FORMULIR PENDAFTARAN

UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086 Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail : [email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2017/2018 Pilih salah satu dengan memberi tanda √ (centang) : (HANYA UNTUK LULUSAN TAHUN 2017)

 Program Seleksi Siswa Berprestasi (PSSB)  Program Beasiswa KOLOM INI DIISI OLEH KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK UAJY

NOMOR PENDAFTARAN

1710

………………………………..

DIISI OLEH CALON MAHASISWA

NAMA PESERTA

:

............................................................................................................

PILIHAN PRODI*

:

............................................................................................................

KODE PRODI

:

............................................................................................................

NAMA SEKOLAH

:

............................................................................................................

ALAMAT SEKOLAH

:

............................................................................................................

…………………………………………………………………………… TELEPON SEKOLAH

:

............................................................................................................

Kode Prodi 01 02 03 04 05 06

Arsitektur Teknik Sipil Manajemen Akuntansi Ilmu Hukum Teknik Industri

07 08 09 10 11 17

Teknik Informatika Biologi Ilmu Komunikasi Sosiologi Ekonomi Pembangunan Sistem Informasi

* Saudara hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) Program Studi.

* Lulusan SMA Jurusan IPS tidak diperkenankan memilih Prodi Arsitektur, Teknik Sipil, Teknik Industri dan Teknik Informatika. * Lulusan SMK hanya diperkenankan memilih prodi sesuai jurusannya. * Bagi calon mahasiswa yang mendaftar prodi Arsitektur harus mampu mengidentifikasi dan membedakan warna. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2017 / 2018 Halaman 1 dari 10

UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086 Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail : admisi @mail.uajy.ac.id

1. DATA DIRI CALON Mohon diisi dengan huruf cetak sesuai KTP atau Kartu Keluarga bila belum mempunyai KTP.

Nama lengkap

: .....................………………………………………………………………………………………………………

Tempat & tgl. lahir

:

..........................……………………………………………………………………………………………………………………

NIK (No. KTP)

:

.........................……………………………………………………………………………………………………………………

No. Kartu Keluarga

:

..................................................................................................................................................................

Agama

:

............................................................

Kewarganegaraan

: WNI / WNA

Alamat

:

(sesuai KTP)

Alamat (untuk surat menyurat)

:

Jenis kelamin

: Laki-laki / Perempuan*)

*)

...........................................................................................................................................

Kelurahan

:

..........................

Kecamatan

:

...................................

Kab./Kodya

:

...........................

Propinsi

:

...................................

Kode Pos

:

...........................

..............................................................................................................................................

Kelurahan

:

...........................

Kecamatan

:

...................................

Kab./Kodya

:

...........................

Propinsi

:

....................................

Kode Pos

:

...........................

Telpon/HP

:

.........................................................

Alamat E-mail

:

...........................................................

Penerima KPS

: YA / TIDAK *) Bila YA, Nomor KPS :...............................................................................

Kebutuhan Khusus Calon Mahasiswa

:

Tuna Netra

Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Lainnya :....................

(Bila ada)

Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2017 / 2018 Halaman 2 dari 10

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jenjang

Nama Sekolah

Kota/Kabupaten

Kelas akhir Semester Akhir Nilai rata-rata raport

Ranking di Kelas

SD SMP

PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA / SMK JURUSAN : IPA / IPS / BAHASA *)/ Lainnya : ……………………………… NILAI MATA PELAJARAN KELAS

I

II

SEMESTER

NILAI MATEMATIKA UMUM

NILAI KKM MATEMATIKA UMUM

NILAI BHS. INGGRIS

NILAI KKM BHS. INGGRIS

NILAI BHS. INDONESIA

PRESTASI NILAI KKM BHS. INDONESIA

RANKING DI KELAS

RANKING DI SEKOLAH

SEMESTER I

.... dari ....

.... dari ....

SEMESTER II

.... dari ....

.... dari ....

SEMESTER I

.... dari ....

.... dari ....

SEMESTER II

.... dari ....

.... dari ....

PENDIDIKAN TAMBAHAN Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti.

No.

Nama kursus/ Pendidikan tambahan

Tahun

Tempat kursus/ pendidikan tambahan

Keterangan


DATA PRESTASI KEGIATAN Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah r aga, kesenian, penulisan di media massa, dan sebagainya.

No.

*) **)

Jenis Kegiatan

Kelompok/ Perorangan

Tingkat **)

Tahun

Prestasi

Keterangan

Coret yang tidak perlu A. Tingkat Sekolah B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten) C. Tingkat Regional/Propinsi D. Tingkat Nasional E. Tingkat ASEAN/Internasional

PENGUASAAN BAHASA Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sed ang ; K = Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.

BAHASA

TINGKAT PENGUASAAN

KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.

No.

Jenis Kegiatan

Tahun

Jabatan/Status

Keterangan


2. DATA ORANG TUA A. AYAH Nama lengkap Ayah kandung

:

……………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal lahir

:

......................................................................................................................................

Umur

:

………

Alamat

:

………………………………………………………………………………………………………………………

tahun

………………………………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP

:

Pendidikan terakhir Ayah

:

………………………………………..….

Tidak lulus SD

SD

SMP

SMA

S1

S2

S3

Lainnya :

Pekerjaan Ayah

Diploma

:

PNS/TNI/Polri

Nelayan

Peternak

Pensiunan

Karyawan Swasta

Petani

Buruh

Wiraswasta

Sudah Meninggal

Tidak Bekerja

Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Ayah

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ayah

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan Ayah per bulan

:

Kurang dari Rp 500.000,-

Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,-

Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua

Kebutuhan khusus Ayah

:

:

…………

orang

Tuna Netra

Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Lainnya : .................

(Bila ada)


B. IBU Nama Gadis Ibu kandung

:

……………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal lahir

:

......................................................................................................................................

Umur

:

………

Alamat

:

………………………………………………………………………………………………………………………

tahun

………………………………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP

:

………………………………………..….

Alamat E-mail

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir Ibu

:

Tidak lulus SD

SD

SMP

SMA

S1

S2

S3

Lainnya :

Pekerjaan Ibu

Diploma

:

PNS/TNI/Polri

Nelayan

Peternak

Pensiunan

Karyawan Swasta

Petani

Buruh

Wiraswasta

Sudah Meninggal

Tidak Bekerja

Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Ibu

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ibu

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan Ibu per bulan

:


Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,-


Kebutuhan khusus Ibu

:

Tuna Netra

Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Lainnya : .................

(Bila ada)


C. WALI Nama Lengkap Wali

:

……………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal lahir

:

......................................................................................................................................

Umur

:

………

Alamat

:

………………………………………………………………………………………………………………………

tahun

………………………………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP

:

………………………………………..….

Alamat E-mail

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir Wali

:

Tidak lulus SD

SD

SMP

SMA

S1

S2

S3

Lainnya :

Pekerjaan Wali

Diploma

:

PNS/TNI/Polri

Nelayan

Peternak

Pensiunan

Karyawan Swasta

Petani

Buruh

Wiraswasta

Sudah Meninggal

Tidak Bekerja

Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Wali

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Wali

:

………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan Wali per bulan

:


Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,-


Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali

Kebutuhan khusus Wali

:

:

…………

orang

Tuna Netra

Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Lainnya : .................

(Bila ada)


4. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. Kepemilikan

:

2. Tahun perolehan

:

3. Sumber listrik

:

(1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)

4. Luas tanah

:

(1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)

5. Luas bangunan

:

(1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)

6. Mandi cuci kakus

:

(1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai)

7. Sumber air

:

Kemasan

8. Jarak dari pusat kab/kota

(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki)

:

PDAM

Sumur

Sungai / Mata air / Gunung

KM

9. Jumlah orang tinggal :

Orang

5. RENCANA HIDUP APABILA DITERIMA DI UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA 1. Rencana tempat tinggal

:

(1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Belum ada)

2. Ada dukungan keluarga

:

(1. Ya; 2. Tidak)

3. Transport dari daerah asal

:

Pesawat Terbang

4. Transportasi sehari hari

:

(1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum;

Kapal Laut

Kendaraan Darat

5. Lainnya)

6. LAIN-LAIN 1. Apakah Saudara mendaftar di Universitas Atma Jaya Yogyakarta untuk program yang lain? Ya

Tidak

2. Bila “Ya”, tuliskan Program dan pilihan program studi. Program PMB

: ........................

Pilihan Prodi

: ........................

3. Apakah Saudara mendaftar atau berencana mendaftar untuk program beasiswa yang lain? Ya

Tidak

4. Bila “Ya”, tuliskan beasiswa dan nama universitas serta program studinya. Nama beasiswa

:

Nama universitas

:

Prodi

:


SURAT REKOMENDASI SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA ……………………………………………………………. menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini : Nama

: ……………….……………………

Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………… Jurusan

: IPA / IPS / Bahasa *)/ Lainnya : ………………………

dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke …………… (kelas XI semester II) dalam Kelas/Sekolah*) dan berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan tinggi. Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program Beasiswa / PSSB*) Universitas Atma Jaya Yogyakarta Tahun Akademik 2017/2018.

…………..……………………………, …………..…………..

Kepala Sekolah,

(

…………………………….…………

)

*) Coret yang tidak sesuai


SURAT PERNYATAAN

Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Bersama ini saya lampirkan : 1. Foto copy raport kelas X dan XI yang telah dilegalisir. 2. Surat keterangan ranking kelas X dan XI 3. Slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua yang disahkan oleh Kelurahan atau instansi tempat orang tua bekerja. 4. Surat keterangan tidak mampu dari pejabat pemerintah 5. Foto copy kartu keluarga (C1) 6. Foto copy KTP (bila sudah memiliki) 7. Tulisan singkat mengenai alasan memilih Program Studi tersebut, serta cita-cita apabila telah lulus nanti. (Ditulis tangan, maksimal 1 halaman kertas ukuran folio). 8. Foto copy sertifikat / piagam 9. Lain-lain …………………………………………..

Dibuat di

:

Tanggal

:

Mengetahui, Kepala Sekolah

Pendaftar,

( ………………………………….)

( ………………………………….)


FORMULIR PENDAFTARAN

Recommend Documents