FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN KUALIFIKASI PROGRAM DOKTOR (S3)

Form Kualifikasi

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN KUALIFIKASI PROGRAM DOKTOR (S3)

Yang bertandatangan di bawah ini: Nama

: ....................................................................................................................

NIM/DNI

: ....................................................................................................................

Program Studi : ................................................................................................................... mengajukan permohonan menempuh Ujian Kualifikasi pada:

Tahap I (Ujian Tulis), Periode/Tanggal

: Periode II / 11 dan 12 Mei 2012

Semester

: Genap 2011/2012

TAHAP II (Ujian Lisan): Pertama/Ulangan*)

: tanggal (disesuaikan dengan rencana ujian lisan/seminar proposal disertasi).

Malang, . .......................................... Mengetahui: Ketua Program Studi PPs

Pemohon,

............................................................... NIP

........................................................... NIM

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran Berkas Ujian Kualifikasi Program Doktor: 1. Fotokopi print out Rekap Daftar Hasil Studi (DHS) online 2. Fotokopi Usulan Penelitian Disertasi yang sudah disetujui Panitia Penilai Usulan Penelitian untuk Disertasi dan (khusus untuk Program Doktor) 3. Formulir kelengkapan Seminar Usulan Penelitian Disertasi (Persetujuan Usulan Penelitian Disertasi, Usulan Susunan Panitia Penilai Usulan Penelitian Disertasi, Surat Persetujuan Seminar Usulan Disertasi para Pembimbing) 4. Fotokopi bukti lunas pembayaran biaya pendidikan

Lamp. Form. Kualifikasi

PERSETUJUAN USULAN PENELITIAN DISERTASI

Usulan penelitian oleh ................................................................................. ini telah diperiksa dan disetujui untuk diajukan dalam ujian kualifikasi lisan.

Malang, .......................................... Pembimbing I,

.................................................................................... NIP

Malang, ......................................... Pembimbing II,

................................................................................... NIP

Malang, ......................................... Pembimbing III,

................................................................................. NIP

Mengetahui Ketua Program Studi

.................................................... NIP

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM) PROGRAM PASCASARJANA Jalan Semarang 5, Malang 65145 Telepon/Faksimili: 0341-551312 Laman: www.um.ac.id

SYARAT SEMINAR USULAN DISERTASI 1.

Mengisi dan melengkapi administrasi: a. Permohonan seminar b. Pernyataan kesediaan hadir dari para pembimbing c. Persetujuan dari para pembimbing untuk seminar d. Surat Keterangan seminar tentang hasil seminar oleh Ketua Program Studi dan para pembimbing

2.

Membuat pengumuman seminar (folio) dan ditempel di papan pengumuman dengan sepengetahuan Subag TU Program Pascasarjana Universitas Negeri Malang.

3.

Menyerahkan proposal disertasi serta kelengkapan administrasi yang telah disetujui oleh para pembimbing ke TU Program Pascasarjana Universitas Negeri Malang, Proposal dan abstrak untuk pembimbing disarankan diserahkan sendiri oleh mahasiswa ybs.

4.

Melaksanakan seminar usulan disertasi, dengan ketentuan sebagai berikut: a. Presentasi seminar usulan disertasi kira-kira 25—30 menit b. Seminar berlangsung antara 2—3 jam c. Menerima tanggapan, kritik, dan komentar dari peserta seminar usulan disertasi d. Menjawab tanggapan, kritik dan komentar dari peserta seminar usulan disertasi e. Usul perbaikan dari para pembimbing berdasarkan tanggapan, kritik, komentar para peserta usulan disertasi f. Pelaksanaan seminar usulan disertasi sesuai dengan jadwal ujian kulifikasi pada setiap periode ybs.

5.

Laporan seminar usulan disertasi harus sudah diserahkan ke Subag TU Program Pascasarjana Universitas Negeri Malang paling lambat 14 (empat belas) hari setelah pelaksanaan seminar usulan disertasi.

6.

Kelengkapan laporan meliputi: a. Proposal disertasi yang telah direvisi b. Hasil penilaian seminar dari Ketua Program Studi dan para pembimbing; c. Daftar hadir seminar usulan disertasi d. Jadwal pelaksanaan penulisan dan ujian disertasi e. Rekaman (notulen) pelaksanaan seminar usulan disertasi

7.

Mintalah tanda terima (Stempel) penyerahan laporan seminar usulan disertasi kepada Urusan Akademik Subag TU Program Pascasarjana Universitas Negeri Malang.


USULAN MAHASISWA TENTANG SUSUNAN PANITIA PENILAI USULAN PENELITIAN DISERTASI 1.

Nama Mahasiswa

: …………………………………………………………...

2.

NIM/DNI

: …………………………………………………………...

3.

Program studi

: …………………………………………………………...

4.

Rencana tanggal Ujian Kualifikasi Lisan

: …………………………………………………………...

5.

Susunan Panitia Penilai Usulan 1. Pembimbing I

: …….……………………………………………………………

2. Pembimbing II

: ………….………………………………………………………

3. Pembimbing III

: ……………….…………………………………………………

4. Dosen PPs UM bukan pembimbing: …………………………………………………………………………………..……….... (diisi nama Ketua Program studi, apabila Ketua Program Studi tidak berstatus sebagai Pembimbing Disertasi) 6.

Judul Penelitian Disertasi: …………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………..……….... …………………………………………………………………………………..………....

Malang, ……………………………. Mengetahui Ketua Program Studi,

Mahasiswa.

…………………………………… NIP

……………………………………… NIM


SURAT PERSETUJUAN SEMINAR USULAN DISERTASI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ……………………………………..………………………...

Kedudukan dalam Pembimbing disertasi

: Pembimbing I / II / III*)

Telah membaca secara keseluruhan dan secara cermat naskah usulan disertasi yang diajukan oleh: Nama : ……………………………………..………………………... Jenjang

: Doktor (S3)

Program studi

: ……………………………………..………………………...

Judul Disertasi

:

……………………………………..………………………... Dengan ini menyatakan bahwa saya DAPAT/BELUM DAPAT*) menyetujui naskah usulan disertasi ini untuk diseminarkan, dengan beberapa catatan: …………………………………………………………..………………………………………….. …………………………………………………………..………………………………………….. …………………………………………………………..………………………………………….. …………………………………………………………..…………………………………………..

Malang, …………………….. Pembimbing I / II / III*)

……………………………….. NIP *) coret yang tidak perlu


PERNYATAAN KESEDIAAN HADIR

Nama

: ……………………………………..………………………...

Kedudukan dalam Pembimbing Tesis/disertasi

: Pembimbing I / II / III *)

Bersedia hadir pada Seminar Usulan disertasi Nama

: ……………………………………..………………………...

Jenjang

: Doktor (S3)

Program studi

: ……………………………………..………………………...

Judul Disertasi

: ……

………………………………..………………………... Yang akan diselenggarakan pada: Hari/ tanggal

: ……………………………………..………………………...

Pukul

: ……………………………………..………………………...

Tempat

: Ruang ………………… PPs Universitas Negeri Malang

Malang, …………………….. Pembimbing I / II / III*)

……………………………….. NIP *) coret yang tidak perlu


Nomor

:

/UN32.9.4..../KM/…......

Lampiran : 1 (satu) eksemplar Hal

: Undangan Seminar Usulan Disertasi

Yth.

Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada Seminar Usulan Disertasi yang akan dilaksanakan:

pada hari

: ……………………………………..………………………...

Tanggal

: ……………………………………..………………………...

Pukul

: ……………………………………..………………………...

tempat

: Ruang ……………………………..………………………...

Yang akan disajikan oleh:

Nama mahasiswa

: ……………………………………..………………………...

NIM/DNI

: ……………………………………..………………………...

Jenjang

: Doktor (S3)

Program Studi

: ……………………………………..………………………...

Judul

: ……………………………………..………………………... ……………………………………..………………………... ……………………………………..………………………... ……………………………………..………………………...

Atas perhatian dan kehadiran Saudara kami ucapkan terima kasih.

Malang, …………………………………….. Ketua Program Studi,

Tembusan: 1. Direktur PPs 2. Kasubag TU PPs Universitas Negeri Malang

……………………………………………….. NIP

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN KUALIFIKASI PROGRAM DOKTOR (S3)

Recommend Documents