Calon Mahasiswa No. :
_/
_/20
(Diisi Oleh Bagian Pendaftaran)
FORMULIR PENDAFTARAN Sarjana Stratum Satu : Prodi Sarjana Theologi (S.Th)
I.
Prodi Pendidikan Kristen (S.PAK)
Data Pribadi Laki-Laki Perempuan
Nama Lengkap: Alamat Lengkap: (sesuai KTP/Passport) Jalan
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Negara
KTP Passport No.:
Telepon: Rumah
Kantor
HP
E-mail: Tempat & Tanggal Lahir:
,
Warga Negara:
II.
Data Keluarga
Status Pernikahan: Single Bertunangan Menikah
Bercerai
Janda/Duda
(Harap berikan penjelasan dalam tulisan secara terpisah jika status anda bercerai/berpisah)
Nama Lengkap Suami/Istri:
Agama:
Tempat/Tanggal Lahir Suami/Istri: Tempat Menikah: Gereja
STT Basom Batam Formulir Pendaftaran
Tahun
Kota
Page 1 of 5
Nama Anak: 1.
L / P , Lahir:
/
/
2.
L / P , Lahir:
/
/
3.
L / P , Lahir:
/
/
4.
L / P , Lahir:
/
/
Nama Ayah Kandung :
Tempat/Tgl Lahir:
Agama
Nama Ibu Kandung : Tempat/Tgl Lahir:
Agama
Alamat:
Telepon:
Handphone:
Pekerjaan:
Saudara Kandung : Nama
Status Nikah
L/P
Agama
1. 2. 3. 4. (jika lebih dari empat saudara kandung, silahkan ditulis lembar tersendiri)
STT Basom Batam Formulir Pendaftaran
Page 2 of 5
III.
Gereja dan Pelayanan
Keanggotaan Gereja: Denominasi:
Sejak:
Saat ini Mengikuti/Melayani di Gereja Sebagai: Denominasi:
Sejak:
Alamat Gereja yang Dihadiri/Dilayani:
Nama Pendeta (jika ada):
Data Bergereja: (gereja-gereja dimanaselama ini Gereja
Telepon Gereja:
anda pernah menjadi anggota)
Kota/Alamat
Periode
Keanggotaan
1.
-
Ya / Tidak
2.
-
Ya / Tidak
3.
-
Ya / Tidak
4.
-
Ya / Tidak
5.
-
Ya / Tidak
Data Pelayanan: Gereja/Lembaga Pelayanan
Jabatan
Tahun
1.
-
2.
-
3.
-
4.
-
5.
-
6.
-
7.
-
STT Basom Batam Formulir Pendaftaran
Page 3 of 5
IV.
Data Pendidikan Nama Sekolah/Institusi:
Gelar
Tahun
1.
-
2.
-
3.
-
4.
-
5.
-
6.
-
7.
-
Apakah Anda Pernah Mendapatkan Test TOEFL? Tidak Ya, Tahun:
Score:
(jika Tidak, harap dapat mengambil test TOEFL untuk mendapat score yang memadai)
Bahasa Yang Dikuasai: Bahasa Indonesia
Inggris
Chinese
Lainnya :
Keahlian/Talenta: Pertukangan
Mesin
Programming
Instrument Musik:
Seni Suarat
Melukis
Lainnya:
Pelajaran Yang Paling Disukai: Matematika
Olah Raga
Sosial – Politik
Sejarah
Biologi
Ekonomi
Filsafat
Lainnya :
V.
Bahasa
Informasi Pekerjaan (jika anda memiliki pengalaman kerja dalam bidang umum) Nama Instansi/Perusahaan
Jabatan
Tahun
1.
-
2.
-
3.
-
4.
-
STT Basom Batam Formulir Pendaftaran
Page 4 of 5
VI.
Informasi Program Studi
Bagaimana Anda Mengetahui Tentang STT Basom? Brosur Gereja Poster/Spanduk Pendeta/Penginjil Teman Others :
Jelaskan secara singkat, apa yang anda ketahui tentang Theologia Injili?
Apa pandangan anda tentang Alkitab dalam hubungan dengan berbagai budaya dan filsafat dunia ini?
Pemberi Rekomendasi: (pilihlah pemberi rekomendasi yang mengenal anda secara baik) Nama
Alamat & Nomor HP
Jabatan
1.
2.
3.
STT Basom Batam Formulir Pendaftaran
Page 5 of 5
VII. Lampiran-Lampiran: Kesaksian: Pertobatan dan Kelahiran Baru Panggilan Untuk Melayani Kehidupan dalam masyarakat Beban & Panggilan Pelayanan Ke Depan Foto Copy Surat Baptisan/Sidi Foto Copy Surat Nikah (jika menikah) Foto Copy Ijazah
Foto Copy KTP/Passport Foto Copy Kartu Keluarga (KK) Surat Keterangan Kesehatan Pasphoto terbaru Berwarna
(2x3cm – 2 lbr & 3x4cm – 2 lbr) Score TOEFL yang masih berlaku Foto Copy Transkrip Nilai Biaya Pendaftaran : Rp. 200.000,-
Tentang Kesaksian Lampirkan kesaksian-kesaksian Anda secara singkat dan jelas (diketik di kertas A4, spasi 1,5 dan maksimum dua halaman untuk setiap kesaksian). 1. Kesaksian Pertobatan & Kelahiran Baru 2. Kesaksian Panggilan Pelayanan 3. Kesaksian kehidupan sosial di tengah masyarakat 4. Bagikanlah beban dan panggilan pelayanan anda ke depan.
Pernyataan Saya dengan ini menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan adalah benar. Saya memahami bahwa jika saya dengan sengaja memberikan informasi yang tidak benar maka status saya sebagai mahasiswa Stratum Satu (S-1) STT Basom dapat diberhentikan. Saya menyatakan bersedia untuk mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang ada di STT Basom Batam.
,
Meterai Rp. 6000,-
(
)
