MODEL TT.l-KWK
>
—"
TANDA T E R I M A P E N D A F T A R A N PASANGAN C A L O N G U B E R N U R DAN W A K I L G U B E R N U R B A N T E N
B a h w a p a d a h a r i Jum'at t a n g g a l 2016,
telah diterima
dokumen
D u a p u l u h tiga b u l a n September
persyaratan
pencalonan
d a npersyaratan
tahun calon
Gubernur dan Wakil Gubernur atas n a m a : 1.
Nama Calon Gubernur : H. RANO K A R N O , S . I P .
2.
Nama Calon Wakil Gubernur : H. E M B A Y M U L Y A S Y A R I E F
y a n g b e r i s i j e n i s d o k u m e n d a l a m b e n t u k hardfile dan
akan dicatat
dalam
Lampiran Tanda
d a n softfile y a n g a k a n
Terima
Pendaftaran
Gubernur dan Wakil Gubernur sebagaimana terlampir.
Yang
Menyerahkan
AGUS SETIAWAN
diperiksa
Pasangan
Calon
LAMPIRAN MODEL TT.l-KWK
LAMPIRAN TANDA T E R I M A P E N D A F T A R A N B A K A L PASANGAN C A L O N G U B E R N U R DAN W A K I L G U B E R N U R B A N T E N
1. I d e n t i t a s C a l o n G u b e r n u r : Nama
:
H. RANO KARNO,
Alamat
:
J l . K a r a n g A s r i V I I / 1 A R T . 0 8R W . 0 9Kel. L e b a k B u l u s Kec. C i l a n d a k J a k a r t a S e l a t a n
Nomor Telp
:
2. I d e n t i t a s C a l o n W a k i l G u b e r n u r
S.IP.
:
Nama
:
H .E M B A Y
MULYA
SYARIEF
Alamat
:
J l . J i w a n t a k a 1 No. 9 P e k a r u n g a n RT. 0 0 1 R W . 0 0 1 Kel. K a g u n g a n Kec. S e r a n g Prov.
Nomor Telp
:
3. W a k t u Penyerahan D o k u m e n Pendaftaran : Hari
:
Jum'at
Tanggal
:
2 3S e p t e m b e r
Waktu
: 15:15
2016
Banten
4 . P a r t a i P o l i t i k a t a u G a b u n g a n P a r t a i P o l i t i k **) p e n g u s u l :
ALAMAT KANTOR NO
1.
2.
3.
PARTAI POLITIK
PDI Perjuangan
1—V
I
\TT
7
a
»
•
DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK
Jl. Agung Jaksel
NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK
Lenteng No. 99
Partai Persatuan Pembangunan
Jl. Dipenegoro No. 6 0 J a k a r t a
Partai Nasdem
Jl. R.P. Soeroso No. 44 Gondangdia Lama Jakarta
NOMOR KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN PARTAI 1""* / — V T
83795953
0213929801
T FTVT
T
T r T—\ T—^ T T ATA T T f^S
T TT
T
f\
C~
A T T
1 1
/"\
T
T—V 1 \
1
ATA
1
- M.HH.05.AH. 11.01 Tahun 2015 - 20-A/ KPTS-DPD/ DPP/ V/ 2015 A
K
T T T T
r\Ci
A
TJT
11
A1
TA
UT
TM
- M.riri-Oo.AH. 11.01 lAHUIN 2016 - 035/SK/DPP/W/VIII/2016 - M. HH-03. AH. 11. 01 2013 - 103-SK/DPPNasDem/IV/2016
A
~A T
KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT
POLITIK
"K K
n0 2o 1 1 -
TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU
Tahun
X T T Tfc T A-A
X
PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN R Te Ai I 2 0P 1O 5L I T I K - P7A M
NOMOR KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON
TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJU AN BAKAL PASANGAN CALON
ISTIMEWA
20/9/2016
- 12 M e i 2 0 1 5 OT
A.-.».^1
O A K
- 2/ April 2 0 1 6 - 11 Agustus 2016 -6 Maret 2013 - 6 April 2016
1 1 7
/Ol/
/ 10on
/
i n
/o
/o n
1 ^
11/ /SK/DPP/ C/IX/2016
19/9/2016
132-Kpts/ DPP-Nasdem/ IX/2016
21/9/2016
SYARAT PENCALONAN
JENIS DOKUMEN
NO
1
2 3 4
5
6 7
Model Model Model Model Model
B KWK-Parpol B. 1 KWK-Parpol B.2 KWK-Parpol B.3 KWK-Parpol B.4 KWK-Parpol
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai t i n g k a t a n n y a Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon Catatan : diisi bagi Pasangan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK MEMENUHI MEMENUHI ADA TIDAK ADA SYARAT SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK
KET
V
3 parpol
V V V
(keabsahan dokumen diteliti p a d a masa verifikasi)
V
CALON DARI PERSEORANGAN 1
2 3
Model BA.7-KWK Perseorangan/Model BA.8K W K Perseorangan Model B K W K - Perseorangan Model B.3. KWK-Perseorangan
(keabsahan dokumen diteliti p a d a masa verifikasi)
B. S Y A R A T C A L O N 1. C A L O N
NO 1 2 3 4 5
6
7
8
GUBERNUR
J E N I S DOKUMEN Model BB. 1 K W K Model BB.2 K W K Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten /Kota. Surat keterangan tidak pern ah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon S u r a t k e t e r a n g a n d i p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa levis) a t a u a l a s a n politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n , bagi bakal c a l o n y a n g p e r n a h d i p i d a n a p e n j a r a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa levis) a t a u alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara : a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a surat kabar lokal atau nasional b. S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p c. S u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n m e n g e n a i t e r p i d a n a t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a dalam penjara Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m h a l b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g t e l a h selesai m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n m a n tan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak D a l a m h a l b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m jadwal pendaftaran dan b u k a n m a n tan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak : a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a surat kabar lokal atau nasional
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA
KETERANGAN
V V
V -
-
Kealpaan Ringan /Alasan Politik*)
b.
Surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai ti n
&\CP\
tp n n v a
c.
S u r a t keterangan telah selesai m e n j a l a n i pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. S u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p e m b e b a s a n b e r s y a r a t , c u t i bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam h a l Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. P u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p 9
10
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal Calon yang m e n y a t a k a n b a h w a : a. T i d a k s e d a n g d i c a b u t h a k p i l i h n y a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap b. T i d a k s e d a n g m e m i l i k i t a n g g u n g a n h u t a n g s e c a r a p e r s e o r a n g a n d a n / a t a u secara badan h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang m e r u g i k a n keuangan negara
11
13
Surat tanda terima nenverahan
h
LClllVUCl
L l / l1 1 1 1 C I
L / V l 1. y V ^ X C L L 1 C U 1
lanoran harta kekavaan
nenvelen^cara
ICIL/Vai C U X
p C l l V
XXGX-X L U
I V l IVll
V CICU X
TqnHa tprima npnvamnqifin Sliir^t 1 C U l t l d
L C I 11l i d .
U C l l y
C U 1 1 U C U C U 1
C x L l l C l L
V
neeara
O O
Tahnnan PrnflW
PpTTihpnt£ihn£in 1
C X l l L f C l l L C U . l L 4 . C L i l
1 C U 1 L 4 1 1 C U 1
W h i i h P p i p i k " Oranfy P r i h f i H i a t a s n a m a h a l c a l p a l o n V V Ctl1 U
15 16
-
sesuai
O
dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon D o k u m e n yang dikeluarkan oleh K a n tor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak : a. F o t o k o p i k a r t u N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P ) a t a s n a m a c a l o n U.
14
-
tingkatannya W_J I X X C t L
12
-
V
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon nprnah/tidak nernab m e l a k n k a n n e r b u a t a n tercela dari Kenolisian
-
1
C U C U V
C
I
C U l g
1X1L/CLC11
CLLCXO
XXCUXXCX
U C U V C U
CCUL/XX
,
1 CLJ C U V
Ppnphpisilfin 1
V / l l g i l C x O l l C U X
untuW masa
5 flima)
t a h u n
L4XX LL4XV
kJ
I C U 1 U i i
XXXCXOCX
1XXX XX CXI
terakhir a t a u sejak calon m e n j a d i wajib pajak c. T a n d a b u k t i t i d a k m e m p u n y a i t u n g g a k a n p a j a k Surat k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat G u b e r n u r , penjabat B u p a t i atau penjabat W a l i k o t a bagi calon yang berstatus sebagai penjabat G u b e r n u r , penjabat Bupati atau penjabat Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), y a n g telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
V
v
V
V
D a l a m Proses
Belum dilegalisir
17
Naslcah visi m i s i d a n n r o e r a m P a s a n p a n C a l o n m e n e a c u Dada R e n c a n a X ™ (AOIYC1X X
18 19
V XO l j
X X X X VXX
M U
1X
k—/ A
CL A X X X X X
X IAVJIX1 Xg l X A X
W i A A V l X
l l l v l l w k l v XX
1 J XX XX X X X
P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) D a e r a h yang ditandatangani Pasangan CD aa fl to anr n a m a T i m K a m p a n y e t i n g k a t p r o v i n s i , k a b u p a t e n / k o t a , d a n / a t a u X
J
CJ
X
'
X
/
V
W l l V X A l l M
9
1
kecamatan Foto Terbaru a. P a s F o t o B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r b. P a s F o t o H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r c. F o t o c a l o n u k u r a n 1 0 . 2 c m x 1 5 . 2 c m ( 4 R ) s e b a n y a k 2 l e m b a r d. Softcopy F o t o s e b a g a i m a n a h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) P i l i h s a l a h s a t u .
V V V V V
CALON WAKIL GUBERNUR J E N I S DOKUMEN
NO 1 2 3 4 5
6
Model BB. 1 K W K Model BB.2 K W K K e p u t u s a n pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi, K P U Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten /Kota. Surat keterangan tidak pern a h sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a m e l i p u t i tempat tinggal calon S u r a t k e t e r a n g a n d i p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa levis) a t a u a l a s a n politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n , bagi bakal calon y a n g p e r n a h d i p i d a n a p e n j a r a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa levis) a t a u alasan politik Bagi B a k a l Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara : d. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a surat kabar lokal atau nasional e. S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p f.
Surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA
KETERANGAN
V V
Kealpaan Ringan /Alasan Politik*)
7
8
9
10 11 12 13
Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m h a l b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a paling s i n g k a t 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n m a n tan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak D a l a m h a l b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a tetapi b e l u m m e l a m p a u i p a l i n g s i n g k a t 5 (lima) t a h u n s e b e l u m jadwal pendaftaran dan bukan m a n t a n terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak : f. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a surat kabar lokal atau nasional g. S u r a t k e t e r a n g a n y a n g m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l C a l o n y a n g b e r s a n g k u t a n b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. h. S u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a d a r i k e p a l a l e m b a g a permasyarakatan i. S u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p e m b e b a s a n b e r s y a r a t , c u t i bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam h a l Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas j. P u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal Calon yang m e n y a t a k a n b a h w a : c. T i d a k s e d a n g d i c a b u t h a k p i l i h n y a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap d. T i d a k s e d a n g m e m i l i k i t a n g g u n g a n h u t a n g s e c a r a p e r s e o r a n g a n d a n / a t a u secara badan h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang m e r u g i k a n keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak p e r n a h m e l a k u k a n p e r b u a t a n tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi y a n g wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon D o k u m e n yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak : d. F o t o k o p i k a r t u N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P ) a t a s n a m a c a l o n
-
-
-
-
_
_
-
-
V V
D a l a m Proses Pengajuan
V V V
V
D a l a m Proses Pengajuan
e.
14 15 16 17 18 19
Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan T a h u n a n Pajak Penghasilan W a j i b P a j a k O r a n g Pribadi atas n a m a b a k a l calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n terakhir a t a u sejak calon menjadi wajib pajak f. T a n d a b u k t i t i d a k m e m p u n y a i t u n g g a k a n p a j a k Surat k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat G u b e r n u r , penjabat B u p a t i atau penjabat W a l i k o t a bagi calon yang berstatus sebagai penjabat G u b e r n u r , penjabat Bupati atau penjabat Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), y a n g telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) D a e r a h y a n g ditandatangani Pasangan Calon Daftar n a m a T i m Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan Foto Terbaru e. P a s F o t o B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r f. P a s F o t o H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r g. F o t o c a l o n u k u r a n 1 0 . 2 c m x 1 5 . 2 c m ( 4 R ) s e b a n y a k 2 l e m b a r h . S o f t c o p y F o t o s e b a g a i m a n a h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) P i l i h s a l a h s a t u .
V V
V V V V
V
D a l a m Proses
