UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN PROGRAM PASCASARJANA FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR (diisi petugas) →
1. Nama Lengkap (tanpa gelar, ditulis dengan huruf cetak kapital): ...................................................................................................................................... foto 4x6
2. Tempat dan tanggal lahir: ...................................................................................................................................... 3. Jenis kelamin:
perempuan
laki-laki
4. Alamat rumah: ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 5. Nomor telepon/fax/HP/e-mail: ................................................./...................................................................................... .............................................................................../......................................................................................................... 6. Pekerjaan: (bila tidak bekerja lanjutkan ke No.7) 6.1. Tempat kerja sekarang (nama perusahaan atau perguruan tinggi) ............................................................................................................................................................................... 6.2. Kedudukan/jabatan di tempat kerja ...................................................................................................................... 6.3. Lama bekerja di tempat sekarang (dalam bulan) ................................................................................................. 6.4. Pengalaman kerja seluruhnya (dalam bulan) ....................................................................................................... 7. Latar belakang pendidikan tinggi yang telah diselesaikan 7.1. Jenjang Strata Satu 7.1.1. Nama perguruan tinggi ……........................................................................................…............................ 7.1.2. Nama fakultas/jurusan/program studi ............................................................................…......................... 7.1.3. Tahun lulus dan gelar .................................................................................................................................. 7.1.4. Indeks prestasi kumulatif ............................................................................................................................. 7.2. Jenjang Strata Dua 7.2.1. Nama perguruan tinggi ……........................................................................................…............................ 7.2.2. Nama fakultas/jurusan/program studi ............................................................................…......................... 7.2.3. Tahun lulus dan gelar .................................................................................................................................. 7.2.4. Indeks prestasi kumulatif .............................................................................................................................
formulir pendaftaran ke program doktor unpar halaman 1 dari 4
8. Rencana studi di Program Doktor Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan 8.1 Program studi yang dituju: .................................................................................................................................... 8.2. Bidang Konsentrasi: ............................................................................................................................................. 8.3. Anda studi:
Dengan sepengetahuan atasan Ditugaskan oleh ……………………………………………………………………. Lainnya ……………………………………………………………………………….
8.4. Sumber biaya studi:
Sendiri Beasiswa sebagian dari .…………………………………………………………. Beasiswa penuh dari .……….…………………………………………………….
8.5. Selama studi, anda
Bekerja seperti biasanya
8.6. Rata-rata waktu dalam satu minggu untuk studi
Bekerja dengan beban yang dikurangi
≤ 24 jam
25 – 35 jam
Tidak bekerja
≥ 36 jam
8.7. Anda merencanakan untuk menyelesaikan studi dalam waktu ..................................... semester 8.8. Selama mengikuti program doktor, apakah anda berminat untuk mengajar di program S1 dan/atau S2 di Unpar? (hanya diisi oleh pelamar yang bukan tenaga edukatif tetap di Unpar)
ya
tidak
8.9. Sudah adakah guru besar yang Anda harapkan untuk membimbing Anda?
belum ada
sudah ada, yaitu: ………………………………………………………………………
9.
Jelaskan dengan singkat mengapa anda ingin melanjutkan studi ke jenjang doktor.
10.
Jelaskan dengan singkat mengapa Anda melamar ke Program Pascasarjana Unpar.
formulir pendaftaran ke program doktor unpar halaman 2 dari 4
11. Untuk mendapatkan informasi tentang bidang peminatan, uraikan dengan singkat topik penelitian yang Anda rencanakan untuk disertasi. Topik penelitian yang Anda tuliskan tidak mengikat. (gunakan lembar tambahan bila perlu)
formulir pendaftaran ke program doktor unpar halaman 3 dari 4
12. Informasi lain yang Anda anggap perlu untuk dikemukakan (misal: latar belakang pendidikan selain yang tertulis di atas, pengalaman kerja profesional).
Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang diberikan dalam formulir ini dan lampiran-lampirannya adalah benar. Bila ternyata tidak, saya bersedia menerima sanksi dibatalkan kesertaannya dalam seleksi calon mahasiswa baru, bahkan dicabut statusnya sebagai mahasiswa. Peserta seleksi ke Program Doktor Pascasarjana Unpar: Tanda tangan:
Nama jelas: .................................................................…………………….. Tempat dan tanggal: ...................................................…………………….. Formulir ini diisi lengkap, ditanda-tangani, dan lampiri dengan: • • • • • • • • • • • •
Fotokopi ijasah S1 dan S2 yang telah dilegalisasi (sertakan aslinya untuk diperlihatkan). Fotokopi transkip akademik S1 dan S2 yang telah dilegalisasi (sertakan aslinya untuk diperlihatkan). Fotokopi akte kelahiran Pasfoto : 4x6 (2 lembar berwarna), 2x3 (5 lembar berwarna). Sertifikat/surat beasiswa dari pemberi beasiswa (bila Anda menerima beasiswa sebagian ataupun penuh). Surat tugas belajar (bagi Anda yang ditugaskan untuk belajar oleh tempat kerja atau lainnya). Daftar pertemuan ilmiah yang dihadiri / diikuti selama dua tahun terakhir (topik, penyelenggara, dan status kesertaan Anda – peserta atau pembicara). Daftar karya tulis yang dianggap bermutu dengan tahun publikasinya (tahun penulisan bila tidak dipublikasikan). Surat rekomendasi (formulir yang disediakan) Bukti pembayaran biaya seleksi (bukti transfer ke Rekening No. 017-010-87015-5, Bank NISP Capem Unpar). Untuk pelamar ke Program Doktor Ilmu Ekonomi dan Doktor Ilmu Teknik Sipil: tiga eksemplar fotokopi dari 3 (tiga) karya tulis terbaik. Bagi karya tulis berbentuk buku, cukup difotokopi sampul, halaman yang memuat informasi penerbitan, dan bab atau halaman yang berisi ringkasan isi buku. Karya tulis berbentuk artikel difotokopi lengkap. Untuk pelamar ke Program Doktor Ilmu Hukum dan Doktor Ilmu Arsitektur: tiga eksemplar pra usulan penelitian disertasi.
Serahkan formulir beserta segala lampirannya ke Tata Usaha Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan selambat-lambatnya ...................................................................
formulir pendaftaran ke program doktor unpar halaman 4 dari 4
rahasia
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN PROGRAM PASCASARJANA REKOMENDASI BAGI PELAMAR PROGRAM DOKTOR diisi petugas Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan membutuhkan bantuan Ibu/Bapak untuk memberikan sedikit keterangan tentang pelamar ke program doktor dengan nama tercantum di bawah. Mohon Ibu/Bapak mengisi dan mengirimkan kembali formulir ini dengan menggunakan amplop terlampir yang disegel dengan tanda tangan Ibu/Bapak. Terima kasih.
1. Nama yang direkomendasi (selanjutnya disebut calon): …………………………………………………………………………………………………………..…. 2. Isi rekomendasi: 2.1. Kemampuan intelektual calon:
□ luar biasa baik
□ baik sekali
□ baik
□ cukup baik □ kurang baik
□ baik
□ cukup baik □ kurang baik
2.2. Ketekunan belajar/bekerja calon:
□ luar biasa baik
□ baik sekali
2.3. Kemampuan calon dalam mengatur penggunaan waktu:
□ luar biasa baik
□ baik sekali
□ baik
□ cukup baik □ kurang baik
□ baik
□ cukup baik □ kurang baik
2.4. Kedewasaan/kemandirian calon:
□ luar biasa baik
□ baik sekali
2.5. Faktor pendukung untuk menyelesaikan studi: pekerjaan
□ sangat mendukung □ mendukung □ tidak keberatan
□ tidak diketahu
2.6. Faktor pendukung untuk menyelesaikan studi: keluarga
□ sangat mendukung □ mendukung □ tidak keberatan
□ tidak diketahu
2.7. Faktor pendukung untuk menyelesaikan studi: keuangan
□ lebih dari cukup
□ cukup
□ agak kurang
□ tidak diketahui
Rekomendasi bagi pelamar ke program doktor unpar halaman 1 dari 2
rahasia
2.8. Karakteristik calon yang diduga akan sangat membantu penyelesaian studi di program doktor di Universitas Katolik Parahyangan:
2.9. Karakteristik calon yang diduga akan menghambat penyelesaian studi di program doktor di Universitas Katolik Parahyangan:
3. Pemberi rekomendasi: 3.1.
Nama lengkap: ………………………………………………………………………….………….
3.2.
Hubungan dengan pelamar yang direkomendasi: □ atasan □ mantan pembimbing skripsi/tesis
□ lainnya: …………………………
sejak ……………………………………………………. Sampai ………………………………………... 3.3.
Alamat surat: ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………..
3.4.
Nomor telpon/fax/HP: ……………………………………………………………………………..
Tanda tangan:
Tanggal:
Rekomendasi bagi pelamar ke program doktor unpar halaman 2 dari 2
