KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN KABUPATEN KEBUMEN Alamat : Jl. Tentara Pelajar No. 21 Kode Pos 54312
PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN Nomor :005/Panwaskab-Kbm/VIII/2017 Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan (Panwas Kecamatan), maka Panwas Kabupaten Kebumen membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut: 1. Persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan adalah sebagai berikut : a. Warga Negara Indonesia; b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (duapuluh lima) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian dan pengawasan Pemilu; f. Berpendidikan paling rendah SLTA atau sederajat; g. Berdomisili di wilayah Kecamatan yang bersangkutan yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP); h. Mampu secara jasmani dan rohani; i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; j. tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota, Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; k. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa pada saat mendaftar sebagai calon; l. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; m. bersedia bekerja penuh waktu; n. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan o. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Panwas Kabupaten Kebumen dengan dilampiri: a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang; c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar; d. Daftar Riwayat Hidup (DRH); e. Surat keterangan sehat dari puskesmas f. Membuat surat pernyataan: 1) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang –Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) tidak pernah menjadi anggota partai politik; 3) tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota, Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; 4) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 5) bersedia bekerja penuh waktu; 6) kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; 7) tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. j. Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik. 3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon. 4. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwas Kecamatan dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretriat Kelompok Kerja Pembentukan Calon Anggota Panwas Kecamatan Kabupaten Kebumen Jl. Tentara Pelajar No. 21 Kebumen 5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung paling lambat tanggal 12 September ke Sekretariat Kelompok Kerja Pembentukan Calon Anggota Panwas Kecamatan Kabupaten Kebumen Jl. Tentara Pelajar No. 21 Kebumen
6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopy. 7. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 6 s/d 12 Sepetember 2017 pukul 08.00 WIB s/d 15.30 8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. Kebumen, 29 Agustus 2017
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN KABUPATEN KEBUMEN
(Ketua)
(Maesaroh, M.Ag)
(Sekretaris)
(Arif Supriyanto, S.Sos)
JADWAL KEGIATAN PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN NO
TAHAPAN
WAKTU
1 Pengumuman pendaftaran
30 Agustus s.d 5 September 2017
2 Pendaftaran dan Penerimaan Berkas
6 s.d 12 September 2017
3 Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas 8 s.d 12 September 2017 Pengumuman calon yang lulus penelitian 13 September 2017 administrasi Penerimaan dan Pemeriksaan tanggapan dan 5 13 s.d 17 September 2017 masukan masyarakat 4
6 Seleksi Tertulis
14 s.d 17 September 2017
7 Pengumuman Lolos Seleksi Tertulis
16 s.d 18 September 2017
8 Pelaksanaan Tes Wawancara
18 s.d 21 September 2017
Rapat Pleno untuk menetapkan anggota Panwas Kecamatan Panwas Kab./Kota mengumumkan 3 (tiga) 10 nama calon terpilih 9
11 Pelantikan Anggota Panwas Kecamatan
22 September 2017 25 September 2017 26 September 2017
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN KABUPATEN KEBUMEN
(Ketua)
(Maesaroh, M.Ag)
(Sekretaris)
(Arif Supriyanto, S.Sos)
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN …......................................* Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………. Usia : ………………………………………………………………. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………. HP : ………………………………………………………………. Email : ………………………………………………………………. Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan……............................* berdasarkan pengumuman Kelompok Kerja Pembentukan Panwas Kecamatan Kabupaten Kebumen Nomor: 05/PanwaskabKbm/VIII/2017 tanggal 29 Agustus 2017 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, yaitu: 1……… 2……… 3.dst Dibuat di: …………………………. Pada tanggal: …………………………… Pendaftar,
(………………………………………….) * diisi sesuai dengan daerah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN ……….........……….* 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan / Jabatan Agama Alamat HP Email 7. Status Perkawinan
: ……………...............…………………………… : Laki –Laki / perempuan *) : ……………………………………………….......... : ……………………………………………….......... : ……………………………………………….......... : ……………………………………………….......... : ……………………………………………….......... : ……………………………………………….......... a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) ………………………… 8. Riwayat Pendidikan :a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. ………………………………………………….. 9. Pengalaman Pekerjaan : a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. ………………………………………………….. 10. Pengalaman Organisasi :a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. ………………………………………………….. 11. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) Karya tulis terkait dengan dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy 12. bukti-bukti) Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan …..........…………… …………,……………………………,20…. Yang membuat pernyataan
………………………………… Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………. Usia : ………………………………………………………………. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………. HP : ………………………………………………………………. Email : ………………………………………………………………. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya 1) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang –Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) tidak pernah menjadi anggota partai politik; 3) tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota, Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; 4) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 5) bersedia bekerja penuh waktu; 6) kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; 7) tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan ….......................................………* Dibuat di : …………………………. Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan, Materai
Rp.6.000 (………………………………………….) *diisi sesuai dengan daerah
7
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN ………………………… Nomor Pendaftaran Nama Pendaftar Tempat & tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat HP Email NO.
: …….................................................…………………… : …….........................................................……………… : ………...............................................…………………… : ………...............................................…………………… : ………...............................................…………………… : ………...............................................…………………… : ………...............................................…………………… KETERANGAN TIDAK ADA ADA
KELENGKAPAN BERKAS
1
Surat Lamaran/Pendaftaran
6
Surat keterangan dari pengurus partai politik
7
Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas
4
8
9
surat pernyataan bermaterai Rp. 6000,-
3
Dokumen
5
Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar Daftar Riwayat Hidup (DRH)
2
1) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang –Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) tidak pernah menjadi anggota partai politik; 3) tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya; 4) tidak pernah dipidana penjara; 5) bersedia bekerja penuh waktu; 6) kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; 7) tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
Dokumen Rangkap 3 (Tiga)
..............................., ................September 2017 PENDAFTAR
KETUA POKJA
(NAMA PENDAFTAR)
(NAMA )
Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 1) 1 rangkap untuk Pokja; 2) 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar. 3) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan 4) Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK
8
SURAT KETERANGAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat / Wilayah / Daerah / Cabang...................…*) Partai….......................…. menerangkan bahwa: Nama
: …………………………….............................……………………
Jenis Kelamin
: …………………………….............................……………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………….............................…………………… Agama
: …………………………….............................……………………
Usia
: …………………………….............................……………………
Pekerjaan/Jabatan
: …………………………….............................……………………
Alamat
: …………………………….............................……………………
No. HP
: …………………………….............................……………………
Email
: …………………………….............................……………………
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai …...............….. yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai ……................... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal ……. Bulan ......……. Tahun …....…. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti
pemenuhan
syarat
calon
anggota
Panwas
Kecamatan
………………………….. Dibuat di : ……….…………… Tanggal : ……..…..…………… Pendaftar,
(…………………………………..)
TANDA TANGAN DAN CAP PIMPINAN PARTAI POLITIK
(…………………………………..)
* diisi sesuai dengan daerah
9
10
11
