TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA TENGAH JL. VETERAN NO. 1A SEMARANG TELP. 024 – 8413393 FAX. 024 – 8413391
PENGUMUMAN Nomor : 954/ C.2/ VII/ 2008 PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA TENGAH a.
Dalam rangka melaksanakan Pasal 19 ayat (3) huruf a Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu, Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah membuka pendaftaran Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah.
b.
Persyaratan menjadi Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sesuai Pasal 11 Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.
c.
Formulir kelengkapan administrasi persyaratan Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah, Jl. Veteran No.1 A Semarang atau melalui website : www.kpu–jateng.go.id.
d.
Dokumen pendaftaran diantar atau dikirim melalui jasa pengiriman tercatat ke Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah, Jl. Veteran No.1 A Semarang.
e.
Waktu penerimaan dokumen pendaftaran mulai tanggal 24 Juli 2008 s/d tanggal 05 Agustus 2008 ( Senin – Kamis jam 09.00 – 14.00, Jum’at jam 09.00 – 11.00, ditutup 5 Agustus 2008 jam 14.00 )
f.
Seleksi dilaksanakan dalam 3 ( tiga ) tahap dalam system gugur dengan jadwal, sebagai berikut : 1). Seleksi Administrasi dari tanggal 06 – 10 Agustus 2008 2). Seleksi Tertulis tanggal 19 Agustus 2008 3). Seleksi Asesmen Psikologi dan Wawancara akan diberitahukan/ diumumkan saat pengumuman hasil lulus seleksi tertulis (20 besar).
g.
Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. Semarang, 21 Juli 2008 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA TENGAH KETUA
Prof. Dr. H. ABDUL DJAMIL, MA
PENERIMAAN PENDAFTARAN DAN PENELITIAN ADMINISTRASI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI I.
DASAR 1. Pasal 11 Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum; 2. Pasal 3 dan Pasal 10 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Seleksi dan Penetapan Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota; 3. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 61/SDM/KPU/2008 Tanggal 1 Juli 2008 tentang Penetapan Anggota Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi Jawa Tengah; 4. Surat Ketua KPU Nomor 08/15/I/2008 Tanggal 4 Januari 2008 perihal Pembentukan Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kabupaten/Kota; 5. Surat Ketua KPU Nomor 813/15/IV/2008 Tanggal 17 April 2008 perihal Pergantian dan Penundaan Masa Keanggotaan KPU Kabupaten/Kota.
II. PERSYARATAN 1. Syarat untuk menjadi Calon Anggota KPU Provinsi, adalah : a. Warga Negara Indonesia; b. pada saat pendaftaran berusia paling rendah genap 30 (tiga puluh) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. memiliki pengetahuan dan keahlian di bidang tertentu yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu yang dibuktikan dengan karya tulis/makalah atau memiliki pengalaman sebagai penyelenggara Pemilu yang dibuktikan dengan surat keputusan pengangkatan/surat penghargaan; f. berpendidikan paling rendah Strata 1; g. berdomisili di wilayah provinsi yang bersangkutan yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP); h. sehat jasmani dan rohani berdasarkaan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari rumah sakit, cacat tubuh tidak termasuk gangguan kesehatan; i. tidak pernah menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dalam surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; j. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, orang yang dipidana penjara karena alasan politik dikecualikan dari ketentuan ini; k. tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural, dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri; l. bersedia bekerja penuh waktu; m. bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN) / Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan.
2. Calon Anggota KPU Provinsi melampirkan kelengkapan persyaratan masing-masing rangkap 5 (lima) yang terdiri dari 1 (satu) dokumen asli dan 4 (empat) dokumen fotokopi yang dimasukkan dalam amplop tertutup, sebagai berikut : a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP); b. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar; c. Surat pendaftaran sebagai calon Anggota KPU Provinsi Jawa Tengah ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- (Lampiran - 8.a); d. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran – 8.b) e. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 yang dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- (Lampiran – 9); f. Surat keterangan tentang pengetahuan dan keahlian di bidang penyelenggaraan Pemilu atau memiliki pengalaman sebagai penyelenggara Pemilu yang dibuktikan : 1). karya tulis bagi calon anggota KPU Provinsi yang belum pernah menjadi penyelenggara Pemilu; 2). fotokopi surat keputusan pengangkatan bagi calon yang pernah menjadi anggota KPU Provinsi, dan piagam penghargaan bagi calon yang pernah menjadi Panitia Pengawas dan Panitia Pemilihan Kecamatan; g. Fotokopi ijazah pendidikan formal terakhir yang disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; h. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh tim pemeriksa kesehatan dari rumah sakit (Lampiran – 10); i. Keterangan mengenai status keanggotaan partai politik, yang dibuktikan dengan 1). Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-, bagi calon anggota KPU Provinsi yang tidak pernah menjadi anggota partai politik (Lampiran – 11); 2). Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung mulai tanggal pendaftaran, bagi calon anggota KPU Provinsi yang pernah menjadi anggota partai politik (Lampiran – 12); j. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih yang dikeluarkan oleh pengadilan negeri (Lampiran – 13); k. Keterangan mengenai status jabatan politik, struktural dan fungsional dalam jabatan negeri : 1). Surat pernyataan tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- (Lampiran – 14); 2). Surat keterangan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan bagi yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri yang diketahui atau disetujui oleh atasan langsung (Lampiran – 15); 3). Surat pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan bagi yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri yang diketahui atau disetujui oleh atasan langsung (Lampiran – 15a); l. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- (Lampiran – 16); m. Surat pernyataan bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN) / Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- (Lampiran – 17).
III. JADWAL KEGIATAN NO
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL
KET
21 – 23 Juli’08
a. 2 (dua) Media Cetak lokal (satu) kali terbit b. 1 (satu) Media Elektronik lokal 3 (tiga) kali berturutturut
1.
Pengumuman Pendaftaran Calon
2.
Penerimaan Administratif
3.
Penelitian penerimaan pendaftaran administratif.
6 - 10 Agst 2008
4.
Pengumuman daftar calon yang telah memenuhi syarat administratif.
11 - 13 Agst’08
Papan Pengumuman Ktr. KPU Prov. Jateng
5.
Seleksi Tertulis.
19 Agst’08 (hari pelaksanaan)
Kantor KPU Prov. Jateng (Aula Lantai III)
6.
Pengumuman Nama Daftar Bakal Calon yang lulus Seleksi Tertulis (20 besar) untuk mendengarkan tanggapan masyarakat.
20 – 26 Agst’08
a. 2 (dua) Media Cetak lokal(satu) kali terbit b. 1 (satu) Media Elektronik lokal 3 (tiga) kali berturutturut
7.
Program Asesmen Psikologi dan Wawancara dengan Bakal Calon (20 besar), termasuk klarifikasi tanggapan masyarakat
27 – 31 Agst’08
8.
Penyampaian Nama Calon Anggota KPU Provinsi kepada KPU (yang lulus 10 besar)
Tgl. 1 – 3 Sept’08
Pendaftaran
24 Juli’08 - 5 Agst’08
Diberitahukan juga kepada 20 (duapuluh) besar.
Keterangan : ¾ Hari Minggu dan Hari Besar : LIBUR Semarang, 21 Juli 2008
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA TENGAH KETUA,
Prof. Dr. H. ABDUL DJAMIL, M.A.
Lampiran – 8.a : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2007 Tanggal : 17 Desember 2007 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA TENGAH
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: ...........................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
: ........................................................................./........ tahun
Pekerjaan/ Jabatan
: ............................................................................................
Alamat
: ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah Nomor : 954/ C.2/ VII/ 2008 tanggal 21 Juli 2008. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 11 Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
........................, .........................2008 PENDAFTAR,
Materai 6.000 ( ............................................. )
Lampiran – 8.b : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2007 Tanggal : 17 Desember 2007
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. 2. 3. 4. 5. 6.
PAS PHOTO 3X4
Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/ Usia Pekerjaan/ Jabatan Alamat Status Perkawinan
: ............................................................................................ : Laki-laki / Perempuan *) : ......................................................................./........ tahun : ............................................................................................ : ............................................................................................ : a. Belum/ sudah/ pernah kawin *) b. Nama istri/ suami *) ........................ c. Jumlah anak ............... orang 7. Pekerjaan : ............................................................................................ 8. Riwayat Pendidikan : a. ........................................................................................ b. ................................................................................... c. ......................................................................................... d. ......................................................................................... e. ......................................................................................... 9. Pengalaman Pekerjaan : a. ......................................................................................... b. ......................................................................................... c. ......................................................................................... d. ......................................................................................... e. ......................................................................................... 10. Pengalaman Organisasi : a. ....................................................................................... b. ......................................................................................... c. ......................................................................................... d. ......................................................................................... e. ......................................................................................... 11. Penghargaan yang : ........................................................................................... pernah diperoleh (disertai ........................................................................................... fotocopy bukti-bukti) ........................................................................................... 12. Lain-lain : ............................................................................................ Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ........................, .........................2008 Yang Membuat,
Materai 6.000 ( ............................................. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
Lampiran – 9 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2007 Tanggal : 17 Desember 2007 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
: ........................................................................./........ tahun
Pekerjaan/ Jabatan
: ............................................................................................
Alamat
: ............................................................................................ ........................................................................................... ...........................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
........................, .........................2008 Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000 ( ............................................. )
Lampiran – 10 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2007 Tanggal : 17 Desember 2007 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
Tim Pemeriksa Kesehatan pada Rumah Sakit ....................................................................... menerangkan bahwa : Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
: ........................................................................./........ tahun
Pekerjaan/ Jabatan
: ............................................................................................
Alamat
: ............................................................................................ ........................................................................................... ...........................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan/ pengujian (terlampir) yang bersangkutan dinyatakan sehat jasmani dan rohani dan mampu melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
........................, .........................2008 Tim Pemeriksa Kesehatan Rumah Sakit ....................................
Cap ( ............................................. )
Lampiran – 11 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2007 Tanggal : 17 Desember 2007 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
: ........................................................................./........ tahun
Pekerjaan/ Jabatan
: ............................................................................................
Alamat
: ............................................................................................ ........................................................................................... ...........................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
........................, .........................2008 Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000 ( ............................................. )
Lampiran – 12 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2007 Tanggal : 17 Desember 2007 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/ Wilayah/ Daerah/ Cabang *) Partai .................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… menerangkan bahwa : Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
: ........................................................................./........ tahun
Pekerjaan/ Jabatan
: ............................................................................................
Alamat
: ............................................................................................ ........................................................................................... ...........................................................................................
Berdasarkan catatan/ daftar Anggota Partai .............................................yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai Anggota Partai ............................................... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
........................, .........................2008 Dewan Pimpinan Pusat/ Wilayah/ Daerah/ Cabang
*)
........................................................
Cap ( ............................................. ) Keterangan :
*)
Coret yang tidak diperlukan.
Lampiran – 13 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2007 Tanggal : 17 Desember 2007 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Ketua Pengadilan Negeri ................................................................... menerangkan bahwa : Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
: ........................................................................./........ tahun
Pekerjaan/ Jabatan
: ............................................................................................
Alamat
: ............................................................................................ ........................................................................................... ...........................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana yang diancam pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
........................, .........................2008 Ketua Pengadilan Negeri ........................................................
Cap ( ............................................. )
Lampiran – 14 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2007 Tanggal : 17 Desember 2007 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN STRUKTURAL DAN JABATAN FUNGSIONAL DALAM JABATAN NEGERI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
: ........................................................................./........ tahun
Pekerjaan/ Jabatan
: ............................................................................................
Alamat
: ............................................................................................ ........................................................................................... ...........................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah, tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di
: ...............................
Pada tanggal
: ............................... Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000 ( ............................................. )
Lampiran – 15 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2007 Tanggal : 17 Desember 2007 SURAT KETERANGAN KESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN STRUKTURAL DAN JABATAN FUNGSIONAL DALAM JABATAN NEGERI
Pimpinan Lembaga /Instansi *) ............................................................menyatakan bahwa : Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
: ........................................................................./........ tahun
Pekerjaan/ Jabatan
: ...........................................................................................
Alamat
: ............................................................................................ ........................................................................................... ...........................................................................................
bersedia mengundurkan diri dari jabatan tersebut diatas apabila terpilih menjadi Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sesuai dengan surat pernyataan yang bersangkutan tertanggal ............... terlampir. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di
: ...............................
Pada tanggal
: ...............................
Yang membuat keterangan,
Materai 6.000 ( ............................................. )
Lampiran – 15a SURAT KETERANGAN KESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN STRUKTURAL DAN JABATAN FUNGSIONAL DALAM JABATAN NEGERI
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
: ........................................................................./........ tahun
Pekerjaan/ Jabatan
: ...........................................................................................
Alamat
: ............................................................................................ ........................................................................................... ...........................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan tersebut diatas apabila terpilih menjadi Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di
: ...............................
Pada tanggal
: ...............................
Yang membuat keterangan,
Materai 6.000 ( ............................................. )
Lampiran – 16 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2007 Tanggal : 17 Desember 2007 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
: ........................................................................./........ tahun
Pekerjaan/ Jabatan
: ............................................................................................
Alamat
: ............................................................................................ ........................................................................................... ...........................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah, dan apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di
: ...............................
Pada tanggal
: ...............................
Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000 ( ............................................. )
Lampiran – 17 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2007 Tanggal : 17 Desember 2007 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/ BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
: ........................................................................./........ tahun
Pekerjaan/ Jabatan
: ............................................................................................
Alamat
: ............................................................................................ ........................................................................................... ...........................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia tidak menduduki jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/ Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama menjadi Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud Undang-undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di
: ...............................
Pada tanggal
: ...............................
Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000 ( ............................................. )
