Data dibawah ini diisi demi kepentingan administrasi sekolah, rapor, STTB, dan lain-lain. Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik dengan teliti dan diberi tanda “V“ didalam tanda kurung pada item yang sesuai
YAYASAN PRAYOGA RIAU No.Formulir : Tanggal Pengembalian Formulir :
FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SMP NAMA SEKOLAH KOORDINATORAT
Pas photo terakhir dari anak yang bersangkutan Ukuran 4 x 6
: ............................................................................................ : ............................................................................................
Pas photo dari Ayah Ukuran 4 x 6
Pas photo dari Ibu Ukuran 4 x 6
A. Data Anak 1. Nama lengkap : ...................................................................... 2. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 3. Tempat/tanggal lahir : ...................................................................... 4. Alamat - Rumah / Kode Pos / Telepon : ...................................................................... - Yang dapat dihubungi dengan cepat : ...................................................................... jika terjadi sesuatu (Emergency) ...................................................................... 5. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : .................................................................km 6. Transportasi ke sekolah dengan Jalan Kaki Bus Sekolah Angkutan Umum Sepeda Sepeda Motor Mobil Lain-lain, sebutkan ......................................................... 7. Tinggal sekarang Dirumah sendiri bersama orang tua Di kost Dirumah Famili/kerabat 8. Anak ke berapa dalam keluarga : Ke ....................... Dari .............. Bersaudara 9. Jumlah Saudara - Kandung : .............................................................orang - Tiri : .............................................................orang - Angkat : .............................................................orang 10. Asal sekolah a. Sebelum ke SMP ini berasal : ...................................................................... dari SD mana - Alamat : ...................................................................... - Tanggal dan No. Ijazah/SKHUN : ......................................................................
1
b. Jika murid pindahan, : ...................................................................... pindahan dari SMP mana - Alamat : ...................................................................... - Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ...................................................................... - Masuk dikelas berapa : ...................................................................... c. Jumlah SKHUN : ...................................................................... d. Nilai UNAS untuk pelajaran - PPKn : ...................................................................... - IPA : ...................................................................... - IPS : ...................................................................... - Bahasa Indonesia : ...................................................................... - Matematika : ...................................................................... 11. Pernah tinggal kelas di sekolah : Pernah Tidak sebelumnya - Jika pernah, berapa kali : ..................... kali - Dikelas berapa : ..................... 12. Bila mempunyai bakat-bakat khusus : ...................................................................... dan prestasi belajar dalam pelajaran ...................................................................... tertentu, sebutkan bakat khusus ...................................................................... dan prestasi belajar tersebut ...................................................................... 13. Hobby yang dimiliki dalam bidang : a. Kesenian Seni Rupa : ...................... Seni Musik : ...................... Seni Suara : ...................... Lain-lain : ...................... b. Olahraga Atletik : ...................... Beladiri : ...................... Permainan : ...................... Lain-lain : ...................... c. Organisasi Pramuka : ...................... Pecinta Alam : ...................... PMR : ...................... Lain-lain : ...................... 14. Kalau liburan sekolah, pergi libur kemana Keluar daerah, sebutkan : .......................................................... Keluar propinsi, sebutkan : .......................................................... Keluar negeri, sebutkan : .......................................................... Lain-lain, tuliskan : .......................................................... 15. Apakah pernah aktif dalam organisasi : Ya Tidak Sekolah ? 16. Jika pernah, peranan dalam organisasi sekolah sebagai Ketua Wakil Anggota Lain-lain, sebutkan .............................. 17. Tes-tes yang pernah diikuti - Intellengensi (IQ Test) : .............................................................. - Kepribadian : .............................................................. - Lain-lain, sebutkan : .............................................................. 18. Bahasa yang digunakan dalam keluarga : ......................................................................... 19. Suku Asal Batak Melayu Tionghoa Jawa Minang Flores Lain-lain, sebutkan .................. 20. Kewarganegaraan yang dimiliki Indonesia Asing 21. Agama yang dianut Islam Protestan Hindu Katolik Buddha Konghucu Lain-lain, sebutkan ..................
2
22. Berat badan : ................................................................... Kg 23. Tinggi Badan : .................................................................. Cm 24. Golongan darah : A. B. AB. O. 25. Penyakit yang pernah diderita TBC Cacar Chotipa Malaria Lain-lain, sebutkan .............................. 26. Jika ada cacat pada : Mata Hidung Telinga Tangan Kaki Lain-lain, sebutkan ......................................... Data-data dalam formulir pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai dengan fakta atau keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan saya. ........................................, tgl. ........................................, 20 Tandatangan yang bersangkutan
( ............................................... )
FORMULIR UNTUK ORANG TUA Harus diisi oleh Orang tua B. Data Orang Tua 27. Nama lengkap Ayah : ...................................................................... 28. Nama lengkap Ibu : ...................................................................... 29. Status Ayah Kandung Tiri Angkat 30. Status Ibu Kandung Tiri Angkat 31. Tempat/Tanggal Lahir Ayah : ...................................................................... 32. Tempat/Tanggal Lahir Ibu : ...................................................................... 33. Alamat a. Rumah / kode pos / telepon : ...................................................................... ...................................................................... b. Kantor / tempat kerja a. Ayah : ...................................................................... b. Ibu : ...................................................................... c Yang dapat dihubungi dengan cepat jika terjadi sesuatu (Emergency) *. Ayah : ...................................................................... ...................................................................... *. Ibu : ...................................................................... ...................................................................... 34. Kawasan Tinggal Perumahan / Komplek Ruko Perkampungan 35. Status Tempat Tinggal Milik Pribadi Sewa Tumpangan 36. Pendidikan terakhir ayah SD SMA S1 SMP D III S 2 Lain-lain, sebutkan .................. 37. Pendidikan terakhir ibu SD SMA S1 SMP D III S 2 Lain-lain, sebutkan .................. 3
38. Pekerjaan Ayah sebagai - Pegawai Negeri, dengan golongan : .......................................................... - Pegawai swasta, dengan jabatan : .......................................................... - Pengusaha, dengan bidang usaha : .......................................................... - Wiraswasta, dengan bidang usaha : .......................................................... - Militer, dengan pangkat : .......................................................... - Polisi, dengan pangkat : .......................................................... - Buruh, Petani, Nelayan : .......................................................... - Lain-lain, sebutkan : .......................................................... 39. Pekerjaan Ibu sebagai - Pegawai Negeri, dengan golongan : .......................................................... - Pegawai swasta, dengan jabatan : .......................................................... - Pengusaha, dengan bidang usaha : .......................................................... - Wiraswasta, dengan bidang usaha : .......................................................... - Militer, dengan pangkat : .......................................................... - Polisi, dengan pangkat : .......................................................... - Buruh, Petani, Nelayan : .......................................................... - Lain-lain, sebutkan : .......................................................... 40. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ayah sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 keatas 41. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ibu sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 keatas 42. Kewarganegaraan yang dimiliki Ayah Indonesia Asing 43. Kewarganegaraan yang dimiliki Ibu Indonesia Asing 44. Suku Asal Ayah Batak Melayu Tionghoa Jawa Minang Flores Lain-lain, sebutkan .................. 45. Suku Asal Ibu Batak Melayu Tionghoa Jawa Minang Flores Lain-lain, sebutkan .................. 46. Agama yang dianut Ayah Islam Protestan Hindu Katolik Buddha Konghucu Lain-lain, sebutkan .................. 47. Agama yang dianut Ayah Islam Protestan Hindu Katolik Buddha Konghucu Lain-lain, sebutkan ..................
4
48. Jumlah anak yang menjadi tanggungan : .......................................................... Orang 49. Nama anak yang menjadi tanggungan No
Nama
Masih Sekolah di
Kelas/Semester Uang sekolah
Keterangan
Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak saya. ......................................... Tgl, ...................................., 20 ........ Tanda tangan orang tua
(..........................................) Ayah
(..........................................) Ibu
CATATAN Harus dilampirkan 1. Photo Copy Akte Kelahiran 2. Surat Baptis khusus bagi yang beragama Kristen Katolik 3. Photo Copy Kartu Keluarga 4. Kartu Uang Sekolah bagi murid pindahan diluar Yayasan Prayoga Riau 5. Rekening Listrik untuk 2 (dua) bulan terakhir 6. Rekening Telepon untuk 2 (dua) bulan terakhir
KOLOM DIBAWAH INI JANGAN DIISI
5
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Lengkap : ........................................................................................ Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................ Jenis Kelamin : ........................................................................................ Agama : ........................................................................................ No. Formulir Pendaftaran : ........................................................................................ Diterima di kelas : ........................................................................................
7. Nama Lengkap Orangtua : ........................................................................................ 8. Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................ 9. Pekerjaan : ........................................................................................ 10. Agama : ........................................................................................ 11. Alamat : ........................................................................................ 12. Nama Lengkap Wali 13. Tempat/Tanggal Lahir 14. Pekerjaan 15. Hubungan Keluarga dengan wali 16. Alamat
: ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
Menyatakan A. Bekerjasama dengan sekolah untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi pendidikan saya. Dengan demikian saya : 1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat 2. Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah 3. Tidak menyelesaikan secara sepihak di luar sekolah, melainkan dengan pihak sekolah secara kekeluargaan apabila saya mempunyai masalah dengan pihak sekolah. 4. Saya sanggup untuk : - Mematuhi Tata Tertib Sekolah - Mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler 5. Memenuhi kewajiban sesuai ketentuan sekolah, seperti pembayaran uang sekolah, dlll B. Adalah sesungguhnya kemauan saya sendiri untuk masuk ke sekolah ...................................................., walaupun saya mengetahui bahwa pengetahuan agama yang diajarkan di sekolah adalah Agama Katolik. C. Saya bersedia untuk tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu dan atau dikembalikan, apabila saya tidak menaati pernyataan yang saya buat ini. .........................................., tanggal ............................... 20... Menyetujui Orangtua/Wali
Yang Membuat Pernyataan, Materai
( .......................................... )
( .......................................... )
C. Data Wali (Jika yang bersangkutan bertindak untuk dan atas nama/ mewakili atau menggantikan orang tua) 1. Nama Wali : ...................................................................... 2. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................... 4. Hubungan Kekeluargaan dengan murid Sebagai Paman Lain-lain, sebutkan ....................................... Sebagai Bibi 5. Tanggungan terhadap murid dalam bentuk Menanggung uang sekolah Menanggung penginapan Menanggung buku-buku Lain-lain, sebutkan ....................................... 6. Alamat a. Rumah / kode pos / telepon : ...................................................................... ...................................................................... b. Kantor / tempat kerja c. Yang dapat dihubungi dengan cepat : ...................................................................... jika terjadi sesuatu (Emergency) ...................................................................... 7. Kawasan Tinggal Perumahan / Komplek Ruko Perkampungan 8. Status Tempat Tinggal Milik Pribadi Sewa Tumpangan 9. Pendidikan terakhir SD SMA S1 SMP D III S 2 Lain-lain, sebutkan .............. 10. Pekerjaan sebagai - Pegawai Negeri, dengan golongan : .......................................................... - Pegawai swasta, dengan jabatan : .......................................................... - Pengusaha, dengan bidang usaha : .......................................................... - Wiraswasta, dengan bidang usaha : .......................................................... - Militer, dengan pangkat : .......................................................... - Polisi, dengan pangkat : .......................................................... - Buruh, Petani, Nelayan : .......................................................... - Lain-lain, sebutkan : .......................................................... 11. Penghasilan sebulan yang diperoleh sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 keatas 12. Kewarganegaraan yang dimiliki Indonesia Asing 13. Suku Asal Batak Melayu Tionghoa Jawa Minang Flores Lain-lain, sebutkan .................. 14. Agama yang dianut Islam Protestan Hindu Katolik Buddha Konghucu Lain-lain, sebutkan ..................
7
15. Jumlah anak yang menjadi tanggungan : .......................................................... Orang 16. Nama anak yang menjadi tanggungan No
Nama
Masih Sekolah di
Kelas/Semester Uang sekolah
Keterangan
Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak, yang saya menjadi walinya. ......................................... Tgl, ...................................., 20 ........ Tanda tangan Wali
( .......................................... )
8
