Data dibawah ini diisi demi kepentingan administrasi sekolah, rapor, STTB, dan lain-lain. Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik dengan teliti dan diberi tanda“ v “ didalam tanda kurung pada item yang sesuai
YAYASAN PRAYOGA RIAU No.Formulir : Tanggal Pengembalian Formulir :
FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SD NAMA SEKOLAH KOORDINATORAT
Pas photo terakhir dari anak yang bersangkutan Ukuran 4 x 6
: ............................................................................................ : ............................................................................................
Pas photo Ayah dari anak
Pas photo Ibu dari anak
Ukuran 4 x 6
Ukuran 4 x 6
A. Data Anak 1. Nama lengkap : .......................................................................... 2. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 3. Tempat/tanggal lahir : .......................................................................... 4. Alamat : .................................................................... 5. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ............................................................. Km 6. Transportasi ke sekolah dengan Jalan Kaki Bus Sekolah Sepeda Sepeda Motor Angkutan umum Mobil Lain-lain, sebutkan : ............................................................. 7. Tinggal sekarang Dirumah sendiri bersama orang tua Di kost Dirumah Famili/kerabat 8. Anak ke berapa dalam keluarga : ke ................... Dari ................ bersaudara 9. Jumlah Saudara - Kandung : .......................... Orang - Tiri : .......................... Orang - Angkat : .......................... Orang 10. Sebelum masuk di SD ini berasal dari TK / SD *) - Nama : ......................................................................... . - Alamat : ..................................................................... - Tanggal dan No. SKTB : ..................................................................... 11. Lama pendidikan di TK : .....................................................................
*) Coret yang tidak perlu
1
12. Jika murid pindahan, pindahan dari SD mana - Alamat - Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) - Masuk di SD ini dikelas 13. Bahasa yang digunakan dalam keluarga 14. Suku asal Batak Melayu Jawa Flores 15. Kewarganegaraan yang dimiliki Indonesia : 16. Agama yang dianut Islam Protestan Katolik Buddha
: : : :
......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................
: ......................................................................... Minang Tionghoa Lain-lain, sebutkan .................. Asing ................................................... Hindu Konghucu Lain-lain, sebutkan ..................
B. Data Orang Tua
17. Nama lengkap Ayah : ...................................................................... 18. Nama lengkap Ibu : ...................................................................... 19. Status Ayah Kandung Tiri Angkat 20. Status Ibu Kandung Tiri Angkat 21. Tempat/Tanggal Lahir Ayah : ...................................................................... 22. Tempat/Tanggal Lahir Ibu : ...................................................................... 23. Alamat a. Rumah / kode pos / telepon : ...................................................................... ...................................................................... b. Kantor / tempat kerja a. Ayah : ...................................................................... b. Ibu : ...................................................................... c Yang dapat dihubungi dengan cepat jika terjadi sesuatu (Emergency) *. Ayah : ...................................................................... ...................................................................... *. Ibu : ...................................................................... ...................................................................... 24. Kawasan Tinggal Perumahan / Komplek Ruko Perkampungan 25. Status Tempat Tinggal Milik Pribadi Sewa Tumpangan 26. Jika mengajak anak untuk rekreasi kemana Dalam Kota Luar Propinsi Luar Kota Luar Negeri 27. Pendidikan terakhir Ayah SD SMA S 1 SMP D III S 2 28. Pendidikan terakhir Ibu SD SMA S 1 SMP D III S 2
2
Lain-lain, sebutkan ..................
Lain-lain, sebutkan ...................
Lain-lain, sebutkan ...................
29. Pekerjaan Ayah sebagai - Pegawai Negeri, dengan golongan : .......................................................... - Pegawai swasta, dengan jabatan : .......................................................... - Pengusaha, dengan bidang usaha : .......................................................... - Wiraswasta, dengan bidang usaha : .......................................................... - Militer, dengan pangkat : .......................................................... - Polisi, dengan pangkat : .......................................................... - Buruh, Petani, Nelayan : .......................................................... - Lain-lain, sebutkan : .......................................................... 30. Pekerjaan Ibu sebagai - Pegawai Negeri, dengan golongan : .......................................................... - Pegawai swasta, dengan jabatan : .......................................................... - Pengusaha, dengan bidang usaha : .......................................................... - Wiraswasta, dengan bidang usaha : .......................................................... - Militer, dengan pangkat : .......................................................... - Polisi, dengan pangkat : .......................................................... - Buruh, Petani, Nelayan : .......................................................... - Lain-lain, sebutkan : .......................................................... 31. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ayah sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 keatas 32. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ibu sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 keatas 33. Kewarganegaraan yang dimiliki Ayah Indonesia Asing 34. Kewarganegaraan yang dimiliki Ibu Indonesia Asing 35. Suku Asal Ayah Batak Melayu Tionghoa Jawa Minang Flores Lain-lain, sebutkan .................. 36. Suku Asal Ibu Batak Melayu Tionghoa Jawa Minang Flores Lain-lain, sebutkan .................. 37. Agama yang dianut Ayah Islam Protestan Hindu Katolik Buddha Konghucu Lain-lain, sebutkan .................. 38. Agama yang dianut Ibu Islam Protestan Hindu Katolik Buddha Konghucu Lain-lain, sebutkan ..................
3
39. Jumlah anak yang menjadi tanggungan : ............................................................. Orang 40. Nama anak yang menjadi tanggungan No
Nama
Masih Sekolah di
Kelas/Semester Uang sekolah
Keterangan
Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak saya. ......................................... Tgl, ...................................., 20 ........ Tanda tangan orang tua
(..........................................) Ayah
(..........................................) Ibu
CATATAN Harus dilampirkan 1. Photo Copy Akte Kelahiran 2. Surat Baptis khusus bagi yang beragama Kristen Katolik 3. Photo Copy Kartu Keluarga 4. Kartu Uang Sekolah bagi murid pindahan diluar Yayasan Prayoga Riau 5. Rekening Listrik untuk 2 (dua) bulan terakhir 6. Rekening Telepon untuk 2 (dua) bulan terakhir
KOLOM DIBAWAH INI JANGAN DIISI
4
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : I. Bapak / Wali
Nama
: .......................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
: .......................................................................
Agama
: .......................................................................
II. Ibu / Wali
Nama
: .......................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
: .......................................................................
Agama
: .......................................................................
Adalah orang tua / wali murid dari :
Nama
: .......................................................................
Nomor formulir
: .......................................................................
Diterima di kelas
: .......................................................................
Menyatakan : A. Bekerja sama dengan sekolah untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi pendidikan anak saya, dengan demikian saya : 1. 2. 3. 4.
Akan mendorong anak saya untuk mengikuti kegiatan sekolah dengan tekun dan penuh semangat serta mentaati Tata Tertib Sekolah Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah Tidak menyelesaikan secara sepihak diluar sekolah, melainkan menyelesaikan dengan pihak sekolah secara kekeluargaan apabila ada masalah dengan pihak sekolah. Memenuhi kewajiban sesuai ketentuan sekolah, seperti pembayaran uang sekolah, dll
B. Adalah sesungguhnya kemauan saya sebagai orang tua/wali memasukkan anak kami ke sekolah ............................................................ walaupun kami mengetahui bahwa pengetahuan agama yang diajarkan di sekolah adalah agama Katolik. C. Bersedia anak saya tidak diperkenankan mengikuti kegiatan di sekolah selama jangka waktu tertentu dan atau dikembalikan, apabila saya tidak menaati pernyataan yang saya buat ini. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dan penuh tanggung jawab. ........................, tgl. ...................................... 20..... Yang membuat pernyataan, Materai
( ....................................... )
C. Data Wali (Jika yang bersangkutan bertindak untuk dan atas nama/ mewakili atau menggantikan orang tua) 1. Nama Wali : ...................................................................... 2. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................... 4. Hubungan Kekeluargaan dengan murid Sebagai Paman Lain-lain, sebutkan ....................................... Sebagai Bibi 5. Tanggungan terhadap murid dalam bentuk Menanggung uang sekolah Menanggung penginapan Menanggung buku-buku Lain-lain, sebutkan ....................................... 6. Alamat a. Rumah / kode pos / telepon : ...................................................................... ...................................................................... b. Kantor / tempat kerja c. Yang dapat dihubungi dengan cepat : ...................................................................... jika terjadi sesuatu (Emergency) ...................................................................... 7. Kawasan Tinggal Perumahan / Komplek Ruko Perkampungan 8. Status Tempat Tinggal Milik Pribadi Sewa Tumpangan 9. Pendidikan terakhir SD SMA S1 SMP D III S 2 Lain-lain, sebutkan .............. 10. Pekerjaan sebagai - Pegawai Negeri, dengan golongan : .......................................................... - Pegawai swasta, dengan jabatan : .......................................................... - Pengusaha, dengan bidang usaha : .......................................................... - Wiraswasta, dengan bidang usaha : .......................................................... - Militer, dengan pangkat : .......................................................... - Polisi, dengan pangkat : .......................................................... - Buruh, Petani, Nelayan : .......................................................... - Lain-lain, sebutkan : .......................................................... 11. Penghasilan sebulan yang diperoleh sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 keatas 12. Kewarganegaraan yang dimiliki Indonesia Asing 13. Suku Asal Batak Melayu Tionghoa Jawa Minang Flores Lain-lain, sebutkan .................. 14. Agama yang dianut Islam Protestan Hindu Katolik Buddha Konghucu Lain-lain, sebutkan ..................
6
15. Jumlah anak yang menjadi tanggungan : .......................................................... Orang 16. Nama anak yang menjadi tanggungan No
Nama
Masih Sekolah di
Kelas/Semester Uang sekolah
Keterangan
Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak, yang saya menjadi walinya. ......................................... Tgl, ...................................., 20 ........ Tanda tangan Wali
( .......................................... )
7
