FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KOMISI PARIPURNA KOMNAS PEREMPUAN PERIODE 2015-2019
Tim Independen Pemilihan Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan Periode 2015-2019 Jl. Latuharhari 4B Jakarta Pusat Tlp. 021-3903963, Faks. 021-3903922
1
PENGANTAR Formulir pendaftaran ini, yang sudah diisi, hendaknya dilengkapi dengan: a. Foto berukuran 4x6 sentimeter sebanyak 2 lembar; b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP); c. Rekomendasi dari sekurang-kurangnya 2 (dua) lembaga, atau organisasi, atau tokoh yang bergerak atau terlibat dalam isu perempuan dan HAM; d. Tulisan mengenai visi pelamar tentang upaya-upaya pencapaian penghapusan kekerasan terhadap perempuan, penanganan korban serta pemajuan dan perlindungan Hak Asasi Perempuan. Tulisan dibuat di atas kertas ukuran A4, sebanyak 3-5 halaman, spasi 1, font 12, dengan jenis huruf Times New Roman. Berkas pendaftaran hendaknya dikirimkan selambat-lambatnya pada 30 Mei 2014 (cap pos/tanggal pengiriman melalui sarana lain) kepada: TIM INDEPENDEN d.a. Komnas Perempuan Jln. Latuharhari 4B Jakarta Pusat 10310 Tlp. (021) 3903963, Fax. (021) 3903922
Keterangan lebih lanjut dapat diperoleh dari Danielle Johanna, Tel. 0816-4847304/081311622166; Email:
[email protected]; Formulir pendaftaran dapat diakses melalui www.komnasperempuan.or.id atau di Sekretariat Komnas Perempuan. Apabila benar-benar diperlukan jawaban dapat dituliskan dalam kertas tambahan ukuran A4, maksimum 3 (tiga) halaman.
2
Pas Foto 4X6: 2 Lembar
Nama
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Jenis kelamin
:
laki-laki perempuan
Satatus perkawinan
:
kawin Tidak kawin
Riwayat pendidikan
:
Riwayat Pekerjaan
:
Karya Tulis
: (Dilampirkan sesuai dengan ketentuan)
Alamat
: Tlp:
/Faks:
Hp:
Email:
3
BAGIAN PERTAMA 1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Jelaskan beberapa hal dari pengalaman atau pekerjaan Anda yang sangat berarti untuk dijadikan modal bagi keanggotaan Komisi Paripurna Komnas Perempuan:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Sebutkan beberapa bentuk kekerasan terhadap perempuan yang menjadi perhatian atau keprihatinan Anda:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Apa yang mendorong Anda untuk mencalonkan diri sebagai Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Sebutkan sifat/karakter yang Anda miliki yang mendukung peran Anda sebagai Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Bagaimanakah pandangan Anda tentang keragaman suku, agama, ras/etnis, dan budaya masyarakat Indonesia dalam kaitannya dengan penghapusan segala bentuk kekerasan terhadap perempuan dan perlindungan HAM perempuan:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
4
BAGIAN KEDUA 2.1
2.2
2.3
2.4
Sebutkan secara ringkas kemampuan khusus yang Anda miliki yang relevan untuk menjalankan tugas dan kewajiban Anda sebagai Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Berdasarkan pengalaman, sikap dan kemampuan khusus apa yang Anda miliki untuk bekerja dalam tim:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Jelaskan pelajaran yang Anda peroleh ketika bekerja dalam tim:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Sebutkan kemampuan administratif dan manajerial yang Anda miliki untuk menjalankan tugas dan kewajiban sebagai Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
5
BAGIAN KETIGA 3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Apa saja yang Anda ketahui tentang kekerasan terhadap perempuan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Sebutkan secara ringkas persoalan pelanggaran HAM yang paling sering/paling banyak dialami oleh perempuan:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Menurut Anda, mengapa perempuan merupakan kelompok rentan terhadap pelanggaran HAM:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Menurut Anda, bagaimana kondisi perlindungan dan pemajuan HAM perempuan saat ini:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Sebutkan instrumen perlindungan HAM untuk perempuan, baik instrumen nasional maupun internasional, serta pokok-pokok isinya:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
6
3.6
3.7
3.8
Sejauh yang Anda ketahui, adakah praktik-praktik pelanggaran HAM perempuan yang belum diketahui oleh masyarakat umum. Uraikan secara ringkas dan jelas:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
........................................................................................................................
Sejauh yang Anda ketahui, adakah praktik-praktik penegakan HAM perempuan yang belum diketahui oleh masyarakat umum. Uraikan dengan ringkas dan jelas:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Jika Anda terpilih menjadi Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan, apa yang akan Anda lakukan terhadap isu nomor 3.6 dan 3.7 tersebut di atas:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.......................................................................................................................
7
BAGIAN KEEMPAT 4.1
4.2
Bersediakan Anda untuk menyediakan waktu sekurang-kurangnya 4 (empat) hari dalam seminggu yang dibuktikan dengan kehadiran Anda di Komnas Perempuan:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Apabila Anda menduduki jabatan struktural di lembaga/organisasi lain, termasuk posisi eksekutif dalam organisasi masyarakat, apakah Anda bersedia dan memang dapat melepaskan jabatan tersebut jika terpilih menjadi Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Formulir ini saya isi dengan sesungguhnya
........................., .................. 2014
(Tanda tangan dan nama lengkap)
8
