(YAYASAN YAPSON ARETA PRIMA)
SD YAPSON
ID: X
Jalan Budaya (Nenas) Tampan - Pekanbaru Telp: 0823–88-936555
-
NSS : 102096012016
Page 1 of 5
FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SD (T)
A. Data Anak Nama Lengkap Perempuan
Laki-laki
Jenis Kelamin Tempat / Tanggal Lahir Alamat Anak ke berapa dalam keluarga
Ke
Dari
bersaudara
Jumlah Saudara Kandung
Orang
Tiri
Orang
Angkat
Orang
Masuk di SD ini dikelas Berasal dari PAUD: Nama Alamat Lama pendidikan di PAUD Bahasa yang digunakan dalam keluarga Suku asal
Batak
Minang
Melayu
Jawa
Tionghua
Flores
Lain-lain, sebutkan Kewarganegaraan yang dimiliki
Indonesia
Asing
Agama yang dianut
Islam
Protestan
Hindu
Katolik
Buddha
Konghucu
Lain-lain, sebutkan Keadaan sekarang
Waktu Lahir Berat badan
kg
kg
Tinggi badan
m
m
Kecacatan Pernah menderita sakit keras Jenis penyakit
Printed on : 30 Nov 16 -13:26:44
Tanggal
Lama Menderita
(YAYASAN YAPSON ARETA PRIMA)
SD YAPSON
ID: X
Jalan Budaya (Nenas) Tampan - Pekanbaru Telp: 0823–88-936555
-
NSS : 102096012016
Page 2 of 5
Dirumah bersama Jumlah penghuni rumah
Keluarga sendiri
Kerabat/Famili
Orang dewasa
orang
Anak-anak
orang
Tempat bermain diluar keluarga
Ada
Tidak ada
Pergaulan dengan teman seusia
Ada
Tidak ada
Nafsu makan Pagi
Baik
Cukup
Kurang
Siang
Baik
Cukup
Kurang
Malam
Baik
Cukup
Kurang
Makan diantara waktu tersebut
Sering
Jarang
Tidak makan apa-apa
Hubungan anak dengan ayahnya
Erat
Cukup
Kurang
Hubungan anak dengan ibunya
Erat
Cukup
Kurang
Jika anak menangis perhatiannya kepada siapa
Ayah
Ibu
Hubungan anak dengan saudaranya
Erat
Cukup
Perilaku anak dirumah
Sukar diatur
Kurang Penurut
Hal-hal lain mengenai anak yang perlu dikemukakan
B. Data Orang Tua Nama lengkap Ayah / Wali Nama lengkap Ibu / Wali Status Ayah
Kandung
Tiri
Angkat
Status Ibu
Kandung
Tiri
Angkat
Tempat / Tanggal Lahir Ayah Tempat / Tanggal Lahir Ibu Alamat: Rumah / Kode Pos / Telepon Kantor / Tempat kerja: Ayah / Wali Ibu / Wali Yang dapat dihubungi dengan cepat jika terjadi sesuatu (Emergency)
Printed on : 30 Nov 16 -13:26:44
Ayah
Ibu
(YAYASAN YAPSON ARETA PRIMA)
SD YAPSON
ID: X
Jalan Budaya (Nenas) Tampan - Pekanbaru Telp: 0823–88-936555
-
NSS : 102096012016
Page 3 of 5
Pendidikan terakhir Ayah / Wali
SD
SMA
S1
SMP
D III
S2
SD
SMA
S1
SMP
D III
S2
Lain-lain, sebutkan Pendidikan terakhir Ibu / Wali
Lain-lain, sebutkan Kewarganegaraan yang dimiliki Ayah / Wali
Indonesia
Asing
Kewarganegaraan yang dimiliki Ibu / Wali
Indonesia
Asing
Suku Asal Ayah
Batak
Minang
Melayu
Jawa
Tionghua
Flores
Lain-lain, sebutkan Suku Asal Ibu
Batak
Minang
Melayu
Jawa
Tionghua
Flores
Lain-lain, sebutkan Agama yang dianut Ayah
Islam
Protestan
Hindu
Katolik
Buddha
Konghucu
Lain-lain, sebutkan Agama yang dianut Ibu
Islam
Protestan
Hindu
Katolik
Buddha
Konghucu
Lain-lain, sebutkan
Page 4 of 5 Printed on : 30 Nov 16 -13:26:44
(YAYASAN YAPSON ARETA PRIMA)
SD YAPSON Jalan Budaya (Nenas) Tampan - Pekanbaru Telp: 0823–88-936555
ID: X
-
NSS : 102096012016
Page 4 of 5
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah Per Bulan
0 - Rp.500Rb
Rp.4Juta - Rp.6Juta
Rp.500Ribu - Rp.2Juta
Rp.6Juta - Rp.10Juta
Rp.2Juta - Rp. 4Juta
> Rp.10Juta
0 - Rp.500Rb
Rp.4Juta - Rp.6Juta
Rp.500Ribu - Rp.2Juta
Rp.6Juta - Rp.10Juta
Rp.2Juta - Rp. 4Juta
> Rp.10Juta
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu Per Bulan
Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak saya. ..................................Tgl,.........................,20....... Tanda tangan orang tua
(...................................) Ayah
Catatan: Melampirkan Akte Kelahiran Anak
Printed on : 30 Nov 16 -13:26:44
(...................................) Ibu
(YAYASAN YAPSON ARETA PRIMA)
SD YAPSON
ID: X
Jalan Budaya (Nenas) Tampan - Pekanbaru Telp: 0823–88-936555
-
NSS : 102096012016
Page 5 of 5
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : I. Bapak / Wali Nama
:
....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
:
....................................................................................
Agama
:
....................................................................................
Nama
:
....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
:
....................................................................................
Agama
:
....................................................................................
Nama
:
....................................................................................
Nomor Formulir
:
...........................
Diterima di kelas
:
...........................
II. Ibu / Wali
Adalah orang tua / wali murid dari:
Menyatakan: A. Bekerja sama dengan sekolah untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi pendidikan anak saya, dengan demikian saya: 1. Akan mendorong anak saya untuk mengikuti kegiatan sekolah dengan tekun dan penuh semangat serta mentaati Tata Tertib Sekolah 2. Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah 3. Tidak menyelesaikan secara sepihak diluar sekolah, melainkan menyelesaikan dengan pihak sekolah secara kekeluargaan apabila ada masalah dengan pihak sekolah 4. Memenuhi kewajiban sesuai ketentuan sekolah B. Bersedia anak saya tidak diperkenankan mengikuti kegiatan di sekolah selama jangka waktu tertentu dan atau dikembalikan, apabila saya tidak menaati pernyataan yang saya buat ini. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Pekanbaru, tgl. ..........................................,20.......... Yang membuat pernyataan, materai
(.............................................)
Printed on : 30 Nov 16 -13:26:44
