UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN PENDIDIKAN ISLAM
FORMULIR PENDAFTARAN
Tahun Akademik 2016/2017
PAS FOTO 4X6 CM
Jl. Willem Iskandar Pasar V Telp.(061) - 6615683 – 6622925, Fax. 6615683 Medan Estate 20371 www.tarbiyahiainsu.com e_mail:
[email protected].
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN PROGRAM STUDI MANAJEMEN PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR PENDAFTARAN (S2) 1.
Nama Lengkap
_____________________________________________________________________________
2.
Tempat & Tanggal Lahir
______________________________________ tgl.
3.
Jenis Kelamin
Laki-laki
4.
Golongan Darah
A
5.
Alamat Asal
bln.
thn.
Perempuan B
O
AB
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ No.Telp. ________________________________
No.HP.
________________________
E-mail __________________________________________________________ Alamat di Medan
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Kode Pos : _______________________________
6.
Instansi/Pekerjaan
No. Telp.
________________________
/
Program Studi 7.
NIP.
______________________________________
8.
Pangkat/Golongan
______________________________________
9.
Alamat Instansi
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ______________________________________
10.
Pengalaman Pendidikan
No.Telp.
Perguruan Tinggi
Fakultas
Kota
Jurusan
________________________
________________________
Tanggal Lulus
SKS
IPK
____________________
11.
Karya Ilmiah
Ada (lampirkan)
_______ judul
12.
Kekhususan Studi/Minat
13.
Kelas
14.
Pengajuan Lamaran ke Program Magister Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan Universitas Islam Negeri Sumatera Utara
_____________________________________________________________________________ Reguler I
Reguler II
Belum Pernah 15.
Pernah, pada tahun
_____________
Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik Nama
16.
Tidak ada
Jabatan
Alamat
a. ______________________________
___________________________
________________________________________
b. ______________________________
___________________________
________________________________________
Sumber Biaya
Sendiri Lain-lain, sebutkan
Instansi
BPPS
___________________________ ___________________________
-
Tanda Tangan & Nama Terang Catatan
: Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai dan tulis dengan huruf balok dan tinta hitam
- 20 …..
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN PROGRAM STUDI MANAJEMEN PENDIDIKAN ISLAM
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S2) 1.
Nama Pelamar
_____________________________________________________________________________
2.
Minat Program Studi
______________________________________________
3.
Kekhususan Studi
______________________________________________
4.
Pengenalan terhadap Pelamar
5.
:
-
sebagai mahasiswa selama
_________
tahun
-
sebagai bawahan selama
_________
tahun
-
sebagai kolega selama
_________
tahun
Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan Hal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 7.
Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan
8.
Identitas Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap
_____________________________________________________________________________
Jabatan
_____________________________________________________________________________
Alamat
_____________________________________________________________________________ _______________________________________
No.Telp.
___________________________
________________________
-
- 20….
_______________________________________________ Tanda tangan Pemberi Rekomendasi
Catatan
:
-
Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S2) 1.
Nama Pelamar
_____________________________________________________________________________
2.
Minat Program Studi
______________________________________________
3.
Kekhususan Studi
______________________________________________
4.
Pengenalan terhadap Pelamar
5.
:
-
sebagai mahasiswa selama
_________
tahun
-
sebagai bawahan selama
_________
tahun
-
sebagai kolega selama
_________
tahun
Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan Hal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6.
Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7.
Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan
8.
Identitas Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap
_____________________________________________________________________________
Jabatan
_____________________________________________________________________________
Alamat
_____________________________________________________________________________ _______________________________________
No.Telp.
___________________________
________________________
-
- 20….
_______________________________________________ Tanda tangan Pemberi Rekomendasi
Catatan
:
-
Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
FORMULIR PENDAFTARAN
Tahun Akademik 2016/2017
PAS FOTO 4X6 CM
Jl. Willem Iskandar Pasar V Telp.(061) - 6615683 – 6622925, Fax. 6615683 Medan Estate 20371 www.tarbiyahiainsu.com e_mail:
[email protected].
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM FORMULIR PENDAFTARAN (S2)
1.
Nama Lengkap
_____________________________________________________________________________
2.
Tempat & Tanggal Lahir
______________________________________ tgl.
3.
Jenis Kelamin
Laki-laki
4.
Golongan Darah
A
5.
Alamat Asal
bln.
thn.
Perempuan B
O
AB
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ No.Telp. ________________________________
No.HP.
________________________
E-mail __________________________________________________________ Alamat di Medan
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Kode Pos : _______________________________
6.
Instansi/Pekerjaan
No. Telp.
________________________
/
Program Studi 7.
NIP.
______________________________________
8.
Pangkat/Golongan
______________________________________
9.
Alamat Instansi
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ______________________________________
10.
Pengalaman Pendidikan
No.Telp.
Perguruan Tinggi
Fakultas
Kota
Jurusan
________________________
________________________
Tanggal Lulus
SKS
IPK
____________________
11.
Karya Ilmiah
Ada (lampirkan)
_______ judul
12.
Kekhususan Studi/Minat
13.
Kelas
14.
Pengajuan Lamaran ke Program Magister Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan Universitas Islam Negeri Sumatera Utara
_____________________________________________________________________________ Reguler I
Reguler II
Belum Pernah 15.
Pernah, pada tahun
_____________
Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik Nama
16.
Tidak ada
Jabatan
Alamat
a. ______________________________
___________________________
________________________________________
b. ______________________________
___________________________
________________________________________
Sumber Biaya
Sendiri Lain-lain, sebutkan
Instansi
BPPS
___________________________ ___________________________
-
Tanda Tangan & Nama Terang Catatan
: Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai dan tulis dengan huruf balok dan tinta hitam
- 20 …..
