FACULTEIT GENEESKUNDE EN FARMACIE
Kennis van tuberculose bij Brusselse en Vlaamse huisartsen
Thesis neergelegd voor het behalen van de graad van Master in de Geneeskunde
Gilles Biebuyck
Academiejaar 2013 - 2014
Promotor: Prof. Sandrina Schol Co-promotor: Dr. Wouter Arrazola de Oñate
1
Inhoudstabel Abstract ........................................................................................ 3 Inleiding ........................................................................................ 4 Epidemiologie .................................................................................. 4 Strategie en nut van dit onderzoek .................................................... 6 Onderzoeksvraag .......................................................................... 7 Probleemstelling .............................................................................. 7 Doelstelling ..................................................................................... 7 Vraagstelling .................................................................................... 8 Methode ......................................................................................... 8 Onderzoeksgroep .............................................................................. 8 Gebruikte vragenlijst ......................................................................... 8 Verwerking van de resultaten ............................................................. 9 Statistische analyses ....................................................................... 10 Resultaten ................................................................................... 11 Discussie...................................................................................... 23 Algemeen ...................................................................................... 23 Bespreking per vraag ...................................................................... 23 Beperkingen van het onderzoek ........................................................ 31 Meerwaarden van het onderzoek ...................................................... 31 Toekomstig onderzoek..................................................................... 33 Conclusie ..................................................................................... 34 Dankwoord .................................................................................. 35 Referenties .................................................................................. 36 Bijlagen ....................................................................................... 37 Bijlage 1: Vragenlijst ....................................................................... 37 Bijlage 2: Keuzemogelijkheden bij meerkeuzevragen .......................... 38
2
Abstract Situering: Tuberculose is wereldwijd een belangrijke doder maar in België is de incidentie laag. Om het aantal tuberculosepatiënten in België zo laag mogelijk te houden is goede kennis noodzakelijk. Huisartsen zijn een belangrijke schakel in het gezondheidssysteem om tuberculose zo vroeg mogelijk op te sporen en aan te pakken. Onderzoeksvragen: “Wat weten Brusselse en Vlaamse huisartsen wel of niet over tuberculose?” en “Hoe is de kennis van de Brusselse en Vlaamse huisartsen over tuberculose?” Methode: Brusselse en Vlaamse huisartsen werden via e-mail uitgenodigd om een vragenlijst online in te vullen. Die vragenlijst bevat open en gesloten vragen over onder andere de symptomen, de diagnose en de aanpak van patiënten met tuberculose. Resultaten: Een totaal van 29 huisartsen vulden alle vragen in (dit hoort bij resultaten). Per vraag zijn alle antwoorden gegroepeerd om een idee te geven van de gemiddelde kennis. Verder werd er per arts een totaalscore berekend voor alle vragen samen. Bij de verwerking van de resultaten viel op dat de score op de kennistest het best was bij de deelnemende artsen afkomstig uit West-Vlaanderen (p=0,018). Alsook dat de rol die de VRGT kan vervullen op vlak van diagnostiek niet goed gekend is bij de huisartsen die deelnamen aan dit onderzoek en dat er een lage drempel bestaat voor wat betreft het verwijzen van (een vermoeden van) een tuberculosepatiënt. Tenslotte werd vastgesteld dat twee derde van de deelnemende huisartsen interesse toonde in een vormingsmoment in verband met tuberculose. Besluit: Via een online vragenlijst en E-mail uitnodigingen werden niet veel huisartsen bereikt. Het is niet mogelijk om op basis van deze studie definitieve conclusies te trekken rond de kennis over tuberculose bij Vlaamse en Brusselse huisartsen. Verder onderzoek hieromtrent lijkt aangewezen. Betere methodes om huisartsen te betrekken bij het onderzoek moeten gevonden worden.
3
Inleiding Epidemiologie De incidentie van tuberculose was in 2012 in België 8,9/100.000. Dit was een lichte, niet significante stijging ten opzichte van 2009. België blijft hiermee behoren tot de landen met de laagste incidenties in de wereld. Toch heeft dit land hiermee een hogere incidentie dan de naaste buurlanden. Volgens het laatste “Surveillance en Monitoring in Europe 2011” rapport van het European Centre for Disease Prevention and Control bedroeg de incidentie van tuberculose in Frankrijk, Nederland, Duitsland en Luxemburg respectievelijk 5,9/100.000, 6,5/100.000, 5,3/100.000 en 5,8/100.000. Deze stijging mag niet als verrassing beschouwd worden aangezien de World Health Organization (WHO) al enige jaren waarschuwt voor de effecten van de economische crisis en de toegenomen armoede op het voorkomen van tuberculose.(1) Armoede en sociale exclusie zijn immers zowel directe als indirecte factoren die de ontwikkeling van tuberculose sterk bevorderen. De WHO vraagt lidstaten dringend om meer aandacht te schenken aan de “Sociale Determinanten” van tuberculose, met als doel met deze nieuwe focus de epidemie onder controle te krijgen.(2) Zolang de armoede en sociale ongelijkheid niet drastisch aangepakt worden, zal tuberculose immers niet verdwijnen en zal deze ziekte de algemene volksgezondheid blijven aantasten. Verschillende studies zijn het erover eens dat een biomedische aanpak alleen onvoldoende is om dit probleem op te lossen. (3)(4)(5) Gezien de aanhoudende crisis en zijn impact op het voorkomen van de ziekte, is het zeker niet aangewezen om te besparen op tuberculoseprogramma’s. Integendeel, een extra inspanning om verder te moderniseren en te anticiperen op een verdere toename van de incidentie van de ziekte is nodig. Voornamelijk in Brussel werd in 2010 een stijging van de incidentie gezien tot 34,6/100.000. Dit is in lijn met het armoederapport van 2011 dat 4
besloot: “de sterke bevolkingsstijging in Brussel gaat gepaard met een stijging van het aantal personen dat in armoede leeft in het Gewest en dit uit zich zowel op vlak van inkomens, tewerkstelling, huisvesting, scholingsgraad en gezondheid” en verder “dat mensen in Brussel niet beschermd zijn tegen armoede” en “dat de sociale ongelijkheid in het gewest toeneemt”. De incidentie bij kinderen onder de vier jaar is een indirecte indicator voor het bestaan van recente besmettingen. De incidentie bij de allerjongsten is veel hoger in Brussel dan in de andere gewesten, en dit zowel voor Belgen als voor niet-Belgen. Elk geval van de ziekte bij een jong kind kan aanzien worden als een falen van de preventieve programma’s. Daarnaast hebben studies met DNA-fingerpinting technieken reeds eerder aangetoond dat er wel degelijk “ongoing transmissions” zijn in Brussel.(6) Bij de niet-Belgen in Brussel is er een (marginaal) significante stijging van de incidentie te zien ten opzichte van 2009. Als men asielzoekers niet meerekent in de groep niet-Belgen is er wel nog een stijging, maar is deze niet significant meer. Ook de incidentie bij Belgen is in Brussel bijna drie maal hoger dan in de andere gewesten. Hoewel 74 procent van de tuberculose gevallen in Brussel voorkomt bij niet-Belgen, is slechts 28 procent toe te wijzen aan asielzoekers of mensen zonder de juiste papieren. De overige 72 procent van de gevallen komt voor bij mensen die niet tot deze hogergenoemde bevolkingsgroepen behoren. Men kan stellen dat de incidentie in Brussel de laatste 25 jaar niet echt gewijzigd is. Zo’n hoge incidenties zijn nog moeilijk aanvaardbaar voor een rijk land of voor de hoofdstad van Europa. Brussel kent na Londen en Birmingham de hoogste incidentie van alle grote steden in West Europa. De splitsingsdrang heeft als gevolg gehad dat de institutionele situatie in Brussel zo complex is dat er op dit moment niet minder dan zes verschillende ministeries een bevoegdheid hebben over het onderwerp tuberculose. Het is ook sinds die versnippering van bevoegdheden dat de incidenties niet meer gedaald zijn.
5
Strategie en nut van dit onderzoek Om de tuberculose-incidentie verder te doen afnemen is het enerzijds noodzakelijk de tuberculosetransmissie te beperken door besmettingsbronnen zo snel mogelijk op te sporen en te behandelen tot ze genezen zijn. Anderzijds is het belangrijk om het reservoir van tuberculeus geïnfecteerde personen in te krimpen. Hierdoor wordt een verdere verspreiding van de ziekte tegengegaan. Dit komt neer op het in praktijk brengen van de tuberculose-eliminatiestrategie die bestaat uit vier pijlers.(7)(8) Deze strategie bestaat in de eerste plaats uit de vroegtijdige detectie en behandeling van patiënten met actieve tuberculose. Dit gebeurt in ons land grotendeels door de curatieve sector en wordt ook passieve screening genoemd. Ten tweede raakt tuberculose in lage incidentielanden steeds meer geconcentreerd in bevolkingsgroepen met een verhoogd risico voor tuberculose. Deze bevolkingsgroepen zijn vaak moeilijk bereikbaar of hebben een beperkte toegang tot de gezondheidszorg. Daarom is een specifieke aanpak vereist, namelijk actieve screening van risicogroepen. Door het actief opsporen van tuberculose bij populatiegroepen met een verhoogd risico voor de ziekte en door het verlenen van toegang tot kwaliteitsvolle diagnose en behandeling van alle tuberculosepatiënten (ook diegenen zonder ziekteverzekering of andere sociale steun), wordt het ‘risicogroep management’ in praktijk gebracht. De derde pijler is het vermijden en/of het zo snel mogelijk onder controle brengen van micro-epidemieën rond tuberculosebesmettingsbronnen. Daarvoor is een sluitend ‘outbreak management’ nodig. Het vereist een proactieve aanpak van contactonderzoeken, een snel herkennen van
6
micro-epidemieën en een degelijk contact- en brononderzoek rond een besmettelijk geval. De laatste pijler betreft de tuberculosebestrijding bij personen die blootgesteld zijn aan het tuberculosebesmettingsrisico (‘exposure-group management’). Dat is grotendeels de taak van de dienst voor preventie en bescherming (DPB) op het werk: het omhelst immers het periodiek tuberculoseonderzoek van werknemers blootgesteld aan een besmettingsrisico op het werk. De laatste twee pijlers van de eliminatiestrategie dienen voornamelijk om het reservoir in te krimpen waaruit toekomstige tuberculosepatiënten zich zullen ontwikkelen. Wanneer de personen met latente tuberculose-infectie (LTBI) snel gediagnosticeerd en adequaat behandeld worden, daalt immers hun kans op het ontwikkelen van actieve tuberculose met 70 tot 90 procent. Hieruit is duidelijk dat de Belgische huisarts op verschillende niveaus een belangrijke rol kan spelen in de bestrijding tegen tuberculose.
Onderzoeksvraag Probleemstelling België is een land met lage incidentie voor tuberculose met een concentratie van de ziekte in grote steden. Net omdat de ziekte nog zeer weinig voorkomt, is het grootste gevaar in België het verdwijnen van de kennis en de expertise.(9) Doelstelling Het behouden van expertise is de grootste uitdaging. Sensibilisatie en vorming van de curatieve sector en de eerste lijn worden steeds belangrijker om de kennis over deze zeldzaam geworden ziekte te 7
bewaren en om tuberculose niet te vergeten als mogelijke diagnose. De incidentie van tuberculose in Brussel blijft hoger dan in de twee andere gewesten Wallonië en Vlaanderen. Het doel van dit onderzoek is om de kennis van tuberculose bij Brusselse en Vlaamse huisartsen te evalueren. Vraagstelling “Wat weten Brusselse en Vlaamse huisartsen wel of niet over tuberculose?” “Hoe is de kennis van de Brusselse en Vlaamse huisartsen over tuberculose?”
Methode Onderzoeksgroep Er werd getracht zoveel mogelijk Vlaamse en Brusselse huisartsen te bereiken om deel te nemen aan dit onderzoek. Hiertoe werden op verschillende tijdstippen gepersonaliseerde e-mails verstuurd waarin het opzet van het onderzoek en de hyperlink naar de online enquête vermeld waren. Deze vragenlijst was online beschikbaar tussen 31 november 2013 en 1 maart 2014. Gebruikte vragenlijst De gestelde vragen zijn gebaseerd op de inhoud van de aanbevelingen opgesteld door het comité van de Stichting tegen Tuberculose een de Respiratoire Aandoeningen (BELTA). De opstelling van de vragenlijst is het resultaat van uitvoerig overleg met de VRGT (Vlaamse vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding vzw) en 8
FARES (Fonds des Affections Respiratoires) (Zie bijlage 1) Er is eerst een lange lijst van vragen opgesteld waaruit een definitieve selectie gemaakt werd. Teneinde de vragen zo duidelijk, enkelvoudig, niet-suggestief en verwerkbaar te maken, werden de vragen eerst aan een klein aantal huisartsen voorgelegd. Deze antwoorden werden niet gebruikt in de analyses. De lijst met vragen is zo lang als noodzakelijk en zo kort als mogelijk gehouden. De vragenlijst is niet gevalideerd. Om de Franstalige huisartsen te kunnen ondervragen, werd eveneens een Franstalige vragenlijst opgesteld via vrije vertaling van de Nederlandstalige versie. Verwerking van de resultaten De gegeven antwoorden werden vergeleken met de aanbevelingen van de VRGT en FARES. Deze aanbevelingen werden als referentie gebruikt voor de beoordeling van de antwoorden. Voor wat betreft de meerkeuzevragen, was er telkens slechts één juist antwoord. (Zie bijlage 2) Om na te gaan wat de deelnemende huisartsen wel of niet wisten over tuberculose werden de verschillende vragen apart geanalyseerd. De diverse antwoorden op de open vragen werden hiertoe onderverdeeld in grote groepen waarbij gelijkaardige antwoorden in een zelfde groep werden geplaatst. Vervolgens werd voor deze verschillende groepen de frequentie van de gegeven antwoorden bepaald. Om na te gaan hoe de kennis van de deelnemende huisartsen over tuberculose was, werd hun een individuele score toegekend. Hiertoe werd er per vraag met een volledig juist antwoord één punt toegekend. Indien er meer juiste antwoorden mogelijk waren, werd voor desbetreffende vragen, één punt gedeeld door het aantal juiste mogelijkheden. Op deze manier werd voor elke deelnemer een “eindscore” op een totaal van 18 9
berekend. Vervolgens werd uit de eindscores van alle deelnemers de mediaan berekend om de ondervraagde populatie te kunnen onderverdelen in enerzijds de artsen die een resultaat behaalden gelijk aan of boven deze mediaan en anderzijds de artsen die onder de mediaan scoorden. Dankzij deze dichotomie werd het eveneens mogelijk deze beide groepen te vergelijken voor wat betreft het geslacht, de vestiging van de praktijk, het type praktijk, het aantal nieuw gediagnosticeerde tuberculosepatiënten en het al dan niet wensen van een vorming in verband met tuberculose. Statistische analyses Voor de analyse van de gegevens werd gebruik gemaakt van Microsoft® Excel® 2010 en IBM® SPSS® Statistics 22. In IBM® SPSS® Statistics 22 werden de frequenties geanalyseerd via de functie “Analyse - Descriptive Statistics - Frequencies”. De Crosstabs werden gevormd via de functie “Analyse - Descriptive Statistics - Crosstabs - Chi-square”. Onvolledige data zijn niet gebruikt voor de analyses.
10
Resultaten Tabel 1 Demografische gegevens van de onderzoekspopulatie N Totaal (%)
29 (100%)
♂/♀ (%)
15/14 (52%/48%)
Aantal huisartsen uit Brussel
7 (25%)
Aantal huisartsen uit Vlaams-Brabant
6 (21%)
Aantal huisartsen uit OostVlaanderen Aantal huisartsen uit WestVlaanderen
2 (6,9%) 5 (17%)
Aantal huisartsen uit Limburg
6 (21%)
Aantal huisartsen uit Antwerpen
3 (10%)
Werken in solopraktijk
9 (31%)
Werken in duopraktijk
8 (28%)
Werken in groepspraktijk
11 (38%)
Werken in wijkgezondheidscentrum
1 (3,5%)
In tabel 1 zijn de demografische gegevens vermeld. Het totaal aantal volledig ingevulde Nederlandstalige vragenlijsten was 29. Bij het navragen van het postnummer waren er de volgende aantallen huisartsen per provincie: 7 huisartsen hadden hun praktijk gevestigd in Brussel, 6 in Vlaams-Brabant, 2 in Oost-Vlaanderen, 5 in WestVlaanderen, 6 in Limburg en 3 in Antwerpen. De provincies zijn weergegeven in onderstaande tabel. In tabel 3 is het resultaat van de berekende score op de kennistoets per provincie te zien.
11
Tabel 2 Verdeling van het aantal huisartsen per provincie Frequentie Percentage Brussel
7
24%
Vlaams-Brabant
6
20%
Oost-Vlaanderen
2
6,9%
West-Vlaanderen
5
17%
Limburg
6
21%
Antwerpen
3
10%
De artsen die een resultaat behaalden hoger of gelijk aan de mediaan worden geklasseerd in de tabellen onder “≥ Gemiddelde score”. Tabel 3 ≥ Gemiddelde score per provincie ≥ Gemiddelde score
Significantie
Artsen uit Brussel
4 (14%)
P=0,742
Artsen uit Vlaams-Brabant
2 (6,9%)
P=0,311
Artsen uit Oost-Vlaanderen
1 (3,5%)
P=0,960
Artsen uit West-Vlaanderen 5 (17%)
P=0,018
Artsen uit Limburg
2 (6,9%)
P=0,311
Artsen uit Antwerpen
1 (3,5%)
P=0,501
De indeling volgens geslacht is volgens onderstaande tabel: 15 mannen, 14 vrouwen (confer infra). De meer dan (of gelijk aan) gemiddelde score op de kennistoets per geslacht toont een klein verschil (zie tabel 5). Tabel 4 Indeling volgens geslacht Frequentie
Percentage
Man
15
52%
Vrouw
14
48%
Tabel 5 ≥ Gemiddelde score per geslacht
12
≥ gemiddelde score
Mannen
Vrouwen
Significantie
9 (31%)
6 (21%)
P=0,356
Er werd aan elke huisarts gevraagd in welk type praktijk hij of zij werkt. Dit gaf de volgende resultaten (tabel 6): 9 huisartsen werken alleen, 8 werken in een duo-praktijk, 11 in een groepspraktijk en 1 in een wijkgezondheidscentrum. Tabel 6 Frequentie per soort praktijk Frequentie
Percentage
Solopraktijk
9
31%
Duopraktijk
8
28%
Groepspraktijk
11
38%
Wijkgezondheidscentrum 1
3,4%
Andere
0%
0
Tabel 7 Vergelijking≥ gemiddelde score per soort praktijk ≥ gemiddelde Significantie score Solopraktijk
4 (14%)
P=0,599
Duo-praktijk
5 (17%)
P=0,474
Groepspraktijk
5 (17%)
P=0,597
Wijkgezondheidscentrum
1 (3,5%)
P=0,326
13
Tabel 8 toont de incidentie van tuberculose in Brussel volgens de respondenten: 1 huisarts antwoordde ‘minder dan 1 per 100.000 inwoners’, 10 huisartsen antwoordden ongeveer ‘10 per 100.000 inwoners’, 3 huisartsen antwoordden ‘ongeveer 30 per 100.000 inwoners’, 2 huisartsen antwoordden ‘ongeveer 100 per 100.000 inwoners’, 1 huisarts antwoordde ‘meer dan 100 per 100.000 inwoners’, 12 huisartsen antwoordden ‘geen idee’. Tabel 8 Frequentie van tuberculose volgens huisartsen Frequentie Percentage Minder dan
1
3,4%
10
35%
3
10%
2
6,9%
Meer dan 100.000
1
3,4%
Geen idee
12
41%
1/100.000 Ongeveer 10/100.000 Ongeveer 30/100.000 Ongeveer 100/100.000
De volgende antwoorden werden genoemd als hoog risicogroepen: HIV en immuungecompromitteerden (31%), druggebruikers (45%), migranten (86%), alcoholici (17%), armen (17%), ondervoeding (6,9%), ouderen (14%), daklozen (28%), artsen en verplegers (10%), cipier (6,9%), andere (17%) (zie tabel 9).
14
Tabel 9 Hoog risicogroepen volgens huisartsen Frequentie
Percentage
Immuungecompromitteerden 9
31%
Druggebruikers
13
45%
Migranten
25
86%
Alcoholici
5
17%
Armen
5
17%
Ondervoeding
2
6,9%
Ouderen
4
14%
Daklozen
8
28%
Medisch personeel
3
10%
Cipier
2
6,9%
Andere
5
17%
Op de vraag “Welke van 3 achtereenvolgende handelingen is volledig correct voor uitvoering van een tuberculinehuidtest?” kozen alle huisartsen het correcte meerkeuze antwoord (de intradermale test plaatsen, de test enkel aflezen na 72 uur (3 tot 5 dagen), de diameter van de induratie meten). Op vraag waar men terecht kan voor een gratis radiografie van de thorax waren de antwoorden: VRGT (17%), geen idee (55%), nergens (3,4%) en andere (24%) (zie tabel 10). Tabel 10 Mogelijkheden tot gratis radiografie volgens huisartsen Frequentie Percentage VRGT
5
17%
Geen idee
16
55%
Nergens
1
3,4%
Andere
7
24%
15
Op de vraag “Welke strategie volgt u bij een risicopatiënt met een normale longfoto die klinisch sterk verdacht is van tuberculose?” antwoordden de huisartsen: verwijzing naar een pneumoloog (frequentie 18), bloedafname (frequentie 3), behandeling starten (frequentie 2), intradermo plaatsen (frequentie 7) en sputumkweek (frequentie 5) (zie tabel 11). Tabel 11 Strategie bij normale longfoto Frequentie
Percentage
Verwijzing
18
62%
Bloedafname
3
10%
Behandeling starten
2
6,9%
Intradermo plaatsen
7
24%
Sputumkweek
5
17%
pneumoloog
Op de vraag “Welke strategie volgt u bij een risicopatiënt met een afwijkende longfoto die klinisch sterk verdacht is van tuberculose?” antwoordden de huisartsen: verwijzing naar een pneumoloog (86%), behandelen (6,9%), sputumkweek (3,4%) en intradermo (10%). Tabel 12 Strategie bij afwijkende longfoto Frequentie
Percentage
Doorverwijzing
25
86%
Behandeling starten
2
6,9%
Sputumkweek
1
3,4%
Intradermo
3
10%
16
Zoals blijkt uit tabel 13 dachten de ondervraagde huisartsen aan tuberculose bij kinderen in de volgende gevallen: vermageren (62%), persisterende hoest (62%), tuberculose in de omgeving van het kind (45%), koorts (38%), geen idee (17%), andere (28%). Tabel 13 Symptomen die huisartsen doen denken aan tuberculose bij kinderen
Frequentie
Percentage
Vermageren
18
62%
Koorts
11
38%
Geen idee
5
17%
Persisterende hoest
18
62%
TB in omgeving
13
45%
Andere
8
28%
Als antwoord op de vraag “Wanneer vraagt men een antibiogram aan?” werden deze antwoorden gegeven: geen idee (38%), indien geen respons op antibiotica (6,9%), voor specialist (24%), sputumkweek (20%), andere (10%). Tabel 14 Indicaties voor aanvraag antibiogram volgens huisartsen Frequentie Percentage Geen idee
11
38%
Indien gn respons
2
6,9%
Voor specialist
7
24%
Sputumkweek
6
21%
Andere
3
10%
ab
“Benoem de beschikbare eerstelijnsgeneesmiddelen ter behandeling van tuberculose” gaf de volgende antwoorden: isoniazide (52%), rifampicine (72%), ethambutol (41%) en pyrazinamide (24%). Het antwoord “geen idee” heeft een frequentie van 7 (24%).
17
Tabel 15 Genoemde tuberculostatica Frequentie
Percentage
Isoniazide
15
52%
Rifampicine
21
72%
Ethambutol
12
41%
Pyrazinamide
7
24%
Geen idee
7
24%
Als mogelijke nevenwerkingen van medicatie werden deze antwoorden gegeven: leverproblemen (38%), oftalmologische problemen (10%), hoofdpijn (6,9%), andere (45%), geen idee (38%), neuropathie (21%) en gastro-intestinaal (17%). Tabel 16 Meest vermelde neveneffecten Frequentie
Percentage
Lever
11
38%
Oftalomologisch
3
10%
Hoofdpijn
2
6,9%
Andere
13
45%
Geen idee
7
38%
Neuropathie
6
21%
Gasto-intestinaal
5
17%
18
De frequentie waarmee de ondervraagde huisartsen hun tuberculosepatiënten zagen op raadpleging varieerde: om de twee weken (10%), om de maand (17%), om de twee maand (17%) en nooit (55%). Tabel 17 Frequentie van raadpleging Frequentie
Percentage
Om de twee weken
3
10%
Om de maand
5
17%
Om de twee maand
5
17%
Nooit
16
55%
De onderzoeken die de huisartsen uitvoerden tijdens de opvolging zijn de volgende: bloedafname (frequentie 16), radiografie van de thorax (frequentie 12), andere (frequentie 9), geen opvolging (frequentie 6). Tabel 18 Uitgevoerde onderzoeken tijdens de opvolging Frequentie Percentage Bloedafname
16
55%
Radiografie
12
41%
Andere
9
31%
Geen opvolging
6
21%
Alle huisartsen vertrouwen de behandeling altijd toe aan specialisten. Dit blijkt uit hun antwoorden op de vraag “Bij welke omstandigheden vertrouwt u de behandeling van een tuberculose patiënt toe aan specialisten?”. De antwoorden op de vraag “Waarop zou u zich baseren om een tuberculose patiënt respiratoir te isoleren?” luidden als volgt: geen idee (21%), open tuberculose (41%), andere (38%) (zie tabel 19).
19
Tabel 19 Indicaties tot respiratoire isolatie volgens huisartsen Frequentie Percentage Geen idee
6
21%
Open tuberculose
12
41%
Andere
11
38%
Op de vraag “Is aangifte van tuberculose volgens u verplicht?” waren de antwoorden: ja (86%), nee (3,4%) en ‘ja, in bepaalde omstandigheden: gevaar, besmetting…’ (10%) Tabel 20 Verplichting van de aangifte volgens huisartsen Frequentie Percentage Ja binnen 24uur
25
86%
Nee
1
3,4%
Ja, in bepaalde
3
10%
omstandigheden Bij het bevragen van het nut van de aangifte waren dit de antwoorden: epidemiologie (35%), verspreiding tegengaan (66%), bronnen opsporen (41%), andere (14%). Tabel 21 Nut van aangifte volgens huisartsen Frequentie
Percentage
Epidemiologie
10
35%
Tegen verspreiding
19
66%
Bronnen opsporen
12
41%
Andere
4
14%
De vraag “Hoe gaat u te werk om aangifte te doen?” gaf volgende antwoorden: 11 hebben de vraag juist geantwoord, 18 antwoordden het niet te weten of gaven een verkeerd antwoord.
20
Tabel 22 Hoe de aangifte moet gebeuren volgens huisartsen Frequentie Percentage Weten het niet
18
62%
Weten het
11
38%
De antwoorden op de vraag “Ongeveer hoeveel nieuw gediagnosticeerde tuberculose patiënten heeft u het afgelopen jaar opgevolgd?” waren de volgende: nul (72%), één (17%), twee (6,9%) en meer dan twee (3,4%). Tabel 23 Aantal nieuwe tuberculose patiënten bij de onderzoekspopulatie Frequentie Percentage Nul
21
72%
Eén
5
17%
Twee
2
6,9%
Meer dan twee
1
3,4%
Tabel 24 Vergelijking van ≥ gemiddelde score t.o.v. aantal nieuwe tuberculosepatiënten in het afgelopen jaar ≥ Gemiddelde Significantie score Nul
11 (38%)
P=0,909
Eén
2 (6,9%)
P=0,564
Twee
1 (3,5%)
P=0,960
Meer dan twee
1 (3,5%)
P=0,326
Van de respondenten antwoordden 19 “ja” op de vraag “Bent u geïnteresseerd in een vormingsmoment in verband met tuberculose?”. De overige 10 antwoordden “neen”. Tabel 25 Interesse voor vormingsmoment Frequentie
Percentage
Ja
19
66%
Nee
10
35% 21
Tabel 26 Aantal huisartsen met een ≥ gemiddelde score die een vorming wensen
≥ Gemiddelde score Wensen een vorming
11 (38%)
Significantie P=0,359
Op de vraag “Wat zou voor u de ideale format zijn voor zo’n vormingsmoment over tuberculose?” waren dit de antwoorden: ’s avonds op LOK-vergadering, via “e-learning" en geen. Tabel 27 Voorkeur van het type vorming Frequentie
Percentage
LOK-vergadering
19
66%
E-learning
4
14%
Geen
6
21%
22
Discussie Algemeen Het totaal aantal huisartsen dat deelnam aan de Nederlandstalige of de Franstalige vragenlijst was 53. Een groot deel hiervan vulde de enquête onvolledig in, ze stopten niet bij de laatste vraag maar eerder. De resultaten van deze personen werden verwijderd uit de definitieve antwoordenlijst. Ook de resultaten van deelnemers die geen, of slechts enkele open vragen invulden, werden verwijderd. Ook de antwoorden op de Franstalige vragenlijst werden buiten beschouwing gelaten om twee redenen. Ten eerste omdat het absolute aantal deelnemers aan de Franstalige enquête laag was (9). Ten tweede omdat men, door nuanceverschillen in de taal, de antwoorden op een andere manier zou kunnen interpreteren. Uiteindelijk bleven 29 reeksen bruikbare antwoorden over.
Bespreking per vraag Er zijn antwoorden geregistreerd van huisartsen uit elke Vlaamse provincie en Brussel. De meeste kwamen uit Brussel (14%), de minste uit Oost-Vlaanderen (3,5%). Het grootste deel van de bevraagde huisartsen is werkzaam in een groepspraktijk (iets minder dan 40 procent). Slechts 1 van de respondenten is werkzaam in een wijkgezondheidscentrum. Uit tabel 7 blijkt dit geen invloed te hebben op de kennis over tuberculose.
23
Het viel echter wel op dat alle West-Vlaamse huisartsen een meer dan (of gelijk aan) gemiddelde score op de kennistoets behaalden met p=0,018. (Zie tabel 3). Voor dit bekomen resultaat is echter geen verklaring gevonden. Uit de antwoorden bleek slechts 10 procent de incidentie van tuberculose in Brussel te kennen. Twaalf huisartsen hadden geen idee. De tweede grootste groep bevat tien huisartsen die als antwoord “10 per 100000 inwoners” kozen. Dit is echter de incidentie van tuberculose in Vlaanderen. Het zou kunnen dat enkele daarvan de vraag niet goed gelezen hebben en de incidentie voor België in gedachten hadden. Het is ook mogelijk dat zij verkeerdelijk vermoeden dat de incidentie in Brussel en België gelijk zijn. Opvallend is het hoog aantal huisartsen dat “geen idee” antwoordt.. Belangrijk om na te gaan is of die mensen weten dat tuberculose in Brussel vaker voor komt dan op het platteland. Het is zich voor te stellen dat iemand weet dat Brussel een risicogebied is maar niet exact weet wat de incidentie in cijfers is. Om de verwerking van de gegevens over de risicogroepen te vereenvoudigen, werden de antwoorden in 11 groepen onderverdeeld: immungecompromitteerden, druggebruikers, migranten, alcohol, armoede, ondervoede mensen, ouderen, daklozen, medisch personeel, cipier, anderen. De antwoorden die huisartsen gaven zijn allemaal in één van deze klassen ondergebracht. De groep immungecompromitteerden bevat de volgende antwoorden: HIV, Aidspatiënten, patiënten onder chemotherapie, mensen met een verminderde immuniteit en gelijkaardige. De IV-druggebruikers zijn een risicogroep voor tuberculose omwille van de slopende invloed die het druggebruik op de immuniteit heeft. Toch werd een aparte groep gevormd. Onder druggebruikers worden verstaan: drugsverslaafden, drugs en verslaafden en gelijkaardige antwoorden. 24
De klasse migranten is de grootste groep. Hier worden onder verstaan: migranten, immigranten, allochtonen, vreemdelingen, buitenlanders, illegalen, mensen geboren buiten West-Europa, Noord-afrikanen, Aziaten, Oost-Europeanen, mensen uit het Oostblok, mensen uit de derde Wereld en gelijkaardige antwoorden. De klasse alcohol omvat alcoholici, alcoholmisbruik, alcoholverslaafden, ethanolgebruikers en dergelijke antwoorden. Onder armoede zijn gegroepeerd: kansarmen, arme mensen, armoede en gelijkaardige antwoorden. Ondervoeding en malnutritie en dergelijke zijn samengebracht in een groep. Ouderen en bejaarden zitten in dezelfde groep. Daklozen vormen een aparte groep. De groep medisch personeel bevat antwoorden als: artsen, verplegers, verplegend personeel en hulpverleners. Cipier werd 1 keer geantwoord en vormt een aparte klasse. De groep andere bevat alle overige antwoorden die niet in één van de vorige klassen past. De gegeven antwoorden in deze laatste groep zijn: slager, alleenstaanden, vochtige behuizing, grootstad populatie en werklozen. De klassen migranten, druggebruikers en immuungecompromitteerden zijn respectievelijk de meest gegeven antwoorden. Het is opvallend dat niemand gedetineerden als antwoord geeft. De gedetineerden vormen een belangrijke hoog risicogroep in België. Slechts één huisarts dacht aan cipier. Hieruit blijkt duidelijk de eenzijdige inschatting van de risicogroepen en de te nauwe focus op migranten. Zo worden andere risicogroepen niet als dusdanig ingeschat en mogelijks veel te laat herkend bij de diagnostiek. Dit is een mooi voorbeeld van hoe “perceptie” zou kunnen leiden tot een beleid dat niet aangepast is aan de realiteit.
25
Elke huisarts heeft de meerkeuzevraag in verband met de mantouxtest correct beantwoord. Het is geruststellend dat de mantouxtest goed gekend is onder huisartsen. Zelf artsen die zelf zelden of nooit tuberculosepatiënten zien op raadpleging (wat blijkt uit andere vragen) zijn vertrouwd met de test. Uit de bevraging blijkt dat de meeste huisartsen geen idee hebben waar het mogelijk is om een gratis radiografie te laten nemen. Zeven huisartsen gaven als antwoord “andere”, in deze groep werden inbegrepen: in het Tropisch Instituut, in het ziekenhuis, in het dispensarium, overal en soortgelijke antwoorden. Slechts 17,2 procent gaf de VRGT als antwoord. Van Brusselse huisartsen is er slechts 1 die de VRGT had aangeduid als plaats waar men een gratis radiografie kan laten nemen. Van de Vlaamse huisartsen haalden slechts 4 de VRGT aan. Hieruit blijkt dat de rol die de VRGT kan vervullen op vlak van diagnostiek niet goed gekend is bij huisartsen. Bij een risicopatiënt met een normale longfoto die klinisch sterk verdacht is van tuberculose, gaat 62 procent van de ondervraagde huisartsen doorverwijzen naar de pneumoloog. Ongeveer 1 op 4 huisartsen zou zelf een intradermale test uitvoeren. Op de vraag “Welke strategie volgt u bij een risicopatiënt met een afwijkende longfoto die klinisch sterk verdacht is van tuberculose?” noteerden enkele huisartsen “doorsturen” of “doorverwijzen” zonder te specifiëren, één arts verwijst door naar een infectioloog, de meeste andere vermeldden pneumoloog of longarts. Al deze antwoorden werden als één groep beschouwd (doorverwijzing). Het blijkt dat een grote meerderheid (86%) van de huisartsen patiënten met een afwijkende longfoto verwijzen naar een specialist. Slechts 2 van de ondervraagden zou zelf een behandeling starten.
26
Huisartsen dachten aan tuberculose bij kinderen bij de volgende symptomen: vermageren, persisterende hoest, tuberculose in de omgeving, koorts en andere. De categorie “andere” omvat deze antwoorden: malaise, daling algemene toestand, nachtelijk zweten, verzwakking, vermoeidheid, allochtonen en soortgelijke. Vermageren en persisterende hoest werden beide door ongeveer 60 procent van de huisartsen vermeld. Contact met tuberculosepatiënten werd door 44 procent van de huisartsen aangegeven. Ongeveer 1 op 5 van de bevraagden gaf “geen idee” als antwoord. Het zou theoretisch interessant zijn om deze vraag voor te leggen als een casus over een kind met typische tuberculosesymptomen en daarbij naar een differentieel diagnose vragen bij huisartsen. Dan zou men beter kunnen inschatten of tuberculose tot het diagnostisch landschap behoort. Het grootste deel van de huisartsen had geen idee wanneer een antibiogram aan te vragen. De vraagstelling liet echter niet toe om vast te stellen of de huisartsen, die stellen dat men een antibiogram moet aanvragen bij niet respons op antibiotica of bij sputumkweek dat ook zelf zouden doen of niet. Bijna 1 op 4 huisartsen antwoordde expliciet dat de aanvraag van een antibiogram werk voor de specialist is, zij werden niet bij de groep gerekend die “geen idee” antwoordde. Dit is inderdaad iets dat niet zozeer door een huisarts zelf moet gekend zijn het is eerder specialistisch. Als men de kennis van de tuberculostatica navraagt bij huisartsen dan kan slechts 1 op 4 geen enkel medicament opnoemen. Ongeveer de helft (52%) vermelde isoniazide. Ethambutol is door minder dan de helft (41%) van de huisartsen in deze enquête gekend. Bedaquiline werd door niemand vermeld. Pyrazinamide is gekend door ongeveer 1 op 4 huisartsen (24%). Rifampicine was met 72 procent het meest geciteerde geneesmiddel. 27
Het is niet meteen duidelijk waarom rifampicine meer geantwoord is. Mogelijk komt dit omdat rifampicine bekender is gezien het ook wordt gebruikt in de profylaxis bij kinderen en volwassenen na contact met een patiënt met meningitis door meningokokken of door Haemophilus influenzae type b.(10) De nevenwerkingen die genoemd zijn door de huisartsen waren zeer uiteenlopend: er zijn vijf klassen die door meerdere artsen aangegeven werden. Minder dan 40 procent van de huisartsen meent geen idee te hebben over de neveneffecten van tuberculostatica. De klassen werden ingedeeld volgens orgaan of orgaansysteem. Hepatitis, levertoxiciteit en leverstoornissen werden geklasseerd onder ‘lever’. Voor de indeling van andere groepen werd dezelfde logische redenering gebruikt. De groep van ‘andere neveneffecten’ omvat zeer diverse antwoorden: trombocytopenie, huidafwijkingen, ritmestoornissen, verkleuring van de urine, rash, smaakstoornissen en foliumzuurtekort. De frequentie waarmee een huisarts tuberculosepatiënten op raadpleging zag tijdens de behandeling varieerde van één maal om de twee weken, één keer per maand, om de 2 maand tot nooit. De klasse ‘nooit’ omvat ook antwoorden als ‘één om de vijf jaar’, ‘slechts 1 in 20 jaar’, ‘geen sinds de laatste 15 jaar’, ‘heel zelden’ enzovoort. Meer dan de helft (55%) van de verhoorde huisartsen zegt nooit een tuberculosepatiënt op raadpleging te zien. Dat wil zeggen dat deze huisartsen hun tuberculosepatiënten systematisch laten opvolgen door de longarts en dit niet zelf doen wat goed is want dat wordt aangeraden door de VRGT. Tijdens de opvolging voeren huisartsen vooral bloedafnames uit. Radiografieën worden ook vlot aangevraagd (41% van de gevallen). Het lijkt alsof de huisartsen hier een hypothetisch antwoord hebben gegeven want de meeste onder hen, blijkend uit de vorige vraag, zien in werkelijkheid geen tuberculosepatiënten op raadpleging. 28
Wegens de enorme diversiteit aan antwoorden op de vraag “Wat kan men doen indien men therapie ontrouw vreest bij een patiënt?”, was het niet mogelijk om deze in groepen te klasseren. De gegeven antwoorden zijn: Direct Observed treatment, verpleging inschakelen, streng zijn, geen idee, vaker terugzien, urine onderzoeken, intramusculaire toediening, melden aan het VRGT, bijwerkingen nakijken, uitleg geven, doorverwijzen, niets, de ICE bevragen, in dialoog gaan, een andere behandeling kiezen en andere soortgelijke antwoorden. Veel van deze antwoorden geven de indruk dat de huisartsen in elk geval vindingrijk en gemotiveerd zijn om onvoldoende therapietrouw aan te pakken. Een groot deel van de huisartsen (41%) zou patiënten met een open tuberculose respiratoir isoleren. Een vijfde (21%) heeft geen idee wanneer ze iemand zouden isoleren. Tenslotte kiest 38 procent van de huisartsen voor respiratoire isolatie op basis van andere criteria: multiresistente, afhankelijk van het beeldmateriaal (RX of CT), afhankelijk van de hoest, afhankelijk van het sputum, afhankelijk van de graad van actieve besmetting en dergelijke. Bijna alle huisartsen (86%) wisten dat de aangifte van tuberculose binnen 24 uur verplicht is. Slecht 1 huisarts antwoordde dat de aangifte niet verplicht is. Drie huisartsen waren van mening dat de aangifte enkel hoeft in bepaalde omstandigheden. Omdat deze volledige vragenlijst enkel over tuberculose ging, waren deze vraag en antwoorden nogal suggestief. Bovendien was het een gesloten vraag met slechts drie keuzemogelijkheden. Waarschijnlijk geeft dit geen correct beeld van de kennis over de aangifte van tuberculose weer. Bovendien kunnen huisartsen hun vorige antwoord aangepast hebben na het lezen van de volgende vraag waarin werd bevraagd wat het nut is van de aangifte. 29
De aangifte van tuberculose is volgens huisartsen nuttig voor de epidemiologie (35%), om verspreiding tegen te gaan (66%) of om een bron op te sporen (41%). Enkele dachten aan besmetting voorkomen, de beste zorg voor de patiënt garanderen, de behandeling bepalen en ‘mapping’. Van de ondervraagde huisartsen gaan er 11 op een correcte manier te werk om aangifte te doen. Het grootste deel, 18 huisartsen wisten niet hoe ze te werk zouden moeten gaan om een aangifte te doen. De antwoorden van huisartsen die aangaven dat ze weten dat er een formulier voor bestaat of de internet link opgaven naar het formulier, werden als juist beschouwd. Antwoorden van huisartsen die meldden dat ze het niet weten, dat ze het zouden opzoeken of dat ze de specialist zouden contacteren werden als fout aanzien. Het aantal nieuw gediagnosticeerde patiënten dat gevolgd werd bij huisartsen was heel laag. Bijna drie vierde van de huisartsen zag het afgelopen jaar geen enkele nieuw gediagnosticeerde tuberculosepatiënt op raadpleging. Slechts één huisarts zag er meer dan twee. De meeste van het totale aantal huisartsen zijn geïnteresseerd in een vormingsmoment. Van de huisartsen met een meer dan gemiddelde score toonde minder dan de helft (38%) interesse voor een vormingsmoment. Hieruit zou men kunnen stellen dat de artsen met een betere score, minder behoefte hebben aan een dergelijk vormingsmoment. Het zou kunnen dat artsen met een goede score hun kennis voldoende achten. Tenslotte kan men stellen dat een huisarts een brede kennis van de medische wetenschap nodig heeft. Het is bijgevolg logisch dat niet elke pathologie door elke huisarts even goed gekend is. Toch is het van belang dat elke huisarts een basiskennis over tuberculose bezit. 30
Uit de gegeven antwoorden blijkt dat sommige huisartsen op bepaalde vragen een hoge score behalen en andere een lage score. Behalve de vraag in verband met de intradermale test is geen enkele vraag door alle respondenten (volledig) juist ingevuld.
Beperkingen van het onderzoek Tijdens het invullen van een online enquête is de verleiding groot om (juiste) antwoorden op bepaalde vragen op te zoeken. Bij het ontwikkelen van de vragenlijst werd eerst gedacht om die op de website van de VRGT te plaatsen. Omdat deze website een overvloedige bron is aan informatie rond tuberculose, werd gekozen om de vragenlijst op een anonieme website te plaatsen. Echter, er is nog steeds geen zekerheid of huisartsen al dan niet opzoekingswerk hebben verricht. Bij het onderverdelen van de gegeven antwoorden in groepen kunnen bepaalde woorden of begrippen verkeerd begrepen worden. Dat heeft als gevolg dat sommige antwoorden misschien in een verkeerde groep geklasseerd zijn. Vragen en antwoorden kunnen door verschillende lezers op andere manieren geïnterpreteerd worden. De vragen werden tijdens het klasseren eerst door twee verschillende lezers onafhankelijk geïnterpreteerd. Nadien werd overlegd in geval van betwistingen. Bij de derde vraag werd de incidentie van tuberculose in Brussel bevraagd. Hier is te zien dat een groot aantal huisartsen de incidentie van België had aangevinkt in plaats van die van Brussel. Het is moeilijk in te schatten of dit komt omdat ze de vraag niet goed gelezen hebben, de incidenties niet kennen of denken dat de incidenties gelijk zijn voor België en Brussel. 31
De resultaten op de Franstalige vragenlijst werden niet gebruikt om verschillende redenen. Ten eerste is de respons op de Franstalige vragenlijst zeer laag: minder dan 10 huisartsen hebben deze volledig beantwoord. Dit komt deels omdat de vereniging van Franstalige Brusselse huisartsen (FAMGB of la Fédération des Associations de Médecins Généralistes de Bruxelles) niet wilde meewerken aan het onderzoek en expliciet vroeg om huisartsen niet te contacteren. Ten tweede zijn vragen en antwoorden dikwijls voor interpretatie vatbaar. Het effect van deze bias door interpretatie wordt nog verhoogd wanneer men vragen en antwoorden vertaalt. De totale schaal van het onderzoek is klein. Er zijn in totaal 29 vragenlijsten volledig ingevuld die als bruikbaar werden beschouwd. Dit aantal is te klein om een algemene uitspraak te doen die representatief is voor alle Vlaamse en Brusselse huisartsen. Zoals eerder vermeld, werd gekozen om de vragenlijsten via e-mail te verspreiden. Het lijkt dat e-mailadressen van huisartsen niet gemakkelijk te vinden zijn. Slechts een minderheid van de e-mailadressen is online vindbaar. Daarom werden de contacten vooral via kennissen opgespoord. Ook werden via de websites van huisartsen e-mail adressen verzameld. Deze manier van werken dwong het opstellen van persoonlijk geformuleerde e-mails op. Dit gaf echter aanleiding tot selectiebias.
Meerwaarden van het onderzoek Door deze vragenlijst in te vullen worden huisartsen onrechtstreeks herinnerd aan het belang van tuberculose. Na het invullen van de laatste vraag worden de respondenten automatisch naar de homepagina van de VRGT geleid. Daar krijgen zij de kans om verder hun kennis te verdiepen. 32
De vragenlijst die aangemaakt werd, is een nuttig instrument en zal in de toekomst nog door de VRGT en dergelijke instanties gebruikt kunnen worden om andere populaties te onderzoeken. Pneumologen en huisartsen-in-opleiding zouden op een gelijkaardige manier ondervraagd kunnen worden.
Toekomstig onderzoek Men zou uitgebreider onderzoek kunnen voeren met een groter aantal gesloten vragen aangezien open vragen moeilijker analyseerbaar zijn. Het zou beter zijn om huisartsen in een persoonlijk gesprek te ondervragen in een setting waarbij er geen mogelijkheid tot opzoeken bestaat. Het zou interessant zijn om de leeftijd te vragen bij een volgend onderzoek omdat dit relevante informatie zou kunnen opleveren. Men zou bijvoorbeeld de kennis van net afgestuurde artsen kunnen vergelijken met die van artsen met jarenlange praktijkervaring.
33
Conclusie Het is onmogelijk om een algemene uitspraak te doen over de kennis van tuberculose bij Vlaamse en Brusselse huisartsen op basis van dit onderzoek. Mede omwille van de wijze waarop dit onderzoek gebeurde, is het niet mogelijk om een definitieve uitspraak te doen of de kennis van huisartsen voldoende of onvoldoende is. Men zou zich een beter beeld kunnen vormen door grote aantallen huisartsen op een andere manier te ondervragen en bijgevolg lijkt toekomstig onderzoek noodzakelijk. Wat in dit onderzoek wel opviel bij de verwerking van de antwoorden, was dat de score op de kennistest het best was bij de deelnemende artsen afkomstig uit West-Vlaanderen (p=0,018). Alsook dat de rol die de VRGT kan vervullen op vlak van diagnostiek niet goed gekend is bij de huisartsen die deelnamen aan dit onderzoek en dat er een lage drempel bestaat voor wat betreft het verwijzen van (een vermoeden van) een tuberculosepatiënt. Tenslotte werd vastgesteld dat twee derde van de deelnemende huisartsen interesse toonde in een vormingsmoment in verband met tuberculose.
34
Dankwoord Graag wil ik mijn promotor Prof. Schol en co-promotor Dr. Arrazola de Oñate danken voor de ideeën en de langdurige begeleiding. Dank aan de medewerkers van de VRGT en FARES (Mevrouw Wanlin en collegae) voor de hulp bij het opstellen van de vragen. Dank aan Prof. Vandevoorde en Prof. Devroey voor hun prompte deskundige adviezen. Dank aan Alain, Marie en Hélène voor het nalezen en hun opmerkingen. En ‘last but not least’: dank aan Els voor de hulp bij de verspreiding van de vragen, het lezen van de antwoorden, het denkwerk bij de statistiek en het overleg tijdens de verbetering.
35
Referenties 1. Arrazola de Oñate W, Schol S. Register Tuberculose 2010 en Register Tuberculose 2012; 7-19 2. World Conference on Social Determinants of Health: Rio Political Declaration on Social Determinants of Health, Rio de Janeiro, Brazil, 21 October 2011 - World Health Organisation 2011 3. Semenza JC. Strategies to intervene on social determinants of infectious diseases. Euro Surveill. 2010;15 4. Suk J, Manissero D, Buscher G, Semenza JC. Wealth inequality and tuberculosis elimination in Europe. Emerg Infect Dis. 2009; 15(11):181214 5. Álvarez JL, Kunst AE, Leinsalu M, Bopp M, Strand BH, Menvielle G, Lundberg O, Martikainen P, Deboosere P, Kalediene R, Artnik B, Mackenbach JP, Richardus JH. Educational inequalities in tuberculosis mortality in sixteen European populations.Int J Tuberc Lung Dis 2011 Nov;15:1461-7 6. Allix Béguec C Supply P Wanlin M et al. Standardized PCR-based molecular epidemiology of tuberculosis. Eur Resp J 2008;31:1077-184 7. Migliori GB, Raviglione MC, Schaberg T et al. Tuberculosis Management in Europe. Recommendations of a Task Force of the European Respiratory Society, the World Health Organisation and the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Europe Region. Eur Repir J 1999; 14: 978-992 8. Broekmans JF, Migliori GB, et al. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with low incidence. Recommendations of the WHO, IUATLD and KNCV. Eur Respir J 2002; 19: 765-775 9. Arrazola de Oñate W, Schol S. Waarom tijdig en correct melden zo belangrijk is. Huisarts Nu 2011;40 10. Fraser
A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Antibiotics for preventing
meningococcal infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4;417-8 36
Bijlagen Bijlage 1: Vragenlijst vraag 1 : Wat is het postnummer waar uw praktijk gevestigd is? vraag 2 : Wat is uw geslacht? vraag 3 : In welk soort praktijk werkt u? vraag 4 : Wat is de incidentie van tuberculose in Brussel? vraag 5 : Noem 3 hoog risicogroepen van tuberculose. vraag 6 : Welke van 3 achtereenvolgende handelingen is volledig correct voor uitvoering van een tuberculinehuidtest? vraag 7 : Waar kan u een gratis RX Thorax laten nemen bij verdenking op TBC? vraag 8 : Welke strategie volgt u bij een risicopatiënt met een normale longfoto die klinisch sterk verdacht is van tuberculose? vraag 9 : Welke strategie volgt u bij een risicopatiënt met een afwijkende longfoto die klinisch sterk verdacht is van tuberculose? vraag 10 : Bij welke omstandigheden moet men aan tuberculose denken bij kinderen? vraag 11 : Wanneer moet u een antibiogram aanvragen? vraag 12 : Noem de beschikbare eerstelijnsgeneesmiddelen ter behandeling van tuberculose. vraag 13 : Geef per geneesmiddel twee mogelijke nevenwerkingen. vraag 14 : Hoe frequent ziet u een tuberculose patiënt op uw raadpleging tijdens de behandeling van tuberculose? vraag 15 : Welke onderzoeken voert u uit tijdens de opvolging? vraag 16 : Bij welke omstandigheden vertrouwt u de behandeling van een tuberculose patiënt toe aan specialisten? vraag 17 : Wat kan men doen indien men therapie ontrouw vreest bij een patiënt? vraag 18 : Waarop zou u zich baseren om een tuberculose patiënt respiratoir te isoleren? 37
vraag 19 : Is aangifte van tuberculose volgens u verplicht? vraag 20 : Wat is het nut van aangifte? vraag 21 : Hoe gaat u te werk om aangifte te doen? vraag 22 : Ongeveer hoeveel nieuw gediagnosticeerde tuberculose patiënten heeft u het afgelopen jaar opgevolgd? vraag 23 : Bent u geïnteresseerd in een vormingsmoment in verband met tuberculose? vraag 24 : Wat zou voor u de ideale format zijn voor zo’n vormingsmoment over tuberculose ?
Bijlage 2: Keuzemogelijkheden bij meerkeuzevragen vraag 2: man ; vrouw vraag 3: Solopraktijk ; duo-praktijk ; groepspraktijk ; wijkgezondheidscentrum ; andere vraag 4: Minder dan 1 per 100.000 inwoners, Ongeveer 10 per 100.000 inwoners, Ongeveer 30 per 100.000 inwoners, Ongeveer 100 per 100.000 inwoners, Meer dan 100 per 100.000 inwoners vraag 6: De intradermale test plaatsen en onmiddellijk erna aflezen, opnieuw aflezen indien er induratie optreedt, de diameter meten ; De intradermale injectie plaatsen, aflezen na een dag, opnieuw aflezen na twee dagen en de diameter meten ; De intradermale test plaatsen, de test enkel aflezen na 72 uur (3 tot 5 dagen), de diameter van de induratie meten ; De intradermale injectie plaatsen, de test aflezen na een uur, de test opnieuw aflezen na 2 dagen en de induratie meten
38
vraag 21: Nee ; Ja, binnen de 24 uur ; Ja, in bepaalde omstandigheden: besmettelijkheid, gevaar… vraag 23: ja ; nee vraag 24: ’s Avonds op LOK-vergadering ; Een aparte zaterdagvoormiddag met accreditatie ; Een aparte namiddag tijdens de week, met accreditatie ; via “e-learning" (= elektronisch pakket op individueel tempo en thuis door te nemen)
39
