FORMULIR PENDAFTARAN. UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Program Pascasarjana

NO. PENDAFTARAN ( Diisi oleh petugas )

FORMULIR PENDAFTARAN

UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Program Pascasarjana

    

Program Magister Manajemen Program Magister Teknik Sipil Program Magister Ilmu Hukum Program Magister Teknik Informatika Program Magister Teknik Arsitektur

Kampus Bonaventura Jl. Babarsari 43, Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086 Telp. (0274) 487711 Psw. 3211, 3212, 3208 Fax. (0274) 485225 Email: [email protected] Website: www.uajy.ac.id

Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana

Hal. 1 dari 12

SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN

1. Mengisi blangko / formulir pendaftaran dengan menggunakan ballpoint berwarna hitam. Tulisan dengan huruf cetak kapital. 2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp 250.000,00 (Dua ratus lima puluh ribu rupiah). Pembayaran melalui: Bank BNI : 003 923 9647 Bank BRI : 024 501 000 864 301 Bank CIMB NIAGA : 287 01 00041 00 6 a.n. Yayasan Slamet Rijadi Yogyakarta / Universitas Atma Jaya Yogyakarta 3. Berkas pendaftaran yang telah diisi dikirim atau disampaikan langsung ke : Bagian Informasi dan Administrasi Pendaftaran – Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta Jln. Babarsari 44, Yogyakarta 55281 Telp : 0274-487711 ext 2222, 2131 Hp : 0852 9000 2222 Email: [email protected]

Disertai dengan : a. Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Kelahiran / Surat Kenal Lahir yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar. b. Pas photo terbaru berwarna (berjas, berdasi) dengan ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm, masing-masing sebanyak 2 lembar. c. Fotokopi Ijazah / Keterangan Lulus yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar. d. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar. e. Mahasiswa Warga Negara Asing harus melampirkan: 

Surat Ijin studi dari Kementrian Pendidikan dan Kebudayaaan Republik Indonesia.



Bagi Lulusan Luar Negeri melampirkan penyertaan ijazah dari DIKTI.

f. Foto kopi surat keterangan ralat ijazah (bila ada kesalahan penulisan nama). g. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran dari bank yang ditunjuk.


Hal. 2 dari 12

I.

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap

:

2. Nama panggilan

:

3. Tempat, tgl. lahir : 4. NIK (No. KTP)

:

5. NISN

:

(Nomor Induk Siswa Nasional)

6. No.Kartu Keluarga : 7. Jenis kelamin

: Pria

Wanita

8. Kewarganegaraan :

WNI

WNA

9. Agama

:

Islam

Katolik

10. Status

:

Menikah

11. Pekerjaan

:

Negeri

12. E-mail

:

13. Alamat Rumah

:

Kristen

Belum Menikah Swasta

Hindu

Budha

.......

.......

..............

(Sesuai KTP)

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kab / Kodya

:

Propinsi

:

Kode Pos

:

Telp

:

HP

:

14. Alamat Surat/Pos : (Tidak perlu diisi bila

:

sama dengan diatas)

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kab / Kodya

:


Hal. 3 dari 12

Propinsi

:

KodePos

:

Telp

:

HP

:

15. Penerima KPS

:

Tidak

Ya No KPS :

(Kartu Perlindungan Sosial)

16. Alamat Kantor

(bagi yang sudah bekerja)

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kab / Kodya

:

Propinsi

:

KodePos

:

Telp

:

HP

:

:


Hal. 4 dari 12

17. DATA ORANG TUA / WALI A. AYAH Nama Lengkap Ayah Kandung : Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Umur

:

th

Kode Pos : Telpon / HP

:

Alamat E-mail

:

Pendidikan terakhir Ayah

:

Pekerjaan Ayah

:

Pangkat/Jab./Gol. Ayah

:

Instansi Ayah

:

Penghasilan Ayah

:

Tidak lulus SD S1

SD

SMP

SMA

S2

S3

Lainnya :

Diploma

PNS/TNI/Polri

Nelayan

Peternak

Pensiunan

KaryawanSwasta

Petani

Buruh

Wiraswasta

SudahMeninggal

TidakBekerja

Lainnya

Kurang dari Rp 500.000,-

Rp 2.000.000,- s/d Rp 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,-

Lebih dari Rp 20.000.000,-

Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua :


orang

Hal. 5 dari 12

B. IBU Nama Gadis Ibu Kandung : Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Umur

:

th


:

Alamat E-mail

:

Pendidikan terakhir Ibu

:

Pekerjaan Ibu

:

Pangkat/Jab./Gol. Ibu

:

Instansi Ibu

:

Penghasilan Ibu

:

Tidak lulus SD S1

SD

SMP

SMA

S2

S3

Lainnya :

Diploma

PNS/TNI/Polri

Nelayan

Peternak

Pensiunan

Karyawan Swasta

Petani

Buruh

Wiraswasta

Sudah Meninggal

Tidak Bekerja

Lainnya


Rp 2.000.000,- s/d Rp 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,-



Hal. 6 dari 12

C. WALI (Diisi jika biaya kuliah ditanggung oleh wali) Nama Lengkap Wali : Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Umur

:

th


:

Alamat E-mail

:

Pendidikan terakhir Wali

:

Pekerjaan Wali

:

Pangkat/Jab./Gol. Wali

:

Instansi Wali

:

Penghasilan Wali

:

Tidak lulus SD S1

SD

SMP

SMA

S2

S3

Lainnya :

Diploma

PNS/TNI/Polri

Nelayan

Peternak

Pensiunan

Karyawan Swasta

Petani

Buruh

Wiraswasta

Sudah Meninggal

Tidak Bekerja

Lainnya


Rp 2.000.000,- s/d Rp 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,-


Jumlah orang yang menjadi tanggungan Wali


:

orang

Hal. 7 dari 12

18. KEBUTUHAN KHUSUS (bila ada) CALON MAHASISWA

:

AYAH

IBU

:

:

Tuna Netra

Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Lainnya

Tuna Netra

Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Lainnya

Tuna Netra

Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Lainnya


Hal. 8 dari 12

II.

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri: No.

Tingkat

Nama Lembaga Pendidikan

1.

Sarjana

2.

Pascasarjana

3.

Lain-lain

Program Studi

Tahun Lulus

2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan: No.

Nama Kursus/Latihan

Durasi (tahun)

Tahun

Tempat

3. Tes-tes yang pernah diikuti: No.

Jenis–Jenis Tes

1.

TOEFL International

2.

TOEFL Institutional

3.

GMAT

4.

GRE

5.

TPA

6.

Lain-lain

Score

Bulan & Tahun Tes

4. Penguasaan Program Komputer: No.

Program

No.

1.

4.

2.

5.

3.

6.


Program

Hal. 9 dari 12

III.

PEKERJAAN

Tuliskan pengalaman kerja Saudara secara kronologis : No.

Nama Instansi

Masa Kerja

Jabatan

IV. TUJUAN MENGIKUTI PROGRAM (harus diisi): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Mengetahui Informasi Pascasarjana dari :  Media Cetak / Surat Kabar

: ...................................

 Media Elektronik

a. Radio .......................

:

b. Televisi .................... c. Internet ...................  Sumber Informasi lainnya : ..................................


Hal. 10 dari 12

V.

LAIN-LAIN Program Studi dan Konsentrasi yang diminati:  Program Studi Magister Manajemen  Program Studi Magister Teknik Sipil  Manajemen Konstruksi  Transportasi  Struktur  Program Studi Magister Ilmu Hukum  Hukum Bisnis

 Hukum Ketatanegaraan

 Hukum Agraria

 Litigasi

 Program Studi Magister Teknik Informatika  Soft Computing

 Enterprise Information System

 Mobile Computing  Program Studi Magister Teknik Arsitektur  Arsitektur Digital


Hal. 11 dari 12

KETERANGAN SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Peserta

:

______________________________________________________________ Sponsor (bila ada)

:

______________________________________________________________ Alamat sponsor/peserta

:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Atma Jaya Yogyakarta pada Program Studi Magister ....................................., T.A. ............/............. maka : Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di UAJY Sponsor yang menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di UAJY

……………………. , ............................

Mengetahui/Menyetujui Sponsor,

Pendaftar,

………………………………. Nama terang

……………………………. Nama terang


Hal. 12 dari 12

FORMULIR PENDAFTARAN. UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Program Pascasarjana

Recommend Documents