FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI
CALON PENERBANG
GENESA DIRGANTARA Komplek Puri Sentra Niaga Jl. Wiraloka Blok D54 – Kalimalang 13620
Kepada Yth
Perihal Lampiran
:
: :
Dengan ini, saya, Nama Tempat/tgl. lahir Alamat Lengkap Jalan Kelurahan Kodya/Kota Propinsi Kode Pos Nomor Telepon/HP Pendidikan Terakhir Nama Sekolah (PT) Lulus Tahun Jurusan Kota Propinsi
Kepala Sekolah PT. Genesa Dirgantara Puri Sentra Niaga, Jl. Wiraloka Blok C54 Kalimalang – Jakarta Timur
3x4
Lamaran Menjadi Siswa Calon Penerbang 1 (satu) berkas
: : : : : : : : : : : : : : :
………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………….…………………………………………………………
Mengajukan lamaran untuk menjadi calon siswa penerbang di PT. Genesa Dirgantara. Sebagai bahan pertimbangan bersama dengan ini kami lampirkan fotokopi rapor dan formulir pendaftaran sesuai dengan persyaratan yang ditentukan. Demikian kami sampaikan terimakasih atas perhatian yang diberikan.
……………………………… , …………………………. Mengetahui, Orang Tua / Wali
Hormat Kami, Materai 6000,-
(…………………………………………..)
(………………………………………….)
FORM 001
DATA SISWA Nama Lengkap :
Agama :
No. KTP :
Alamat Lengkap :
Telp Rumah / HP :
Alamat Kantor :
Pekerjaan :
Tinggi
Berat Badan
Tanggal Lahir
Tempat Lahir :
Laki- laki Perempuan
Kewarganegaraan :
RIWAYAT PENDIDIKAN NO. PENDIDIKAN 1. 2. 3. 4.
WNI
TAHUN S/D TAHUN
WNA
WNI Keturunan
JURUSAN
SD SMP SLTA / SMK Perguruan Tinggi
DATA KELUARGA Status Perkawinan
Lajang
Menikah
Cerai
Duda/Janda
NAMA ORANG TUA / WALI a.
Nama Ayah
b.
Nama Ibu
c.
Alamat Lengkap
FORM 002
d.
Apakah Ayah Masih Hidup :
Ya
Tidak
e.
Apakah Ibu masih hidup :
Ya
Tidak
f.
Pekerjaan Ayah
g.
Pekerjaan Ibu
h.
Penghasilan Ayah Per Bulan
s.d Rp 5.000.000, Rp 5.000.000,- s/d 10.000.000, Rp 10.000.000,- s/d 20.000.000, Rp 20.000.000,-
i.
s.d Rp 5.000.000,-
Penghasilan Ibu Per Bulan
Rp 5.000.000,- s/d 10.000.000, Rp 10.000.000,- s/d 20.000.000, Rp 20.000.000,j.
Pendidikan Ayah
SLTA / SMK
S2
S1
S3 Lainnya………….
k.
Pendidikan Ibu
SLTA / SMK
S2
S1
S3 Lainnya…………
Orang yang dapat segera dihubungi / Contact Person (Orang Tua / Saudara / Tetangga dll):
l.
Nama :
m. Alamat Lengkap :
Hubungan :
Nomor Telepon / Hp :
FORM 002
PILIHAN PEDIDIKAN Regular Class PPL a.
Class
CPL IR CPL+ IR Endorsement Lainnya……..
Orang Tua / Wali b.
Biaya Pendidikan
Ikatan DInas Sendiri Beasiswa Lainnya……..
c.
Apakah pendidikan sambil bekerja ?
Ya
Tidak
d.
Apakah selama sekolah Anda pernah dapat beasiswa?
Ya
Tidak
PENGUASAAN BAHASA ASING
e.
Bahasa Inggris
Mampu berkomunikasi dengan lancar ( aktif ) Mampu membaca dan mengerti dengan baik ( pasif ) Sekedar tahu saja Pernah kursus (sebutkan………………………..…….)
FORM 002
f.
Bahasa Lainnya (sebutkan):
Mampu berkomunikasi dengan lancar (aktif) Mampu membaca dan mengerti dengan baik
1. ………...................
(pasif)
2. …………………….
Sekedar tahu saja
3. …………………….
Pernah kursus (sebutkan………………………)
4. …………………….
KEGIATAN EKSTRAKURIKULER a. b. c. d. e. f.
OSIS Beladiri Pecinta Alam Kesenian Olahraga Lain-lain (sebutkan)
Pengurus, sebagai……….. Ya, Sebutkan……… Ya, Sebutkan……… Ya, Sebutkan……… Ya, Sebutkan……… ………………………………..
g.
Apakah anda mempunyai prestasi pada kegiatan di atas ?
Ya, Sebutkan………
Tidak
h.
Apakah orang tua anda mendukung keinginan anda untuk mengikuti seleksi ini ?
Ya, mengapa? …………………………………………… …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak, mengapa? ……………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
i.
Apakah Orang tua anda sudah mempunyai keinginan yang lain?
Ya, sebutkan……………... …………………………….. …………………………….. ……………………………..
Tidak
FORM 002
k.
Apakah anda selama …………………………………………………………………… ini mengenal Genesa ………………………………………………………………….. Dirgantara? Jelaskan! …………………………………………………………………..
l.
Hobi : Olahraga Kesenian Lain-lain……….
Aktif Aktif Aktif
Cukup Cukup Cukup
Kurang Kurang Kurang
m. Tempat tinggal saat ini?
Sendiri Kost/Sewa
Asrama Lain-lain….
n.
Pernah sekolah di Sekolah Pilot lainnya?
Ya, Sebutkan……………………
Tidak
o.
Tahun masuk sekolah Tahun…………………s/d Tahun…………………… pilot
Semua keterangan tersebut diatas saya berikan dengan sejujurnya, dan bila perlu dapat dibuktikan kebenarannya.
Jakarta,…………………………… Mengetahui, Orang Tua / Wali
(…………………………………………..) Kelengkapan : - Fotokopi STTB Dilegalisir 3 Lbr - Fotokopi NEM Dilegalisir 3 Lbr - Surat Keterangan Berbadan Sehat
Calon SIswa
(…………………………………………..) - Pas foto 3X4 & 4X6 masing-masin6 Lbr - SKKB - Salinan Bukti Pembayaran Kuliah
Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda silang ( √ )
FORM 002
SURAT PERNYATAAN Nomor : GFA/B-1/……./……/………
Yang bertanda Tangan dibawah ini, saya : Nama
:
…………………………………………..
Tempat/ tgl Lahir :
…………………………………………..
Alamat
…………………………………………………………………
:
Rt. …… / …… No. …… Kel. ………………………………… Kec. ………………………. Kab/Kodya ……………………... Propinsi ………………………….. Kode Pos ………………… Telepon ( R ) …………………….. (HP) ……………………… Dengan ini menyatakan sanggup mentaati dan mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku di Genesa Flight Academy baik tertulis maupun tidak tertulis dan apabila melanggar, saya bersedia menerima sanksi apapun termasuk dikeluarkan dari Genesa Flight Academy. Jakarta, …………………… Yang menyatakan Materai Rp. 6.000,-
(……………………………….…)
FORM 003
FORM PERSETUJUAN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
…………………………………………..
Tempat/tgl Lahir :
…………………………………………..
Alamat
…………………………………………………………………
:
Rt. …… / …… No. …… Kel. ………………………………… Kec. ………………………. Kab/Kodya ……………………... Propinsi ………………………….. Kode Pos ………………… Pekerjaan
:
Telepon ( R ) …………………….. (HP) ……………………… ………………………………………………………………………..
Hubungan Keluarga dengan calon siswa : ………………………………………… Dengan ini saya menyatakan, menyetujui Calon Siswa tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan pendidikan di Genesa Flight Academy dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama
: …………………………………………………………………………..
Tempat/ tgl Lahir
: ………………………………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………………………………….
Demikian surat ijin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, …………………………………… Yang menyatakan, Materai Rp 6.000,-
(………………………………..)
FORM 004
