FORMULIR PENDAFTARAN

PT. ADI DIRGANTARA GLOBAL AEROSPACE EDUCATION CONSULTANT, FLIGHT ACADEMY, TRAINING CENTER, FLIGHT TRAINING DEVICES SIMULATOR

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI ADI DIRGANTARA GLOBAL

ADI DIRGANTARA GLOBAL Kampus B Universitas Suryadarma Jl. Protokol Halim Perdana Kusuma Komplek Bandara Halim Perdana Kusuma Jakarta 13610


Kepada Yth

: Kepala Sekolah PT. Adi Dirgantara Global Kampus B Universitas Suryadarma Jl. Protokol Halim Perdana Kusuma Jakarta 13610

Perihal Lampiran

: Lamaran menjadi Calon Siswa ADG : 1 (satu) Berkas

Dengan ini Saya, Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat Lengkap Jalan Kelurahan Kodya/Kota Propinsi Kode Pos Nomor Telp/HP Email Pendidikan Terakhir Nama Sekolah Lulus Tahun Jurusan Kota Propinsi

3 x 4

: ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengajukan lamaran untuk menjadi calon siswa di PT. Adi Dirgantara Global. Sebagai bahan pertimbangan bersama dengan ini kami lampirkan foto copy rapor dan formulir pendaftaran sesuai dengan persyaratan yang ditentukan. Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

……………………….. , ……………………………… Mengetahui, Orang Tua / Wali

Hormat Kami,

Materai 6000,-

(………………………………………………………..)

(………………………………………………………..)

FORM 001


DATA CALON SISWA ADG TRAINING CENTER Nama Lengkap :

Agama :

No. KTP (wajib diisi) :

Alamat Lengkap :

Telp Rumah / Handphone :

Alamat Kantor :

Pekerjaan :

Jenis Kelamin :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Tempat / Tanggal Lahir :

Kewarganegaraan :

RIWAYAT PENDIDIKAN CALON SISWA ADG TRAINING CENTER PENDIDIKAN Sekolah Dasar Sekolah Menengah Pertama SLTA / SMK Perguruan Tinggi

TAHUN S/D TAHUN

JURUSAN

DATA KELUARGA CALON SISWA ADG TRAINING CENTER Status Perkawinan

Lajang Menikah Cerai Duda/Janda NAMA ORANG TUA / WALI

Nama Ayah : Nama Ibu : Alamat Lengkap :

FORM 002

PT. ADI DIRGANTARA GLOBAL AEROSPACE EDUCATION CONSULTANT, FLIGHT ACADEMY, TRAINING CENTER, FLIGHT TRAINING DEVICES SIMULATOR Apakah Ayah masih hidup

Ya Tidak

Apakah Ibu masih hidup

Ya Tidak

Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu s/d Rp 5.000.000,Rp 5.000.000,- s/d Rp 10.000.000,Penghasilan Ayah Per Bulan Rp 10.000.000,- s/d Rp 20.000.000,> Rp 20.000.000,s/d Rp 5.000.000,Rp 5.000.000,- s/d Rp 10.000.000,Penghasilan Ibu Per Bulan Rp 10.000.000,- s/d Rp 20.000.000,> Rp 20.000.000, SLTA/SMK S3 Pendidikan Ayah

S1 Lainnya……………………………….. S2 SLTA/SMK S3

Pendidikan Ibu

S1 Lainnya……………………………….. S2

Orang yang dapat segera dihubungi / Contact Person (Orang Tua / Saudara / Tetangga dll) : Nama :

Hubungan :

Alamat Lengkap :

No. Telp / Handphone :

FORM 003

PT. ADI DIRGANTARA GLOBAL AEROSPACE EDUCATION CONSULTANT, FLIGHT ACADEMY, TRAINING CENTER, FLIGHT TRAINING DEVICES SIMULATOR PILIHAN PENDIDIKAN

Class

Biaya Pendidikan

Flight Operation Officer (FOO) Flight Attendant (FA) CASO Training of Trainer (TOT) Safety Management System (SMS) AVSEC Lainnya ………………………………………………… Orang Tua / Wali Ikatan Dinas Sendiri Beasiswa Lainnya …………………………………………………

Apakah Pendidikan sambil Bekerja ?

Ya Tidak

Apakah selama sekolah anda pernah mendapat beasiswa?

Ya Tidak

PENGUASAAN BAHASA ASING

Bahasa Inggris

Bahasa lainnya (sebutkan) : 1. ……………………………………………. 2. ……………………………………………. 3. ……………………………………………. 4. ……………………………………………. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER OSIS Beladiri Pecinta Alam Kesenian Olahraga Lain - lain (sebutkan…………………………) Apakah anda mempunyai prestasi pada kegiatan diatas ?

Mampu berkomunikasi dengan lancar (aktif) Mampu membaca dan mengerti dengan baik (pasif) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan ………………………………………………………………………………………..) Mampu berkomunikasi dengan lancar (aktif) Mampu membaca dan mengerti dengan baik (pasif) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan ………………………………………………………………………………………..)

Ya, sebutkan ……………………………………… Tidak Ya, sebutkan ……………………………………… Tidak Ya, sebutkan ……………………………………… Tidak Ya, sebutkan ……………………………………… Tidak Ya, sebutkan ……………………………………… Tidak Ya, sebutkan ……………………………………… Tidak Ya, sebutkan ……………………………………… Tidak

FORM 004

PT. ADI DIRGANTARA GLOBAL AEROSPACE EDUCATION CONSULTANT, FLIGHT ACADEMY, TRAINING CENTER, FLIGHT TRAINING DEVICES SIMULATOR Apakah orang tua anda mendukung keinginan anda untuk mengikuti seleksi ini ?

Ya, Mengapa ? …………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Apakah orang tua anda sudah mempunyai keinginan yang lain ?

Ya, Sebutkan ………………………………………….. ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

Darimana dan Apakah selama ini anda mengenal Adi Dirgantara Global? Jelaskan !

……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat tinggal saat ini ?

Sendiri Kos / Sewa Asrama Lain - lain ………………………………

Pernah sekolah di sekolah lainnya ?

Ya, Sebutkan ………………………………………….. ………………………………………………………………………

Tahun masuk sekolah

Tidak

Tidak

Tahun …………………………………s/d Tahun …………………………………………..

Semua keterangan tersebut diatas saya berikan dengan sejujurnya, dan bila perlu dapat dibuktikan kebenarannya.

Jakarta, ……………………………………………. Mengetahui, Orang Tua / Wali

( ……………………………………………………….) Kelengkapan : 1. Copy STTB dilegalisir 3 lembar 2. Copy NEM dilegalisir 3 lembar 3. Surat Keterangan berbadan sehat

Calon Siswa

( ……………………………………………………….)

4. Pas Foto 3X4 dan 4X6 masing - masing 6 lembar background merah 5. SKCK 6. Salinan bukti pembayaran pendaftaran

Catatan : Coret yang tidak perlu dan isilah pilihan dengan menggunakan tanda silang (✔ ️ )

FORM 005


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telepon / Handphone

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sanggup mentaati peraturan dan mematuhi peraturan - peraturan yang berlaku di Adi Dirgantara Global baik secara tertulis maupun tidak tertulis dan apabila melanggar, saya bersedia menerima sanksi apapun termasuk dikeluarkan dari Adi Dirgantara Global.

Jakarta, …………………………………………….. Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

( ……………………………………………………….)

FORM 006


FORM PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….


: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telepon / Handphone

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Hubungan dengan calon siswa

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui Calon Siswa tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan pendidikan di Adi Dirgantara Global dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….


: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat ijin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………………………………….. Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

( ……………………………………………………….)

FORM 007

FORMULIR PENDAFTARAN

Recommend Documents