FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA
MELALUI JALUR PENULUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN
POLITEKNIK SEKAYU TAHUN AKADEMIK 2017/2018
*)
I. Nomor Peserta 1.1 Prestasi
01. Prestasi Akademik 02. Prestasi Non-Akademik 03. Prestasi Akademik dan Non-Akademik
II. Identitas Peserta 2.1 Nama Lengkap 2.2 Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
2.3 Nama Sekolah Kode Sekolah 2.4 Jurusan di SMA/MA/SMK
Ilmu Pengetahuan Alam
SMK : ..............................................................
Ilmu Pengetahuan Sosial 2.5 Alamat Sekolah Telpon
Fax
Kode Pos 2.6 Tahun Masuk Sekolah
Tahun Lulus
2.7 Nomor Induk Siswa Nasional 2.8 Program Studi Pilihan
01. Akuntansi 02. Teknik Informatika 03. Teknik Pendingin dan Tata Udara
2.9 Alamat Rumah Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi Kode Pos Telpon
*)
Nomor peserta dikosongkan (diisi oleh panitia)
III. Nilai Rapor yang disyaratkan selama di SMA/MA/SMK 3.1 Untuk Siswa SMA/MA Kelas X
Semester 1 Mata Pelajaran
Nilai
Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ekonomi Fisika Kimia Biologi
Semester 2 Mata Pelajaran
Nilai
Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ekonomi Fisika Kimia Biologi
Kelas XI
Ilmu Pengetahuan Alam Mata Pelajaran
Nilai Semester 1 2
Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia Biologi
Ilmu Pengetahuan Sosial Mata Pelajaran
Nilai Semester 1 2
Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sejarah Ekonomi Sosiologi
Kelas XII
Ilmu Pengetahuan Alam Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia Biologi
Nilai Semester 1
Ilmu Pengetahuan Sosial Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Kewarganegaraan Sejarah Ekonomi Sosiologi
Nilai Semester 1
3.2 Untuk Siswa SMK Kelas X Semester 1 Mata Pelajaran
Nilai
Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *)
Semester 2 Mata Pelajaran
Nilai
Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *)
Kelas XI
Semester 1 Mata Pelajaran
Nilai
Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *)
Semester 2 Mata Pelajaran
Nilai
Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *)
Kelas XII
Semester 1 Mata Pelajaran
Nilai
Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Mata Pelajaran Lainnya *)
*)
Diisi dengan 4(empat) mata pelajaran yang relevan dengan program studi pilihan, kecuali untuk kelas XII diisi dengan 3 (tiga) mata pelajaran. Mata Pelajaran yang dipilih boleh berbeda-beda untuk setiap semester dan diberi tanda contreng (√) pada salinan lampiran rapor. Nilai rapor setiap semester yang digunakan adalah nilai dalam bentuk angka (numerik).
IV. Partisipasi aktif dalam kegiatan ekstra-kurikuler selama di SMA/MA/SMK 4.1 Lomba Karya Tulis Ilmiah Juara *) Nama Lomba 1 2 3
Kab.
Tingkat *) Prop. Nas.
Intr.
Kab.
Tingkat *) Prop. Nas.
Intr.
Nilai **)
4.2 Lomba Bidang Studi / Olimpiade Juara *) 1 2 3
Nama Lomba
V. Pengalaman Organisasi selama di SMA/MA/SMK 5.1 Kepengurusan OSIS / MPK Jabatan Ketua Wakil Ketua Sekretaris / Wakil Sekretaris Bendahara / Wakil Bendahara Ketua Seksi
Periode Th. Th. Th. Th. Th.
s/d Th. s/d Th. s/d Th. s/d Th. s/d Th.
Nilai **)
Nilai **)
VI. Prestasi / Kejuaraan Olahraga / Seni selama di SMA/MA/SMK 6.1 Prestasi Bidang Olahgara Jenis Olaraga
Juara *) 1 2 3
Kab.
Tingkat *) Prop. Nas.
Intr.
Jenis Seni
Juara *) 1 2 3
Kab.
Tingkat *) Prop. Nas.
Intr.
Nilai **)
6.2 Prestasi Bidang Seni
Menyetujui, Orang Tua / Wali
Nilai **)
Peserta,
Pa s Foto Terba ru 3x4 cm
(..................................)
(..................................)
Mengetahui, Kepala Sekolah ***)
(...................................................) NIP. Keterangan : *)
Tulis () pada kolom yang sesuai
**) Diisi oleh panitia ***) Tanda Tangan Kepala Sekolah dan Cap Sekolah.
Lampiran 2.
PROGRAM STUDI YANG TERSEDIA DI POLITEKNIK SEKAYU TAHUN 2017 No. Program Studi Kelompok 1. Akuntansi 2. Teknik Informatika 3. Teknik Pendingin dan Tata Udara
Kode PS 01 02 03
Lampiran 3.
SURAT PERNYATAAN MAHASISWA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
...............................................................
Tempat/Tanggal Lahir
:
...............................................................
Program Studi
:
...............................................................
Jenis Kelamin
:
...............................................................
Alamat
:
............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... Kode Pos .................................................... Telpon / HP ................................................
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bersedia mengikuti seluruh kegiatan seleksi PMB Politeknik Sekayu yang berlangsung.
2. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan dan tata tertib mahasiswa yang berlaku di Politeknik Sekayu.
3. Bersedia menjaga/memelihara segala fasilitas milik Politeknik Sekayu yang
dipinjamkan/dipergunakan selama menjadi mahasiswa Politeknik Sekayu. 4. Bersedia mengganti biaya atas kerusakan fasilitas yang rusak akibat perbuatan sendiri atau penggunaan yang tidak memenuhi prosedur yang telah ditetapkan. 5. Memang benar belum menikah dan tidak akan menikah selama masa pendidikan di Politeknik Sekayu. 6. Bersedia mengganti biaya pendidikan yang telah dikeluarkan berdasarkan peraturan yang berlaku, jika saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa Politeknik Sekayu. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui, Orang Tua / Wali
Sekayu, ......... 2017 Yang Menyatakan, Materai 6000
......................................
....................................
Lampiran 4.
SURAT PERNYATAAN BERASAL DARI KELUARGA TIDAK MAMPU
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Siswa Jenis Kelamin Tempat dan Tgl. Lahir Agama Kewarganegaraan Alamat
7. 8. 9. 10.
Telepon/Fax No Kegemaran/Hobby Prestasi yang menonjol Program Studi
: …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Orang Tua Tempat dan Tgl. Lahir Agama Pekerjaan Jumlah Tanggungan Rata-Rata Pendapatan
: …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………… Orang (Lampirkan Kartu KK yang telah dilegalisir) : Rp. ………………………………………………… per bulan
Memang benar berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi dengan datadata seperti tersebut di atas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pertimbangan pengajuan pembebasan biaya-biaya pendidikan di Politeknik Sekayu. Apabila dikemudian hari saya ketahuan memberikan keterangan yang tidak sesuai dengan pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi hukum.
Orang Tua Siswa
Sekayu…………….2017 Yang membuat pernyataan Materai 6000
……………………………………………
……………………………………………
Mengetahui Kepala Sekolah ..................
(................................) NIP
Lampiran 4. (Lanjutan)
SURAT KETERANGAN KELUARGA 1
Nama Kepala Keluarga/Orang tua/Wali
2
Jumlah Keluarga :
: ...............................................
≤ 3 orang > 3 orang 3
Luas lantai bangunan tempat tinggal :
≤ 24 m2 ≤ 36 m2 ≤ 48 m2 > 48 m2 3
Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :
a. Tanah/bambu/kayu berkualitas rendah b. Semen/Keramik/kayu berkualitas tinggi 4
Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :
a. b. 5
Keluarga/Sendiri :
Mata air tak terlindungi/sungai/air hujan Air kemasan/ledeng/sumur atau mata air terlindungi (lampirkan copy rekening PDAM terakhir)
Sumber penerangan utama :
a. b. c. d. 8
Umum/lainnya
Sumber air minum
a. b. 7
Tembok/kayu berkualitas tinggi
Fasilitas kamar mandi :
a. b. 6
Bambu/rumbia/kayu berkualitas rendah
Bukan Listrik Listrik dengan daya < 1.300 VA atau Listrik berbagi Listrik dengan daya ≥ 1.300 VA dan < 2.200 VA Listrik dengan daya ≥ 2.200 VA
Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :
a. b. c.
Kayu/arang Minyak tanah Gas LPG
d. 9
Listrik
Berapa kali dalam seminggu keluarga membeli daging/ayam/susu
a. b. c.
Tidak pernah membeli Satu kali Dua kali atau lebih
10 Berapa kali dalam sehari biasanya anggota keluarga makan
a. b.
:
:
< 3(tiga) kali ≥ 3(tiga) kali
11 Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/untuk setiap anggota keluarga :
a. b. c.
Tidak pernah membeli setahun terakhir Satu stel Dua stel atau lebih
12 Apabila ada anggota keluarga yang sakit, mampu berobat ke :
a. b. c.
Dukun Puskesmas/Poliklinik Dokter swasta
13 Lapangan pekerjaan utama orang tua/wali
a. Pertanian / Nelayan b. Peternakan c. Buruh d. Perdagangan e. Profesional f. Lainnya g . Tidak bekerja 14 Pendidikan tertinggi orang tua/wali :
a. b. c. d.
SD kebawah SLTP SLTA Perguruan Tinggi
15 Apakah orang tua/wali memiliki barang-barang berharga berikut yang masing- masing bernilai paling sedikit Rp. 500.000.- :
a. Tabungan b. Emas c. TV Berwarna d. Ternak e. Sepeda Motor f. Mobil 16 Apakah orang tua/wali memiliki tanah(Pekarangan,sawah,tegalan,tambak & lainnya) : a. Pekarangan
≤ 2(dua) Ha. > 2(dua) Ha.
b. Sawah
≤ 10(sepuluh) Ha. > 10(sepuluh) Ha.
c. Tambak
≤ 5(lima) Ha. > 5(lima) Ha.
d. Perkebuan
≤ 25(dua puluh lima) Ha. > 25(dua puluh lima) Ha.
e. Lainnya............
≤ 10(sepuluh) Ha. > 10(sepuluh) Ha. Untuk menentukan keluarga/orang tua/wali calon penerima beasiswa kurang mampu,
Tim
Seleksi
Politeknik
Sekayu
akan
melakukan
verifikasi
dan
penilaian terhadap kriteria di atas. Penilaian dengan memberikan nilai (score), kemudian score dijumlahkan dan diranking.
Lampiran 6. Nomor
: …………………………………………………
Lampiran Perihal
: 1 (satu) berkas : Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur PMDK Tahun 2017
Kepada Yth. Direktur Politeknik Sekayu di Sekayu
Dengan hormat, bersama ini kami kirimkan .... (..........) set formulir seleksi calon mahasiswa melalui Jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK) Politeknik Sekayu Tahun 2017, beserta lampiran sebagai berikut : 1. Daftar nama siswa sesuai program studi pilihan (Lampiran 7) 2. Rekapitulasi jumlah peminat berdasarkan program studi yang dipilih (Lampiran 8) 3. Surat Pernyataan ( Lampiran 9) Kami berharap berkas ini dapat diproses kepercayaan serta kerjasama yang baik.
lebih
lanjut
dan
terimakasih atas
Sekayu, .............. 2017 Kepala Sekolah,
( ………………………………………….…) NIP.
Lampiran 7. NAMA SMA/MA/SMK : ......................................... ALAMAT
: .........................................
DAFTAR NAMA SISWA/SISWI PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PMDK POLITEKNIK SEKAYU TAHUN 2017
No. Prestasi Akademik 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst.
Prestasi Olahraga/Seni 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst.
Nama Siswa/Siswi
Program Studi Pilihan
Program Studi Pilihan
Sekayu, .............. 2017 Kepala Sekolah,
( ………………………………………….…) NIP.
Lampiran 8.
NAMA SMA/MA/SMK : ......................................... ALAMAT
: .........................................
REKAPITULASI JUMLAH PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PMDK POLITEKNIK SEKAYU TAHUN 2017 No. Program Studi Kelompok IPA 1. Akuntansi 2. 3.
Teknik Informatika Teknik Pendingin dan Tata Udara
Kode PS 01
Peminat
02 03
Jumlah Peminat
Sekayu, .............. 2017 Kepala Sekolah,
( ………………………………………….…) NIP.
Lampiran 9.
SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH Saya bertanda tangan dibawah ini Nama
:
......................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
:
......................................................................
Pekerjaan
:
......................................................................
Alamat
:
......................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa Siswa yang diterima melalui jalur PMDK-PMB Politeknik Sekayu apabila tidak mendaftar kembali pada program studi yang dipilih, maka kami akan menerima sanksi berupa berkurangnya
kuota penerimaan siswa SMA/MA/SMK yang bersangkutan pada
seleksi tahun berikutnya.
Sekayu, .............. 2017 Kepala Sekolah,
( ………………………………………….…) NIP.
Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK-PMB
POLITEKNIK SEKAYU Tahun 2017 d/a. Bagian Administrasi Akademik, Kampus Politeknik Sekayu, Kec. Sekayu, Kab. Musi Banyuasin.
Informasi lebih lanjut tentang PMDK-PMB POLITEKNIK SEKAYU dapat menghubungi :
Telepon
: 0714 - 321099
Fax
: 0714 - 321099
http
: www.polsky.ac.id
email
:
[email protected]
Facebook
: Politeknik Sekayu
Twitter
: @PoltekSekayu
