Lampiran I Surat Pendaftaran sebagai calon Anggota KPID Provinsi Kalimantan Timur Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Jenis kelamin Tempat Tanggal lahir Pekerjaan/Jabatan Agama Alamat
: …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………RT…………RW…… Kelurahan ….......…………… Kecamatan………..…………. Kab/Kota ……………………
Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Kalimantan Timur Periode 2015-2018 berdasarkan pengumuman Tim seleksi tanggal 8 Juni 2015. Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan adaministrasi untuk memenuhi persyaratan sebagai calon Anggota Komisi penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Kalimantan Timur Priode 2015-2018.
Samarinda, ……………. 2015 Pendaftar, Materai Rp.6000,-
(………………………….)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran II DAFTAR RIWYAT HIDUP Nama : …………………………………………… Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*) Tempat Tgl Lahir/Usia : ……………………/… Tahun Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………. Agama : …………………………………………. Alamat : …………………………………………. No. Telp/HP : …………………………………………. Status perkawinan : …………………………………………. Riwayat Pendidikan : a. ………………… Tahun ……………. b. ………………… Tahun ……………. c. ………………… Tahun ……………. d. ………………… Tahun ……………. 10. Pengalaman pekerjaan : a. ………………………………………... b. ………………………………………... c. ………………………………………... d. ………………………………………... 11. Pengalaman Organisasi : a. ………………………………………... b. ………………………………………... c. ………………………………………... d. ………………………………………... 12. Penghargaan yang di peroleh a. ………………………………………... b. ………………………………………... c. ………………………………………... d. ………………………………………... (disertakan fotocopy bukti-bukti) 13. Lain-lain : ………….. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Kalimantan Timur Priode 2015-2018. Samarinda, ……………… 2015 Yang membuat, Materai Rp.6.000,(.…..…………………….) *) coret yang tidak perlu
Lampiran III
SURAT KESEDIAAN DICALONKAN MENJADI ANGGOTA KPID PROVINSI KALIMATAN TIMUR Yang bertanda tangan dibawah ini : : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …............………………………………………… : …………………………………………………… : ………………………RT…………RW………… Kelurahan ……………………… Kecamatan……………………... Kab/Kota ……………………… Dengan ini saya bersedia di calonkan sebagai calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Kalimantan Timur. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Jenis kelamin Tempat Tanggal lahir Pekerjaan/Jabatan Agama Alamat
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Kalimatan Timur Priode 2015-2018.
Samarinda, ……………. 2015 Pendaftaran, Materai Rp.6000,-
(………………………….)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran IV
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNGDENGAN KEPEMILIKAN MEDIA MASSA Yang bertanda tangan dibawah ini : : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : ………………RT…………RW………… Kelurahan ……...……………..Kecamatan……………………. Kab/Kota ……………………… Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Jenis kelamin Tempat Tanggal lahir Pekerjaan/Jabatan Agama Alamat
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Kalimatan Timur Priode 2015-2018.
Samarinda, ……………. 2015 Pendaftar, Materai Rp.6000,-
(………………………….)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran V
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945 Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Jenis kelamin Tempat Tanggal lahir Pekerjaan/Jabatan Agama Alamat
: …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : ……………………RT…………RW……………
Kelurahan ………………………………… Kecamatan………………………………… Kab/Kota ….……………………………… Dengan ini saya menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila dan UUD 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Kalimatan Timur Priode 2015-2018.
Samarinda, ……………. 2015 Pendaftar, Materai Rp.6000,-
(………………………….)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran VI SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA LEGISLATIF DAN YUDIKATIF Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Jenis kelamin Tempat Tanggal lahir Pekerjaan/Jabatan Agama Alamat
: …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : ……………………RT…………RW……………
Kelurahan ……………………………… Kecamatan……………………………… Kab/Kota ……………………………… Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan anggota Legislatif maupun Yudiaktif. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Kalimatan Timur Priode 2015-2018.
Samarinda, ……………. 2015 Pendaftar, Materai Rp.6000,-
(………………………….)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran VII
SURAT PERNYATAAN BUKAN PENJABAT PEMERINTAHAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Jenis kelamin Tempat Tanggal lahir Pekerjaan/Jabatan Agama Alamat
: …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : ………………RT…………RW…………
Kelurahan …………………….Kecamatan……………………. Kab/Kota ……………………. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan Penjabat Pemerintahan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Kalimatan Timur Priode 2015-2018.
Samarinda, ……………. 2015 Pendaftar, Materai Rp.6000,-
(………………………….)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran VIII
SURAT PERNYATAAN BUKAN PARTISAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Jenis kelamin Tempat Tanggal lahir Pekerjaan/Jabatan Agama Alamat
: …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : ………….........…RT…………RW………
Kelurahan ……………….…… Kecamatan……………………. Kab/Kota ….……………….… Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan Partisan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Kalimatan Timur Priode 2015-2018.
Samarinda, ……………. 2015 Pendaftar, Materai Rp.6000,-
(………………………….)
*) coret yang tidak perlu
