PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILU LAPANGAN (PPL) DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PRINGSEWU TAHUN 2017 Nomor : 03/Bawaslu-LA-13-05/KP.01.00/VIII/2016 Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2016 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang, dalam rangka pembentukan Pengawas Pemilu Lapangan (PPL) se- Kecamatan Sukoharjo, maka Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan Sukoharjo membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan (PPL). Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut : 1. Persyaratan calon anggota Panitia Pengawas Lapangan adalah sebagai berikut : a. Warga Negara Indonesia b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima tahun) c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan pemilu f. Berpendidikan paling rendah SLTA g. Berdomisili di wilayah kecamatan yang bersangkutan dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) h. Mampu secara jasmani dan rohani, dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di Pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa pada saat mendaftar sebagai calon k. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih l. Bersedia bekerja penuh waktu m. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih, dan n. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara Pemilu
2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukkan kepada Panitia Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Pringsewu dengan dilampiri : a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku b. Fotocopi ijasah pendidikan terakhir SLTA yang sudah disahkan/ dilegalisir oleh instansi yang berwenang c. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar d. Daftar Riwayat Hidup (DRH) e. Surat pernyataan yang memuat : 1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik; 3) Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015; 4) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; 5) Sehat Jasmani dan Rohani; 6) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
3. 4.
5.
6. 7. 8.
7) Bersedia bekerja penuh waktu; 8) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan 9) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Pelamar dalam melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon Formulir berkas administrasi calon anggota Panitia Pengawas Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kecamatan Sukoharjo dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Kantor Panitia Pengawas Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kecamatan Sukoharjo. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, atau fax ke Kantor Panitia Pengawas Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kecamatan Sukoharjo, (Nur Aminudin, Edy Turyadi, Deni Prasetyo) Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 5 sampai dengan 11 Agustus 2016 Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. Sukoharjo, 2 Agustus 2016 Panwascam Sukoharjo Ketua,
NUR AMINUDIN, M.T.I
Lampiran 1
SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILU LAPANGAN (PPL) DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN ………………………………*) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………
Jenis kelamin
: ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………………
Usia
: ……………………………………………………………………
Pekerjaan/ Jabatan
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
No. HP/Telepon
: ……………………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Pengawas Pemilu Lapangan (PPL) Desa atau nama lain/Kelurahan …………………….. berdasarkan pengumuman Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Sukoharjo Nomor : 03/Bawaslu-LA-13-05/KP.01.00/VIII/2016 tanggal 2 Agustus 2016. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan UndangUndang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, yaitu: 1. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 2. Foto kopi ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang; 3. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar; 4. Daftar Riwayat Hidup (DRH); 5. Surat keterangan sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah; 6. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak pernah menjadi anggota partai politik; tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; bersedia bekerja penuh waktu; kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Dibuat di Pada tanggal
: …………………………… : …………………………… Pendaftar,
(…………………………………….) *) diisi sesuai dengan wilayah
Lampiran 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN …………………….. *) 1. Nama
:
……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin
:
Laki-laki/ Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/ Usia
:
……………………………………………………….
4. Pekerjaan/ Jabatan
:
……………………………………………………….
5. Agama
:
……………………………………………………….
6. Alamat
:
……………………………………………………….
7. Status Perkawinan
a.
Belum/ Sudah/ Pernah Kawin *)
b.
Nama Istri/ Suami*)………………………………….
a.
……………………………………………………….
b.
……………………………………………………….
c.
……………………………………………………….
d.
……………………………………………………….
a.
……………………………………………………….
b.
……………………………………………………….
c.
……………………………………………………….
a.
……………………………………………………….
b.
……………………………………………………….
c.
……………………………………………………….
8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman Pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan
yang
pernah
diperoleh terkait Kepemiluan (jika : ada disertai fotocopi bukti-bukti) 12. Karya
tulis
kepemiluan
terkait (jika
ada
……………………………………………………….
dengan disertai :
……………………………………………………….
fotocopi bukti-bukti) Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan Desa/Pekon/Kelurahan ………………………. ………… ……………………… 2016 Yang Membuat Pernyataan,
(…………………………………..) Catatan :
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan Halaman dapat dtambah sesuai dengan kebutuhan
Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………
Jenis kelamin
: ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………………
Usia
: ……………………………………………………………………
Pekerjaan/ Jabatan
: ……………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik; 3) Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015; 4) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; 5) Sehat Jasmani dan Rohani; 6) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 7) Bersedia bekerja penuh waktu; 8) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan 9) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pengawas Pemilu Lapangan Desa/Pekon/Kelurahan……………………
Dibuat di
: ……………………………
Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6.000
(……………………………………)
