FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STRATA - 1 (S.Th)

www.s ia.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STRATA - 1 (S.Th)

Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia

No.

Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia (STTIA) - Jl. Johor 47 - Perak 60164, Surabaya - Jawa Timur Telp. 031 - 355 7045 (hunting) - 0828 9405 0603 Fax. 031 - 352 1298, website: www.sttia.ac.id - email: [email protected] Terakreditasi Institusi oleh BAN-PT No. 1060/SK/BAN-PT/Akred/PT/X/2015 Terakreditasi Prodi S1 oleh BAN-PT No.47/BAN-PT/Ak-XV/S1/XII/2012

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA STTIA PROGRAM STUDI STRATA 1 (S1) Harap diisi lengkap, ditulis dengan huruf cetak ( tidak boleh diwakilkan) yang jelas dan dapat dibaca dengan baik A. DATA PRIBADI 1. NAMA LENGKAP: Jenis Kelamin:

Laki-laki

Perempuan

NAMA PANGGILAN :

2. NO.KTP/IDENTITAS:

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR: Tanggal

Bulan

Tahun

4. ALAMAT:

Propinsi:

Kota/Kabupaten:

Kode Pos:

5. TELEPON: Rumah

HP

Kantor

6. NAMA GEREJA:

Nama Pendeta/Gembala:

Telepon:

7. ALAMAT GEREJA: Telepon:

8. STATUS: Single

Janda

Duda

9. KESEHATAN FISIK: Baik sekali Pernah sakit berat?

Ya

Tinggi Badan:

Baik

Sering sakit (lampirkan surat keterangan dokter)

Tidak

Sakit apa? .......................................................

Berat Badan:

Ukuran Baju:

S

M

10. PENDIDIKAN TERAKHIR: .....................................di..............................

Berijazah:

Ya

11. HOBI:

formulir pendaftaran - 1

Tidak

Tamat tahun

L

XL

B. DATA KELUARGA 1. NAMA AYAH: Agama:

Umur:

Agama:

Umur:

NAMA IBU :

2. APAKAH ANDA DIBESARKAN OLEH AYAH & IBU KANDUNG ANDA? JIKA TIDAK, HARAP JELASKAN!:

3. JUMLAH SAUDARA: Jumlah Kakak :

Jumlah Adik :

Anak Tunggal

4. SIAPA YG MEMBIAYAI SELAMA PENDIDIKAN DI STTIA?: Orang tua

Dibiayai oleh :

C. RIWAYAT HIDUP 1. SEJAK KAPAN & BAGAIMANA ANDA BERTOBAT/LAHIR BARU?: Lampirkan kesaksian/pengalaman dengan tulisan tangan (max. 2 folio)

2. BAPTISAN AIR Sudah

Belum

Tahun

Di Gereja Mana?

Oleh siapa? 3. SEKOLAH ALKITAB Pernah

Tidak Pernah

Di mana?

Berapa lama?

4. BAGAIMANA TUHAN MEMANGGIL ANDA MENJADI HAMBA TUHAN? Lampirkan kesaksian/pengalaman dengan tulisan tangan (max. 2 folio) 5. PENGALAMAN ANDA DALAM PELAYANAN DILADANG TUHAN 1. Dalam bidang:

Berapa lama:

Tahun

2. Dalam bidang: 3. Dalam bidang: 4. Dalam bidang: 5. Dalam bidang:

Berapa lama: Berapa lama: Berapa lama: Berapa lama:

Tahun Tahun Tahun Tahun

Sekarang sedang melayani dalam bidang :

Sejak:

6. BERAPA BAGIAN DARI ALKITAB YANG TELAH ANDA BACA? Sebagian besar

Sebagian Kecil

Seluruh Perjanjian Baru

formulir pendaftaran - 2

Seluruh Perjanjian Lama & Baru

7. APAKAH ANDA PERNAH TERLIBAT DALAM: 1. Minuman Keras

Tidak

Pernah

Sekarang:

Sudah Terlepas

Belum

2. Rokok

Tidak

Pernah

Sekarang:

Sudah Terlepas

Belum

3. Narkoba

Tidak Tidak

Pernah Pernah

Sekarang: Sekarang:

Sudah Terlepas Sudah Terlepas

Belum Belum

4. Sex & Pornografi

8. RIWAYAT PEKERJAAN (TERMASUK PEKERJAAN SEKARANG): 1. Nama Perusahaan:

Kota:

Jabatan:

Tahun:

2. Nama Perusahaan:

Kota:

Jabatan:

Tahun:

3. Nama Perusahaan:

Kota:

Jabatan:

Tahun:

4. Nama Perusahaan:

Kota:

Jabatan:

Tahun:

9. ANDA MENGETAHUI STTIA DARI? Gembala

Teman

Brosur/Poster

Website

Facebook, Twitter

Dll

DEMIKIANLAH SAYA MENGISI FORMULIR INI DENGAN SEBENARNYA Mengetahui/Menyetujui Gembala/Pendeta Setempat

..........................................., Tgl .................. Calon Mahasiswa

foto terbaru 3x4

(.............................)

(.............................)

Tanda Tangan dengan cap stempel gereja

Nama

Batas pengembalian terakhir FORMULIR PENDAFTARAN & DOKUMEN LENGKAP:

Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia (STTIA) Jl. Johor 47 - Perak 60164, Surabaya Telp. 031 - 355 7045 (hunting) - 0828 9405 0603 Fax. 031 - 352 1298 Website: www.sttia.ac.id Email: [email protected] Jawa Timur - Indonesia

Bila sudah mengirim form ini, harap info SMS ke 082 984 050 603 atau 0822 1622 1820

Hanya formulir yang disertai Dokumen Lengkap yang akan diproses Tim Seleksi

DOKUMEN YANG HARUS DILENGKAPI 1. Pas foto terbaru (4x6); 4 buah + 1 foto seluruh badan (warna) 2. Surat Persetujuan orangtua/wali 3. Fotocopy KTP/KSK 4. Fotocopy Ijazah Terakhir + Nilai Ujian Nasional (NUN) 5. Fotocoy Akte Kelahiran 6. Fotocopy surat Baptisan 7. Surat Keterangan Dokter (Asli) 8. Surat Kelakuan baik dari Kepolisian (Asli) 9. Surat Sponsor (Tentang Biaya) 10. Fotocopy Kartu BPJS (asuransi Kesehatan atau Fotocopy kartu JAMKESMAS (jaminan kesehatan Masyarakat) 11. Surat Referensi dari a. Gembala Sidang

: Warna Merah Muda

b. Majelis/Penatua (2 Orang) : Warna Biru c. Teman baik (1 Orang)

: Warna Kuning

formulir pendaftaran - 3

ST T I A SURAT REFERENSI DARI GEMBALA SIDANG (Mohon diisi secara lengkap dan apa adanya serta tidak dapat diwakilkan)

NAMA MAHASISWA:

Terimakasih atas kesediaan Anda untuk mengisi referensi nama calon pemohon diatas. Berikut ini mohon diberi tanda ( ) untuk setiap jawaban yang benar. Saudara bisa juga menandai ü lebih dari satu jawaban apabila diperlukan.

1. Hubungan saya dengan si pemohon: Atasan

Teman

Anggota Gereja

Guru

Pendeta

Famili

Teman sekerja

Lainnya: ..................

2. Saya telah mengenal si pemohon selama: Kurang satu tahun

1-2 Tahun

2-3 Tahun

Lebih dari 3 Tahun

3. Saya mengenal si pemohon secara: Baik sekali

Baik

Biasa saja

Berdasarkan pengetahuan Saudara terhadap si pemohon diatas, harap ditandai jawaban yang paling mendekati kepribadiannya dari kolom dibawah ini.

4.

Fisik dan Emosional

Kurang

Cukup

Baik

Baik sekali

Baik

Baik sekali

Kesehatan jasmani Kesehatan mental Kedewasaan Kestabilan emosi

5.

Hub. Keluarga, jika menikah

Kurang

Cukup

Keharmonisan Keluarga Disiplin pada anak-anak

formulir pendaftaran - 4

6.

Kurang

Watak

Cukup

Baik

Baik sekali

Baik

Baik sekali

Baik

Baik sekali

Ketegasan Disiplin diri Standar moral Kejujuran Kesediaan untuk kerja keras Antusiasme/ Semangat Ketepatan waktu 7.

Tingkah laku terhadap sesama

Kurang

Cukup

Ramahtamah Kelemahlembutan Kesabaran Tenggang rasa Kesediaan melayani sesama Pemicu semangat sesama Ketaatan terhadap aturan Kemampuan bekerja dlm satu tim Kesediaan untuk minta maaf Rasa humor 8. Kehidupan rohani

Kurang

Cukup

Pertumbuhan dalam Kristus Kedewasaan rohani Kesetiaan ibadah Keaktifan dalam gereja Konsistensi hidup kekristenan

9. Bagaimana kondisi lingkungan si pemohon: Kristen Sejati

Kristen KTP

Non Kristen

10. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam pemakaian obat obatan/ narkotik/ merokok/ minum alkohol ! 1. Minuman Keras

Tidak

Pernah

3. Narkoba

2. Rokok

Tidak

Pernah

4. Obat terlarang

Tidak Tidak

Pernah Pernah

11. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam skandal seks atau terlibat dalam kegiatan sesama jenis atau penyimpangan seksual lainnya ? 1. Skandal sex

Tidak

Pernah

2. Penyimpangan sex

Tidak

Pernah

3. Pornografi

Tidak

Pernah

12. Pernahkan Anda mengetahui adanya indikasi keterlibatan pemohon dengan kegiatan mistik/ilmu hitam? Tidak

Ya Jika ‘Ya’ mohon jelaskan!

formulir pendaftaran - 5

13. Sepengetahuan Anda, apakah si pemohon masih ada Hutang-Piutang/Kredit Bank, dsb. ? Tidak

Ya

14. Adakah keberatan-keberatan tertentu yang ingin Anda ajukan berkaitan dengan si pemohon? Jelaskan!

Mohon bantuan Anda untuk memasukkan Surat Referensi ini dalam AMPLOP TERTUTUP dan DISERAHKAN KEPADA CALON MAHASISWA untuk dikirimkan kepada kami sebagai persyaratan PENDAFTARAN



Nama Pemberi Referensi:

Jabatan:

Gereja:

Alamat Lengkap:

Telp:

Fax:

Handphone:

Semua keterangan diatas saya berikan dengan sebenar-benarnya

..............................................., Tanggal ..................................................... Tanda Tangan

(........................................................................) Nama Lengkap

formulir pendaftaran - 6

ST T I A SURAT REFERENSI DARI MAJELIS/PENATUA (Mohon diisi secara lengkap dan apa adanya serta tidak dapat diwakilkan)

NAMA MAHASISWA:

Terimakasih atas kesediaan Anda untuk mengisi referensi nama calon pemohon diatas. Berikut ini mohon diberi tanda ( ) untuk setiap jawaban yang benar. Saudara bisa juga menandai ü lebih dari satu jawaban apabila diperlukan.

1. Hubungan saya dengan si pemohon: Atasan

Teman

Anggota Gereja

Guru

Pendeta

Famili

Teman sekerja

Lainnya: ..................

2. Saya telah mengenal si pemohon selama: Kurang satu tahun

1-2 Tahun

2-3 Tahun

Lebih dari 3 Tahun

3. Saya mengenal si pemohon secara: Baik sekali

Baik

Biasa saja

Berdasarkan pengetahuan Saudara terhadap si pemohon diatas, harap ditandai jawaban yang paling mendekati kepribadiannya dari kolom dibawah ini.

4.

Fisik dan Emosional

Kurang

Cukup

Baik

Baik sekali

Baik

Baik sekali

Kesehatan jasmani Kesehatan mental Kedewasaan Kestabilan emosi

5.

Hub. Keluarga, jika menikah

Kurang

Cukup

Keharmonisan Keluarga Disiplin pada anak-anak

formulir pendaftaran - 7

6.

Kurang

Watak

Cukup

Baik

Baik sekali

Baik

Baik sekali

Baik

Baik sekali

Ketegasan Disiplin diri Standar moral Kejujuran Kesediaan untuk kerja keras Antusiasme/ Semangat Ketepatan waktu 7.

Tingkah laku terhadap sesama

Kurang

Cukup

Ramahtamah Kelemahlembutan Kesabaran Tenggang rasa Kesediaan melayani sesama Pemicu semangat sesama Ketaatan terhadap aturan Kemampuan bekerja dlm satu tim Kesediaan untuk minta maaf Rasa humor 8. Kehidupan rohani

Kurang

Cukup

Pertumbuhan dalam Kristus Kedewasaan rohani Kesetiaan ibadah Keaktifan dalam gereja Konsistensi hidup kekristenan

9. Bagaimana kondisi lingkungan si pemohon: Kristen Sejati

Kristen KTP

Non Kristen

10. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam pemakaian obat obatan/ narkotik/ merokok/ minum alkohol ! 1. Minuman Keras

Tidak

Pernah

3. Narkoba

2. Rokok

Tidak

Pernah

4. Obat terlarang

Tidak Tidak

Pernah Pernah

11. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam skandal seks atau terlibat dalam kegiatan sesama jenis atau penyimpangan seksual lainnya ? 1. Skandal sex

Tidak

Pernah

2. Penyimpangan sex

Tidak

Pernah

3. Pornografi

Tidak

Pernah

12. Pernahkan Anda mengetahui adanya indikasi keterlibatan pemohon dengan kegiatan mistik/ilmu hitam? Tidak

Ya Jika ‘Ya’ mohon jelaskan!

formulir pendaftaran - 8

13. Sepengetahuan Anda, apakah si pemohon masih ada Hutang-Piutang/Kredit Bank, dsb. ? Tidak

Ya

14. Adakah keberatan-keberatan tertentu yang ingin Anda ajukan berkaitan dengan si pemohon? Jelaskan!

Mohon bantuan Anda untuk memasukkan Surat Referensi ini dalam AMPLOP TERTUTUP dan DISERAHKAN KEPADA CALON MAHASISWA untuk dikirimkan kepada kami sebagai persyaratan PENDAFTARAN



Nama Pemberi Referensi:

Jabatan:

Gereja:

Alamat Lengkap:

Telp:

Fax:

Handphone:

Semua keterangan diatas saya berikan dengan sebenar-benarnya

..............................................., Tanggal ..................................................... Tanda Tangan

(........................................................................) Nama Lengkap

formulir pendaftaran - 9

ST T I A SURAT REFERENSI DARI TEMAN BAIK (Mohon diisi secara lengkap dan apa adanya serta tidak dapat diwakilkan)

NAMA MAHASISWA:

Terimakasih atas kesediaan Anda untuk mengisi referensi nama calon pemohon diatas. Berikut ini mohon diberi tanda ( ) untuk setiap jawaban yang benar. Saudara bisa juga menandai ü lebih dari satu jawaban apabila diperlukan.

1. Hubungan saya dengan si pemohon: Atasan

Teman

Anggota Gereja

Guru

Pendeta

Famili

Teman sekerja

Lainnya: ..................

2. Saya telah mengenal si pemohon selama: Kurang satu tahun

1-2 Tahun

2-3 Tahun

Lebih dari 3 Tahun

3. Saya mengenal si pemohon secara: Baik sekali

Baik

Biasa saja

Berdasarkan pengetahuan Saudara terhadap si pemohon diatas, harap ditandai jawaban yang paling mendekati kepribadiannya dari kolom dibawah ini.

4.

Fisik dan Emosional

Kurang

Cukup

Baik

Baik sekali

Baik

Baik sekali

Kesehatan jasmani Kesehatan mental Kedewasaan Kestabilan emosi

5.

Hub. Keluarga, jika menikah

Kurang

Cukup

Keharmonisan Keluarga Disiplin pada anak-anak

formulir pendaftaran - 10

6.

Kurang

Watak

Cukup

Baik

Baik sekali

Baik

Baik sekali

Baik

Baik sekali

Ketegasan Disiplin diri Standar moral Kejujuran Kesediaan untuk kerja keras Antusiasme/ Semangat Ketepatan waktu 7.

Tingkah laku terhadap sesama

Kurang

Cukup

Ramahtamah Kelemahlembutan Kesabaran Tenggang rasa Kesediaan melayani sesama Pemicu semangat sesama Ketaatan terhadap aturan Kemampuan bekerja dlm satu tim Kesediaan untuk minta maaf Rasa humor 8. Kehidupan rohani

Kurang

Cukup

Pertumbuhan dalam Kristus Kedewasaan rohani Kesetiaan ibadah Keaktifan dalam gereja Konsistensi hidup kekristenan

9. Bagaimana kondisi lingkungan si pemohon: Kristen Sejati

Kristen KTP

Non Kristen

10. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam pemakaian obat obatan/ narkotik/ merokok/ minum alkohol ! 1. Minuman Keras

Tidak

Pernah

3. Narkoba

2. Rokok

Tidak

Pernah

4. Obat terlarang

Tidak Tidak

Pernah Pernah

11. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam skandal seks atau terlibat dalam kegiatan sesama jenis atau penyimpangan seksual lainnya ? 1. Skandal sex

Tidak

Pernah

2. Penyimpangan sex

Tidak

Pernah

3. Pornografi

Tidak

Pernah

12. Pernahkan Anda mengetahui adanya indikasi keterlibatan pemohon dengan kegiatan mistik/ilmu hitam? Tidak

Ya Jika ‘Ya’ mohon jelaskan!

formulir pendaftaran - 11

13. Sepengetahuan Anda, apakah si pemohon masih ada Hutang-Piutang/Kredit Bank, dsb. ? Tidak

Ya

14. Adakah keberatan-keberatan tertentu yang ingin Anda ajukan berkaitan dengan si pemohon? Jelaskan!

Mohon bantuan Anda untuk memasukkan Surat Referensi ini dalam AMPLOP TERTUTUP dan DISERAHKAN KEPADA CALON MAHASISWA untuk dikirimkan kepada kami sebagai persyaratan PENDAFTARAN



Nama Pemberi Referensi:

Jabatan:

Gereja:

Alamat Lengkap:

Telp:

Fax:

Handphone:

Semua keterangan diatas saya berikan dengan sebenar-benarnya

..............................................., Tanggal ..................................................... Tanda Tangan

(........................................................................) Nama Lengkap

formulir pendaftaran - 12

PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Setelah melihat kesungguhan hati calon mahasiswa untuk mengikuti pendidikan di STTIA, dan setelah menimbang segala syarat dan ketentuan yang berlaku di STTIA, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini: NAMA LENGKAP:

TEMPAT /TGL LAHIR:

ALAMAT LENGKAP:

TELEPON: Rumah :

Kantor :

Handphone :

HUBUNGAN DENGAN CALON MAHASISWA: Orang Tua

Keluarga

Wali

Dengan ini menyatakan bersedia memberikan dukungan untuk kelangsungan pendidikan calon mahasiswa, hingga selesai/lulus.

..............................................., Tanggal ..................................................... Hormat Saya,

(........................................................................) Nama Lengkap

formulir pendaftaran - 13

PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB BIAYA STUDI ( Surat Sponsor ) Setelah melihat kesungguhan hati calon mahasiswa untuk mengikuti pendidikan di STTIA, dan setelah menimbang segala syarat dan ketentuan yang berlaku di STTIA, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini: NAMA LENGKAP:

TEMPAT /TGL LAHIR:

ALAMAT LENGKAP:

TELEPON: Rumah :

Kantor :

Handphone :

HUBUNGAN DENGAN CALON MAHASISWA: Gembala/Pendeta

Orang Tua

Keluarga

Wali

Dll Sebutkan . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan setuju dan bersedia sebagai penanggung jawab biaya studi dari calon mahasiswa yang BERNAMA:

untuk kelangsungan pendidikannya, dengan pembiayaan sampai SELESAI/ LULUS , sesuai ketentuan yang ada dan yang akan ditentukan oleh STTIA. Demikian pernyataan pertanggung jawaban biaya studi ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat digunakan seperlunya. Atas perhatiaannya saya ucapkan terimakasih

..............................................., Tanggal ..................................................... Hormat Saya,

(........................................................................) Penanggung Jawab

formulir pendaftaran - 14

Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia Telah diakreditasi oleh:Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi No.47/BAN-PT/Ak-XV/S1/XII/2012

Kampus STTIA: Jl. Johor 47, Perak - Surabaya 60164 Telp. 031-3557045, Fax. 031-3251298 Email: [email protected]