheel, fibroblas-

■■ Diagnose

Impact ZorgwaardeCyclus ‘Tissue engineering’ richt zich vooralsnog vooral op het maken van hartkleppen en bloedvaten, maar nog niet op het maken van een volledig functionerend hart. Ook bij ‘tissue engineering’ is het doel om weefsels te regenereren. Alleen gebeurt dit buiten het lichaam van de patiënt, in een soort ‘bioreactor’. Daarbij wordt gebruik gemaakt van zogenaamde ‘scaffolds’ (een soort mallen). Deze dienen ter ondersteuning van het weefsel dat wordt gemaakt, bijvoorbeeld een hartklep of bloedvat. Tijdens de weefselvorming kan de scaffold langzaam oplossen. Zo kan zich uiteindelijk een stukje weefsel vormen dat vervolgens wordt geïmplanteerd om het beschadigde weefsel in het lichaam te vervangen. Het nieuwe weefsel is volledig lichaamseigen en kan de originele functie van het verwijderde weefsel overnemen. Misschien zijn er op de lange termijn mogelijkheden om de weefselkweek te automatiseren door middel van bijvoorbeeld een biologische 3D-printer. Hiervoor is echter nog een lange weg te gaan.

Vervangt Door het toepassen van weefselregeneratie zou het mogelijk kunnen zijn om weefsel dat niet uit zichzelf kan herstellen weer ‘beter’ te maken.

53

ten en spiercellen. Een groot voordeel van de 3D-printer is dat deze verschillende celtypen door elkaar kan plaatsen, waardoor dus ook regeneratie van complexere structuren mogelijk is. De eerste successen zijn al behaald, waarbij een kloppend hart is gekweekt.46,47 ■■ Behalve levende implantaten worden met TE ook biologische implantaten gemaakt die niet leven. Dit zijn langzaam oplosbare scaffolds zonder weefsel. Ze worden ‘kaal’ geïmplanteerd, waarbij de TE kan plaatsvinden in het lichaam door cellen te stimuleren op de scaffold te gaan groeien. Deze techniek heet ook wel ‘in-situ tissue engineering’ (in-situ TE). Voorwaarde hierbij is wel dat de scaffold de mechanische eigenschappen bezit die nodig zijn om bijvoorbeeld als hartklep of bloedvat te fungeren en dat cellen erop kunnen migreren. Waarschijnlijk maakt in-situ TE het snelst ologische innovatie Techn

TOEGEPAST ONDERZOEK









54 TECHNOLOGIETOEPASSING Minimaal Invasieve C hirurgie


zijn intrede in de kliniek. Het voordeel van deze techniek boven ‘gewone’ TE is dat er geen tijdrovende en dure weefselkweek plaatsvindt in een bioreactor. Met in-situ TE kunnen we mogelijk binnen tien tot vijftien jaar hartkleppen maken voor vervanging van beschadigde kleppen, een operatie die duizenden mensen per jaar zou helpen.48 Hartkleppen die ge maakt zijn met behulp van in-situ TE hebben het voordeel dat ze levenslang meegaan en dat de patiënt geen antistollingsmedicatie hoeft te nemen omdat er geen groter risico op bloedingen is. Bovendien hoeft de patiënt maar één keer te worden geopereerd. Dat laatste is ook een groot voordeel voor jonge kinderen met een aangeboren klepafwijking. Een ander voordeel van autologe hartkleppen is dat de levensverwachting van de patiënt, na implantatie, gelijk is aan die van een gezond individu, dit in tegenstelling tot behandeling met de huidige kleppen.49

Belemmeringen en oplossingen Al deze toepassingen bevinden zich nog in een heel vroeg stadium van onderzoek. Het is dus de vraag hoe veilig, effectief en kosteneffectief deze technieken gaan worden. Zo bestaat er bijvoorbeeld het risico op het ontwikkelen tot een oncologische aandoening (kanker). Omdat deze technieken duur zijn om te maken is het van belang om van tevoren al met wetenschappelijk ‘tools’ te bekijken hoe dit van meerwaarde zou kunnen zijn. Door bijvoorbeeld vroege Health Technology As sessment (HTA) toe te passen, kan er al in een vroeg stadium worden voorspeld wat de potentie is van een technologie. Omdat er nu bijna alleen nog maar in diermodellen onderzoek is gedaan, moet er goed gereguleerd onderzoek worden uitgevoerd op mensen. Deze mensen moeten ook een lange periode worden gevolgd om ook de effecten op de lange termijn te monitoren. Tot slot kleeft er nog een ethische/religieuze component aan deze technologieën. Hoe ver kunnen we gaan met behandelen?

Health wordt gewerkt aan het versnellen van innovatie. De sector heeft als ambitie tot de snelste drie groeiers in Europa te behoren door zorgoplossingen te ontwikkelen die de kwaliteit van leven verhogen, mensen langer in hun eigen omgeving laten wonen, zowel in de zorg als daarbuiten bijdragen aan een hogere arbeidsproductiviteit en remmend kunnen werken op de verwachte sterke groei van de zorgkosten.33 Behalve agendapunten als het continueren van de publiek-private innovatiestructuur, voldoende goed opgeleide mensen en verbeterde regelgeving heeft de topsector het ‘proeftuin’-concept geagendeerd als middel om te stimuleren dat behoeften (de vraag naar innovatie) worden geformuleerd en nieuwe toepassingen in de praktijk worden beproefd. Een ‘proeftuin’ is een gecontroleerde omgeving waarin het gebruik van veelbelovende innovaties wordt onderzocht en gemonitord om de toegevoegde waarde aan te tonen en de juiste toepassing snel en gericht te bepalen. Proeftuinen kunnen ook in een vroeg stadium van productontwikkeling worden gebruikt om in een iteratief proces met gebruikers een product door te ontwikkelen. Ook hier geldt dat succes staat of valt met samenwerking tussen veel verschillende spelers, niet alleen kennisinstellingen en zorgaanbieders, maar ook verzekeraars, industriële bedrijven en patiënten en gebruikers. De ‘Life Sciences en Health Care Plaza’ (LSH Plaza) beoogt voor de zorgsector een infrastructuur voor de lange termijn te bouwen, waarbij het LSH Plaza de primaire organisatie wordt voor het distribueren van overheidsgeld ten behoeve van publiek-private samenwerkingsprojecten.34 LSH Plaza moet publieke en private partijen stimuleren om met elkaar te gaan samenwerken en deze samenwerkingen faciliteren door te voorzien in een unieke ‘backoffice’. Ook moet het platform sectorale (alsook sector-overstijgende) activiteiten helpen integreren door activiteiten te coördineren en te ‘borgen’ op het gebied van valorisatie, opleiding, gezamenlijke infrastructuur en maatschappelijke gevolgen. De hierboven beschreven ontwikkelingen hebben er de afgelopen jaren toe geleid dat er in het innovatieproces rondom harten vaatziekten meer balans is gekomen tussen ‘technology push’ en ‘market pull’ (zie voor een uitgebreidere beschrijving van deze begrippen hoofdstuk 1). Er zijn steeds meer randvoorwaarden gecreëerd die het aangaan van relevante samenwerking

bevorderen. Een volgende dimensie is om al die inspanningen verder te stroomlijnen en nog meer te bundelen in een gemeenschappelijke ambitie. Op die manier moet de komende jaren de kwaliteit van de zorg op dit gebied nog verder worden verbeterd. De in het begin van dit hoofdstuk geformuleerde ambitie (zie p. 35) vormt daarbij een aanzet die verder geoperationaliseerd moet worden. Die ambitie vormt dan de ‘maat’ voor de sturing van onderzoek en ontwikkeling, zoals de ‘Wet van Moore’ in de halfgeleiderindu strie de toets is voor relevantie van onderzoek. Immers, een innovatie in de halfgeleiderindustrie die niet aantoonbaar bijdraagt aan de volgende verdubbeling van snelheid in de komende jaren zal niet succesvol zijn. De wetmatigheid leert immers dat er dan tegelijkertijd ergens anders een innovatie wordt ontwikkeld die zo’n bijdrage wel gaat leveren. Analoog daaraan zouden nieuwe innovaties op het gebied van HVZ kunnen worden getoetst aan de bijdrage die ze naar verwachting zullen leveren aan het verder verhogen van de levensverwachting bij gelijkblijvende kosten in de tijdlijn van de ambitie. Het is belangrijk om een set van ‘spelregels’ te ontwikkelen aan de hand waarvan de bijdrage van een innovatie aan die collectieve ambitie kan worden bepaald in de verschillende fasen van het innovatieproces. Immers, voor elk idee of concept dat ontstaat wil je op een zo vergelijkbaar mogelijke manier vaststellen of deze succesvol kan zijn en of de verwachtingen ook later in het proces nog steeds realistisch zijn. Dan wordt het ook gemakkelijker om verschillende technologieën met elkaar ‘in competitie’ te brengen. Weefselregeneratie is misschien op langere termijn een technologie die de verdere ontwikkeling van steunharten overbodig maakt. Maar hoe snel gaat dat ge beuren? En kan in de tussentijd de investering in steunharten terugverdiend worden? Of zijn beide ontwikkelingen nodig om de volledige ambitie te realiseren? Dergelijke vragen kunnen eenduidiger worden beantwoord als er een gemeenschappelijk ‘ijkpunt’ is. Hierbij moeten wij ons ook realiseren dat de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek, met inbegrip van toegepast onderzoek, niet voorspelbaar zijn. Centrale aansturing heeft slechts beperkte zin. Belangrijke innovaties komen vaak voort uit individuele acties. Coördinatie van de onderzoeksprogramma’s, zoals in CVON, zal wel bijdragen tot het realiseren van de ambitie om de ziektelast van harten vaatziekten in Nederland en in Europa verder terug te dringen. Innovatie-agenda voor het ziektebeeld harten vaatziekten 55

De ervaring die inmiddels is opgedaan met Medische Technologie Assessments (MTA’s) kan als leidraad dienen bij het coördineren van onderzoeksprogramma’s. Dit lijkt misschien vanzelfsprekend, maar het heeft wel grote implicaties. Uitvoeren van technologie assessments zal immers leiden tot differentiatie in de beoordelingen en daarmee invloed gaan uitoefenen op onderzoeksprogramma’s van individuele betrokken partijen. De rol van ‘technology assessments’ wordt groter en krijgt een zwaarder belang. Idee- ontwikkeling zal misschien vaker in een vroegere fase worden afgebroken om meer energie te steken in potentieel kansrijkere ideeën. Van belang daarbij is lange-termijnmonitoring om te bezien of de voorspelde uitkomsten van deze assessments ook daadwerkelijk gerealiseerd worden. Dat vergt veel van de samenwerkende partijen, want collectief en individueel belang zullen niet altijd synchroon lopen. In hoofdstuk 12 wordt deze ontwikkeling, waarbij in plaats van EGO-systemen een ECO-systeem wordt ontwikkeld, inzichtelijk gemaakt. In een ECO-systeem ontstaat een netwerk van actoren die allen bijdragen aan waardecreatie voor zichzelf maar tegelijkertijd ook voor de samenleving. Het hoofddoel daarbij is om zoveel mogelijk toegevoegde waarde te leveren voor de samenleving.

Vervolgstappen Verschillende partijen die betrokken zijn geweest bij de

totstandkoming van deze publicatie hebben gedurende dat proces aange geven in deze aanpak de mogelijkheid te zien voor een verdere operationele invulling en toepassing van de inmiddels gerealiseerde infrastructuur. De bereidheid om deze stappen te zetten is dan ook aanwezig en wordt in het kader van het uitbrengen van deze publicatie geconcretiseerd. Vervolgstappen zullen zijn het completeren van het netwerk van partijen die zich willen scharen achter de ambitie om de komende vijftig jaar opnieuw de levensverwachting te verlengen met vijf gezonde jaren. Het ontwikkelen van een gezamenlijk pijplijnmodel om innovatie te volgen en regelmatig te toetsen, inclusief de set spelregels die daarbij horen, zoals hierboven beschreven, is een vervolgstap. Aansluiting bij en instandhouding van de (publiek-private) infrastructuur en samenwerkingsverbanden die de afgelopen jaren zijn opgebouwd is daarbij een randvoorwaarde. 56 Hart- en Vaatziekten

E-health

75 kg

Dag 1

Dag 2

Dag 3

boek

Voedingslog

troon

Bewegingspa

E-health

Zo effectief mogelijk inrichten van de begeleiding van het chronische ziekteproces, met de patiënt centraal HVZ heeft zich de afgelopen tijd ontwikkeld tot een chronische ziekte, zoals hiervoor al enkele keren is opgemerkt. Een ‘typisch’ ziekteproces wordt gekenmerkt door langere of kortere perioden van relatieve stabiliteit, afgewisseld met ‘incidenten’: een (nieuwe) beroerte of hartinfarct of een noodzakelijke ingreep wegens angina pectoris, wanneer het hartritme teveel verstoord raakt, of als het hart onvoldoende functioneert (hartfalen). Na zo’n incident of ingreep volgt een periode van herstel, al of niet ondersteund met actieve revalidatie, waarna een nieuwe periode in een min of meer stabiele toestand kan volgen, al dan niet met (toegenomen) beperkingen. Naast fy siek herstel spelen ook psychosociale factoren een rol. De onzekerheid over het opnieuw kunnen krijgen van een infarct of beroerte heeft vaak veel in vloed. Ook is het in veel gevallen nodig de leefstijl aan te passen, en dat is lang niet altijd gemakkelijk. Ten slotte is ook de omgeving een belangrijke factor. Directe familie en vrienden krijgen ook te maken met de onzeker heden rond het ziekteproces en moeten soms in meerdere of mindere mate een stuk mantelzorg op zich nemen.

Gezien de toename van het aantal mensen in de chronische fase en het aandeel van deze fase in het totale ziekteproces kan de inrichting van de ondersteuning hiervan niet ontbreken op de innovatie-agenda. Revalidatie vormt hier een belangrijk onderdeel van. De Amerikaanse Public Health Services hanteert een uitgebreide definitie voor hartrevalidatie (zie kader).50 Belangrijk in deze definitie is dat er wordt gewerkt aan het realiseren van verschillende soorten doelen: fysieke, psychische en sociale, waarbij ook het risicogedrag wordt beïnvloed. Op hoofdlijnen worden er drie fasen onderscheiden: de klinische fase (nog in het ziekenhuis), de revalidatiefase en de postrevalidatiefase. De klinische fase begint direct na een acuut cardiaal in cident. De revalidatiefase sluit aan op de klinische fase en begint na ontslag uit het ziekenhuis. De behandelend cardioloog verwijst de patiënt door naar hartrevalidatie. Onderdelen van deze fase zijn het vaststellen van de doelen van de hartrevalidatie en het aanbieden van een of meer interventies. De postrevalidatiefase of nazorg sluit hier weer op aan. Deze fase is gericht op overdracht van cardioloog naar huisarts, indien mogelijk; het behoud van de leefstijlveranderingen uit fase 2; en eventuele follow-up van psychische symptomen. In principe hebben alle hartpatiënten profijt van hartrevalidatie.51 De meeste hartpatiënten hebben na het (recentelijk) doormaken van een cardiaal incident een indicatie voor hartrevalidatie. Daarnaast kan men ook

tijdens de chronische fase in aanmerking komen voor revalidatie. De Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie uit 201152 omschrijft welke patiënten in elk geval revalidatie moeten krijgen en bij welke patiënten dat te over wegen is. Een absolute indicatie is er voor patiënten die: ■■ Een hartinfarct hebben gehad. ■■ Stabiele of instabiele angina pectoris hebben. ■■ Een dotter- of stentbehandeling hebben ondergaan. ■■ Een bypass- of omleidingsoperatie hebben gehad. Relatieve indicaties zijn er onder meer voor patiënten met hartfalen, een aangeboren hartafwijking, een ICD of pacemaker of (behandelde) hartritmestoornissen. Bij revalidatie na een beroerte kunnen dezelfde drie fasen worden onderscheiden als zijn beschreven voor hartrevalidatie53: acute fase, waarbij complicaties die optreden de prioriteiten zullen bepalen; de revalidatiefase, waarin het hoofdaccent op revalidatie ligt; en de chronische fase, waarin het vooral gaat om verwerking, acceptatie, leren omgaan met de blijvende beperkingen en ondersteuning door de mantelzorg. Bij een beroerte is de focus van het revalidatieproces echter anders. Vaak zijn de gevolgen voor kwaliteit van leven na een beroerte groter dan na een hartinfarct. Het scala aan mogelijke gevolgen van een beroerte strekt zich uit over alle functies van de hersenen.

Definitie hartrevalidatie Hartrevalidatie bestaat uit samenhangende lange- termijnprogramma’s, omvattende medische evaluatie, voorgeschreven oefeningen, beïnvloeding van cardiale risicofactoren, geven van psychische counseling, voorlichting en advies; deze programma’s zijn ontworpen om de fysiologische en psychische gevolgen van de cardiale aandoening te

beperken, het risico van plotselinge dood of nieuwe infarcten te verminderen, cardiale symptomen onder controle te houden, atherosclerotische processen te verminderen of tenminste te stabiliseren en ten slotte het psychosociale welbevinden en de deelname aan het arbeidsproces te bevorderen; de voorzieningen beginnen tijdens de op-

name in het ziekenhuis, ze worden gevolgd door een programma tijdens de poliklinische fase in de daaropvolgende drie tot zes maanden; daarna volgt een stadium van levenslang onderhoud waarin fysieke training en vermindering van risicofactoren worden bewerkstelligd in een situatie zonder of met minimale intervisie.

Innovatie-agenda voor het ziektebeeld harten vaatziekten 57

De gevolgen beperken een patiënt in zijn/haar dagelijkse functioneren in verschillende gebieden of domeinen: communicatie, mobiliteit, persoonlijke verzorging, dagbesteding en relaties. Om zoveel mogelijk gevolgen te voorkomen, is ook hier snelheid van cruciaal belang – niet alleen van behandeling, maar ook van revalidatie. In de eerste drie maanden is het geven van revalidatie het meest effectief en efficiënt. Na vier tot vijf maanden neemt het herstel van ADL (Algemene Dagelijkse Levenshandelingen)-zelfstandigheid geleidelijk af, en na zes maanden vinden de meeste onderzoekers geen significante verbetering meer. Dat is dan ook meestal het moment dat de revalidatiefase overgaat in de chronische fase. Er zijn aanwijzingen dat starten met de revalidatie binnen 72 uur na de beroerte leidt tot beter herstel. De richtlijn ‘revalidatie na beroerte’ beveelt dan ook aan om zo vroeg mogelijk na het ontstaan van de beroerte te starten met revalidatie, bij voorkeur met een multidisciplinair ‘stroke-team’ op een gespecialiseerde ‘stroke-unit’. Er is overtuigend bewijs dat hartrevalidatie kosteneffectief of zelfs kostenbesparend is.54 Naast lagere kosten zorgt revalidatie ook voor een lagere sterfte, morbiditeit en een betere kwaliteit van leven. Deze maatschappelijke opbrengsten worden echter vaak niet meegenomen in de studies naar de kosteneffecten van revalidatieprogramma’s. Hartpatiënten die in de periode 2007–2010 een hartrevalidatieprogramma volgden, hadden een 35 procent lager risico voortijdig te overlijden dan vergelijkbare patiënten die geen hartrevalidatie hadden gehad. Dit percentage was onafhankelijk van leeftijd, de gestelde diagnose of de gepleegde interventie.55 Dat maakt het extra opvallend dat slechts een minderheid van de patiënten die volgens de richtlijn daarvoor in aanmerking komen ook daadwerkelijk een revalidatieprogramma volgt. Slechts 29 procent van de patiënten met een hartinfarct volgt een revalidatieprogramma, van de patiënten met angina pectoris of hartfalen is dat zelfs maar 3 procent. Alleen bij patiënten die een hartoperatie hebben ondergaan, ligt dat percentage hoger: net onder de 60 procent.56 De combinatie van deze cijfers, verlaging in sterfte en percentage deelnemers, leert ons dat er potentieel honderden premature overlijdens kunnen worden voorkomen. Los van het aantal deelnemers constateerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg onlangs ook dat de uitvoering van de revalidatieprogramma’s nog niet geheel volgens de richtlijnen verloopt.57 In 58 Hart- en Vaatziekten

Zorg op afstand

Omschrijving Het consult op afstand is een vorm van eHealth. Een

white paper van Nictiz uit 2012 definieert eHealth als ‘het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën, en met name internet-technologie, om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren’. Zorg op afstand is een specifieke vorm van eHealth. Dit is te omschrijven als ‘zorgverlening waarbij de zorgverlener niet fysiek aanwezig is maar zorgverlening die met behulp van communicatiemiddelen op afstand plaatsvindt’62 Zorg op afstand omvat onder andere het consult op afstand met een zorgverlener via een beeldbelverbinding en contact met zorgverleners via e-mail of telefoon. Ook het op afstand monitoren van vitale functies van patiënten, bijvoorbeeld het glucosegehalte bij diabetici, is een vorm van zorg op afstand. EHealth en zorg op afstand worden door veel partijen, zoals het Mi nisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, als één van de oplos-




anagement sm eid dh

Inf or m e

singen gezien om de zorg in de toekomst toegankelijk en betaalbaar te houden. Verwacht wordt dat het onder andere de zelfredzaamheid van patiënten kan helpen versterken, een oplossing kan bieden voor het dreigende personeelstekort en de kostenstijging kan beperken. Deze gedachte wordt echter nog slechts in beperkte mate gesteund door wetenschappelijk onderzoek. Worden door zorg op afstand werkelijk hartinfarcten en beroerten voorkomen? Naast het directe contact met de patiënt kan deze manier van zorg er ook toe bijdragen dat er meer en beter wordt samengewerkt tussen de verschillende hulpverleners. Zo wordt bijvoorbeeld voorkomen dat de verschillende hulpverleners zich fysiek moeten verplaatsen om zorg te kunnen bieden. De implementatie in de zorg van eHealth en specifiek zorg op afstand verloopt echter moeizaam en blijft achter bij digitalisering op andere gebieden in de samenleving, zoals bankieren of belastingaangifte. Uit onderzoek van KPMG uit 2011 blijkt dat zorg op afstand in de vorm van het consult op afstand slechts in vier procent van de ziekenhuizen ingezet wordt. Andere

Consulteren


Diagnose

Impact ZorgwaardeCyclus

rapporten onderschrijven kwalitatief de conclusie dat de implementatie van het consult op afstand, zorg op afstand en eHealth in de zorg traag verloopt.

Vervangt Zorg op afstand in de vorm van videocontact of telemonitoring

kan in de plaats komen van consult in fysieke aanwezigheid van zorgver lener en patiënt. Dat scheelt reistijd en kan efficiëntere planning mogelijk maken. Daarnaast hoeft de patiënt minder vaak op consult te komen. Door telemonitoring kan tijdige signalering plaatsvinden van bijvoorbeeld verslechtering van de gezondheidstoestand. Door eerder ingrijpen kunnen mogelijk ziekenhuisopnamen voorkomen worden. Daarnaast kan zorg op afstand bijdragen aan het toenemen van therapietrouw.

Voorbeelden ■■

Telemonitoring op het consult op afstand via een beeldbelverbinding, met zowel beeld als geluid. Hierbij is er real-time contact tussen zorgverlener en patiënt via een computer of tablet over het internet. Een voorbeeld van een toepassing voor een beeldbelverbinding specifiek ontwikkeld voor de zorg is Facetalk. FaceTalk™ is net als een ‘echt’ consult face-to-face door een hoogwaardige beeldverbinding. Daardoor kunnen patiënten niet alleen vertellen wat voor gezondheidsprobleem zij ondervinden, maar het probleem ook daadwerkelijk laten zien. De zorgverlener kijkt mee via het beeldscherm. Ook is het mogelijk om meer deelnemers uit te nodigen voor het gesprek, zoals een specialist, de eigen huisarts, een lotgenoot of een mantelzorger. Een FaceTalk-videogesprek komt eenvoudig tot stand via internet en een (ingebouwde) webcamera van de eigen device. Een in ternetverbinding en e-mailadres volstaan. Vanuit een persoonlijk online Videobeladresboek kan direct videocontact worden gelegd met een pa tiënt of collega, maar ook met een mantelzorger of dienstaanbieder. Naast de mogelijkheid tot één-op-één videocontact kan er een groepsvideo gesprek tot twaalf personen worden gestart voor een multidisciplinair overleg. Deze beeldbeldienst is ontwikkeld door het UMC St Radboud die voldoet aan de NEN7510 en NEN7512 normen voor informatiebeveiliging in de zorg. 59

■■

Naast FaceTalk is er een ander systeem genaamd: CURIT-Connect. Deze vorm van telemonitoring is geheel geïntegreerd met de werkwijze van de hulpverlener. Telemonitoring voor patiënten met hartfalen richt zich op: verbeteren van de kwaliteit van de zorg, bekorten van de opnameduur, voorkomen van opnames en terugbrengen van bezoeken aan spoed opvang en cardioloog. Deze doelen worden bereikt door een combinatie van effecten. Belangrijkste daarvan zijn het bevorderen van zelfmanage-

ologische innovatie Techn

Belemmeringen en oplossingen Ondanks de voordelen wordt telemoni-

TOEGEPAST ONDERZOEK



ment, het beter en sneller instellen van medicatie, het eerder aan zien komen van ontsporing en een bevordering van het gevoel van veiligheid bij patiënt en hulpverlener. Dit zal worden versterkt indien ook biochemische bepalingen in het bloed van de patiënt kunnen worden gemonitord. De volgende groepen patiënten met hartfalen komen daarom in aanmerking voor telemonitoring: Patiënten met nieuw of bekend hart falen, die wegens (een verergering van) klachten opgenomen zijn in het ziekenhuis, patiënten met nieuw of bekend hartfalen, die veel klachten hebben en neigen tot instabiliteit, maar waarvoor een ziekenhuisopname nog niet geïndiceerd is.







60 TECHNOLOGIETOEPASSING Zorg op afstand


toring nog niet overal toegepast. Een reden hiervoor is dat er onvoldoende communicatie plaatsvindt tussen het telemonitoringsysteem (TMS) en het zorgverlener- informatiesysteem (XIS). De belangrijkste informatiebron bij telemonitoring is de patiënt zelf. De patiëntgegevens kan de zorgverlener in het ziekenhuis (of de huisarts of thuiszorg) inzien via een applicatie of portal van het telemonitoringsysteem (TMS). Alle overige medische gegevens van de patiënt staan in het dossier van de patiënt of ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS). De zorgverlener moet meerdere systemen raadplegen om een volledig beeld over de patiënt te krijgen. Niet alle relevante gegevens zijn in één systeem beschikbaar. Dit leidt tot omslachtige situaties voor de betrokken zorgverleners. Een oplossing is het realiseren van gegevensuitwisseling en communicatie tussen de verschillende informatiesystemen van zorgverleners.

80 procent van de onderzochte instellingen werd het risicogedrag van pa tiënten in het kader van leefstijlbegeleiding niet geïnventariseerd en was de deelname aan concrete activiteiten onder de maat. En dat terwijl 15 procent van de hartpatiënten na de diagnose hartinfarct blijft roken, 80 procent te zwaar is en 27 procent obesitas heeft met het daarbij behorende verhoogd risico op een recidief infarct. In de richtlijn hartrevalidatie wordt een aantal redenen genoemd voor deze onderbenutting, zoals onvoldoende verwijzing door de cardioloog, het ontbreken van een centrale zorgverlener om de regie over het totale proces te voeren, het tijdstip van aanbod, en de therapietrouw van de patiënt.58 Vooral als het gaat om gedragsverandering in de leefstijl is de motivatie van de patiënt een belangrijke factor; met name vrouwen en ouderen maken minder gebruik van revalidatie. Verder speelt bijvoorbeeld ook de afstand tot de zorgverlener een rol. Een deel van de onderbenutting hangt waarschijnlijk samen met het begrip ‘revalidatie’. De hartrevalidatieprogramma’s zijn ontwikkeld in een periode waarin patiënten na een hartinfarct waren ‘geïnvalideerd’ door de grootte van het infarct, en ook door de behandeling met langdurige rust. Tegenwoordig is, door intensieve behandeling met directe PCI en medicatie, veel minder sprake van ‘invalidatie’, en dus minder behoefte aan revalidatie. Een belangrijk deel van de bovengenoemde doelen van een revalidatieprogramma zijn de doelen van secundaire preventie: aanpassing van de leefstijl en behandeling met medicatie om het onderliggende ziekteproces, atherosclerose, te stabiliseren, de kans op nieuwe incidenten te verminderen en de ernst van nieuwe incidenten die desondanks optreden te beperken. Inderdaad is het wenselijk om bij iedere patiënt met HVZ na te gaan welke secundair-preventieve maatregelen aangewezen zijn. Het is echter de vraag of dit gevat moet worden onder het begrip ‘revalidatie’. Een van de beperkingen van het begrip hartrevalidatie is namelijk dat dit niet erg is gespecificeerd. Het is niet realistisch om alle patiënten te omringen met een netwerk van diëtist, fysiotherapeut, maatschappelijk werker, psycholoog en andere ondersteuners. Deze hulpverleners kunnen alleen op specifieke indicatie worden ingezet. De baten van revalidatieprogramma’s als geheel zijn wel aangetoond, maar het is volstrekt onduidelijk welke elementen in die programma’s werkelijk een bijdrage leveren aan een betere prognose van de

patiënten. Is dit stoppen met roken? Beter gebruik van preventieve medi catie (statins, aspirine, etc)? Fysieke training? Dieet? Intussen is het werkveld zich meer dan voldoende bewust van deze problematiek en worden acties ondernomen, onder andere in de vorm van een in tensieve campagne van de Nederlandse Vereniging van Cardiologie (NVvC) samen met de Hart en Vaatgroep om de instroom in hartrevalidatieprogramma’s te verhogen. Hiervoor worden zowel de patiënten zelf als zorgverleners benaderd. De vraag is welke rol technologie en innovatie hierin kan spelen. Die innovatie kan worden gevonden in eHealth-toepassingen die een rol kunnen spelen in de ondersteuning van de revalidatie en de chronische begeleiding. EHealth wordt gedefinieerd als het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën, en vooral internet-technologie, om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren.59 Daarnaast speelt robottechnologie een belangrijke ondersteunende rol in de revalidatie na een beroerte. ‘Zorg op afstand’ vormt een belangrijk onderdeel van eHealth. Dit is zorgverlening waarbij de zorgverlener niet fysiek aanwezig is maar via communicatiemiddelen vanaf een afstand zorg verleent. Vormen van ‘zorg op afstand’ zijn videocontact als vervanging voor ‘face-to-face’-contact en telemonitoring. Telemonitoring omvat het regelmatig meten van een aantal re levante indicatoren over de gezondheid van een patiënt en die gegevens doorsturen naar een zorgverlener. De meetgegevens worden meestal teruggekoppeld naar de patiënt in vereenvoudigde en begrijpelijke indicatoren. Er zijn diverse merken en systemen voor telemonitoring bij hartfalen in gebruik.60 De functionaliteiten verschillen per systeem. Het gaat in het algemeen om waarden als gewicht, bloeddruk of hartslag. Vaak kunnen ook algemene vragen worden ingevuld over de leefstijl en eventuele klachten. Voordelen hiervan zijn minder ziekenhuisbezoeken voor controle, tijdige signalering bij verslechtering van de gezondheidstoestand en een vergroot gevoel van veiligheid. Een belangrijke uitbreiding van telemonitoring zou zijn meting van biochemische parameters in het bloed van een patiënt, zoals de nierfunctie en elektrolyten bij hartfalen. Dit zou kunnen met een vingerprik, zoals bij controle van bloedsuikers door diabetici, of door transcutane spectroscopie. Innovatie-agenda voor het ziektebeeld harten vaatziekten 61

Een voordeel van een telemonitoring-systeem is dat een patiënt zijn eigen gegevens kan inzien en volgen. Dit is een belangrijke randvoorwaarde voor een patiënt om regie te nemen over het eigen revalidatieproces. Het volgen van de eigen gegevens en daarnaar handelen in leefstijl en gedrag biedt handvatten voor het verbeteren van de eigen gezondheid. Dat sluit ook aan bij een beweging die veel breder, en niet ziektebeeld-specifiek, invulling geeft aan actieve monitoring en sturing van de eigen gezondheid: Quantified Self. Quantified Self, afgekort QS, is een beweging die technologie integreert in het dagelijks leven, doordat het informatie over gemoedstoestanden en mentale en fysieke prestaties levert aan de technologie. Hierdoor krijgt de betreffende persoon verbanden te zien tussen verschillende aspecten van zijn/haar leven, zoals ziekte, beweging, eten, houding enzovoort. Het doel is om het dagelijks leven te verbeteren. Deze technologische toepassing is uitgebreider aan bod gekomen in Deel III van Diagnose Zorginnovatie, over COPD en astma. Recent onderzoek van de Hart- en Vaatgroep onder twee derde van de Nederlandse ziekenhuizen laat zien dat bijna 35 procent van deze ziekenhuizen inmiddels telemonitoring aanbiedt aan haar patiënten. Nog eens 15 procent van de ziekenhuizen zegt hiermee te starten in 2013, en nog eens 20 procent is voorbereidende stappen aan het nemen. De opschaling van telemonitoring bij hartfalen is een speerpunt in de Nationale implementatie- agenda eHealth (NIA),61 een gezamenlijk initiatief van KNMG (zorgver leners), NPCF (zorggebruikers) en ZN (zorgverzekeraars). Activiteiten in het kader van de agenda richten zich op het bevorderen van de bewustwor-

ding van de mogelijkheden die eHealth biedt; opschaling van verantwoord gebruik van eHealth-toepassingen en van het verder structureel en verantwoord inbedden van eHealth in de dagelijkse zorgpraktijk; en verder on derzoek en ontwikkeling op het gebied van eHealth. Andere speerpunten die HVZ raken zijn de versterking van de eerstelijnszorg en ketenzorg ondersteuning door o.a. meer zelfmanagement en het opschalen van oplossingen die tijd- en/of plaatsonafhankelijke zorgverlening mogelijk maken, zoals e-consult en e-afspraak.

Vervolgstappen Het vergroten van de deelname aan en het conform de richtlijnen uitvoeren van revalidatie, of andere secundaire preventieprogramma’s na het optreden van harten vaatziekte, is een belangrijk element in het verbeteren van de kwaliteit van zorg rondom HVZ. Betere kwaliteit tegen ook nog eens lagere kosten. Het verder versterken van activiteiten die hieraan bijdragen is cruciaal. Innovatie en technologie kunnen dit bevorderen. ‘Zorg op afstand’ vermindert een van de redenen voor niet revalideren, biedt allerhande mogelijkheden voor monitoring, regelmatige communicatie en ondersteuning van therapietrouw. Bovendien biedt het mogelijkheden voor de patiënt om zelf regie te nemen, te voeren en te houden op zijn eigen proces. De beschikbaarheid van gegevens, ook voor de patiënt en eventueel zijn/haar directe omgeving, de directe terugkoppeling van effecten van positief of riskant gedrag en de mogelijkheid daarover informatie en consult te verkrijgen kan het vertrouwen sterken en daarmee de motivatie om andere gedragsstijlen vol te houden.

NOTEN Inleiding 1 Bij de totstandkoming van dit hoofdstuk is een bijdrage geleverd door een klankbordgroep bestaande uit Erika Buitenhuis (Hartstichting), Margo Weerts (Hart- en Vaatgroep), Erna Erdtsieck-Ernste (CTMM), Joris van den Hurk (Care-Iq, Holland Health Tech) en Ton Drenthen (NHG). Daarnaast bedanken we Prof. Dr. M. Simoons (WAR Hartstichting) voor zijn medisch-inhoudelijke review van dit document. 2 Hartstichting, Hart- en vaatziekten in Nederland, 2010. 3 Hartstichting, Hart- en vaatziekten in Nederland, 2012. 4 IVM, www.nationaalkompas.nl, 2007. 5 Hartstichting, Hart- en vaatziekten in Nederland, 2010. 6 www.hartstichting.nl. 7 Nabel E, Braunwald E, A tale of coronary artery disease and myocardial infarction, New England Journal of Medicine, 366, 54–63, 2012. 8 Cutler DM, et al., The value of medical spending in the United States, 1960–2000, New England Journal of Medicine, 355, 9, 2006. 9 Klenk J, et al., Increasing life expectancy in Germany: quantitative contributions from changes in age- and disease-specific mortality, European Journal of Public Health, 17 (6): 587–592, 2007.

Trends en ontwikkelingen op het gebied van harten vaatziekten 1 OECD Health Data, 2011. 2 RIVM, www.nationaalkompas.nl, 2007. 3 Safford M, et al., Association of race andsexwith risk of incident acute coronaryheartdisease events, Journal of American Medical Association, 308 (17): 1768–1774, 2012. 4 CBS, www.cbs.nl, 2010. 5 IGZ, Rapport ongelijkheid in gezondheid, www.igz.nl, 2010 6 RIVM, www.nationaalkompas.nl, 2007. 7 RIVM, www.nationaalkompas.nl, 2007.

8 Roberts R, Stewart AF, Genetics of Coronary Artery Disease in the 21st Century, Clinical Cardiology, 35 (9): 536–540, 2012. 9 Roberts R, Stewart AF, 9p21 and the genetic revolution for coronary artery disease, Clinical Chemistry, 58 (1): 104–112, 2012. 10 American Society of Human Genetics, DNA variants explain over ten percent of inherited genetic risk for heart disease, ScienceDaily, November 8, 2012. 11 www.personalizedmedicine.com. 12 www.nutrigenomics.nl. 13 www.genecare.com. 14 OECD, www.oecd.org 15 CBS, www.cbs.nl, 2010. 16 Idenburg PJ, Van Schaik M, Diagnose 2025: Over de toekomst van de Nederlandse gezondheidszorg, Scriptum, 2010. 17 RIVM, www.nationaalkompas.nl, 2007. 18 RIVM, www.nationaalkompas.nl, 2007. 19 RIVM, www.nationaalkompas.nl, 2007. 20 RIVM, www.nationaalkompas.nl, 2011(kostenvanziekten.nl). 21 Gommer AM, Poos MJJC, Hoeymans N, Verloren levensjaren, ziekte en ziektelast voor 56 geselecteerde aandoeningen, In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid, RIVM, 2010. 22 Blokstra A, Verschuren WMM (red.), Vergrijzing en toekomstige ziektelast, RIVM, 2007. 23 OECD Health Data, 2011. 24 Grundmeijer HGLM, et al., Huisarts Wet 48(5): 220–31, 2005. 25 Van Oosterom S, et al., Multimorbiditeit en co-morbiditeit in de Nederlandse bevolking – gegevens van huisartsenpraktijken, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 155: A3193, 2011. 26 Mayo Clinic, Coronary Artery Disease: Tests and Diagnosis, 2012. 27 Deckers WJ, et al., Wat zijn de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van coronaire hartziekten?, RIVM, 2010. 28 Analyse BeBright op basis van gegevens van de OECD, Health at a glance, 2011. 29 Van Baal PHM, Engelfriet PM, Hoogenveen R, Wat zijn de relaties tussen risicofactoren en ziekten?, Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. RIVM, 2010. 63

30 Analyse BeBright gebaseerd op publicaties van de WHO, Harvard, OECD en de Europese Commissie. 31 RIVM, www.nationaalkompas.nl, 2007. 32 WCRF, Voeding, voedingspatroon, lichaamsbeweging en preventie van kanker, een wereldwijd perspectief, 2007. 33 STIVORO, Kerncijfers roken in Nederland 2011, www.stivoro.nl, 2012. 34 STIVORO, Kerncijfers roken in Nederland 2011, www.stivoro.nl, 2012. 35 CBS, www.cbs.nl, 2010. 36 Wilkins J, et al., Lifetime risk and years lived free of total cardiovascular disease, Journal of American Medical Association, 308 (17): 1795–1801, 2012. 37 www.plosone.org. 38 Vasan RS, Biomarkers of cardiovascular disease: molecular basis and practical considerations, Circulation, 113: 2335–2362, 2006. 39 ICIN, Annual report 2011. 40 www.BIOMArCS.org. 41 Engler MB, Nutrigenomics in cardiovasculair disease: implications for the future, ProggCardiovascNurs, 24(4): 190–5, 2009. 42 TNO, Nutrigenomics meet subtiele voedingseffecten, TNO Magazine, 2010. 43 www.umcg.nl. 44 Douris PC, et al., Comparison between Nintendo Wii Fit aerobics and traditional aerobic exercise in sedentary young adults, Journal Strength Conditioning Research, 26 (4): 1052–7, 2012. 45 Sun H, Exergaming impact on physical activity and interest in elementary school children, Research Quarterly for Exercise and Sports, 83 (2): 212–20, 2012. 46 www.iMedicalApps.com. 47 www.Curit.com. 48 KNMG, Telecardiologie, www.knmg.artsennet.nl. 49 Ministerie van VWS, Preventienota ‘kiezen voor gezond leven’, 2007 Van der Lucht F, Polder JJ, Volksgezondheid toekomstverkenning: Van gezond naar beter, RIVM, 2010. 50 Ministerie van VWS, Preventienota ‘Gezondheid dichtbij’, 2011. 51 STIVORO, Trendpublicatie percentage rokers. Percentage rokers in de Nederlandse bevolking 1958 – 2011, 2012. 52 www.vitalevaten.nl. 53 www.testuwrisico.nl. 54 De Ruijter W, et al., Voorspellen van cardiovasculaire mortaliteit bij oudste ouderen: Framingham-risicoscore versus nieuwe biomarkers, Huisarts & wetenschap, 52 (13), 2009. 55 www.rug.nl/news-and-events/news/archief2011/promotielinssenumcg. 56 Ministerie van VWS, Kaderbriefzorg en ondersteuning in de buurt, 2011. 57 NVVC, Volume NormenCardiologie, www.nvvc.nl. 58 NVVC, 2014. 64 noten

59 Snoeijs S, et al., Vasculair risicomanagement in de tweede lijn: volgens de zorgstandaard? Meting in de tweede lijn, Nivel, 2011. 60 Evaluatiecommissie integrale bekostiging, Eindrapport ‘integrale bekostiging van zorg, werk in uitvoering’, 2012. 61 Powel Davies G, et al., Coordinating primary health care: an analysis of the outcome of a systematic review, Medical Journal of Australia, 188(8): 65, 2008. 62 Rosendal H, Van het Erve R, Wijkverpleging, de geest is uit de fles, Tijdschrift voor verpleegkundigen, 6: 12–17, 2011. 63 www.wehelpen.nl. 64 www.lvg.org. 65 www.nationaalkompas.nl. 66 European Heart Network, European Cardiovascular Disease Statistics, 2012. 67 Lobbe LCJ, et al., Trends in kosten van ziekten in Nederland, RIVM, 2011. 68 European Heart Network, European Cardiovascular Disease Statistics, 2012. 69 European Heart Network, European Cardiovascular Disease Statistics, 2012. 70 In dit overzicht is Kroatië nog niet opgenomen omdat Kroatië pas sinds 1 juli 2013 lid is van de Europese Unie.

Innovatie-agenda voor het ziektebeeld harten vaatziekten 1 European Heart Network, European Cardiovascular Disease Statistics, 2012. 2 European Heart Network, European Cardiovascular Disease Statistics, 2012. 3 Nicol M, et al., Trends in age-specific coronary heart disease mortality in the European Union over three decades: 1980–2009, European Heart Journal, 2013. 4 Cutler DM, et al., The value of medical spending in the United States, 1960–2000, The New England Journal of Medicine, 355: 920–927, 2006. 5 Skinner J, et al., Is technological change in medicine always worth it? The case of Acute Myocardial Infarction, Health Aff (Millwood), 25(2): 34–37, 2006. 6 Van Ewijk C, Toekomst van de zorg, CPB, 2013. 7 Sorenson C, et al., Medical technology as a key driver of rising health expenditure, entangling the relationshop, Clinicoeconomics and outcomes research, 29 May 2013. 8 Gegevens brancheorganisatie ‘Holland Health Tech’. 9 Teamanalyse Care-IQ, www.care-iq.com. 10 Mackenbach JP, et al., Effect van meer gezondheidszorg voor ouderen, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 156: A4535, 2012. 11 Meijer G, Making Translational research productive, Pan European Networks, Science & Technology 04.

12 Melese T, Open innovation networks between academia and industry: an imperative for breakthrough therapies, Nature medicine, 15(5), 502–507, 2009. 13 NRC Handelsblad, ‘gezond hart, gezond hoofd’, 30 juni 2013. 14 Smolina K, et al., Determinants of the decline in mortality from acute myocardial infarction in England between 2002 and 2010: linked national database study’, BMJ, 2012. 15 Redekop K, Uyl-de Groot C, Diagnostiek en economische evaluatie, in: Rutten-van Molken et al. (red.), Van kosten tot effecten, Een handleiding voor economische evaluatiestudies in de gezondheidszorg, Elsevier. 16 Met dank aan Prof. dr. M. Simoons (Wetenschappelijke Advies Raad Hartstichting) voor zijn bijdrage aan dit hoofdstuk op medisch inhoudelijk vlak. 17 Verschuren JJW, et al., A systematic review on pharmacogenetics in cardiovascular disease: is it ready for clinical application?, European Heart Journal, (3): 165–175, 2012. 18 RIVM, Het PreventieConsult module Cardiometabool, Omvang van de doelgroep en karakteristieken van deelnemers, 2011. 19 Redekop K, Uyl-de Groot C, Diagnostiek en economische evaluatie, in: Rutten-van Molken et al. (red.), Van kosten tot effecten, Een handleiding voor economische evaluatiestudies in de gezondheidszorg, Elsevier. 20 Fryback DG, Thornbury JR, The efficacy of diagnostic imaging, Medical Decision making, 1(2): 88–94, 1991. 21 Klink A, Toerusting in de arena van de gezondheidszorg, intreerede VU Amsterdam, 2012. 22 PWC, Diagnostics 2011, M&A surges, companion diagnostics accelerate, and early detection offers new prospects, december 2011. 23 Wyers CE, Evers S, Ruwaard D, Ex-ante kosteneffectiviteitsanalyse PreventieConsult Cardiometabool Risico, Maastricht University, 2013. 24 RIVM, Het PreventieConsult module Cardiometabool, Omvang van de doelgroep en karakteristieken van deelnemers, 2011. 25 Wyers CE, Evers S, Ruwaard D, Ex-ante kosteneffectiviteitsanalyse PreventieConsult Cardiometabool Risico, Maastricht University, 2013. 26 Dittmer J, et al., Imaging Technology. 27 Safian RD, et al., Intravascular Ultrasound, The Manual Of Interventional Cardiology (Third ed.), Physicians’ Press. p. 712, 2002. 28 Hebden GJ, Arridge S., Recent advances in diffuse optical imaging, Physical Medical Biology 50: R1–R43, 2005. 29 Weissleder R, Mahmood U, Molecular Imaging. Radiology, 219: 316–333, 2001. 30 Society of Interventional Radiology, Global Statement Defining Interventional radiology, www.sirweb.org. 31 Netherlands Genomics Initiative, The Fourth Runner: Platform for open innovation in Cardiovascular Biomarker Research, Proposal NGI Valorisation award 2012/2013. 32 Volkskrant, Baby in baarmoeder gedotterd, 13 juli 2013.

33 Topsectorplan life sciences & Health, www.rijksoverheid.nl. 34 Regiegroep Life Sciences & Health, Life Sciences & Health Plaza Implementation plan, October 2012. 35 www.tno.nl. 36 Hartstichting, Hart- en vaatziekten in Nederland 2011. 37 www.hartstichting.nl. 38 www.deprostaatkliniek.nl. 39 Nieuwsuur, Achmea stopt extra vergoeding bij robotingrepen, www.nieuwsuur.nl. 40 www.hospitals.be. 41 www.technologyreview.com: snakelike robots for heart surgery. 42 Op basis van DBC tariefapplicaties vanaf 2012 volgens de Nederlandse Zorgautoriteit, www.nza.nl. 43 Efkima, CI-functiegerichte budgettering algemene ziekenhuizen, www.efkima.nl. 44 www.nvhvv.nl. 45 Tuin A, et al., Recombinant gelatin microspheres: novel formulations for tissue repair? Tissue Engineering, Part A, 2010. 46 www.tasteofbiomedicalscience.blogspot.nl. 47 www.uitzendinggemist.nl/afleveringen/1320211. 48 Technische Universiteit Eindhoven, Gekweekte hartklep minimaal invasief geïmplanteerd, www.tue.nl. 49 Universiteit Utrecht, Hedendaags futurisme, de maakbare mens, www.sg.uu.nl. 50 NVVC, Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. 51 www.hartenvaatgroep.nl. 52 NVVC, Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. 53 Commissie CVA-revalidatie, Revalidatie na een beroerte, richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners, Nederlandse Hartstichting, 2001. 54 RIVM, Factsheet: Preventie CHZ door hartrevalidatie, www.rivm.nl. 55 De Vries H, et al., Multidisciplinary cardiac rehabilitiation and survival in the Netherlands, ESC Munich congress, 2012. 56 Van Engen-Verheul M, et al., Cardiac rehabilitation uptake and its determinants in the Netherlands, European Journal of Preventive Cardiology, 20(2): 349–56, 2013. 57 Reulingsen PG, Van der Lans SM, Hartrevalidatie met leefstijlbegeleiding helpt goed, maar niet iedereen krijgt het na een hartinfarct, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 156, A5758, 2012. 58 NVVC, Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. 59 Krijgsman J, Klein Wolterink G, Ordening in de wereld van eHealth, Nictiz, 2012. 60 www.hartenvaatgroep.nl. 61 KNMG, NPCF, ZN, Nationale Implementatie Agenda eHealth, 2012. 62 Burghouts A, Telemonitoring bij Chronisch Hartfalen, Nictiz, 2012.

65

Copyright © 2013 Philip J. Idenburg & Michel van Schaik Grafische vormgeving Bram Vandenberge, www.igraph.be Illustraties Aimee Rutten & Lisanne Brummelhuis Niets van deze uitgave mag worden verveelvoudigd in enige vorm of op enige wijze zonder schriftelijke toestemming met uitzondering van korte citaten als onderdeel van kritieken en boekbesprekingen. [email protected] www.scriptum.nl

DIAGNOSE ZORGINNOVATIE

Recommend Documents