MODEL T T .l KWK
TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI
Bahwa pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh tiga bulan September tahun Dua Ribuh Enam Belas telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati atas nama : 1.
Nama Bakal Calon Bupati : DANIEL LOKBERE
2.
Nama Bakal Calon Wakil Bupati : LAS NIRIGI, SE
yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan di periksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati sebagaimana terlampir. Kenyam, Yang Menyerahkan,
(ULIS JULIUS MIJELE)
23 September 2016
L A M P IR A N
LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI
1.
Identitas Calon Buapti Nama Alamat Nomor Telepon
2.
Identitas Calon Wakil Bupati : Nama : LAS NIRIGI, SE Alamat : Distrik Mugi Nomor Telepon : 081247564949
3.
Waktu penyerahan Dukumen Pendaftaran : Hari : Jumat Tanggal : 23 September 2016 Waktu : 17.10 WIT
M O D E L T T .1 -K W K
: : DANIEL LOKBERE : Distrik Geselema : 082238049552
(Nomor 4 diisi apabila bakal calon diusulkan oleh partai politik/gabungan partai politik) 4.
Partai politik atau gabungan partai politik * * ) pengusul :
No.
PARTAI PO LITIK
ALAMAT KANTOR DEWAN PIM PIN A N PARTAI P O LITIK
NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN P IM P IN A N PARTAI P O LITIK
1.
GERINDRA
Jakarta Selatan
021-78923777
2.
PKB
Jakarta Pusat
021-3145328
3.
PBB
Jakarta Selatan
021-79180734
NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN P IM PIN A N PARTAI P O LITIK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIM PIN A N PARTAI P O LITIK TINGKAT PRO VIN SI TENTANG PENGURUS PARTAI PO LITIK
NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN P IM P IN A N PARTAI PO LIT IK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON
08-339/B.1-KWK/DPP-Gerindra/2016. Tanggal, 19 September 2016 17796/DPP-03/VI/A. 1/VIII/2016. Tanggal, 08 Agustus 2016 SK.PP/021/Pilkada/2016. 01-09-2016
A. SYARAT PENCALONAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN No.
JENIS DOKUMEN
ADA
MEMENUHI SYARAT
TID A K MEMENUHI SYARAT
-
MS
-
-
MS
-
-
MS
-
-
MS
-
-
MS
-
V
-
TMS
TID A K ADA
KETERANGAN
CALON DARI PARTAI P O LITIK
3.
Model B.2 KWK-Parpol
4.
Model B.3 KWK-Parpol
5.
Model B.4 KWK-Parpol
V V V V V
6.
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya
-
1.
Model B KWK-Parpol
2.
Model B.1 KWK-Parpol
7.
Surat Keputusan pengam bilalihan w ew enang pendaftaran pasangan calon Catatan : diisi bagi Pasangan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tin g kat Provinsi atau tin g kat K abupaten/K ota
(Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi) CALON DARI PERSEORANGAN
1.
Model BA.7-KWK Perseorangan/M odel BA.8-KWK Perseorangan
-
2.
Model KWK - Perseorangan
-
3.
Model b.3. KWK Perseorangan
-
-
-
-
-
-
-
Tidak ada Perseorangan
(Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi)
-
B. SYARAT CALON 1. CALON BUPATI : DANIEL LOKBERE
No. 1. 2. 3.
4.
JENIS DOKUMEN Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi Panwas Kabupaten/Kota Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DUKUMEN ADA
TIDAK ADA
V V
-
V
-
KETERANGAN
5.
6.
7.
8.
9.
berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (Culfa Levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alas an politik Bagi bakal calon yang berstatus terpidana yang tidak menjalani peidana penjara : a. Bukti telah mengemukakan kepada pablik secara terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. c. Surat Keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pudana dalam penjara Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan pidana terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak. Dalam hal bakal calon adalah mamtan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tapi belum melapaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidanan Bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak a. Bukti telah mengemukakan kepada publik seraca terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional b. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa bakal calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya c. Surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembanga pemasyarakatan d. Surat keterangan telah selesai menjalani bembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal bakal calon mendapat pembebasan bersyarat atau cuti menjelang bebas e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilaya hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa : a. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. Tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
V
V
Kealpaan Ringan / Alasan Politik
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan bakal calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari kepolisian sesuai tingkatannya 11. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 12. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 13. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak. a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan tahunan pajak penghasilan Wajib Pajak orang pribadi atas nama bakal calon, masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak. 14. Surat keputusan pemberhentian sebagai pejabat Gubernur, pejabat Bupati atau pejabat walikota bagi calon yang berstatus sebagai pejabat Gubernur, pejabat Bupati atau pejabat Walikota 15. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 16. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang 17. Naska Visi Misi dan Program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditanda tangani pasangan calon. 18. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecematan 19. Foto terbaru a. Pas foto Berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4X6 cmsebanyak 4 lembar c. Foto paslon Ukuran 10,2 cm X 15,2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, huruf c Keterangan : * ) Pilih salah satu 10.
V
-
-
-
V
V
V
-
V
V V
-
V
-
-
V
-
V V V V
2. CALON WAKIL BUPATI : LAS NIRIGI, SE
No.
1. 2. 3.
4.
5.
6.
7.
8.
JENIS DOKUMEN Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi Panwas Kabupaten/Kota Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (Culfa Levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alas an politik Bagi bakal calon yang berstatus terpidana yang tidak menjalani peidana penjara : a. Bukti telah mengemukakan kepada pablik secara terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. c. Surat Keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pudana dalam penjara Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan pidana terpidana Bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak. Dalam hal bakal calon adalah mamtan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tapi belum melapaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidanan Bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak a. Bukti telah mengemukakan kepada publik seraca terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional b. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa bakal calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DUKUMEN ADA
TIDAK ADA
V V
-
KETERANGAN
V
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Kealpaan Ringan / Alasan Politik
9.
10. 11. 12.
13.
14.
15. 16. 17.
c. Surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembanga pemasyarakatan d. Surat keterangan telah selesai menjalani bembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal bakal calon mendapat pembebasan bersyarat atau cuti menjelang bebas e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilaya hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa : a. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tatap b. Tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan bakal calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak. a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan tahunan pajak penghasilan Wajib Pajak orang pribadi atas nama bakal calon, masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak. Surat keputusan pemberhentian sebagai pejabat Gubernur, pejabat Bupati atau pejabat walikota bagi calon yang berstatus sebagai pejabat Gubernur, pejabat Bupati atau pejabat Walikota Fotocopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang Naska Visi Misi dan Program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditanda tangani pasangan calon.
-
-
-
-
V
-
V
-
V
-
-
V
V
V
V
-
V
-
-
V
-
V
-
V
_
Terdaftar
18.
Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecematan
.
_
Foto terbaru a. Pas foto Berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4X6 cmsebanyak 4 lembar c. Foto paslon Ukuran 10,2 cm X 15,2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, huruf c Keterangan : * ) Pilih salah satu__________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Kenyam, 23 September 2016 19.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
