FORMULIR PENDAFTARAN
Traininf Of Trainers (ToT) Pengelolaan Keuangan Daerah (PKD) Tahun 2015
1. BIODATA
1.
Nama Lengkap dengan gelar
:
JUMARDIN, S.IP
2.
NIP.
:
19830427 200701 1 004
3.
Tempat dan Tanggal Lahir
4.
Agama
5.
Jenis Kelamin
6.
: : :
Alamat Kantor
:
7.
Nomor Telpon - HP - Kantor - Fax Kantor
: : : :
8.
Email
9.
Status
:
:
10. Pangkat/Gol. 11. NPWP 12. Jabatan Sekarang
Pomalaa, 27 April 1983 Islam L L P Jalan Dayanu Ikhsanuddin nomor 63 Kel. Lipu Kec. Betoambari Kota Baubau Provinsi Sulawesi Tenggara
085241649025 (0402) 2821984 (0402) 2821984
[email protected] PNS
PNSD
Dosen PNS
Dosen Non PNS
:
Penata Muda, III/a
: :
49.313.051.2-816.000 Eselon ………. pada unit ……………. Staf pada Dinas Pertambangan dan Energi
9 Kota Baubau
Widyaiswara Dosen ….. pada Universitas …………… 13. Instansi 14. Pemprov/Pemkab/Pemkot 15. Provinsi
: :
Dinas Pertambangan dan Energi Kota Baubau Kota Baubau Sulawesi Tenggara
2. PENDIDIKAN A. Pendidikan Formal -
Pendidikan terakhir Jurusan Lulus Tahun
: : :
Sarjana (S1) Ilmu Pemerintahan 2012
B. Kursus/pelatihan keuangan yang pernah diikuti No.
Nama Kursus
1.
Tata cara penatausahaan dan penyusunan laporan serta pertanggungjawaban bendahara Perbendaharaan dan prosedur akuntansi
2.
Tahun 2011
LP3-KPD SULTRA
Durasi (minggu/bulan) 14-04-2011 S/D 1504-2011
LKPD RESPECT
berbasis akrual berdasarkan Permendagri nomor 55/2008, standar
Penyelenggara
2010
27-09-2010 S/D 28-
akuntansi pemerintahan tahun 2010 dan
09-2010
surat edaran mendagri tentang modul akuntansi pemda
3.
Mekanisme penyusunan laporan keuangan (wajar tanpa pengecualian) serta pengelolaan kas SKPD sesuai
2012
PUSAT PENGKAJIAN STARTEGI PEMERINTAHAN
08-06-2012 S/D 0906-2012
permendagri nomor 21/2011 dan PP nomor 71/2010
4.
Penatausahaan keuangan daerah berdasarkan permendagri nomor 21
2012
tahun 2011
5.
Mekanisme audit BPK atas pengelolaan keuangan bendahara SKPD, PPKSKPD, SKPKD, BUD & BLU T.A. 2014 & pada APBN/APBD perubahan
2014
PUSAT STUDI OTONOMI DAERAH JOGJAKARTA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN DAERAH
17-12-2012 S/D 1912-2012
04-09-2014 S/D 0509-2014
tahun anggaran 2014
C. Apakah saudara pernah mengikuti Pelatihan untuk pengajar (ToT/ToMat) Pengelolaan Keuangan Daerah yang diselenggarakan oleh DJPK – Kementerian Keuangan R.I. sebelumnya? Jika Pernah, Tahun Berapa ? ………………. Dan Jenis kursus apa? ……………………
3. PENUGASAN (RIWAYAT PEKERJAAN) DAN PENGALAMAN KERJA A. Riwayat Jabatan/Penugasan (yang terkait dengan bidang keuangan daerah) Ceritakanlah dengan singkat uraian tugas dan fungsi (apa yang Saudara kerjakan) No. Jabatan/Penugasan Periode (Tahun) 1. Staf Sub Bagian 01 Januari 2010 Keuangan s.d. 31 Desember (bendahara 2014 pengeluaran) 2. Staf Sub Bagian 01 Maret 2015 Keuangan (penata sampai dengan laporan keuangan) sekarang
-
Uraian tugas dan fungsi Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (SPJ) Keuangan SKPD
Mengumpulkan bahan dan Laporan Keuangan SKPD
data
B. Apabila pernah mengajar/membimbing terkait keuangan daerah (formal atau non-formal), uraikan pengalaman mengajar Saudara dalam 5 tahun terakhir?. Sebutkan juga mata ajar yang pernah diajarkan.
C. (Khusus Non-Dosen & Widyaiswara). Apabila pernah mengajar/membimbing terkait hal diluar keuangan daerah (formal atau non-formal), Sebutkan 5 pengalaman mengajar terakhir Saudara. No. 1 2 3 4
Tahun
Mata Ajar
4. PILIHAN MODUL TOT A. Modul ToT yang akan diikuti menurut skala prioritas (berikan nomor 1 s/d 3 untuk 3 modul ToT yang menurut Saudara merupakan prioritas. Saudara akan berhak mengikuti 1 jenis modul ToT yang akan ditentukan berdasarkan hasil penilaian) No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Modul ToT Modul Perencanaan dan Penganggaran Daerah ToT Modul Pendapatan Daerah ToT Modul Belanja Daerah ToT Modul Barang Milik Daerah ToT Modul Penatausahaan Perbendaharaan Daerah ToT Modul Akuntansi Keuangan SKPD dan Pemda
Prioritas
3 2 1
B. Alasan pemberian prioritas Ceritakan dengan singkat alasan Saudara memilih prioritas ToT Modul pelatihan yang akan Saudara ikuti pada butir (4.A) di atas (maks 500 karakter termasuk spasi). Alasan saya memberikan urulan prioritas dalam pemilihan modul ToT dengan pertimbangan sebagai berikut : 1. Akuntansi Keuangan SKPD dan Pemda yang berbasis acrual akan segera diterapkan
pada Laporan Keuangan Pemda oleh karena itu diperlukan ilmu-ilmu dasar tentang pengelolaan keuangan daerah. 2. Penatausahaan Perbendaharaan Daerah harus dilaksanakan dengan benar menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Belanja Daerah sangat penting dalam merencanakan pembangunan daerah kedepannya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
C. Harapan setelah mengikuti ToT Apakah yang Saudara harapkan setelah mengikuti ToT ini? (maks 500 karakter termasuk spasi). Harapan saya setelah mengikuti ToT : 1. Dapat menjelaskan ilmu yang saya peroleh kepada para Pelaku Pengelola Keuangan di SKPD baik kepada Bendahara, Perencana Keuangan ataupun pihak lainnya dalam melancarkan tugas Pengelolaan Keuangan SKPD. 2. Dapat menambah ilmu Pengelolaan Keuangan Daerah sehingga mendukung saya dalam pelaksanaan tugas sehari-hari. D. Setelah Saudara menyelesaikan ToT ini, apakah Saudara bersedia mengajar pada program pelatihan keuangan daerah diwaktu yang akan datang? Ya, Saya bersedia untuk mengajar pada Program pelatihan keuangan daerah baik di Pemerintah Kota Baubau maupun diluar Pemerintah Kota Baubau
5. Data Lainnya A. Kebutuhan Khusus Apakah Saudara memiliki kebutuhan khusus terkait dengan kesehatan baik kondisi fisik maupun kejiwaan, yang membuat Saudara membutuhkan pertolongan ataupun bantuan ataupun perlakuan khusus? Ya
9
tidak
Jika “ya” jelaskan
B. Kondisi Kesehatan Apakah Saudara memiliki riwayat penyakit yang kronis/serius?
Ya
9
Tidak
Jika “ya” jelaskan
C. Nomor Darurat Tuliskan Nomor telepon keluarga/saudara/teman Saudara yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat. Nomor Hp Saudara : 081241592809 D. Kemampuan menggunakan computer No. 1.
Software MS Word
Keterangan 9
Bisa
Tidak bisa
2.
MS Exel
9
Bisa
Tidak bisa
3.
MS Power Point
9
Bisa
Tidak bisa
4.
MS Acces
Bisa
Tidak bias
5.
Lainnya …………………. ………………….
Bisa
Tidak bias
Bisa
Tidak bisa
6. Dukungan Pimpinan Nama Pimpinan
:
MUHAMAD SALIM, S.Pd, ST, M,Si
Jabatan
:
Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Kota Baubau
Dengan ini saya selaku atasan dari : Nama : JUMARDIN, S.IP NIP : 19830427 200701 1 004 Jabatan : Staf Sub Bagian Keuangan akan mendukung dan memberikan ijin kepada pegawai yang bersangkutan untuk mengikuti kursus/pelatihan selama kurun waktu yang diperlukan sesuai peminatannya . Baubau, 8 Mei 2015
MUHAMAD SALIM, S.Pd,ST,M.Si NIP. 19691220 199702 1 002
7. Surat Pernyataan Pendaftar
Bersama ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini adalah benar, dan saya siap mempertanggungjawabkan bilamana dikemudian hari terdapat kekeliruan . Baubau, 8 Mei 2015
JUMARDIN, S.IP NIP. 19830427 200701 1 004
