Nomor Seleksi :
MAGISTER (S2) DOKTOR (S3)
SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER & DOKTOR
Jalan Dr. Setiabudhi No. 229 Bandung 40154 Telp. : 022- 2001197, 022-2002320, 022-2013163 Fax. : 022-2005090 E-mail :
[email protected] Website : http://sps.upi.edu
1
KELENGKAPAN PENDAFTARAN A.
Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap, jika tidak diisi beri tanda “---“. Ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan ballpoint hitam.
B.
Biaya pendaftaran Rp. 200.000,- untuk S2 dan S3 ditambah biaya seleksi masuk sebesar Rp 250.000,-- untuk S2, dan Rp. 300.000,- untuk S3 dibayarkan pada saat pendaftaran di SPs UPI atau ditransfer melalui Bank BNI Cabang UPI pada Rekening UPI PT BHMN No. 22510347. Bukti pembayaran atau bukti transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali).
C. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke SPs UPI atau dikirimkan melalui pos dan dialamatkan kepada Rektor Universitas Pendidikan Indonesia c.q. Panitia Penerimaan Calon Mahasiswa Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia Jl. Dr. Setiabudhi no. 229 Bandung 40154 dengan dilampiri: 1. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah disahkan oleh yang berwenang; 2. Fotokopi transkrip akademik yang telah disahkan oleh yang berwenang, Lulusan Perguruan Tinggi Swasta harus menyertakan hasil Ujian Negara; 3. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran); 4.
Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain, form tersedia dalam formulir pendaftaran);
5. Surat pernyataan penugasan. *) (untuk pemohon beasiswa BPPS, form tersedia dalam formulir pendaftaran) 6. Rencana penelitian yang akan dilakukan yang dijelaskan secara singkat (± 3 halaman) permasalahan dan signifikansinya (khusus untuk calon S3); 7.
Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir*)
8. Surat Keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan*) 9. Fotokopi NIP/Karpeg *) 10. Surat Penetapan Angka Kredit yang dikeluarkan oleh Ditjen Dikti Depdiknas. *) 11. Surat permohonan dari pimpinan PT ybs. Kepada Direktur SPs untuk diajukan sebagai mahasiswa penerima beasiswa BPPS. *) 12. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk) 13. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran dan seleksi masuk. Keterangan: *) Dilampirkan jika memohon beasiswa BPPS - Beri tanda √ pada kotak jika sudah ada/diisi
Diterima tanggal ………………………………… Petugas,
1. BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI SEKALIGUS PADA SAAT PENDAFTARAN. - BERKAS PENDAFTARAN S2 DIMASUKKAN DALAM MAP PLASTIK WARNA ABU-ABU - BERKAS PENDAFTARAN S3 DIMASUKKAN DALAM MAP PLASTIK WARNA MERAH 2. PANITIA TIDAK MELAYANI PENDAFTARAN YANG BERKASNYA TIDAK LENGKAP. 3. JIKA DIPERLUKAN FORMULIR INI DAPAT DI FOTO KOPI.
2
……………………………………………………….
3
PROGRAM STUDI YANG DIBUKA Di kampus Utama(Kampus Bumi Siliwangi) Bandung dan kampus Daerah : Purwakarata, Serang, Sumedang, dan Tasikmalaya
PROGRAM MAGISTER (S2) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Administrasi Pendidikan *) Bimbingan dan Konseling Pengembangan Kurikulum Pendidikan Luar Sekolah Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial Pendidikan Ilmu Pengetahuan Alam Pendidikan Matematika Pendidikan Bahasa Indonesia Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Bahasa Jepang Linguistik Pendidikan Umum/Pendidikan Nilai Pendidikan Olahraga Pendidikan Kebutuhan Khusus Pendidikan Seni Pendidikan Kewarganegaraan Pendidikan Teknologi Kejuruan Pendidikan Bahasa Perancis Magister Manajemen Bisnis *) Pendidikan Dasar
PROGRAM DOKTOR (S3) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Administrasi Pendidikan *) Bimbingan dan Konseling Pengembangan Kurikulum Pendidikan Luar Sekolah Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial Pendidikan Ilmu Pengetahuan Alam Pendidikan Matematika Pendidikan Bahasa Indonesia Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Olahraga Pendidikan Umum/Pendidikan Nilai
Keterangan : *) Di Kampus Utama (Kampus Bumi Siliwangi) Bandung, menyelenggarakan Program Reguler dan Non Reguler.
4
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
_______________________________________________
_________________________
(Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)
(NIP /NIK)
____________________________________________________________________________ (Pekerjaan)
mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2)/Doktor (S3) *) pada Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia. Program studi/konsentrasi yang ingin diikuti adalah :
Pilihan I :
Program Studi : _____________________________________________________ Konsentrasi
Pilihan II :
Program Studi : _____________________________________________________ Konsentrasi
Sumber biaya :
: _____________________________________________________
: _____________________________________________________
1. Mengharapkan beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. 2. Bersedia Menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di SPs UPI
3. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di SPs UPI. .............................., ............................................................ Pemohon,
_______________________________________________ Keterangan : - *) Coret yang tidak sesuai - Beri tanda √ pada kotak yang sesuai - Beasiswa BPPS hanya diberikan kepada dosen tetap perguruan tinggi negeri, dosen tetap pegawai negeri sipil yang dipekerjakan di perguruan tinggi swasta, dan dosen tetap yang diangkat oleh Badan Penyelenggara Perguruan Tinggi Swasta/Yayasan di lingkungan Depdiknas yang bukan PNS di jenjang Dikdasmen dan memenuhi syarat serta diberikan
5
secara selektif.
6
Pas foto Ukuran 3 x 4
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN
I.
DATA PRIBADI
01. Nama
: ___________________________________________________ (Nama dan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)
02. NIP/No. Pegawai Yayasan : ____________________________________________________ 03. KARPEG
: ____________________________________________________
04. Pekerjaan/Jabatan
: ____________________________________________________
05. Pangkat /Gol./Ruang
: ____________________________________________________
06. Instansi tempat bekerja
: ____________________________________________________
07. Tempat lahir
: ____________________________________________________
08. Tanggal lahir
: ___________________________ Umur : ____________tahun
09. Jenis kelamin
: Laki-laki/Perempuan *)
10. Agama
: ____________________________________________________
11. Status perkawinan
: Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
12. Alamat kantor
: ____________________________________________________ Kota/Kab. __________________________ Kode Pos_______ Propinsi
___________________________________________
Telepon/fax. : ______________________________________ E-mail
: ______________________________________
13. Alamat rumah (Korespondensi) : ____________________________________________________ Kota/Kab. _________________________ Kode Pos_______ Propinsi
*)
__________________________________________
Telepon/HP :
_____________________________________
E-mail
_____________________________________
:
Coret yang tidak sesuai
7
II. PENDIDIKAN Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh : 1. Pendidikan Sarjana Nama Perguruan Tinggi : __________________________________________________ (Jangan disingkat)
Status
: Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai)
Fakultas
: __________________________________________________
Jurusan/Program Studi
: __________________________________________________
Status Akreditasi
: Terakreditasi/Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai)
Jalur penyelesaian studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai) IPK/Yudisium
: __________________________________________________
Tahun Lulus
: __________________________________________________
2. Pendidikan Pascasarjana Nama Perguruan Tinggi : __________________________________________________ (Jangan disingkat)
Status
: Negeri/Swasta/Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai)
Program Studi
: __________________________________________________
Status Akreditasi
: Terakreditasi/Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai)
Jalur penyelesaian studi : Tesis / Non-Tesis (Coret yang tidak sesuai) IPK/Yudisium
: __________________________________________________
Tahun Lulus
: __________________________________________________
8
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
(REKOMENDASI AKADEMIK)
1. Nama lengkap pendaftar
:
2. Program studi yang akan diikuti : 3. Jenjang
: Magister (S2) / Doktor (S3)*)
4. Lamanya mengenal pelamar
:
a.
Sebagai mahasiswa
: Selama
tahun
b.
Sebagai bawahan
: Selama
tahun
c.
Sebagai kolega
: Selama
tahun
5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a. Hal-hal yang dianggap kuat : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ b. Hal-hal yang dianggap lemah : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Pemberi rekomendasi Nama
: ______________________________________________________________
Jabatan
: ______________________________________________________________
Alamat
: ______________________________________________________________
Telepon
: _______________________________________________________________ ................................., ........................................ Pemberi rekomendasi,
_____________________________________ Catatan: Lembar Penilaian Kelayakan Akademik untuk mengikuti Pendidikan Sekolah Pascasarjana (rekomendasi) ini setelah diisi dimasukkan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai kelengkapan pendaftaran. *) Coret yang tidak sesuai
9
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
(REKOMENDASI AKADEMIK)
1. Nama lengkap pendaftar
:
2. Program studi yang akan diikuti : 3. Jenjang
: Magister (S2) / Doktor (S3)*)
4. Lamanya mengenal pelamar
:
a.
Sebagai mahasiswa
: Selama
tahun
b.
Sebagai bawahan
: Selama
tahun
c.
Sebagai kolega
: Selama
tahun
5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a. Hal-hal yang dianggap kuat : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ b. Hal-hal yang dianggap lemah : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Pemberi rekomendasi Nama
: ______________________________________________________________
Jabatan
: _______________________________________________________________
Alamat
: ________________________________________________________________
Telepon
: ________________________________________________________________ ................................., ........................................ Pemberi rekomendasi,
_____________________________________ Catatan: Lembar Penilaian Kelayakan Akademik untuk mengikuti Pendidikan Sekolah Pascasarjana (rekomendasi) ini setelah diisi dimasukkan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai kelengkapan pendaftaran. *) Coret yang tidak sesuai
KHUSUS PEMOHON BEASISWA BPPS
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :
Saudara .............................................................................................................................................. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ. ........................................................................................................ ..............................................................................................................................................................
NIP
:
..............................................
(Jika berstatus PNS)
NIK
:
..............................................
(Jika dosen tetap Yayasan/Bukan PNS)
Nomor Surat Keputusan Yayasan : ................................................................................................ (Jika berstatus dosen tetap yayasan) Untuk mengikuti pendidikan di Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia pada jenjang : Magister (S2) / Doktor (S3).*) Selama mengikuti pendidikan, ybs. dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.
...................., ............................................................ Mengetahui : Kopertis Wilayah .......................... .............................................................. *) Coret yang tidak sesuai
Direktur/Ketua/Rektor Akad./Poltek/S.T./Inst./Univ.,
..........................................................................
Surat pernyataan penugasan diisi dengan menggunakan mesin tik; dan ditembuskan ke Kopertis wilayah terkait.
DIISI KHUSUS UNTUK PENDAFTAR DENGAN BIAYA SENDIRI ATAU SPONSOR LAIN
PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG
Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami menugaskan / mengizinkan *) kepada Saudara Nama
:
NIP/NIK/ No. Peg. Yayasan : Pekerjaan/Jabatan
:
Instansi tempat bekerja
:
untuk mengikuti pendidikan di Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia pada jenjang Magister (S2) / Doktor (S3) *)
..........................., .......................................................... Pimpinan Instansi/Lembaga
.......................................................................................
*)
Coret yang tidak sesuai
