FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM DOKTOR
Jalan Gajah Mada No. 100 Jempong Baru, Mataram, NTB SMS Center : 081907741666 Website : iainmataram.ac.id FORMULIR INI DAPAT DIPERBANYAK SENDIRI
PASCASARJANA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MATARAM Program Doktor (S3) FORMULIR PENDAFTARAN 1.
Nama Lengkap
_______________________________________________________________
2.
Tempat & Tanggal Lahir
_______________________________ tgl.
3.
Jenis Kelamin
Laki-laki
4.
Golongan Darah
A
5.
Alamat Rumah
bln.
thn.
Perempuan B
O
AB
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ No.Telp. _________________________
No. HP
____________________
6.
Instansi/Lembaga
_______________________________________________________________
7.
NIP
________________________________
8.
Pangkat/Golongan
________________________________
9.
NIK
________________________________
10.
Nama Ibu Kandung
________________________________
11.
Alamat Instansi/Lembaga _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ________________________________
12.
Fakultas
Jurusan
Tanggal Lulus
IPK
S1 ____________________
__________________
______________________
_________
____
____________________
__________________
______________________
_________
____
S2 ____________________
__________________
______________________
_________
____
____________________
__________________
______________________
_________
____
13.
Karya Ilmiah
Ada (lampirkan)
14.
Program Studi Pilihan
Pendidikan Agama Islam
15.
Kelas
Pagi (Reguler)
16.
Pengajuan Lamaran ke Pascasarjana IAIN Mataram
Tidak ada
Sore (Non Reguler)
Belum Pernah
Pernah, pada tahun
_______
Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik Nama
18.
____________________
Pengalaman Pendidikan Perguruan Tinggi/Universitas
17.
No.Telp.
Jabatan
Alamat
a. _________________________
______________________
________________________________
b. _________________________
______________________
________________________________
c. _________________________
______________________
________________________________
Sumber Biaya
Sendiri Lain-lain, sebutkan
Instansi
Beasiswa
_____________________
_____________________
-
- 2016
__________________________________________ Tanda tangan & Nama Terang Catatan
:
-
Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam
PASCASARJANA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MATARAM Program Doktor (S3) REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK 1.
Nama Pelamar
_______________________________________________________________
2.
Kekhususan Studi
_____________________________________
3.
Pengenalan terhadap Pelamar :
4.
-
sebagai mahasiswa selama
_______
tahun
-
sebagai bawahan selama
_______
tahun
-
sebagai kolega selama
_______
tahun
Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan Hal-hal yang dianggap kuat (Metodologis, Analisis Kritis dan Potensi Akademik)
Hal-hal yang dianggap kuat (Metodologis, Analisis Kritis dan Potensi Akademik)
5.
Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, Berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6.
Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, Bersedia memberikan pertimbangan Tidak bersedia memberikan pertimbangan
7.
Identitas Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap
_______________________________________________________________
Jabatan
_______________________________________________________________
Alamat
_______________________________________________________________ ________________________________
No.Telp.
____________________
_____________________
-
- 2016
__________________________________________ Tanda tangan Pemberi Rekomendasi Catatan
:
-
Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup
PASCASARJANA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MATARAM Program Doktor (S3) REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK 1.
Nama Pelamar
_______________________________________________________________
2.
Program Studi
_____________________________________
3.
Pengenalan terhadap Pelamar :
4.
-
sebagai mahasiswa selama
_______
tahun
-
sebagai bawahan selama
_______
tahun
-
sebagai kolega selama
_______
tahun
Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan Hal-hal yang dianggap kuat (Metodologis, Analisis Kritis dan Potensi Akademik)
Hal-hal yang dianggap kuat (Metodologis, Analisis Kritis dan Potensi Akademik)
5.
Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6.
Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan
7.
Identitas Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap
_______________________________________________________________
Jabatan
_______________________________________________________________
Alamat
_______________________________________________________________ ________________________________
No.Telp.
____________________
_____________________
-
- 2016
__________________________________________ Tanda tangan Pemberi Rekomendasi Catatan
:
-
Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup
PASCASARJANA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MATARAM Program Doktor (S3) REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK 1.
Nama Pelamar
_______________________________________________________________
2.
Program Studi
_____________________________________
3.
Pengenalan terhadap Pelamar :
4.
-
sebagai mahasiswa selama
_______
tahun
-
sebagai bawahan selama
_______
tahun
-
sebagai kolega selama
_______
tahun
Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan Hal-hal yang dianggap kuat (Metodologis, Analisis Kritis dan Potensi Akademik)
Hal-hal yang dianggap kuat (Metodologis, Analisis Kritis dan Potensi Akademik)
5.
Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, Berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6.
Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, Bersedia memberikan pertimbangan Tidak bersedia memberikan pertimbangan
7.
Identitas Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap
_______________________________________________________________
Jabatan
_______________________________________________________________
Alamat
_______________________________________________________________ ________________________________
No.Telp.
____________________
_____________________
-
- 2016
__________________________________________ Tanda tangan Pemberi Rekomendasi Catatan
:
-
Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup
PENUGASAN PIMPINAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM DOKTOR (S3)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ________________________________________________
NIP
: ________________________________________________
Jabatan
: ________________________________________________
Instansi
: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Menugaskan kepada :
Nama
_________________________________________________
NIP
_________________________________________________
Jabatan
_________________________________________________
Instansi
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Untuk mengikuti Program Doktor (S3) di Pascasarjana IAIN Mataram.
Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.
_____________________
-
- 2016
__________________________________________ Tanda tangan & Nama Terang
Catatan
:
-
Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam
PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM DOKTOR (S3)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ________________________________________________
NIP
: ________________________________________________
Jabatan
: ________________________________________________
Instansi
: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Doktor (S3) di Pascasarjana IAIN Mataram Tahun Akademik 2016/2017 maka :
Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama Kuliah di Pascasarjana IAIN Mataram.
Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama Kuliah di Pascasarjana IAIN Mataram.
Seluruh biaya pendidikan selama Kuliah di Pascasarjana IAIN Mataram akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor
______________________________________________
Saya berharap memperoleh beasiswa dari
______________________________________________
_____________________
Menyetujui Rektor/Pimpinan Instansi/Lembaga
-
- 2016
Pelamar,
Materei 6000
________________________________ Tanda Tangan & Nama Terang
Catatan
:
-
Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam
________________________________ Tanda Tangan & Nama Terang
PASCASARJANA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MATARAM Program Doktor (S3) Persyaratan : Pelamar Program Doktor (S3) mengajukan permohonan secara tertulis dengan mengisi formulir yang ditujukan kepada Direktur Pascasarjana IAIN Mataram dengan alamat Jalan Gajah Mada No. 100 Jempong Baru, Mataram, NTB serta dilampiri dengan :
1. Mengisi formulir pendaftaran dan membayar pendaftaran Rp. 750.000,- di Bank BUKOPIN 2.
Ijazah dan Transkrip Nilai S2 yang telah dilegalisir dengn IPK minimal 3,00 dari Perguruan Tinggi Terakreditasi (masing-masing 2 lembar)
3. Rekomendasi dari 2 orang Guru Besar / Doktor 4. Proposal Penelitian Disertasi; maksimal 25 halaman (3 rangkap) 5. Phas foto ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 masing-masing 4 lembar 6.
TOAFEL dengan skor 500 atau IELTS dengan skor 6, atau TOAFL dengan skor 500 (Menyusul)
7. Ijin/Tugas Belajar bagi yang sudah bekerja (setelah Lulus Seleksi) 8.
Curriculum Vitae (CV) yang memuat; identitas pribadi, pendidikan, karya tulis, presentasi ilmiah, dan kepemimpinan (prestasi dan akademik)
9. Memiliki karya lmiah terpublikasi nasional (hard copy dibawa saat wawancara) 10. Salinan KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku 11. Surat Keterangan Kesehatan dari dokter yang berwewenang 12. Surat pernyataan sanggup membiayai kuliah selama studi (jika ditanggung sendiri) 13.
Surat pernyataan dari instansi/atau perorangan tentang kesanggupan membiayai kuliah selema studi (jika ditanggung sponsor)
