PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH SULAWESI SELATAN

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH SULAWESI SELATAN PERIODE 2014 – 2017 Memenuhi Amanat UU Nomor 32 Tahun 2002 tentang Penyiaran, dibuka kesempatan bagi anggota masyarakat yang memiliki kepedulian, pengetahuan, dan/atau pengalaman dalam bidang penyiaran, baik secara perorangan maupun diusulkan oleh kelompok masyarakat, untuk menjadi Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Periode 2014 – 2017. Persyaratan Umum (Sesuai Pasal 10 Ayat (1) UU Nomor 32 Tahun 2002 tentang Penyiaran) a. Warga Negara Republik Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; b. Setia kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; c. Berpendidikan sarjana atau memiliki kompetensi intelektual yang setara; d. Sehat jasmani dan rohani; e. Berwibawa, jujur, adil, dan berkelakuan tidak tercela; f. Memiliki kepedulian, pengetahuan dan/atau pengalaman dalam bidang penyiaran; g. Tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa; h. Bukan anggota legislatif dan yudikatif; i. Bukan pejabat pemerintah; dan j. Nonpartisan. Persyaratan Khusus a. Fotokopi identitas diri (KTP) yang masih berlaku (dilegalisir oleh Lurah atau Camat); b. Usia minimal 30 Tahun. c. Daftar riwayat hidup (bermaterai); d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 (lima) lembar; e. Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); f. Pendidikan Minimal Strata 1 (Sarjana) g. Fotokopi ijasah terakhir yang dilegalisir; h. Surat keterangan Dokter dari RS Pemerintah (Asli) yang menyebutkan calon sehat jasmani dan kesehatan jiwa dari Dokter Ahli Jiwa (Asli) yang menyebutkan calon sehat rohani; i. Surat keterangan Dokter dari RS Pemerintah (Asli) yang menyebutkan calon bebas Narkoba dan HIV/ AIDS. j. Surat keterangan dari pihak kepolisian (Asli) tentang kelakuan tidak tercela; k. Tidak pernah terlibat Masalah Hukum dan HAM. l. Makalah yang isinya tentang Visi dan Misi berikut uraiannya (sistematika penulisan) jika nanti menjadi Anggota KPI Daerah Sulsel; m. Fotokopi Piagam Penghargaan, Sertifikat atau surat keterangan menyangkut kepeduliaan, pengetahuan, dan/ atau pengalaman dalam penyiaran; n. Surat Dukungan dari masyarakat (asli). Persyaratan Yang Asli dan Bermaterai a. Surat pernyataan mendaftarkan diri (melamar) sebagai calon anggota KPI Daerah Sulsel; b. Surat pernyataan tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa; c. Surat pernyataan bukan anggota legislatif dan yudikatif dan Pejabat Struktural Pemerintah; d. Surat pernyataan Nonpartisan/ tidak berpartai politik; e. Surat Pernyataan Tidak pernah terlibat dalam pelanggaran Hukum dan Hak Asasi Manusia (HAM); f. Surat izin persetujuan tertulis dari pimpinan lembaga/ instansi/ tempat bekerja; g. Apabila terpilih menjadi anggota KPI Daerah Sulsel : 1. Bersedia melepaskan jabatan struktural dan fungsional di lingkungan : Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI, Partai politik, Organisasi Profesi, atau Organisasi Kemasyarakatan 2. Bersedia melaporkan harta kekayaannya. 3. Bersedia bekerja penuh waktu; Berkas Pendaftaran Asli ( Jilid Spiral Sebanyak 3 (tiga) Rangkap ) dikirimkan kepada : Panitia Seleksi Administrasi Calon Anggota KPI Daerah Sulsel Sekretariat KPID Sulawesi Selatan Jl. Bontolempangan No. 48, Makassar (Ex. Kantor Badan Penanggulangan Bencana Daerah Prov. Sulsel) Telp./Fax.: 0411- 3611700

Tanggal batas akhir penerimaan pendaftaran adalah : 11, Desember 2013 Pukul 16.00 WIB (dari luar kota berdasarkan stempel pos). Keterangan lebih lengkap dapat diakses melalui website KPI Daerah Sulsel : www.kpid-sulsel.go.id

TIM SELEKSI TTD

TTD

Ir. H. Masykur A. Sulthan. Ketua

Rusdin Tompo, SH. Sekretaris

Perihal

:

Permohonan Menjadi Anggota KPID Sulawesi Selatan Periode 2014 – 2017

Lampiran :

1 (satu) berkas

Kepada Yang Terhormat, Tim Seleksi Calon Anggota KPID Sulawesi Selatan Periode 2014 – 2017 Di Makassar

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: :

………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir :

………………………………………………

Pekerjaan

:

………………………………………………

Alamat rumah

:

………………………………………………

Nama lengkap

……………………………………………… ……………………………………………… Dengan ini saya mengajukan diri untuk menjadi Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Sulawesi Selatan. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan persyaratan administratif yang diperlukan: 1. Fotokopi identitas diri yang dilegalisir; 2. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 3. Fotokopi ijasah terakhir; 4. Daftar riwayat hidup (bermaterai); 5. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 (lima) lembar; 6. Surat keterangan Dokter dari RS Pemerintah (Asli) yang menyebutkan calon sehat jasmani dan kesehatan jiwa dari Dokter Ahli Jiwa (Asli) yang menyebutkan calon sehat rohani;

7. Surat Keterangan Bebas Narkoba dan HIV/ AIDS dari Dokter Pemerintah; 8. Surat pernyataan tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa (bermaterai); 9. Surat pernyataan bukan anggota legislatif, yudikatif dan Pejabat Sturuktural Pemerintah (bermaterai); 10. Surat Pernyataan Tidak pernah terlibat dalam pelanggaran Hukum dan Hak Asasi Manusia (HAM); 11. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota KPID Sulsel bagi calon yang diajukan oleh organisasi/kelompok/masyarakat (bermaterai); 12. Surat pernyataan nonpartisan (bermaterai); 13. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri/menanggalkan jabatan (bermaterai); 14. Surat pernyataan bersedia melaporkan harta kekayaan (bermaterai); 15. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu (bermaterai); 16. Visi dan misi menjadi Anggota KPID Sulawesi Selatan. Saya bersedia mengikuti persyaratan administratif dan mematuhi ketentuan-ketentuan seleksi yang ditetapkan oleh Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Periode 2014 – 2017.

…………….., ………………… 2013

(materai Rp. 6.000,-)

( …………………………………. ) Nama Lengkap

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

:

…………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir

:

…………………………………………………

Jenis Kelamin

:

Laki-laki / Perempuan *)

Agama

:

…………………………………………………

Kewarganegaraan

:

…………………………………………………

Status

:

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

Nama Isteri dan Anak

:

(Apabila sudah berkeluarga)

Pendidikan terakhir

:

…………………………………………………

Pekerjaan

:

(Sebutkan nama kantor dan jabatan)

Nomor Telepon Seluler

:

…………………………………………………

E-mail

:

(Jika ada)

Website

:

(Jika ada)

Organisasi Profesi

:

(Bagi yang menjadi anggota organisasi, sebutkan nama organisasi dan jabatan)

Organisasi Kemasyarakatan :

(Bagi yang menjadi anggota organisasi, sebutkan nama organisasi dan jabatan)

Alamat Rumah

…………………………………………………

:

………………………………………………… ………………………………………………… Nomor Telepon

:

…………………………………………………

Alamat Kantor

:

………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………

Nomor Telepon

:

…………………………………………………

Nomor Fax

:

…………………………………………………

Pendidikan Formal: :

…………………………………………………

Tempat Pendidikan

:

…………………………………………………

Ijasah Tahun

:

…………………………………………………

:

…………………………………………………

Tempat Pendidikan

:

…………………………………………………

Ijasah Tahun

:

…………………………………………………

:

…………………………………………………

Tempat Pendidikan

:

…………………………………………………

Ijasah Tahun

:

…………………………………………………

:

…………………………………………………

Tempat Pendidikan

:

…………………………………………………

Ijasah Tahun

:

…………………………………………………

:

…………………………………………………

Tempat Pendidikan

:

…………………………………………………

Ijasah Tahun

:

…………………………………………………

:

…………………………………………………

Tempat Pendidikan

:

…………………………………………………

Ijasah Tahun

:

…………………………………………………

:

…………………………………………………

Tempat Pendidikan

:

…………………………………………………

Ijasah Tahun

:

…………………………………………………

:

(Di dalam negeri dan luar negeri, sebutkan nama, tempat, dan lama pendidikan)

a. SD / Setara

b. SLTP / Setara

c. SLTA / Setara

d. S-1 / Setara

e. S-2 / Setara

f. S-3 / Setara

g. Lainnya

Pendidikan Khusus

Bahasa Asing yang Dikuasai :

…………………………………………………

Pengalaman Kerja

…………………………………………………

:

………………………………………………… ………………………………………………… Karya Ilmiah yang Dipublikasikan: …………………………………………………

Keterangan Badan: a. Tinggi Badan

:

…………… cm

b. Berat Badan

:

…………… kg

c. Cacat Tubuh

:

(Jika ada)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

…………….., ………………… 2013


Pas Foto 4x6 ( …………………………………. ) Nama Lengkap

Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Formulir ini dapat diketik ulang

SURAT PERNYATAAN *) BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH SULAWESI SELATAN PERIODE 2014 – 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap

: …………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………… Pekerjaan

: …………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………… …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Periode 2014 – 2017. Saya bersedia mengikuti persyaratan administratif dan mematuhi ketentuan-ketentuan seleksi yang ditetapkan oleh Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Periode 2014 – 2017. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. …………….., ………………… 2013


( …………………………………. ) Nama Lengkap *) Hanya diisi oleh calon yang diajukan oleh organisasi masyarakat / kelompok / masyarakat

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DENGAN KEPEMILIKAN MEDIA MASSA


: ………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………… Pekerjaan

: ………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………… ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ………………… 2013


( …………………………………. ) Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA LEGISLATIF, YUDIKATIF DAN PEJABAT STRUKTURAL PEMERINTAH


: ………………………………………………


: ………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………… ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan anggota legislatif, yudikatif dan Pejabat Struktural Pemerintah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ………………… 2013


( …………………………………. ) Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN NONPARTISAN


: ………………………………………………


: ………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………… ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan anggota atau pengurus partai politik (nonpartisan). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ………………… 2013


( …………………………………. ) Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM PELANGGARAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA (HAM)


: ………………………………………………


: ………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………… ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum dan hak asasi manusia (HAM), jika terbukti dikemudian hari, maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Periode 2014-2017. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ………………… 2013


( …………………………………. ) Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELAPORKAN HARTA KEKAYAAN


: ………………………………………………


: ………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………… ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaporkan harta kekayaan saya bila terpilih menjadi Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Periode 2014 – 2017. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ………………… 2013 (materai Rp. 6.000,-)

( …………………………………. ) Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI/MENANGGALKAN JABATAN


: ………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………… Jabatan

: ………………………………………………

Unit Kerja

: ………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………… ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengundurkan diri atau menanggalkan jabatan saya bila terpilih menjadi Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Periode 2014 – 2017. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ………………… 2013


( …………………………………. ) Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU


: ………………………………………………


: ………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………… ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk bekerja penuh waktu bila terpilih menjadi Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Periode 2014 – 2017. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ………………… 2013 (materai Rp. 6.000,-)

( …………………………………. ) Nama Lengkap

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

Recommend Documents