Rev.18.08.14
PBK-1
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN PROGRAM PASCASARJANA
Kepada : Yth. Direktur Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan Hal
: Pelaksanaan Publikasi / Diseminasi *)
Dengan Hormat, Dengan ini saya, Nama
: ....................................................................
NPM
: ....................................................................
Program Studi
: ....................................................................
menyatakan telah melaksanakan Publikasi / Diseminasi *) karya ilmiah dengan rincian sebagai berikut: Judul karya ilmiah
: ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................
Jenis karya ilmiah*)
:
a.
Buku [Monograf / Referensi / Ajar / Terjemahan / Suntingan / populer]
b.
Bab dalam buku [internasional / nasional]
c.
Jurnal [internasional / nasional terakreditasi / nasional tidak terakreditasi]
d.
Diseminasi [simposium / konferensi / seminar / pertemuan tahunan / workshop / kolokium / kongres] pada level [internasional / nasional / lokal]
Tempat Publikasi / Diseminasi *): ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Tanggal Nama mahasiswa Tanda tangan mahasiswa Keputusan Kepala Program Studi ....................................
Diterima / Ditolak *)
Tanda tangan Kepala Program Studi Keputusan Asisten Direktur 1 Tanda tangan Asisten Direktur 1 *) coret yang tidak perlu Persyaratan: 1. Foto Copy Sertifikat/Surat Keterangan Publikasi/Diseminasi 2. Foto Copy Makalah Publikasi/Diseminasi
Diterima / Ditolak *)
Rev.18.08.14
UD-4
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN PROGRAM PASCASARJANA Kepada : Yth. Direktur Program Pascasarjana Unpar Hal : Penetapan Panitia Ujian Disertasi Terbuka Dengan hormat, Sebagai tindak lanjut dari permohonan kandidat doktor bernama: .................................................................... NPM: .................................................... untuk diuji Disertasinya, dan setelah berkonsultasi dengan Promotor dari kandidat doktor tersebut, kami mengusulkan penetapan: 1. ......................................................................................................................... (merangkap Promot or), 2. .................................................................................................................... (merangkap Ko-promotor), 3. ............................................................................................................................. ........... (penguji luar), 4. .............................................................................................................................................................., 5. ............................................................................................................................. ................................., 6. ……………………………………………………………………………………………………………………, sebagai anggota Panitia Ujian Disertasi Terbuka bagi kandidat doktor tersebut. Kami lampirkan pula kesediaan dari penguji di urutan 3, 4, dan 5 untuk terlibat pada Ujian Disertasi Terbuka. Terima kasih. Bandung, ......................................................... Disetujui / ditolak *) Kepala Program,
----------------------------------------------------------Disetujui / ditolak *) Direktur Program Pascasarjana, u.b.
Asisten Direktur Bidang Akademik Tanggal: BAGIAN
Loket
Kasubag Akademik
Kasubag Keuangan
Kepala T.U.
TANGGAL PARAF *) coret yang tidak perlu Lampiran: Disertasi yang telah disetujui untuk diujikan dan kesediaan menjadi penguji.
Arsip
Rev.18.08.14
UD-5
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN PROGRAM PASCASARJANA Kepada : Yth. Ibu/Bapak calon Penguji Disertasi Terbuka Hal : Kesediaan menjadi Penguji Disertasi Terbuka Dengan Hormat, Sehubungan dengan penyusunan Disertasi dari kandidat doktor Program DIE / DIH / DTS / D.Ars *) Unpar, yang bernama: ........................................................................................................ NPM: .................................. dengan judul: .................................................................................................................................................... .. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. dengan ini kami memohon kesediaan Ibu/Bapak untuk dapat menjadi Penguji Disertasi Terbuka bagi kandidat doktor tersebut. Apabila Ibu/Bapak berkenan untuk menguji kandidat tersebut, maka kami mohon mengisi form kesediaan seperti tercantum di bawah ini. Demikianlah permohonan ini. Atas perhatian serta kerjasama yang diberikan, kami mengucapkan terima kasih. Bandung, ........................................... Kepala Program Studi,
Tanggal: Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ............................................................................................................................
Bidang keahlian : ................................................................................................................. ........... menyatakan bersedia / tidak bersedia *) menjadi Penguji Disertasi Terbuka atas nama kandidat doktor tersebut di atas. Kami juga bersedia mengikuti seluruh tatacara pelaksanaan disertasi yang berlaku di Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan. Bandung, .......................................... Yang menyatakan,
......................................................... *) coret yang tidak perlu
Rev.18.08.14
UD-5
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN PROGRAM PASCASARJANA Kepada : Yth. Ibu/Bapak calon Penguji Disertasi Terbuka Hal : Kesediaan menjadi Penguji Disertasi Terbuka Dengan Hormat, Sehubungan dengan penyusunan Disertasi dari kandidat doktor Program DIE / DIH / DTS / D.Ars *) Unpar, yang bernama: ........................................................................................................ NPM: .................................. dengan judul: .................................................................................................................................................... .. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. dengan ini kami memohon kesediaan Ibu/Bapak untuk dapat menjadi Penguji Disertasi Terbuka bagi kandidat doktor tersebut. Apabila Ibu/Bapak berkenan untuk menguji kandidat tersebut, maka kami mohon mengisi form kesediaan seperti tercantum di bawah ini. Demikianlah permohonan ini. Atas perhatian serta kerjasama yang diberikan, kami mengucapkan terima kasih. Bandung, ........................................... Kepala Program Studi,
Tanggal: Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ............................................................................................................................
Bidang keahlian : ................................................................................................................. ........... menyatakan bersedia / tidak bersedia *) menjadi Penguji Disertasi Terbuka atas nama kandidat doktor tersebut di atas. Kami juga bersedia mengikuti seluruh tatacara pelaksanaan disertasi yang berlaku di Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan. Bandung, .......................................... Yang menyatakan,
......................................................... *) coret yang tidak perlu
Rev.18.08.14
UD-5
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN PROGRAM PASCASARJANA Kepada : Yth. Ibu/Bapak calon Penguji Disertasi Terbuka Hal : Kesediaan menjadi Penguji Disertasi Terbuka Dengan Hormat, Sehubungan dengan penyusunan Disertasi dari kandidat doktor Program DIE / DIH / DTS / D.Ars *) Unpar, yang bernama: ........................................................................................................ NPM: .................................. dengan judul: .................................................................................................................................................... .. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. dengan ini kami memohon kesediaan Ibu/Bapak untuk dapat menjadi Penguji Disertasi Terbuka bagi kandidat doktor tersebut. Apabila Ibu/Bapak berkenan untuk menguji kandidat tersebut, maka kami mohon mengisi form kesediaan seperti tercantum di bawah ini. Demikianlah permohonan ini. Atas perhatian serta kerjasama yang diberikan, kami mengucapkan terima kasih. Bandung, ........................................... Kepala Program Studi,
Tanggal: Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ............................................................................................................................
Bidang keahlian : ................................................................................................................. ........... menyatakan bersedia / tidak bersedia *) menjadi Penguji Disertasi Terbuka atas nama kandidat doktor tersebut di atas. Kami juga bersedia mengikuti seluruh tatacara pelaksanaan disertasi yang berlaku di Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan. Bandung, .......................................... Yang menyatakan,
......................................................... *) coret yang tidak perlu
Rev.18.08.14
UD-5
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN PROGRAM PASCASARJANA Kepada : Yth. Ibu/Bapak calon Penguji Disertasi Terbuka Hal : Kesediaan menjadi Penguji Disertasi Terbuka Dengan Hormat, Sehubungan dengan penyusunan Disertasi dari kandidat doktor Program DIE / DIH / DTS / D.Ars *) Unpar, yang bernama: ........................................................................................................ NPM: .................................. dengan judul: .................................................................................................................................................... .. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. dengan ini kami memohon kesediaan Ibu/Bapak untuk dapat menjadi Penguji Disertasi Terbuka bagi kandidat doktor tersebut. Apabila Ibu/Bapak berkenan untuk menguji kandidat tersebut, maka kami mohon mengisi form kesediaan seperti tercantum di bawah ini. Demikianlah permohonan ini. Atas perhatian serta kerjasama yang diberikan, kami mengucapkan terima kasih. Bandung, ........................................... Kepala Program Studi,
Tanggal: Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ............................................................................................................................
Bidang keahlian : ................................................................................................................. ........... menyatakan bersedia / tidak bersedia *) menjadi Penguji Disertasi Terbuka atas nama kandidat doktor tersebut di atas. Kami juga bersedia mengikuti seluruh tatacara pelaksanaan disertasi yang berlaku di Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan. Bandung, .......................................... Yang menyatakan,
......................................................... *) coret yang tidak perlu
Rev.18.08.14
UD-6
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN PROGRAM PASCASARJANA
Kepada : Yth. Kepala Program Doktor Ilmu Ekonomi / Ilmu Hukum / Ilmu Teknik Sipil / Arsitektur*) Unpar Hal : Permohonan Menempuh Ujian Disertasi Terbuka Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ………………………………………………………….
NPM
: ……………………………………
Program Studi
: ………………………………………………………….
mohon untuk dapat mengikuti Ujian Disertasi Terbuka. Yang akan diselenggarakan pada: Hari
: ...........................................
Tanggal : ........................................... Waktu : ........................................... Terlampir kami sertakan enam eksemplar Rancangan Disertasi yang telah disetujui oleh Promotor dan Ko-Promotor, untuk diujikan. Terima kasih. Bandung, ......................................................... Menyetujui,
Kandidat doktor,
Promotor,
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
*) coret yang tidak perlu PERSYARATAN: 1. Formulir diserahkan paling lambat 5 hari kerja sebelum tanggal ujian. 2. Lembar PERSETUJUAN UNTUK DIUJIKAN 3. Lembar asli Bimbingan Disertasi (lembar UP-4) 4. Makalah/bahan ujian (hard cover) untuk disampaikan ke pembimbing & pembahas. 5. Formulir UD-7 (beserta kelengkapannya)
Contoh Lembar Persetujuan Tesis/Disertasi
HALAMAN PERSETUJUAN (Times New Roman, 12pt, Kapital, Tegak, Bold)
KEPASTIAN HUKUM DALAM PELAKSANAAN EKSEKUSI PUTUSAN BADAN PERADILAN TATA USAHA NEGARA (Times New Roman, 12pt, Tegak, Kapital, Bold)
Oleh: Danu Umbara 2009822022
Persetujuan Untuk Seminar Rancangan Penelitian Tesis/Disertasi pada Hari/Tanggal: Rabu, 30 Mei 2014 Pembimbing 1/Promotor:
Prof. Dr. Angga Saepul Bahri, SH, MH
Pembimbing 2/Ko Promotor:
Prof. Dr. H. Adi Nugraha, SH, MH
PROGRAM MAGISTER/DOKTOR ILMU HUKUM PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN BANDUNG MEI 2014 Catatan: Digunakan untuk 1. Seminar I = Seminar Rancangan Penelitian Tesis; 2. Seminar II= Seminar Hasil Penelitian Tesis; 3. Sidang Tesis; 4. Seminar Usulan Penelitian (SUP); Ujian Proposal Penelitian Disertasi (UP); Seminar Kemajuan Penelitian I (SKP I); Seminar Kemajuan Penelitian II (SKP II) dan Sidang Tertutup/Terbuka.
Rev.18.08.14
UD-7
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN PROGRAM PASCASARJANA DATA PESERTA UJIAN DISERTASI Nama Lengkap (sesuai akte lahir) NPM Program Studi Konsentrasi Tempat, Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Alamat Kantor
: .............................................................................................................. : .............................................................................................................. : ......................................................................................................... ..... : .............................................................................................................. : .............................................................................................................. : .............................................................................................................. : .............................................................................................................. : .............................................................................................................. ...................................................... No. Telepon : ................................ Alamat Rumah : .............................................................................................................. .............................................................................................................. No. Telepon : .................................... HP : .......................................... Promotor : .............................................................................................................. Ko-promotor : .............................................................................................................. Judul Disertasi (Bahasa Indonesia) : .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. Judul Disertasi (Bahasa Inggris) : .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya cantumkan di formulir ini adalah benar adanya. Terima kasih. Bandung, ................................................ Peserta Ujian Disertasi,
................................................................ Nama Jelas & Tanda Tangan
*) coret yang tidak perlu Lampiran : ( Diisi dengan membubuhkan tanda ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1 lembar Formulir Pelaksanaan Publikasi / Diseminasi (lembar PBK-1) 1 lembar fotokopi Ijazah S1 1 lembar fotokopi Ijazah S2 1 lembar abstrak Disertasi Indonesia & Inggris 1 lembar fotokopi Akte Kelahiran Surat Keterangan Bebas Pinjam dari Perpustakaan Pasfoto terakhir, menghadap lurus ke depan, kedua telinga harus terlihat kecuali wanita berjilbab (pria: berjas dan dasi, wanita: memakai blazer dan berkerah), latar belakang putih di kertas doff, ukuran 4X6 hitam putih (6 lbr), ukuran 3X4 berwarna (3 lbr), setiap pasfoto dibubuhi nama & NPM di belakangnya 8. 2 buah buku Disertasi hard cover hijau yang sudah ditandatangani oleh Promotor & Ko-promotor 9. 1 buah CD Disertasi dalam format pdf Acrobat Reader digabung menjadi 1 (satu) file BAGIAN TANGGAL PARAF
Loket
Kasubag Akademik
Kasubag Keuangan
Kepala T.U.
Arsip
Rev.11.07.13
CONTOH
Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini, saya dengan data diri sebagai berikut: Nama
: ................................................................................................
Nomor Pokok Mahasiswa : ................................................................................................ Program Studi
: ................................................................................................ Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan
Menyatakan bahwa Tesis / Disertasi *) dengan judul: ............................................................................................................................. ................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................ ............................................................................................................................................. adalah benar-benar karya saya sendiri di bawah bimbingan Pembimbing, dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya, atau jika ada tuntutan formal atau non formal dari pihak lain berkaitan dengan keaslian karya saya ini, saya siap menanggung segala resiko, akibat, dan/atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya, termasuk pembatalan gelar akademik yang saya peroleh dari Universitas Katolik Parahyangan. Dinyatakan
: di Bandung
Tanggal
: ..........................................
Materai Rp. 6000,Nama Mahasiswa
*) coret yang tidak perlu
