FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS LAMPUNG NOMOR PENDAFTARAN :

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS LAMPUNG

NAMA

: …………………………………………..........

PROGRAM STUDI

: Magister Ilmu Akuntansi

NOMOR PENDAFTARAN :

BIO DATA (Diisi dengan huruf cetak dan lengkap)

1. IDENTITAS Nama Lengkap

: ………………………….................,

Tempat Lahir

: ………………………….

Kewarganegaraan

:  Indonesia

 Asing : ..............................

Jenis Kelamin

:  Laki-laki

 Perempuan

Status Perkawinan

:  Kawin

 Belum Kawin

 Janda/Duda

Agama

:  Islam

 Kristen Katholik

 Kristen Protestan

 Budha

 Konghucu

 Hindu

NIP : ..............................

, Tanggal

: ……- ……- ........……

Alamat Tetap (untuk korespondensi) Jalan

: ………………………….

Kabupaten/Kota

: ……………..........,

Provinsi

: ...............……..................

Nomor Telepon

: …………………...,

Kode Pos

: ................……................. HP

: …………………...,

Faks.

: ................…….................

E-mail/website

: ………………………….

…………………….…….......................

…………………….…….......................

2. PENDIDIKAN S1  Negeri

 Swasta

Nama Peguruan Tinggi

: …………………............, Kota

: ...............................

Fakultas

: …………………............, Jurusan : ...............................

Tahun Lulus

: …………………............, IPK

Judul Skripsi

: …………………...................……………….……...................................

:

,

…………………................……………….……...................................... PENDIDIKAN TAMBAHAN No.

Nama dan Tempat

Bidang

Lama Pendidikan

Tahun

(Lampirkan foto kopi ijazah atau sertifikat yang telah disahkan)

Formulir Pendaftaran Magister Program Pascasarjana Unila

PENGUASAAN BAHASA ASING

No

Lisan Mendengar Berbicara B S K B S K

Bahasa

Tulisan Membaca Menulis B S K B S K

1. 2. Keterangan:

B = Baik

S = Sedang

K= Kurang

3. PEKERJAAN Status Pekerjaan :  PNS

 TNI/POLRI

 Profesional

 SWASTA

 Belum Bekerja

 ..............................................

 Dosen

 Guru

 Pegawai Pemda/Departemen

 Bisnis

 Pengacara

 Karyawan

Jabatan

: ………………………….

…………………….……........................

Nama Instansi

: ………………………….

…………………….……........................

Alamat

: ………………………….

…………………….……........................

Kabupaten/Kota

: …………….........

Jenis Pekerjaan:

 ...............................

,Provinsi : ...............… ,Kode Pos: ..............

1. PEMBIAYAAN STUDI S2  MANDIRI

 BPPS

 INSTANSI

Dengan ini saya mohon agar didaftarkan sebagai calon mahasiswa Program Pascasarjana Unila. Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya buat adalah benar.

Pemohon, Foto Warna 3x4 ------------------------------------

Formulir Pendaftaran Magister Program Pascasarjana Unila

REFERENSI/ REKOMENDASI AKADEMIK (1) (Dosen Pembimbing S1 atau Atasan Langsung)

I.

Nama calon mahasiswa

II. Program Studi

: ................................................................. : .................................................................

III. Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk menyelesaikan Program Pascasarjana di Universitas Lampung ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... IV. Penilaian terhadap calon mahasiswa dalam hal: (beri tanda ) No

Sangat Baik

Aspek yang Dinilai

1.

Kemampuan Intelektual

2.

Pengetahuan tentang Bidang Ilmu

3.

Kecerdasan Emosi

4.

Motivasi

5.

Kesungguhan

6.

Penyesuaian Diri terhadap Lingkungan Baru

7.

Kepemimpinan

8.

Kemampuan Bekerja dalam Tim

9.

Kemampuan Bekerja secara Mandiri

10.

Inisiatif dan kreativitas

V. VI.

Nama Kapasitas sebagai pemberi

Baik

Ratarata

Kurang dari Rata-rata

: ................................................................. : .................................................................

Rekomendasi (atasan langsung, dosen pembimbing S1) VII. Institusi (pemberi rekomendasi) VIII. Alamat Telf., HP, Email IX. Tanda tangan

: ................................................................. : ................................................................. ................................................................. : ................................................................. : ............................. Tanggal .......................

Formulir Pendaftaran Magister Program Pascasarjana Unila

REFERENSI/ REKOMENDASI AKADEMIK (2) (Dosen Pembimbing S1 atau Atasan Langsung) I.

Nama calon mahasiswa

: .................................................................

II. Program Studi

: .................................................................

III. Kapasitas sebagai pemberi

: .................................................................

Rekomendasi (atasan langsung, dosen pembimbing S1) IV. Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk menyelesaikan Program Pascasarjana di Universitas Lampung ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... V. Penilaian terhadap calon mahasiswa dalam hal: (beri tanda ) No

Sangat Baik

Aspek yang Dinilai

1.

Kemampuan Intelektual

2.

Pengetahuan tentang Bidang Ilmu

3.

Kecerdasan Emosi

4.

Motivasi

5.

Kesungguhan

6.

Penyesuaian Diri terhadap Lingkungan Baru

7.

Kepemimpinan

8.

Kemampuan Bekerja dalam Tim

9.

Kemampuan Bekerja secara Mandiri

10.

Inisiatif dan kreativitas

Baik

Ratarata

Kurang dari Rata-rata

VI. Nama

: .................................................................

VII. Institusi (pemberi rekomendasi)

: .................................................................

VIII. Alamat

: ................................................................. ................................................................. : .................................................................

Telf., HP, Email IX. Tanda tangan

: ............................. Tanggal .......................

Formulir Pendaftaran Magister Program Pascasarjana Unila

SURAT PERNYATAAN JAMINAN BIAYA (diisi oleh calon dengan biaya sendiri)

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: .................................................................

Tempat Tanggal Lahir

: .................................................................

Hubungan Keluarga

: .................................................................

Alamat

: .................................................................

dengan ini menyatakan bersedia menanggung biaya pendidikan selama mengikuti Program Pascasarjana Universitas Lampung pada:

Program Studi

: .................................................................

Atas Nama

: .................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.

...................................... , .................... 20… Hormat Saya Materai Rp 6000,-

................................................................. (Tanda Tangan dan Nama Lengkap)

Formulir Pendaftaran Magister Program Pascasarjana Unila

SURAT PERNYATAAN JAMINAN BIAYA (diisi oleh calon yang dibiayai instansi)

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: .................................................................

Jabatan

: .................................................................

Instansi

: .................................................................

Alamat

: .................................................................

dengan ini menyatakan bahwa instansi kami bersedia untuk menanggung biaya pendidikan selama mengikuti Program Pascasarjana Universitas Lampung pada: Program Studi

: .................................................................

Atas Nama

: .................................................................

Jabatan

: .................................................................

Kami menjamin kelancaran biaya sampai dengan menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana Universitas Lampung.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

...................................... , .................... 20…. Hormat Saya Materai Rp 6000,-

................................................................. (Tanda Tangan dan Stempel)

Formulir Pendaftaran Magister Program Pascasarjana Unila