Panwaslu-B1
SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN .............................. Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
b. Jenis kelamin
:
c. Pekerjaan/jabatan
:
d. Tempat
:
tanggal lahir/umur e. Alamat
: :
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan ................... berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kota Ambon Nomor: ............. tanggal .............2013. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi ketentuan Pasal 85 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ............, .......................... 2013 PENDAFTAR,
Materai Rp. 6000,-
( ___________________________)
Panwaslu-B2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama
: ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin
: Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
: ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan
: ………………………………………………..........
5. Agama
: ………………………………………………..........
6. Alamat
: ………………………………………………..........
7. No.Telelepon/Hp
: ………………………………………………..........
8. Status Perkawinan
a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) …………………………
9. Riwayat Pendidikan
: a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Pekerjaan:
a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..
11. Pengalaman Organisasi:
a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..
12. Pengalaman dalam bidang kepemiluan disertai dengan fotokopi bukti (Surat Keputusan, sertifikat, opini yang pernah dimuat di media massa): a. ................................................................. b. ................................................................. c. .................................................................. d. ..................................................................
13. Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai fotokopi bukti-bukti): a. ................................................................... b. ................................................................... c. ...................................................................
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi ........................ sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
............, .............................2013 Yang membuat, Materai Rp. 6000,-
(_______________________) Keterangan : *)
Coret yang tidak diperlukan.
**) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung tugas kepemiluan, meliputi di bidang sistem pemilu, regulasi pemilu, penegakkan peraturan pemilu, manajemen pemilu (perencanaan dan pelaksanaan pemilu), pendidikan pemilih, dan logistik pemilu.
Panwaslu-B3 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITACITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 huruf c , bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini: a. N a m a
:
b. Jenis kelamin
:
c. Pekerjaan/jabatan
:
d. Tempat
:
tanggal lahir/umur e. Alamat
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan....................setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan .......................
................................, .....................2013 Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(__________________________)
Keterangan *) Coret yang tidak perlu
Panwaslu-B4 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit ....................., menerangkan bahwa: a. N a m a
:
.........................................................................
b. Jenis kelamin
:
.........................................................................
c. Pekerjaan/jabatan
:
.........................................................................
d. Tempat
:
.........................................................................
tanggal lahir/umur e. Alamat
........................................................................ :
.........................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota Panwaslu Kecamatan .................... sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf h Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
......………………....….......……...... Tim Pemeriksa Kesehatan Rumah Sakit/Puskesmas .................. Cap
(……………………..)
Panwaslu-B5.a
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
.............................................................................
b. Jenis kelamin
:
.............................................................................
c. Pekerjaan/jabatan
:
.............................................................................
d. Tempat
:
.............................................................................
:
.............................................................................
:
.............................................................................
tanggal lahir/umur e. Alamat
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari (jabatan politik/ jabatan di pemerintahan/ Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah) pada saat mendaftar sebagai calon.*) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pnwaslu Kecamatan ....................... sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di ......................... pada tanggal ............................................... Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,(…….................................)
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
Panwaslu-B5.b SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK
Dewan Pimpinan Pusat ...................................................., menerangkan bahwa : a. N a m a
:
…………………………………………………………………..
b. Jenis kelamin
:
………………………………………………………………..…
c. Pekerjaan/jabatan
:
…………………………………………………………………..
d. Tempat
:
…………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur e. Alamat
……………………………………../…………………….tahun; :
……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………...
berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ......................, yang bersangkutan telah diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai ............................................ sejak tanggal ..…... bulan ……….... tahun .............. . Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan .......................... sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ......………………....….......…….. Dewan Pimpinan Pusat Partai .........................
Cap (……………………..) Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Panwaslu-B6
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
..................................................................................
b. Jenis kelamin
:
..................................................................................
c. Pekerjaan/jabatan
:
..................................................................................
d. Tempat
:
..................................................................................
tanggal lahir/umur e. Alamat
.................................................................................. :
.................................................................................. ..................................................................................
dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik / tidak lagi menjadi anggota partai politik .................................................... sejak ............................. . *) Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ................................., pada tanggal ........................................ Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-
(_____________________________)
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
Panwaslu-B7 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Ketua Pengadilan Negeri ................................, menerangkan bahwa :
a. N a m a
:
...............................................................................:
b. Jenis kelamin
:
...............................................................................;
c. Pekerjaan/Jabatan
:
...............................................................................;
d. Tempat
:
...............................................................................;
tanggal lahir/umur e. Alamat
...............................................................................; :
...............................................................................; ...............................................................................;
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kecamatan .................. sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di ......................................., pada tanggal…………………........ Ketua Pengadilan Negeri …..........................................……… Cap (........................................)
panwaslu-B8 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
..................................................................................;
b. Jenis kelamin
:
..................................................................................;
c. Pekerjaan/jabatan
:
..................................................................................;
d. Tempat
:
..................................................................................;
tanggal lahir/umur e. Alamat
.........................................../.....................tahun :
.................................................................................. ................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Panwaslu Kecamatan ............................ Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan ..................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di ............................................ pada tanggal ................................2013 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-
(__________________________)
Timsel-B9
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
..................................................................................;
b. Jenis kelamin
:
..................................................................................;
c. Pekerjaan/jabatan
:
..................................................................................;
d. Tempat
:
..................................................................................
tanggal lahir/umur e. Alamat
......................................................./ .........tahun; :
........................................................................................., ..................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan ........................... bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan ......................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di ................................................. pada tanggal ...................................2013 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-
(_____________________________)
Panwaslu-B10
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 85 huruf m bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
..................................................................................;
b. Jenis kelamin
:
..................................................................................;
c. Pekerjaan/jabatan
:
..................................................................................;
d. Tempat
:
..................................................................................;
tanggal lahir/umur e. Alamat
........................................................../........tahun; :
.................................................................................., ..................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama penyelenggara pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan............................. Dibuat di ................................................, pada tanggal ................................. 2013 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-
(____________________)