FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON DEKAN Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ………………………………………………………………………
NIP
: ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan
: ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir
: ……………………………………………………............................
Jabatan akademik
: ………………………………………………………………………
Menyatakan, untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon (Balon) DEKAN Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik (FISIP) Universtas Sultan Ageng Tirtayasa Masa Jabatan Tahun 2015 – 2019. Bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Surat pernyataan (bermaterai 6000) yang terdiri dari pernyataan kesediaan menjadi bakal calon DEKAN (Form 1); Surat pernyataan pengalaman manajerial di lingkungan perguruan tinggi (Form 2); Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar dan tidak akan mengusulkan tugas belajar serta izin belajar selama memangku jabatan DEKAN (Form 3); Surat pernyataan tidak pernah terlibat pelanggaran hukum (Form 4); Surat pernyataan belum pernah dijatuhi sanksi hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau berat (Form 5); Surat Pernyataan tidak pernah melanggar norma dan etika akademik (Form 6) Surat pernyataan bersedia melepaskan jabatan pimpinan perguruan tinggi atau jabatan struktural di dalam atau di luar Universitas Sultan Ageng Tirtayasa setelah terpilih (Form 7); Surat pernyataan bersedia melepaskan kontrak kerja tetap atas nama pribadi di dalam dan di luar Universitas Sultan Ageng Tirtayasa (Form 8) Daftar riwayat hidup/curriculum vitae; Surat keterangan berbadan sehat dari dokter; Fotokopi KTP, Kartu Pegawai (Karpeg), SK Jabatan Fungsional terakhir, Ijazah terakhir, DP3 atau Penilaian Prestasi Kerja dua tahun terakhir, dan SK Jabatan Manajerial; Pas photo terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar beserta soft copy; Menyerahkan Program Kerja DEKAN untuk masa jabatan 4 (empat) tahun sesuai bidangnya sebagai penjabaran visi, misi, dan program kerja DEKAN.
Demikian pernyataan pendaftaran ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Serang, ……………………………2015 Pendaftar, Materai 6000
………………………………………….. Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar *lingkari pilihan
Form 1
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON DEKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ………………………………………………………………………
NIP
: ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan
: ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir
: ……………………………………………………............................
Jabatan akademik
: ………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya BERSEDIA menjadi Bakal Calon DEKAN Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik (FISIP) Universitas Sultan Ageng Tirtayasa Masa Jabatan Tahun 2015 – 2019. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, ……………………………2015 Pembuat pernyataan,
Materai 6000,-
………………………………………….. Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
Form 2
PERNYATAAN PENGALAMAN MANAJERIAL DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ………………………………………………………………………
NIP
: ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan
: ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir
: ……………………………………………………............................
Jabatan akademik
: ………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki pengalaman manajerial, sebagai berikut : No
Jabatan Manajerial
Unit Kerja
Periode
Keterangan*
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. *bukti dilampirkan Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Serang, ……………………………2015 Pembuat pernyataan,
Materai 6000,………………………………………….. Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
Form 3
PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR / IZIN BELAJAR
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ………………………………………………………………………
NIP
: ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan
: ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir
: ……………………………………………………............................
Jabatan akademik
: ………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya tidak sedang dalam menjalani tugas belajar / izin belajar dan tidak akan mengusulkan tugas belajar / izin belajar selama memangku jabatan DEKAN.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, ……………………………2015 Pembuat pernyataan,
Materai 6000,-
………………………………………….. Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
Form 4
PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERLIBAT PELANGGARAN HUKUM
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ………………………………………………………………………
NIP
: ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan
: ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir
: ……………………………………………………............................
Jabatan akademik
: ………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, ……………………………2015 Pembuat pernyataan,
Materai 6000,-
………………………………………….. Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
Form 5
PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI SANKSI HUKUMAN DISIPLIN PNS
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ………………………………………………………………………
NIP
: ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan
: ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir
: ……………………………………………………............................
Jabatan akademik
: ………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi sanksi hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau berat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, ……………………………2015 Pembuat pernyataan,
Materai 6000,-
………………………………………….. Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
Form 6
PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELANGGAR NORMA DAN ETIKA AKADEMIK
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ………………………………………………………………………
NIP
: ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan
: ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir
: ……………………………………………………............................
Jabatan akademik
: ………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya tidak pernah melanggar norma dan etika akademik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, ……………………………2015 Pembuat pernyataan,
Materai 6000,-
………………………………………….. Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
Form 7
PERNYATAAN BERSEDIA MELEPAS JABATAN DI DALAM/LUAR UNTIRTA
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ………………………………………………………………………
NIP
: ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan
: ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir
: ……………………………………………………............................
Jabatan akademik
: ………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya bersedia melepaskan jabatan pimpinan perguruan tinggi atau jabatan struktural di dalam atau di luar Universitas Sultan Ageng Tirtayasa setelah terpilih.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, ……………………………2015 Pembuat pernyataan,
Materai 6000,-
………………………………………….. Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
Form 8
PERNYATAAN BERSEDIA MELEPAS KONTRAK KERJA TETAP DI DALAM/LUAR UNTIRTA
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ………………………………………………………………………
NIP
: ……………………………………………………………………....
Pangkat / golongan
: ………………………………………………. / ……………………
Pendidikan terakhir
: ……………………………………………………............................
Jabatan akademik
: ………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya bersedia melepaskan kontrak kerja tetap atas nama pribadi di dalam atau di luar Universitas Sultan Ageng Tirtayasa setelah terpilih.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, ……………………………2015 Pembuat pernyataan,
Materai 6000,-
………………………………………….. Tanda tangan, nama lengkap dengan gelar
