b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil

MODEL BB.1 KWI(

SURAT PERITYATAAN CALON GUBERNUR Yang bertanda tangan di bawah

ini

:

H. Rustam Effendi, SE 1902013 7L2620003

a. Nama

b. NIK c. Jenis kelamin

d. Pekerjaan

Laki-laki Gubernur

Tempat dan tanggatlahur/umur : Tanjungpandan,3l-Dec-1962 I 54 tahun : Jl. Kamboja, Rt.O4 / Rw.O2, PAAL SATU f. Alamat tempat tinggal : TANJUNG PANDAN, BELITUNG, KEPULAUAN e.

:

BANGKA BELITUNG

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

A. UMUM 1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun L945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetaP; 4. belum pernah menjabat sebagai Gubernur, Bupati, serta Walikota selama 2 {dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan; 5. belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang

2. setia kepada Pancasila

sama;

b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil 6.

Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur, Bupati, serta Walikota KEPULAUAN BANGI(A BELITUNG

B.

;

KHUSUS

Beri centang oada kolom ini

Uraian Status l{husus lerpidana karena kealpaan ringan (culpa levis).

lerpidana karena alasan politik

terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secarz -erbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya seda11 nenjalani pidana tidak di dalam penjara

Vlantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananyt ?aling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukar Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatar seksual terhadap anak Vlantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetap

celum melampaui paling singkat 5 {lima) tahun sebelum jadwa pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atat Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secar€ Lerbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah: a. mantan terpidana; dan b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang;

rersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur

lWal
iubernur / Bup ati/ Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota dari daeral: ain.

v

bersedia

untuk cuti di luar tanggungan negara selama mas€

kampanye bagi petahana yang mencalonka-n diri di daerah yang sam€ atau provinsi yang sama.

lelah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan dir sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon

aersedia mengundurkan diri sebagai DPR/DPD/DPRD sejal litetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasiona tndonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. rersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republil ,ndonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calonbersedia mengundurkan

diri

sebagai Pegawai Negeri Sipil

seja-l

Citetapkan sebagai Pasangan Calon'

rersedia mengundurkan diri sebagatLutahlKepala Desa atau sebutar .ain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

oersedia mengundurkan sebagai Pasangan Calon.

diri sebagai Peranglat desa sejak ditetapkar

rersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usatra Milik Negara atar 3adan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon

rersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh KPU/KIP KabupatenfKota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwan Kabupaten /Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS

Dernikian surat pernyataan

ini dibuat dengan sebenarnya untuk

sebagaimana mestinya

H. Rustam Effendi, SE

digunakan

P ESERJNTAH

PROVII*$[ KEPULAUAI{ BANGI{A BELITUNG

SEKRETARIAT DAERAH Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Kelurahan Air ltam Kec. Bukit Intan Telp. (0717) 422155 Fax. {0717) 438865 PANGKALPiNANG

Pangkalpinang,

Jl

September 2016

Kepada

Yth.

l. Ivlenteri DalamNegeri RI 2. Direktur Jenderal Otonorni Daerah Kementerial Dalam Negeri RI 3

Direkttu Fasilitasi Kepala Daeral:.dan DPRD Ditjend. Otonomi Daerah Kementerian Dalam Negeri RI

diJakarta

TANDA TERIMA SURAT I

No.i

PERIHAL

BANYAKNYA

Penyarnpaian Strat Gubemur Kepulauan Bangka Eielitung Nomor : 120170621I Tanggal 20 Septernber 2076

2 (dua) set

KETERANGAN

l

1.

Perihal : .izin Cuti Kampanye Femilihan Gubemur dan Wakil Gubemur Keprilauan Bangka BelitrLng a.n. H.Itustarn Effendi, S.E. 2.

Disampaikan untuk di tindak lanjut.

Penyampaian Surat Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor : 720127||Taqggal 20 September 2016 Perihal :Izin Cuti Kampanye PemiUhan Gubemur dan Wakil Cubernur Kepuiauan Bangka BelinLng a.n. Hidayat Arsani.

Yqllg ,1. '1\

.'. !

! I

1':'-.,

,J-

,

--dt+

fl Bgl*

Q-oa-q

Kasubtrag Pemerintahan Umum Biro Pennerintahan Setda Prov. Kep. Babel,

NURRBLA PEMILIIWAjI, S.Sos., M.Si. NrP. 19700712 199803 2 00s

MODEL BB.2 KWK

DAT"TAR RIWAYAT HIDUP CALON GUBERNUR

A. Data Pribadi Vama Lengkap

"I. Rustam Effendi, SE

fempat/Tanggal Lahir

lanjungpandan,3

\IiK

1902013 rt2620AO3

Usia

34

A,lamat Tempat Tinggal

Jl. Kamboja, Rt.04 / Rw.O2, PAAL SATU, TANJUNG PANDAN, BELITUNG, KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

lmail

ru

Jenis Keiamin

-aki-laki

Status Perkawinan

Kawin

{gama

slam

NPWP

)7 ,437 .347.3-305.000

{obi

)lah raga

Vloto Hidup

lebaik - baiknya manusia adalah maunusia yang rerguna untuk orang lain

B. Riwayat Pendidikan

1

-Dec- 1 962

stambab ell9 62@gmai1. com

**)

Pendidikan Formal

Tahun (masuk - lulus)

SD

Institusi UPTBEL III BELITUNG

SMP

UPTBEL BELITUNG

SMA

NEGERI I TANJUNGPANDAN

DIPLOMA 3

STIE YPKP BANDUNG

1980 1983 -

S1

UNIV. MERCUBUANA

2013

S2

UNIV. MERCUBUANA

LAGI KULIAH

Jenjang

rc7A - L976 L976

1980 1983 1988

- 20ls

Pendidikan Informal

Institusi

Tahun

Jabatan

Institusi

Tahun

Honorer Dispenda

Pemkab. Belitung

Honorer Dinas Perburuan

Pemkab. Belitung

Wakil Ketua DPRD

Kab. Belitung

t999

- 2004

\Makil Ketua DPRD

Prov. Kep, Babel

2AO4

-

Anggota DPRD

Prov. Kep. Babel

Wakii Gubernur

Kep. Bangka Belitung

- 2012 20t2 - 2413

Gubernur

Kep. Bangka Belitung

20t3 - 2At7

Jabatan

Institusi

Tahun

Ketua

Pemuda Demokrat

Wakil Ketua

KNPI Kab. Belitung

Ketua

Pengda Percasi Babel

Wakil Ketua

KONI Babel

Jenjang

C. Pengalarnan Pekeq'aan

**)

1998

-

1999

1999

2AO9

2009

D. Pengalaman Organisasi **)

E. Rrblikasi

- L992 1990 * 1993 L988

2004

- 2012

2005 -2009

**)

Tahun Terbit

Judul

F. Penghargaan

**)

Nama Penglrargaan

Institusi

Tahun

G. Data Keiuarga Narna

Pekerjaan

Hj. Leni

Ibu Rumatr Tangga

Hubungan Keluarga

stri/Srci Jumlah Anak

5

{nak

H.

1.

Gerry Angriawan, SH

PNS

2.

Endah

Ibu Rumah Tangga

3. 4-

Teguh

Wiraswasta

Fazlansyah

Honorer

5.

Reva Vergano

Mahasiswa

Lain-lain:

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana dipublikasikan oleh KPU Provinsi/ICP mestinya dan bersedia/t+k#t) Aeeh/IPEr/I€P

K"bupa

*).

Pangkalpin ang,

2

1

-09-20 1 6

Yang Membuat

(

H. Rustam Effendi, SE

Mengetahui,

D++P#trP€Hile#t*i+/

e@e

DPDInI'W

tr.set€Ei

Provinsi/@*)

Peli+ik

&t

i€

Kep. Bangka Belitu

Yang Mengajukan Calon Partai Indonesia Perjuangan

4 Pasansan gnemokrasi DI, SE

Keterangan:

ADET MASTUR,

*) coret yang tidak perlu. **) dimulai dari tahun yang lebih awal. ***) diisi apabila Calon diajukan oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik.

)

PENGADILAN NEGERI TANJUNGPANDAN Jl. Sriwijaya No.

I

Telp/Faks (0719) 21060

TANJUNGPANDAN BELITUNG

SURAT KETERANGAN NOMOR

:

W7.U3 I

02l HK.01/ lX / 2016

Ketua Pengadilan Negeri Tanjungpandan, rnenerangkan bahwa Nama Lengkap

:

:

RUSTAM EFFENDI;

Tempat Lahir

Tanjungpandan

Tanggal Lahir

31-12-1962;

Jenis Kelamin

Laki-laki

Kebangsaan

lndonesia;

Tempat Tinggal

Jalan Kamboja RT.004 RW.002 Kelurahan Paal Satu

;

;

Kecamatan Tanjungpandan Kabupaten Belitung

;

Agama

lslam

Pekerjaan

Gubernur Kep.Bangka Belitung Priode 2A12-2417

Pendidikan

s.1

;

;

;

berdasarkan data pada Register Perkara Pidana yang terdapat di Pengadilan Negeri Tanjungpandan nama pemohon sarnpai pada saat surat keterangan ini diterbitkan tidak

pemah dijatuhi pidana penjara karena metakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (ima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap

;

Demikian surat keterangan ini dlbuat dengan sebenarnya, sehingga dapat

digunakan untuk melengkapi persyaratan pencalonan GUBERNUR KEP.BANGKA BELITU NG periode 2A17 -2022;

TANJUNGPANDAN. 29 SEPTEMBER 2416

I&,Hfoiffi=* M.H. 199303 1 002

PENGADILAN NEGERI TANJUNGPANDAN Jl. Sriwijaya No. I Telp/Faks (0719) 21060 TANJUNGPANDAN BELITUNG

SURAT KETERANGAN NOMOR

:

W7.U3 I 01 I HK.01/ Xl I 2016

Ketua Pengadilan Negeri Tanjungpandan, menerangkan bahwa Nama Lengkap

Tempat Lahir

: :

:

RUSTAM EFFENDI;

Tanjungpandan;

Tanggal Lahir

31-12-1962;

Jenis Kelarnin

Lakl-laki

Kebangsaan

lndonesia;

Tempat Tinggal

Jalan Kamboja RT.004 RW.002 Kelurahan Paal Satu

;

Kecamatan Tanjungpandan Kabupaten Belitung

;

Agama

lslam

Pekerjaan

Gubernur Kep.Bangka Belitung Priode 2A12-2A17

Pendidikan

s.1

;

;

;

berdasarkan data pada Register Perkara Pidana yang terdapat di Pengadilan Negeri Tanjungpandan narna pemohon sarnpai pada saat surat keterangan ini dlterbitkan tidak

pemah dicabut hak dipilih dan memilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap

;

Demlkian surat keterangan inl dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat

digunakan untuk melengkapi persyaratan pencatronan GUBERNUR KEP.BANGI(A BELITUNG periode 2017 -2022;

ANDAN, 29 SEPTEMBER 2016

PENGADILAN NEGERI / NIAGA / HAM / TPKOR DAN HUBUNGAN INDUSTRIAL JAKARTA PUSAT JALAN BTINGUR BESAR RAYA NO.24,26,28, KEMAYORAN JAKARTA PUSAT - 10610

Nomor

:

SI'RJAT KETER;ANGAI{ W10 . U1l rrao / pat . 02 / rx/ 20I6 / 0L

Ketua Pengadilan Negeri/Niaga Jakarta pusat, dengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didalam register yang berlaku ternyata bahwa : Nama

Tempat

H. RUSTAM EFFENDI, SE

/rqt Lahir

Jenis Kelamin Pekerj aan

Alamat Tempat Tinggal

Tanjung Pandan, 3I Desember !962 Laki-laki Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Jl. Kamboj a Rt. 0 04 /Rw .002 Kelurahan Paaf Satu Kecamatan Tanjung Pandan Kab. Belitung

Sejak Tahun 2013 hingga dikeluarkannya surat keterangan ini tidak terdaftar sebagai pihak (baik pemohon atau Termohon) ciaiani register Kepairitan,/penundaan Kewaj iban Pembayaran utang (PKpu) di Kepaniteraan pengadilan Negeri/tliaga Jakarta Pusat. Demikian surat keterangan inj- diberikan atas permohonan dari :H.RUSTAM EFFENDT,SE, untuk memenuhi persyaratan calon Kepara Daerah/waki1 Kepala Daerah, sesuai dengan suralnya tertanggal 11 september 2016, Agar Dapat Dipergunakan sebagaimana mestlnya

Jakarta, A\ September 20L6. PENGADILAN NEGERT /NIAGA/HAI\4,/TPXON INDUSTRIAL .'AKARTA PUSAT

KETUA

I i

,r't--.-

*:/i

PoNTAS EFENDT,SH

*tn

: 1 e6003101e8s1

r)|urMH

OET,T

Nomor

. 29

08627

KEFOLISIAN NEGARA RFPUBUK INDONESIA DAERAH KEPUT.AUAN BANGKA BELITUNG Jalan Pulau Bangka Pangtalginang 33149

FOttcE, RACI}RD

l$ognsr : $KCK

Diterarqkan,hrsepa ini bahwa : This is to certify that tle person

/ YANMIN I 13 67 I A I

2016 I tlit Intelkam

H. RUSTAM EFFENDI, SF

Nama f{amed Jenls Kelamin

Lnki- lakl

Sex Kebangsaan National$ty

Indonesia

&Arna

Islam

Reilgion

Tanjung Pandan, 31 Desember

IempatlsUlhhlrbn

l$a

Place and date of birth

/ Rw. 004 Kab. Belitung Gubernur Prov Kep Eabel

Jl, lGmboja Rt

TqnpaLtinggal in Indonesia Address Pekerjaan

Occupatbn lQttu Tanda &nduduk (KrP) Resident Indentity Catd Number Nomor P"eg;Roft / lgfAS 1Kfl:AP Paspoft Number / KITAS Number Rumus Sidik Jari Fingerprints Formula

/ WZ Kel. Paal Satu Kec' Tanjung

Pardan

190201311262 0003

W ,IIO- 9 ;8 ' -Ir 21 lgWMOO

Sgrelah diadAl€n penelillarllbh$a-$a{t diHua*gn surat keffirgat-lj[i yaqg.did,?paqlgn kepade After having inrresdgatlon until the issuance of this letter based on : a. Catatan KriminAlyangada'

:

Polte Re@rd Catalan Kepolishn Kng e$a . Politr Record. Maka dirwatakqn sebqai Hikuh; Here wi,th we dedare that person menUoned above : l,1o reord of the percon content have invoived in any criminal activity or in any banned organizatiorn

b.

( Belum dlhmuka'n

/

terl€it dargan akfrviha Hmlnalitas )

:

da

di irdonesia her stay ln lndonesia frorn

Sglaqna ia beradq

During his

cffin

I

movements

-

SammiSe$ns Until

t

KeteraEan inl.,tlif,' helht,FWqan-dengRn ffirmg'honan This certification letter is made at the rcque$ of the appl$cant : Syarat Pencalonan Gubemur Prov Kep Babel menuju"

Ljntuk kepe.duan I For Ute purpose Serlqku.4qri tarwal Valld from Sampai,denoan Until

:20

SEPTEMBER 2016

:20 FIARET 2017 Dikeluadcan di Pada tanggal

:

Pangkalpinang

-- -:2gz$eptember 20I$ A.N. KEPTI.A KEFOI.ISIA]I DAERAI{

Lemba r

u

ntuk P en@engga n Negan

,{x

"

*,.se .,.i,,,'

*

KOiIISI PETIBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

TANDA TERITIA PENYERAHAN FORiIULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

(roDEL KPK-B)

:

Gubemur

:

Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

:

Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

/catont 6rla"*r v60IL

go/qffiq{tfr.n\!A I-EJKFI\ KPK

-3 0 sEP

III

2016

OLTII

:

Jabatran

PA.R,AF:

') Coret yang tidak perlu

'

',ri'.].:

';

i::,

'

i

RUSTAM'TFFENDI

JL.rv\ivibuiI\ P.I}AL. SATU.,

-,

i

x i ItiVV 04i02

TAN

J 1.,.N

G:PAN DAN

TGL. TERDAFTAR

0255-2008

L i rij-ri l3a i

_ Drlcrrrna

r-

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTOMT JEi@S$ilAIL P\IAK . KANTORWI-AYAH KANTOR PELAYANAN PAJAK

: I *|TUI

N.P.W.P P.K.P

NIP

:

:

:

Facsimire

:

.?T1

ir;'i3;'-iiAi"li

1

3C5 iliiCI

1

1S86n4132CC7C1 1C02

TERDIAFiqIAN

TANJUhIG trAI]DAI.I,2{]'i

Ms/Thn Pajak

No.

BUKTI PENERIMAAN SURAT darr I rffifrnfipi RUST,Ai,i EI:F:Ni].i

;,p,r,ltri,jJ.

r,-j.--{, ,r nr . -. r\ r..J'i!' t; i,rlri..t :' i"f-'il 'Jt)t4t ; inri:'i:a: I .:-i.i'^

:

SP-l T;li.;f:l:_,,r] !rf);-.j !" l.-t Tcii. ril.,r,;i1 .

r

.. ll l/Ar-rn.-, u!.:r.. - _..;., r:,:"i,1 SATtj TAll.lUl.iC

A5

T\j-\'./' U!, !... '..r-\, :._,./

l

:

tr]9!9!'

Nama Alamat Jenis Pajak: '-liihs!

KP. PD|P 3.16 _ 96

LAMPIRAN I - B tr

1V21 - A2

:i a L

OEPARTEMEI{

1 2 3

E

SPT TAHUNAN PPh FASAL

Y

=

21

210t1tz-

F

z f,

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

KEi JANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAI, PAJAK

Lambsr J untuk KPP Lembar 2 untuk Pemolong Paisl Ledbar 3 unDk Fegswai

!

-=1-

F

-

NOI\4OR URIJT NAMA iNSTANST / EADAN

r_ArN

ril4 mlil Siii,tJ F.-l il.

] ] I

"o*o

junra

trut

a.*onno*u eeruonxnnn

ALAMAT BENOAHARA

il--'jI

KiA

_il

il

NAMA PEGAWAI i PENSIUNAN Ntp / Npp

G

ul7

1

0

00

1)2

PEGAWAI / PENSIUNAN T PEGAWAI / PENSIUNAN T

/ GOLONGAN

TAN TUS DAN JENIS KELAMIN TANGGUNGAN

Filxewrru

O'E tr-ttl

K{:LUARGA UNTUK P'IKP

PEROLEHAN PENGHASILAN

A.

Frronrrewrr'r

-'oE S.D irTt

l

fxx lr-nr'-raxr

i

PEREMPUAN

Hsr[l

2012

RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT:

.

PENGHASILAN BRUTO:

1.

GAJI POKOK / PENSIUN

2,

TUNJANGAN ISTERI

3

TUNJANGAN ANAK

4

JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 )

5.

TUNJANGANPERBAIKANPENGHASILAN

6.

TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL

7

TUNJANGAN BERAS

8,

TUNJANGAN KHUSUS

9.

TUN.JANGANLAIN-LAIN

10.

JUi\4LAH PENGIIAS|LAN BRUIO ( 4 S.D. 9)

li

21 600.000

l

.

)z

ol

23 760.000

1

.802.1 00 0

64 442 100

PENGURANGAN

11

BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN

Soto

'I2

IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

4.75%

13.

JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

:

14

Jur\,rLAH prrucFnsrL-nru NETo ('i0 -

15

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16.

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

f 9.800.000

17,

PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNMN (15. 16)

40.291.395

1B

PPh PASAL 21 TERUTANG

19.

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG

20

JUMLAH PPh PASAL

l_j"

*_ib .

2.160.000

1

3)

21

YANG KURANG DIPOToNG (18 - 1e)

vnr.rc r-lerH Drporor.rc rrs

PEGAWAI TERSEBUT

[

'

18)

-]oretuonnren

TANDA TANGAN BENDAHARA

ixx

p,Nonnrr

NAMA NIP/NRP

D 1 1 32.49

E

llre ltTn]ll o I tl-

/

..:

ie i4l,,.r v {' L

l_l (TemPal)

BENDAHARA

__lper.,s,un-.

f-_lernu ToL

{

r^

r

I

I

SPT TAHUNAN

1770 S

E

ff

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI MEMPUNYAI PENGHASiLAN

E

t

. . "

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

o IL

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERHATIAN

.

Y a

"

I I

DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA

I I

j

DALAM NEGERI LAINNYA YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

SE6ELUMMeNGISIBAcAoAHULUBUKUPETUNJUXP€NGISIAN

.

o

z f, I F

i

SPT PEMBETULAN KE .

.

.EERITANOA'X"PAOA

ISIOENGANNURUFCEIAK/OIKETIKDENOANTINfAAITAM

NPWP

a

NA[,4A WAJIB PAJAK

tF

W A K

PEKERJMN

z

L

TU

o

G

4 2

NO TELEPON

B E R N U R

U

3 2 5

5

PERUBAHAN DAIA

') Pen0rsian kolom-kolom

yanO berisi nilai rupiah harus

tanpa nilai desimal (conloh penulisan lihal buku pelunjuk hal.

{D isi akumu asr JUmlah penghas lan nero pada setiap Formulr

z z

lDlsi sesuai denqan Formutir 1770 S-l Jumtah Baoian A

T

lApabila memil ki penqhasilan deii luar neoe.i

I

JUI\,4LAH

PENGHAS1LAN

o z u I

1

0

2

I

NETO LUAR NEGERI

3 aQar

60.091.395

1

721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang di amplrkan alau Bukti Poronq Lainl

-:

0

dlisi dari Lampiran Temendii, lihai buku pelunjukl

PENGHASILAN NETO (1+2+3)

4

60.091.395

ZAKAT/SU[.4BANGAN KEAGAMAAN YANC SIFATNYA WAJIB

5

0

JUI\,,ILAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAI /SUIilBANGAN KEAGAI\,,IAAN YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)

6

60.091.395

7

1

<

;

E

3)

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

q

6

TIDAK ADA

PENGHASILAN NETO DALA[,4 NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

o F

I I

4 3

NO FAKS

T^,f] *,lZ] &,/[l PH/I HB/l_--

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAX

9.800"000

IC

o< zz UU

I

PENGHASILAN KENA PAJAK (6.7)

40.29't.395

o

o

9

z F d U F t I L

PPhTERUTANG

{TARIFPASALITUUPPhxANGKAB) ...... ......

1O PENGEMBALIAN /PENGURANGAN

11 JLVJH

o

12

PPh TERJTANG (9{

.

PPh PASAL 24YANG TELAH DIKREDITKAN

1O)

PPI I YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAlN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR LUARNEGERI lDiisidari Formulir'1770S-l JumlahBagianCKolom(7)l

9

2.014.570

10

0

11

2"O14"570

:

i'13

x

a b.

c F a u

I.l

@

2.014.570

12

NE( iERl DAN/ATAUTERUTANGDI

-

0

13

(11 12J

PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

i 14 PPr YANG DIBAYAR

SENDIRI

e.

Y

a

PPh PASAL 25

b

STP PPh Pasal 25 (Hanva Pokok Paiak)

4t

0

c

FISKAL LUAR NEGERl

4t

0

0

15 JU]\ |LAH KREDTI PAJAK (14a + 14b + 14c)

rs

I

NIHIL

TGL LUNAS

o u J

,16

9" i< io

,

cd

17

f]

a

PPh YANG KURANG OTBAYAR (PPh PASAL

ll

o

ppnvel,rcleeHm

PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b

2e)

mohon

I-lltl '^r

TT'I

ttlt

ui

l]oreeautrunGKAN

f_ l

-

I

o'xevsrLtKAr.J oENGAN sKppKp pAsAL

florxeueerrxeru

DENGANUTANG

NIFIIL

16

THN

FrN

a. Iotnesrlrustxel

b

t
iq\

/11

17

oENGAN sKKpp pAsAL 17 D

c (wp pATUH)

wp

TERTENTU)

PAJAK

1B ANGSURAN PPh PASAL 25TAHUN PAJAK BERIKUTNYA SEBESAR

NtHiL

_d; a

DIHITIJNG BERDASARKAN

a.

a?{

ddd

u.

z

"l oi_

d

.I

5 ci

[l f

rlrz

l

PADA ANGKA 13

":uvrAH pelrclrrurcAN

DALAI,4 LAMpTRAN TERSENDTRI

Forokopi FormutirlT2 1-A1 ataa172i-A2arauBukli Surat Seloran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal

potonspphpasar2l

29

a'f_-][,:'l';lXEiS;irrsulansBasiwajibPajakKawnPisahHadadan/alau

" Lj

surat Kuasa Khusus (8i16 dikuasakan)

PERNYATMN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketenluan bahwa vans rerah beritahukan diaras beseda

peraiuran

ffiL"#::,:',,"'"::::il;:;;:fi::-takan lxx

*AJB'ATAK

NPWP

E

F.1 1.32.18

]*roro

TANGGAL

U=.,

,0

TANDA TANGAN

ramprran' ,

3 i r-o rl,

a

/^

/rf )

t / I

_--

]

I

E

1770 S -

& :'i

t E t o u

Y SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

|

a

PENGHASILAN NETO DALAI\.4 NEGERI LAINNYA


I

PENGHASILAN

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

a

DAFIAR PEI\,IOTONGAN/PEMUNGUTAN

iaFm gfl

re17

NAMAWAJIBPAJAK IIH BAGIAN

A

:

0-

z l

YANG TIDAK TERIt,lASUK OBJEK PAJAK

YANG DITANGGIJNG PEMERINTAH

INPWP

a I F

PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh

tr Floisl trlrtr

RiUiSITiAiMi iElFiFiElNlDit

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA (TIDAK TERMASUK PENGHASIT.AN DIKENAKAN PPh FINAL OAN/ATAU BERSIFAT FINAL) JUMLAH PENGHASILAN

JENIS PENGHASILAN (2)

2.

(3)

TROYALTI

3.

SEWA

4

PENGHARGAAN DAN HADIAH

5.,KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN

HARTA

NGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir lnduk 1770 S Bagian A angka (2)

BAGIAN

B

:

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK JU[/ILAH PENGHASILAN (Rupiah)

JENIS PENGHASILAN

;NO.

(2)

1,

(3)

BANTUAN /SUUMBANGAN/ HIBAH

iBAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN. PERKUMPULAN. FIRMAN. KONGSI

4.

i

iKLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. 6.

BEASISWA DALAM NEGERI iPENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B

BAGIAN

'

C :

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN

(1)

1.

PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG OITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP PEMOTONGi

NAMA PEMOTONG/

NO

NIHIL

PEMUNGUT PAJAK

PEMUNGUT PAJAK

(2)

(3)

BENDAHAM PENGELUARAN KDH/WKDH

00 170 355 2 304 000

BUKTI PEMOTONGAN/ PEMUNGUTAN

JENIS PAJAK

.

PPh PASAL 21I

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT

NOMOR

TANGGAL

22l23t24l26tDrP'

(4)

(5)

(6)

(7\

PPh PASAL 2,I/

2.O14.570

JBC

2.O14.570

2

a

4

dst

JUMLAH BAGIAN

G

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir lnduk

Catatan:

')

1770 S Bagian D angka {12)

- DTP Ditanggung Pemerintah - Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21122123124126/DTP

(Contoh : ditulis 21. 22,23,24.26, DIP)

- Jika te.dapat kr€dit pajak PPh Pasal 24, maka,umlah yang djisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendin (lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan lnduk SPT angka 3)

FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BEN

Hataman

ke- f_lc"ri f-inaaman

Lampiran-l

I

LAMPIRAN

1770 S - il

e

I

.II

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

t =

0

2


1

2

DIREKTORAT JENOERAL PAJAK

q

]*r*o l*oro

*o.,,u ,oro* :

BAGIAN A

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL t'

SUMBER/JENIS PENGHASILAN

DASAR PENGENMN PAJAI
PPh TERUTANG

PENGHASILAN BRUTO

--.lBesilll - -BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI. SURAT OBLIGASI YANG DILAPORKAN

BUNGAJDISKONTO

PENJUALAN SAHAI\4 DI BURSA EFEK HADIAH UNDIAN PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN lEBUSAN PENS UN

ATAS BEBAN APBN/APBD HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN WA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

YANG DITERII,4A DALAI\,4 RANGKA BANGUN GUNA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI ANGGOTA KOPERASI DARI TRANSAKSI DERIVATIF

ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

NGHASILAN LAIN YANG OIKENAKAN PAJAK FINAL \N/ATAU-B.ERSIFAT

FINAL

JBA

JUi,ILAH BAGIAN A HARTA PADA AKHIR TAHUN

BAGIAN B NO

JENts

(1)

HARrA

,uffi"[o^.

HARGA PEROLEHAN

(3)

(4)

(5)

(2)

2

Rumah dan

Tanah

1998-2011

461.500.000

Beralamat dl Kabupaten Belitung

Rumah dan

Tanah

2002

80.000.000

boralamat di Pisangan Baru Jakarta Timur

2009 dan 2010

490.000.000

BN 5 RL dan BN 2137 FA

2O1O dan 2011

50.000.000

BN 8686 FJ dan BN 6289 FF

2011

500.000.000

BANK MANDIRI

Mobil Jeep dan Mini

3

KETERANGAN

(Rupiah)

4

Motor

5 dst

Deposito

Bus l

1.581.500.000 BAGIAN C

BAGIAN D:

:

KEWAJIBANiUTANG PADA AKHIR TAHUN

DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

H, RUSTAM EFFENDI

VA VERGANO

JIKA FORMUI

WAKIL GUBERNUR

31 Desember 1962

IRT

5 Agustus '1968

LENI

TIDAK MENCUKUPI. DAPAT DIBUAl

31 Mei 1997

t-tataman

i<e.

l-]a"ri [_]

nrr.ran

Lampiran-ll

Llmbaf I mtux KPP

:)

1721 - A2

E

=

SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

I = F

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lemb6r 2 untuk Pemolong Pajal Lembar 3 untuk Pegawar

3

z

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI NEGERI SIPIL , ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA


L

LAMPIRAN I - B

2

L

0

1

F

NOMOR URUT

/ BADAN LAIN

NAI\,4A INSTANS1

NPWP BENDAHARA NAMA BENDAHARA ALAMAT BENDAHARA NAI,4A PEGAWA] / PENSIUNAN NIP / NRP

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN

P

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN

A

NIG]K A LIP]I

N

A

N

G

PANGKAT I GOLONGAN

wlA

JABATAN

STATUS DAN JENIS KELAMIN JUi\,ILAH TANGGUNCAN

KELUARGA UNTIJK PTKP

A.

(,

L

f._rronx

K/

rK/l-q

ft-l

U

EIR

B

<,qwrr.r

sD m|

NIU

R

Filrer
HB/f''l 2012

RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT

.

"

PENGHASILAN BRUTO:

21.600.000

1.

GAJI POKOK / PENSIUN

2.

TUNJANGAN ISTERI

3

TUNJANGAN ANAK

4.

JUI,4LAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 )

5,

TUNJANGANPERBAIKANPENGHASILAN

6,

TUNJANGAN STRUKTURAT / FUNGSIONAL

7.

TUNJANGAN BERAS

8.

TUNJANGAN KHUSUS

9.

TUNJANGAN LAIN.LAIN

10.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D,9)

2.1 60.000

13

4.75%

4.350.705

JUN4LAH PENGURANGAN (11 +'12)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

:

60.091.395

14.

JUMLAH PEN9HASILAN NETO (10- 13)

15.

JU]VLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16.


17,

PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN I DISETAHUNKAN (15. 16)

18.

PPh PASAL 21 TERUTANG

19.

PPh PASAL 2'1 YANG TELAH DIPOTONG

20.

JUN/LAH PPh PASAL 21

-

I lu lf b .

3.222"105

5%

BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN

'12, IURAN PFNSIUN ATAU IURAN THT

.

000

PENGURANGAN

11,

B"

I

fxxlxaw

LE

MASA PEROLEHAN PENGF]ASILAN

K

19.800.000 40"291.395

rc

2.014.570 2.014.574

;

YANG KURANG DIPOToNG (18 1e) YANG Gan orPoror.rc r rs - 1 B)

PEGAWAI TERSEBUT

c. TANDA TANGAN BENDAHARA

f-l

orpruooercqru -

PANGKALP] NANG

{i-!--

i;-

.I-:| n l' w I J",

r" BENDAHARA NAMA NIP/NRP

D.1.1 32 49

ujt

I'

2

LAMPIRAN

721 - Az

l--1 t 3

I.

z

B

3

Y

SPT TAHUNAN PPh PASAL 21 NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA OAN PENSIUNANNYA

DEFARTEMEN KEUANGAN RI

L6db.r I hbrk KPP L.hbar

3

L.nb.r

2

unbk P.molono Pal.t

l6bk

Pcglmi

F

:L--i*-:-

PEHCHASIUTi DAN PEHGHITUNGAN PPh PASAL 2'I PEGAWAI

OIREKICRAT JENDERAL PAJAK

1

2

x F

URUT INSTANSI / EADAN TAIII

EI{!

EENOAHARA

FTT_T']

tr

FTtl_4-l

BENOAHARA

T BgNDAHARA NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN NIP / NRP PEGAWAI / PENSIUNAN T PEGAWAI / PENSIUNAN T / GOLONGAT! .1'AN

teI-e

STATUS DAN JENIS KELAIIIN

f]rroox

[-ii-lrtlwrH

K'E

TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

i, [,]

PEROLEHAN PENGHASILAN

s.D

Her[-l

iII-l

RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT

.

[Tlurr.r-exr

rcrwrH

r'([3

I

PENGHASILAN BRUTO:

33.000.000

1.

GAJI POKOK/ PENSIUN

t.

ruNlnNcnru

3.

TUNJANGAN ANAK

4.

JUMLAH GAJI OAI{ TUNJANGAN KELUARGA ( 1 +2+3 )

5.

TUNJANGAN PERBAII(AN PENGHASILAN

6,

TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL

7,

TUNJANGAN BERAS

8.

TUNJANGAN KHUSIJS

9,

TUNJANGAN IJIN.LAIN

10,

JUIVILAH PENGIJASIIAN BRUTO ( 4 S.D. 9)

3.300.000

rsruir

95-700.000

PENGURANGAN 1

J.

8IAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN

1?. IIJMN

PENSIUN ATAU IURAN THT

13. JUMtAir PENGUMNGAN

50,6

4.785.000

4,7 ,ve

1.724.250

6.509.250

(11 + 12)

PENGHITUI.|GAN PPh PASAL 21

:

.

14.

JUIvILAH PENGI{ASILAN NETO (10

15,

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN,OISEIAHUNKAN)

89.1 90.750

16.


30.375.000

17.

PENGHASILAN KENA PAJAK SETAFIUN i DISETAHUNI(AN (15. 16)

58.815.750

18,

PPh PASAL

1

2I TERUTANG

tS.

PPh PASAL 21 YANG TEIAH DIPOTONG

20.

JUMLAH PPh PASAL2l

a.

89.190.750

3)

:

YANG KUMNG DIPOTONG (18 - 19) YANG

C. 'fANDA TANGAN BENDAHARA CIcmpa0

rffil-qI_Il:m

e_w

W

'

;

rl

E

IY

SPT TAHUNAN

,{770 $

PAJAK PENGH

. . '

DEFARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

o t&

PE

RHATIAN .

ILAN WAJIB PAJAK OITANG PRIBADI

MEMPUNYAI PENGHASILAN : DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI I(ERJA DAI.T\M NEGERI LAINNYA YANG PIKENAKAN PPh.FINAL OAN/ATAU BERSIiFAT FINAL

sE8tlur MlNbt$ srcr orruLu Buxu leruxJut p{Notst^N

r3r oEBoAff

tuRUr c!tAx/otxEltK oENolt

{

f-lset

. lEnltAXoA'rPlDl

ItNTA ErTAM

re uaEruLAN

IXO'AX PtLtMX)YANO

K8....

SESUAT

NPWP

a

NAMA WAJIB PAJAK

F

tr

PEKERJMN

tl-'l

o

NO, TELEPON

PERUBAHAN DATA

-') ion{lslsl

f--l

**r,ô*

tERSENDTRI

TIDAK ADA

,'--!!t

kolo

p{!h hrru! t6np! nltli dortqll (onloh pcnullsn ilhsl Urfu pcfur*rt nlf,

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUEUNGAN OENGAN PEKERJMN l0llll rkudul..liunl.h P.nChl.ll.n nlto p.d. t!tl!p Forirulh 1721.41 d.d.t!u t?2lrA2 tn!t. 11 y.ng dlhnplrt.n

1

o !

zIu

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA lOilrl s6turl drnltrn Folmullr 1770 gt Jumtoh BsOtdn A I

I6

NETO LUAR NEGERI lADablh m.mlllkl prnghsll€n dsd lusr nrO6rt agsr dllll dari LrmFtnn Totrondt,t. lthst buku polunlukl

u

c

<

ttd

1

Buhl potong Lrtn)

|

89.190.750

_r_

'l

0

I

4

JUMLAIi PENGHASILAN NETO (1+2+3)

5

ZAKATiSUMBANGAN KEAGAMMN YANG SIFATNYA WAJIB

6

ffi

lf

89.1 90.750

JUITlLAII PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMMN YANG SIFATNYA WAjIB {4-5)

z

7

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

o< t!u

8

PENGI"IASILAN KENA PAJAK (i3.7)

9

PPhTERUTANG (TARIFPASALlTUU

MiI ttrf

"p

TK/f]

la I

,trf]

si

z F 5 a(

PPhxANGKAs),

U

1O PENGEMBALIAN / PENGUMNGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREOITKAN

rG

11 JUMLAH PPh TERUTANG

F

o

". f] b. [f

a F

ppn yaNc n48us DTBAvAR sENDrRt (1

'pphvANGLEBIHotporoNG/DtpuNGUT

'14 PPh YANG DIBAYAR SENOIRI

!c

6

U

9a 24

dl C

uI

PPh PAiAL 25

b.

SIP PPh P€s6l 25 (Hanya Pokok Pajsk)

c.

FISKAL LUAR NEGERI

7

c&

i

I

PERMOHONAN: PPh Lsbih Baysr pada 1Ob mohon

Y
,. l-'l lrz x luLrLeH

iIs

d'*

3 o

l]o,ûtt,tr",', l--l

n

ore€nxnuxcxrN

f-lorxel,ra oENoAN

u.

Tlrototopl

U.

f]Surut

SXXPP PASA

1

17 C

'

(Vrp

p luto

D C6/P TERTE}fN,4

DAT,AM LAupIRAN'iERsENDtRt

fomutlr 172t.Al rtsu i72.1.A2 oiru Buklt potmg pph pret21

d.

Srraan Palrk Lcmbsr X+3 PPh Potrt 20

c Isurut xurrr

JI(AN DEIaGAN SXPPKP pAS L

l]lo'xerro^ JXAN D€'{GAN

eADA ANGKA 13

l--lpeNoxrrutcAN

g.

NtHtL.

m

w^Nc

DIHITUNG BERDASARKAN

J?rE

g

L b.

161

BU

'OL

ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK EERIKUTNYA SEBESAN

z

mrn lJl;m

h. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

ui

*z>

F trrt Tnt

TGL LUNAS

(13.15)

s.ez2j62

E @

4c)

a, PPh YANG KURANG DISAYAR (PPII PASAL 29)

n

0

ry ry ry

1-12)

8.

JUMLAFi KREDII PAJAK (14s + 14b +

4

10

.rrl

u

\._,

3.822.362

(9+.IO)

12 PPh YANG DIPOTONG/b}PUNGUT PIHAK LAIN/DITAN66UNG I,EMERINIAH DAI/ATAU KREDIT PNlx LU,\R NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI IDIISIdO'I Fo'rrilIr 1770 SJ JiJNIEh 869ISN C KdOM Ot l3

I

6.

l-JMmilrvj rl L_1"""

NPVVP

"

8md

'

Ktruru! (Blt8 d,hustrk!n)

rrg!n nrnyldrrl r.prnulrnyi thn atCtll tHbttnyi tamtrut a.ntil.lntd srrd d$gm ttbo,brm ,.rttxin rund!ng{nd.ng6n yrng blrlrlu, rryr manytt!klr blhwl yrDg t.lrh borltthulrn dlttlr bitsrll hmplnn-

TA'IDATAI'OAI

nplr!Dnya rdslsh b!nrrt lci0k!p d!n Jal!!.

lp
eeux I

IKUASA

Etr H

TANGG^L

m

EF,T

MItr

W

Y {----lt /'U'

c-

--'fit

-

)I

.,fs*lh,?f;$],::"',,

10/

v

1770 S -

3 E

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

o tl

i El oTaril

SPT TAHUNAN PPh WAJIB Pit,JAK ORANG PRIBADI

l

. e O

PENGHASILAN NETO )AU{M NEGERI LAINNYA

DAFTAR FEI/OTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN OAN PPh

'

loTtl

NAMA WAJIB PAJAK BAGIAN A

I

r

F

YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP

:

Z Jt I

PENGHASILAN YANG TIOAK TSRMSUK O8JS.K PAJAK

nil EWI td [3Tol-s-l lo]nltr

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA (TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/AT'IU BERSIFAT FINAL} JENIS PENGHASILAN

KEUNTUNGAN DARI PENJUATAN/PENGALIHAN HARTA

JUMLAH BAGIAN A Phd

.hla .lrd.h B.d.n

$gkr

[,rcrEN

a

A k.

Fd@k hd* i ?O

S

A.{is

A

(2)

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK JENIS PENGI1ASII.A.N

BANTUAN / SUI,JMBANGAN / HIBAH

BAGIAN I.ABA ANGGOTA PERSEROAN KOIVIANDITER T|DAK ATAS SAHAII, PERSEKUTUAN, PERKUMPUIAN. FIRMAN. KONGSI KLAIM ASURANSI KESEI'IATAN, KECELAI(AAN, JIWA. DWGUNA, EEASISWA

I.AINNYA YANG TIDAK TERN,iASUK OBJEK PAJAK

BAGIAN C

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK t-AlN DAN PPh YANG OITANGGUNG PEJTIERIIITAH NAMA PEMOTONG/

NPWP PEMOTONGi

PEMUNGUT PAJAK

PEMUNGUT PAJAK

(2)

(3)

BENDAHANA PENGELUAFAN KDII/WKOH

00 170 355 2 304 000

lNo i I

1) 'l

BUKTI PEMOTONGAN/ PEMIINGTJTAN

JENIS PAJAK:

JUMLAH PPh YANG

PPh PASAL 21l

NOMOR

TANGGAL

2223t21D6tDrP"

(4)

(5)

(6)

DIPOTOT.IG

PPh PASAL 21l

/ DIPUNGUT

3-822382

3.

4. 5.

dsi JUMLAH BAGIAJ{ C

3A,'382

J8C

ffi*tn Crtstsn:

')

1770 S B.Ons O rygks

.olP:

C ka

Fmfi lndt

(14

Dilan0gung P€modntah - Kolom (8) d[sl dsngsn plilhsn pph pslal 21t2u&n4t2\tDrp (Contoh: dltqlls 2.1, A2,23,24,20,O-tp) . Jika terd0prt kodlt Psjak PPh Pasal 24, msks Jumlsh yanO dllrl sdslah makrlmum ysng d8p81 dikrodllksn sssusi lamplrEn toruondiri

(lihlt buku potunjlk lonl,nn0 Lamplran I Ba0lEn C dan tnduk SpT 6ngk!

I

Jnidr Bqin

3)

IIX,I TORMULIR INI TIOAK MENCUKUPI, DAPAT O|BUAT SENDIRI SESUAI OENGAN BENTUK

INI

Hslamsn

k$.

f]oari fln*"r*"

t€rrrdranl

ry I

LAMPIRAN

1770 S - ll

.f

p

DEPARTEMEN KEUANGAN RI OIREKTORAT JENOERAL PAJAK

E o I

.II V


.

PENGHASIIJ\N

a L z

YANO OIKENAKAN PPh FINAL OAN/ATAU SERSIFA' FII,IAL

HARTA PAOAAKHIR TAHUN KEWAJISAN/UTANO

F

PAOA AX8IR IAHUN

OAFTAR SUSUNAN ANOGOTA K€LUAROA

:

BAGIAN A

PENGHASILAN YANO DIKENAKAN PPh FINAL OAN'ATAU BERSIFAT FINAL OASAR PENGENAAN PAJAK,/ PENGHASILAN BRUTO

NO.

PPh TERUTANG

,A'hl.ht

(2t

(1)

(3)

TABUNGAN. OISKONTO SBI. SURA; OBLIGASI YANG OILAPORKAN

2

LAN SAHAM DI BURSA EFEK 4

UNOIAN ON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

\E

4ONOMRIUM ATAS EEBAN APBN/APBO

7

,ENGALIHAN HAK ATAS TANAH OAN/ATAU BANGUNAN

I

SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU EANGGUNAN

I

BANGUNAN YANG DITERIMA OALAM RANGI(A BANGUN GUNA SERAH BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARI(AN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI

10 t1

PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12 13 14

'ENGHASITAI'I

ISTRI OARI SATU PEMBERI KERJA

YANG OIKENAKAN PAJAK FINAL 'ENGHASILAN LAIN )ANiATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A

JAA

NIHIL

HAI1TA PADA AKI.IIR TAHUN NO.

JENIS HARTA

l)

Q)

TAIIUN PEROLEHAN

HARGA PEROLSHAN

KETEMNGAN

(.)

(5)

(3)

t 2

4

I cist

:

KEWAJIAAN/UTANO PADAAKHIRTAHUN NAMA

ALAMAT

TAJIUN

PEMBERI PINJAMAN

PEMBERI PINJAMAN

OFMIN IAMAN

(2t

(3)

(4)

.ro, (1)

JUI'LAH

(5)

'

J 4

dst JUMLAH BAGIAN C BAGIAN O:

JBC

DAFTAR SUSUI.IAN ANGGOTA KELUARGA

NO.

NAMA

TANGGAL LAHIK

HUBUNGAN KETUARGA

(1!

l2l

(3)

(4)

iI. RUSTAM EFFENDI a

LENI

3l Delombor 5

REVAVERGANO 4

0

FAOZLAN

Agurtus

1962

PEXERIAAI.I (5)

w tcl-crraEntr$t

KK

1808

IRT

ISTRT

3l Mol'19s7

ANAK

PEI-AIAR

3{ Deromber 1992

AIIAK

PSLAIAR

4 A

I

JIK

FORMUUR INI TIDAK MEilCUKUPI, OAPAT OISUAT SENDIRI AS9UA' DEIiO.\iI BEITIUK

tr\d

I

tistrnm

k+ l-lo"a l-ln*rr"rn trtr1ie$

!c

LAMPIMN I. B SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

1721 - A2

f

pENGHAsILAN oAN PENcHlruNcaN Fi;tr pAsA[ zi CEcewat NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN P€NSIUNNYA

5!_iu

u,

A.

O€'AFTEME'T KEUANG^N R' DIRE(IORA' JENOERAL P JAX

LEmbs|I untul PeQaMi Lemba.2 untuk Pemotono Paiak

YJ F

Lombar 3 untuk Peqawai

z f P

t1\!

RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT:

.

PENGHASILAN BRUTO:

I

CAJI POKOK / PENSIUN

2

.I.JNJANGAN

]

1UI{JANGAN AI'IAK

4

JUMt.aH GAJI DAN TTJNJANGAN KELUARGA

5

IUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6

IUNJANGAN STRUKIURAI. / FUNGSIONAL

:

TL]NJ^NGAII 6ERAS

8

II]NJ^NGA[] XHT]SUS

9

IUI.IJANGANLAIN.I.AIN

IO

,JLJML.\ts

D

(1

BIAYA J^BATAN / SIAYA PENSIUN

I2

iURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

I3

JI,IMLAH PENGURANCAN (11.12)

PENGI1ITUNGAN PPh FASAL 21

rE

9)

E E E

:

JUMLAH PEN6HASILAN NETO (10-T3) ,/UMLAFI PENGI]ASILAN NETO UNIUK P€NGIJITUNGAN PPh PASAL ?1 (SETAI'IUN/OISETAHUNKAN)

16

PENGII^SILAN T]OAK KENA PAJI\K (PTKP)

17

PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN i DISETAHLINK^N (15.16)

]B

PPh PASAL 2] TERUTANC

1!i

PON

tr

rtr_

E!q

E

PASAL ?: YANG TELAH DIPOTONG

JUMLAH PPh PASAL 21 Y^NG KURANC OTPOTONC (18.19)

v,:rG

E

LEBrH DtpOTONG {19.18)

TANDA TANGAN AENDAHARA

PANGKATPINANG (

I]ENOAHARA

0113249

PENG HETY 1976

70.200.000

tr tr

15

na f]o

1.560.000 44.460.000

tlr

14

20

3.900.000

tl_

t2*3)

I

1

1

E E til

ISTERI

PENGHASILAN BRUTO ({ S

P€NGUFANGAN

C.

E1

rcmpal)

EL u'A- n--il'tt KDH I--w rKE ,A Md 10 1 7 2 0,0 2122 0 0 2

I

3.321 .360

-

ises,ots 2 111.850 8.0,10 918

tog.wo.aqz 109 970.442 30.375.000

79.595.442 6.705.544

SPT TAHUNAN PAJAK

1770 S

HASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

P

DEPARTEI\1EN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERHATIAN . saorlwurlorsrarcô1su!!auiurrrurru(rrKrsur

.

rsr*MrNroRurc€r^@x€ixftrcarHr^xra

'6airr^rc^xPô^

RUPIAH')

ra^ lolom'lolom y!n9 berisi nilai.!pirh lraru3 l0np3 nilai dcsrm0l (conloh penuliiBn lihsl bule pcllnjuk htl. 3)

FINGHASILAN NETC OALAM NECE o.6a icrao Fd,mlrr

lO.e ilrnvral,Nmra^ or^gnasi.^

^.to P6NGI]AS LAN NEIO OAL.AM NEGEITI LAINNYA

o

l0(, s.s!t, or^!a^ tor6lril i i?0

S-r J!rnLaF

IrO'an

z z

PE\Ghd5 LAN.,E-O

5

lApioi. nl.m 'r'

I

o

JlrMlAH PTNGF\Sll "N \EIO t .2.1)

c

ZAKAT ATAS PEN6T1ASILAN

z

L

g.nQhasia^

J6A NC6EPI d!f i!a. .cQ.r rQ!,

OEN6AN PEKERJMN r)2i Al dJd^ro! r72r,A2 enCk. ll yr^t

I

U

dil.mptrkanl

tr

rE

ll

dr$L

da. Lamor!n frrsendilr

lha( buku p.luntukl

o z

I]

PENCtsASII AN

9

PPr TERUTANC (TARIF PASAL

]O

PENGEMDALIAN

\ENA PAJAK

16.

w

rK

PAJAK

pNt

KU

! 7

I

o

]

/ PENGURANGAN PPh PASAL 2{ YAI.IG TELAI-] DIKREDIIXAN

JUML!rI PPT TrIlUTANG (9-

1O)

pph yANG LEBrH DrpoToN6/orpuNcU

PPh YANC D BAYAR SENDIRI

o

PPf PAS L 25

b

STP Pph Pasal 25 (ltanya Pokok Palnk)

(

Fs\\.1.{eNEGER

a pph YANC KUrtAN0

I

Qa4

o Dpa Y!\G LEErF

L-

q<

1

I

D|BA

l

IGL roD-

J

ASAL 28

BI

N

IHN

^r

PERMOHONAN pr)n Lebrh Bayar pada j6b mohon

[_lo,ourr,rrr,*"

u

l-l B

6,709.544

LUNAS

DTBAYAR {pF)h PASAL 29)

rrF

-9,ttti11-

tq tr_ E IC!

,u

---

E

a

IUML^H (R€DlT pAJA( {1na.14D+ 14c)

Io

__.--__ulgg,

tr

PPh YANG IARUS DTaAYAR sENoLRl

t] t]

:o:-Y

te.ss{.iqT

T;I t''l

PPh YANG OIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LA]N/O]IANOGUNG PEMERINTAH OAN/ATAU KREOlT PAJAK LUAR NECERl DAN/ATAU TERUTANG OI LUAR NEGERI IDiisi dan Formu|ir I77o s,I JUmIah Baoian c Ko|om (7)I

?7

3-o:?75:990-

tl. trE

Uu Pph ! ANGKA 8)

:oe

'--1os.s;lo.i4z

tr

/I

tr

s

:

tl n

lrBl

1o-e:9lo,1t?-

--- .: -,_" , ,_::r

tr

YANG MENJAOI OBJEK PAJAK

]L]MLAH PENGHAS I.AN NETO SETELAH PI:I]GURANGAN ZAKAT ATAS PEN(JHASILAN (4.5)

7 PENGHASILAN IIOAK KENA

-

o,ru^,-,,ru"o*N

DENcAN urANG

'AJAK

tr

NNCSURAN PPN PASAL 25 TAHUN PAJAK OER]KLJTNYA SEBESAR DIHJTUNG BERDASARKAN

. i

I

L__l

1,1 . JUM-Ad PADA

r I lpE\Ghrru\C^\ L_l z c

[]Oo,o.op,

:

b

5 0

TftrjtND

ar

Foilnur,r l721.Ar a(au r72t.,A2 alau Bukli potong r)ph pasat 2l

d

!Srr"t

xr"sa Khusls

(Bita dlkuasakanl

!

Susudan Ketuarga yang mcn]rdi rang0ungan Wa;rb pajak

[ln"n", ISu,"t

ANCV , I

D/,1;M LAVJ ,)AN

Sutoron Palak Lembar ke-3 PPh pasai 29

PERNYATAAN oengrn mEny.dari !cpen!hnya atan re9.la akibarnis temasur ranrsi,tanrsi r.ruri d6ng.n !olontu!n p€rit!ran perurrdang'undangrn vi.9 bedar!,1!va henva!.t.n bahwa yang rclah !ayn boritahuran dl abr borria ampirsn. ranrp,ranny. idatah bcna,. longtap dir jel:r

I

X IWAJId FAJA( -'a IL] IKUASA

NAM;LENrl(^P 0 7

Pio W

:l-l

4

TANGcAL 3

7

RUSTAM

34 7

0,2 TGL

3

EFFENDI

oisl BLN

iOS

'2 o

z/t

1

THN

00

z_-\

tANoA TANGAN

\,/)

'r<:-"-/ lL

( (TI

BS

E

c

, . .

NAIV1A

07

WAJIS PAJAK

BAGIAN

A:

t 2'0

P€NGHASILAN NETO OALAM NEGgRI LAIITNYA

H

I

OAFIAR PEMOTONGAN/PI]MUNGUTAN PFh OLEH PIIlAK LAIN OAN PPh YANG

,':7'ii-'it Ri ui

;.1.

4

1

).,_-i.

PENGHASILAN YANG TIOAK TIRMASUX OBJEK PAJAK

OIIANGGUNC PEMER,NIAh

NPVVP

<:


OEPARTEM€N KEUANGAN RI DIREKTORAT JENOERAL PAJAK

o I

Y

LAMPIRAN-I

1774S-l

g

F

i lil,il;l I;];j;l .r

-

--

-l

s r1 nir',rr i 5:,F_,ll-lii.Lll,j__l :

t.

-"-

-l u,.ll.:-;

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINI'IYA (TIdak Termasuk Penghasilan Oikenakan PPh Final dan/atau Bersifat Final) JENIS PENGHASILAN

Bu nga

1

Dividen 3

Royalti

4

Sewa Penghergaan dan Hadiah Keuntun0an dari Penjualan / Pen0alihan Ha(a

6

Penqnasilan Larnnya JUMLAH BAGIAN A Pindaht.n Jumlah gagiaÂt. Formuli lnduk tTT0SBa9r.nA

BAGIAN

B:

angka l2)

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

Bantuan / Sumbangan / Hibah Warrsan

Eagran Laba Anggota Perseroan Ko(narlditer Tldak Atas Saham, Persekuluan, Perkumpulan. Firma, Kongsi Klaim Asuransi Kesehatan. Kecelakaan. Jiwa. Owiguna, Beasiswa Penghasilan Lainnya yang Tidak Termasuk Objek Pajak

BAGiAN

J ôl

C:

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN OAN PPh YANG OITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/

NPWP PEMOTONGT

PEMUN.,TPA.iAK

PEMUNGUT PAJAK

(2)

(11

"-*'^-^

PENGELUARAN

(3)

BUKTI PEMOTONGAN/

PFMIINGI'TAN NOMOR

TANGGAI

(4)

(5)

JENIS PAJAK : PPh PASA! ?1i 22t23t24t26tDTP

00.039.582.2.304.000

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT

(6)

(7)

DTP

'l'l_11

i I

il

;l JUMLAH BAGIAI.] .r

C

.OTP

Oiranggung Pemennrah ' Koro^r (6) diisi d6n9ad plinan Pph Pa sal 2 I /22t231241261O1 p l:o^toh I ditulis 2 1 , 22. 2J. 2d , 26 OIp) . l,ta !crdagar kr€dd pajak pPh Pasal 2a. maka l!6tah yang diiii adalsh ma(sjmurn yang dapal dikrodilkan ses!ai lampiran torsondirl FORMUIIR INI TIOAK MENCUXUPI, OAPAI OIOUA] SENOIRI SESUAI OEIIGAN BENTUX INI

6,709.544

JBC Pindahkan Jumrah Bagian C

tr Fohuti

tndur

1t70 s Eaoian D rnoka (r2l

rlalamanke. t.,jd",i: . .i

lhalamanLampi.an,l

I

LAMPIRAN "

1770 S - il

G

: f

E

DEPARIEMEN KEUANCAN

(ra

o u

v

II

4 &


)

PEN6hASILAN YANG DIKENAKAN PPh FiNAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

RI

OAFTAR IIARTA PADA AKI]IR TAHUN

OIR€KTORAT JENOERAL PAJAK

F

DAFTAIi KEWAJLBANruTANG PADA AI.HIR TAHUN

NO

SUMBER/JENIS PENGHASILAN

DASAR PENGENAAN PAJAK/ PENGHASILAN BRUTO

\2)

(3)

(t)

B,raga/Drs{onto Oolr0asr yang Dr iporkan Perdagangannya di Bursa Efek

3

Pentualan Saham

dL

Bursa

4

Hadrah Urrdian

l)

Pesalgon. I un;angan

,arg

1

PPh TERUTANG f

RuDlah) (4)

Efet<

Ha'

I

ua d3n I e()L.san Pens,rn

Droayar Sekatigus

l"lonoranunl atas Beban APBNIAPBD Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Flangrjnan

8

Sewa atas Tanah dan/atau Bangunan

9

Bangrnan yang [Jilerima Dalarn Rangka Bangun Cuna Serah Penghasrlan yang Dikenakan Pajak Bersifal Flnal. i-...

10

i

Bunga Deposilo, Tabungan dan Diskonto SBI

2

6

0,0 leis ;

PENGHASILAN YANG OIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

BAGIAI.I A

1

3 J 0 5 F E Nlol,

07437341 HRL]STAMEF

WAJ B PAJAK

0

:'i:;:,tii(

,........

,ii!i4f.q1:ii|i

j

{

10a Penghasilan lsten dari Satu Pemberi Kerja 10b Penghasllan Anak darri Pekerjaan 11

PelJr.dS ld: l-a,1 )aaO d:kq-ar rn Pal:i r rnal dan/ alau Eerslfal F nal JBA

JUMLAH BAGIAN A

BAGII\N

DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN

B

NO

HARGA PEROLEHAN (Rupiah)

TAFlUN

JEN]S HARTA PE

HOt EHAN

(2)

(3)

1

HARTA TIDAK BERGERAK

1998.2011

2

HARTA BERGERAK

3

G'RO DAN SETARA KAS

2000.201

KETERANGAN

(4)

t5) 3.77 0.0 00,00

Hasll Sendlri

47.000.000,00

Hasll Sondlrl

2.080.s87 ,47 2,00

Hasll Ssndlrl

7.0

1

5

4

5

6

dst JUIvILAH BAGJAN B

9.181.7 67 .472,00

,lkt(,ii{l rge CIi:1,\111

BAGIAN NO (1

C

DAFTAR KEWAJIBAN/ UTANG PADA AKHIR TAHUN NAIVA

ALAlvlAT

PEMBERI PINJAMAN

PEMBER] P]NJAMAN

TAHUN PEMINJAMAN

JUMLAH

(2)

(3)

(4)

(5)

?

3

l'l:

i. dsr

JUI'4LAH BAi IAN C

i#^{i Halaman

'u' k€.

lTlaari l-i-ln"r"rsn Lampiran.l

t

\, Af

I

: prjakgoid,m';.r:

C ( 5r:..:'

https://efi ling.pajak.go.id/dashboard/preview/603385

DJPlOnline

I

//

{\/ f-Aitting (https://sse2,pajak.go.id) (. E-Tracking (https://etracking.pajak.go.id) (

' d

DJp Online (https://djponline pajakl.go.id)

Lihat (/dashboard)

>

ldentitas lnduk

(

e-rlrinO (https://efiling.pajak.go.id)

SPT 1770 S

Lampiran

I

Lampiran

ll

Lampiran Lain

lderrtitas Surat Pemberitahuan lahun Pajak 201 5

P,:mbetulan Ke

NPWP

074373473305000 :

Nama Wajib Pajak

RUSTAM EFFEND] i

P,:kerjaan PONDOK WISATA (HOME STAY) I

KLU 551 30 :

Nomor Telepon

628117176525 I

Status Kewajiban Perpajakan Suami-lstri

Kepala Keluarga i

NPWP lsteri/Suami

1

of2

10131201610:32 AM

l

( 6

Lihat (iCashboard)

ldentitas

(

E-Filing (https://efiling.pajak.go.idl

)

//s rI

il fl g. paJ aK, go, l o/ oasnooaro/ pre v

l

e

w/ b0

JJu5

d).(rlJ.rl"iffi;::il;l:.,:l

ns (https://sse2 pajakgo

SPT 1770 $

Lampiran

lnduk

e'e

rrrps.

I

Lampiran

ll

Lanrpiran Lain

lnduk SPT Penghasilan Neto Dalam l''legeri Sehubungan dengan Pekerjaan

2

Penghasilan Neto Dalam l''Jegeri Lainnya

3

Penghasilan Neto Luar lrbgeri

Jumlah Penghasilan l'|eto

(1

109,688.406

0

+2+3)

109.688,406

Zakatlsumbangan Keagamaan yang Sifatnya Wajib

0

Jumlah Penghasilan l.leto setelah Pengurangan ZakaVSumbangan Keagamaan yang sifatnya Wajib (4-5)

Penghasilan

lldak

Kena

PajaUJurnlah Tanggungan

l(1

Kawin Tanggungan Tanggungan 1

{

B

Penghasilan Kena Pajak (6-7)

I

PPh Terutang (Tarif Pasal 17 UU PPh x Angka B)

10

Pengembaliary'Pengurangan PPh Pasal 24 vang telah dikreditkan

1'l

Jumlah PPh Terutang (9+10)

12

PPh yang dipotong/dipungut pihak lairVditanggung pemerintah dary'atau Kredit Pajak Luar Negeri dary'atau terutang di luar negeri

tf)

109.688.406

13

PPh yang Harus Dibayar Sendiri

14

PPh Yang dibayar Sendiri

--> PPh Pasal 25


--> STP PPh Pasal 25 (Hanya tokok Pajak)


--> Fiskal Luar lrlegeri

15

Jumlah Kredit Pajak (14a + 14b + 14c)

16

PPh

42.000.000

67.688.000

5.153.200

0

5.153.200

5.1

53.260

60

ln/', l"lAtl

tn..a1

^t4

ltttP)./ / sll I lllB.pa.,ar\,BU.lu/ Uaslluuafq/ pfeVlCW/OUJJ

(

E-niting (https;//efiling.pajak.go.id)

(

f-Ailling (https:/1sse2,pajak go.id)

{

E-Tracking (https://etracking.paiak.go.id)

( Olr Ontinu (https://djponline.pajakl fl

Lihat (/dashboard)

)

Bagian

1

A:

go.id)

SPT 1770 S

Lampiran

ldentrtas

d-)

I

Laftrpiran

ll

Lanpiran Lain

Penghasilan Neto Dalam Negeri Lainnya(Tidak Termasuk Penghasilan'Dikenakan PPh Final dan/atau Bersifat Final)

Eunga

.

0

Royalti

Sewa

Hadiah

Keuntungan dari PenjualarVPengalihan Harta

Penghasilan Lain

Jumlah Uagian A

Bagian B : Penghasilan yang Tidak Termasuk Objek Pajak

'1

[]antuani Sumbangar/Hibah

\A/arisan

Eagian Laba Anggota Perseroan Komandit€r tidak atas saham, persekutuan, perkumpulan, firma, kongsi Klainr Asuransi Kesehatan, Kecelakaan, Jiwa, Dwiguna, Beasiswa

Beasiswa

Penghasilan Lainnya yang tidak telmasuk Objek Pajak

Jumlah Bagian B

Bagian C : Daftar Pemotongan/Pemungutan PPh Oleh Pihak Lain dan PPh Yang Ditanggung Pemerintah

Nama

NPWP

Pemotong/Pomungut

Psmotong/Pem ungul

Pajak

Pajak

EENDAPARA PENGELUARAN

00.039.582.2-304.000

Nomor Euktl Pemotongan/Pemungutan 1

.2- 1 2. 1 5-000000

1

Tanggal Buktl P€

motong

a n/

Psm

2S-2-2016

u n gu

ta n

Jsnls Pajak Fdrdr zt

Jumlah PPh Yang Dipotong/Dlpungut 5.153.260

SEKRETARIAT DAERAH PROV KEP BABEL JAC 5.1

53.260

Showing 1 to 1 of 1 entries

of2

l(\/1/1nr6 rn'1<

^N/

I

(

e-ni1,rg(https://efiling.pajak.go.id)

{

lrrlr),// sr r r ulB,PtrJi1K,gU.lu/ uaslluoal u/ Prev lew/ ouJJ 6

(

E-Billing(https://sse2.pajak.go.id)

{\ #

Lihat (/dashboard)

)

ldentitas lnduk

E-Tracking(https://ekacking.pajakgo.id) DJ

P Onrine (https :/idjponline. pajakl go. id) .

SPT'1770 S

Larnpiran

I

Lampiran

ll

Lampiran Lain

Bagian A. Penghasilan yang dikenakan PPh F.inal dan/atau bersifat final i'

Penghasilan DPP/ Penghasilan Bruto Honorarium Atas Beban APIID/APBN 19g.900.000

No 6

PPh

Sunlber/Jenis

Terutang

Action

29.835,000

Jumlah

29.835.000

Bagian B : Harta Pada Akhir Tahun

Harta

Kods

019

Nama

Harta

Talrun

Perolehan

Harga

Perolehan

2015

setara kas lainnya ha$il

698,000.000

Ksterangan perolehan 2010 s

d

2015

sendiri

042

honda Pcx

201 0

38.000.000

042

yamaha vega

2011

9.000.000

042

honda

2000

8.000.000

042

yamaha

2001

8.000.000 Sub Total

5.460.000.000

Jumlah Baglan B (JBB)

8.27

4,770.000

Menampil(an 1 sampai 5 dari 17 data

Bagian C . Kewajiban/Utang Pada Akhir Tahun

Kode

Utang

Nama Pemberl

Plnjaman

Alamat Pemberi

Plnjaman

Tahun Pomlniaman

No data available in table

Sub Total Jumlah Baglan C (JBc)

N,,lenanrpilkan 0 sampai 0 dari 0 data

Bagian D : Daftar Susunan Anggota Keluarga

NIK

Hubungan Keluarga

P6kerJaan

ISTERI

MENGURUS RUMAH TANGGA

LENI

1

90201 45086B000

1

REVA VERGANO

1

90201 3 1 0597000

1

AMK

KANDUNG

PETAJAR

Menampilkan 1 sampai 2 dari 2 data

nl)

ln/?/?nr6ln'1?

Ar\

lrttps ://eti I rng.pajak.go,idldashboard/preview / 6033 8l

(

e-r'ifing (hrtps://efiling.pajak go

idy

(

(

E-Birling (https://sse2.pajak.go.id)

( #

Lihat (/dashboard)

)

ldentitas lnduk

e-fracfinO (https://etracking.pajak.go,id) Ol e Ontin" (https://djponline. pajakl . go. id)

SPT 1770 S

Lampiran

I

Lampiran

ll

Larnpiran Lain

Bagian A. Penghasilan yang dikenakan PPh Final dan/atau bersifat final

No 6

Sumber/Jenis

Penghasilan DPP/ Penghasilan Bruto APBD/APBN 19g.900.000

PPh Terutang

Honorsrium Atas Bebar]

Action 29.g35.000

Jumlah

29.835.000


Kode Harta

Nama Harta

043

mobil hyunday atoz

2002

043

suzuki grand vitara

2009

043

suzuki splash

201 0

051

logam mulia

059

lainnya

Tahun Perolehan

Harga

Pgrol€han

Koterangan

40.000.000 360.000.000

1

2008

60.000.000

211.SZO.OOO Perolehan2008-2011 28.250.000 Sub Total

1.341.000.000

Jumlah Baglan B (JBB)

8.27 4.770.000

tvlenampilkan 6 sampai 10 dari 17 data

Bagian C : Kewajiban/Utang Pada Akhir Tahun

KodB

Utang

Nama Pemberi

Pinjaman

Alamat P€mberl

Plnjaman

Tahun PemlnJaman


Sub TotDl 0

Jumlah Bagian C (JBC) 0

Menampilkan 0 sampai 0 darj 0 data

Bagian D: Daftar Susunan Anggota Keluarga

NIK

Hubungan Ksluarga

Pakerjaan

90201 4508680001

ISTERI


tENI

1

REVA VERGANO

1902013105970001

Menampilkan 1 sampai 2 dari 2 dala

AMK

KANDUNG

PELAJAR

ntrps :// eil

vJr lvtutttu

(

f-ririno (https://efiling.paiak.go.id)

(

E-Billing (https://sse2.pajak.go.id)

( t

Lihat(/deshboard)

)

ldentitas lnduk

rI

(

ng.paJaK. go.tU Oashooard/prevt ew/603

38

e-fract
Oln Omn" (https://djponline.pajakl.go.id)

SPT 1770S

I

Lampiran

ll

Larnpiran

Lampiran Lain


No 6

Penghasilan DPP/ Penghasilan Bruto Flonorarium Atas Beban APBD/APBN 19g,900,000

Action

PPh Terutang

9umber/Jenis

29.A35.000

Juml.h

zg.B3s,ooo


Harta 061

Nama

Koclo

Harta di

Tahun

tanah 186 da 100 m2

Perolehan 1998

Harga

560.000.000

bolitur€

061 061

tanah dan bangunan 452 m2

belitung

Perolshan

2OO4

1.4SO.OOO.OO0

Ksterangan tanah di b€litung

tanah dan banguE di belitung

tanah dan bangunan

tanah den bangunan di belitung 510 m2

2011

061

tanah dan bangunan

2005

1,35o,ooo.ooo

694 m2

0S1

tanah dan bangunan

2005

1.1oo.ooo.ooo

635 m2

1,O0O.OOo.OoO

Sub Total

747,520,000

Jumlah Baglan B (JBBI

8,274,770.000


Bagian C : Kewajiban/Utang Pada Akhir Tahun

Kodo

Utang

'Nama Pemberl

Plnjaman

Alamat Psmborl

M

Plnjaman

Tahun Pomlnjaman

Jumlah

data available in table

Sub Tolal

Jumlah Baglan C (JBCI

0


Bagian D : Daftar Susunan Anggota Keluarga

Nama

NIK

Hubungan Keluarga

Pekerjaan

LENI

'I

90201 4508680001

ISTERI


REVA VERGANO

1

90201 3105970001

AMK

IGNDUNG

PELAJAR

Menarnpilkan 1 sampai 2 dari 2 data

^fa

ln11 /^n r/

rn.^n

.r

rlrrps.// slil rilB,PaJaK.go,lo/ctasnooarolprevlew/ouJ J6)

(

E-Fiting (https://efiting.pajak.go.iOl

(

(

e.Aiiling (https://sse2.pajak.so,id)

( *

Lihat (/dashboard)

>

ldentitas lnduk

I

e-rracmnO (https://ekacking.pajak.go.id)

Ole

Onrine (https://djponline.paiakl.go.id)

SPT 1770 S

Lampiran

I

Larnpiran

ll

Larpiran Lain


No 6

Penghasilan Beban

Sumbbr/Jenis l-lonorariui"n Atas

DPP/ Penghasilan

Bruto

PPh Terutang

198.900.000

APBD/APBN

29.g35.000

Jumlah

29.83s.000

'Bagian B: Harta Pada Akhir Tahun

Harta

Kode

Nama

061

Harta

tanah dan bangunan m2

063

Tahun

Perolehan

Harga

2002

90

Perolehan 900.000.000

tanah

3b4.000.000 sub Jumlah Bagian B

rotal

Keterangan di jakarta

di belitung 4998m2

726.250.000

(JBB)

8.Z74.T7O.OOO


Bagian C ; Kewajiban/Utang Pada Akhir Tahun

Kode

Utang

Nama Pemberi

Pinjaman

Alamat Pemberi

Pinjaman

Tahun Peminjaman


Sub Total

0

Jumlah Bagian C (JBC)

Menampilkan

O

sarn'ai 0 dari

0

O

data

Bagiart D : Daftar Susunan Anggota Keluarga

'

Nama

NIK

LENI

1

902014508680001

Aevn VenonNo

1

90201 31 05970001

Menamprlkan 1 sampai

Hubungan.K€ludrga ISTERI At.tAK KANDUNG

Pekerjaan

MENGURUSRUMAHTANGGA PELAJAR

2dari2data

I

lAl'> ll^l

z. t A.1A

^

tt

Lampiran Surat Edaran Direktur Jenderal pajak Nomor : 5E-551pJ/20:t5 Tata Cara Pemberian Layanan Terkait dengan

P€rsyaratan pemenuhan Kewajiban perpajakan bagi Bakal Calon Kepala Dae.ah

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAIAK KANTORWLAYAH DJP SUMSEL DAN KEP.BABEL KANTOR PELAYAHAN PA"'AK PRATAf,IA TAN J U NG PAN DAN Jalan Sriwijaya No.05 Tanjung pandan 334 j J, Betitung Telepon lA71S)21527,22659; Faksimite(0719)2i602; Situs hftp:Arvww.pajak.go.id

Nomor:S.PILKADA-

Sifat : Hal :

r

M,PJ.03/KP.070312016 Sangat Segera Keterangan Pemenuhan Kewajiban Perpajakan Bakal Calon Kepala Daerah

Tanjungpandan, 04 Oktober 2016

Yrh.

Rustam Effendi PWP A7 .437 .347 .3-305.000 Jl.Kamboja I Rt.004 Rw.002, PaalSatu, Tanjung Pandan, Kab. Belitung, Kepulauan Bangka Belitung N

Sehubungan dengan permohonan Saudara sesuai surat nomor - tanggal 04 Oktober 201S yang diterima Kantor pelayanan Pajak pada tanggal 04 Oktober 20'16, dengan ini diterangkan bahwa :

I

ldentitas Waiib Paiak Rustam Effendi NPWP 07.437.347.3-305.000 telah terdaftar sebagai Wajib Pajak sejak tanggal Nama

:

ll

A2 Mei 2008

Penyampaian SPT Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi (5 tahun terakhir atau sejak Wajib pajak terdaftar sebagai Wajib Pajak) No 1

2

3 4 5

lll

:

Tahun Pajak

Tanggal Penyampaian

Nomor Tanda Terima / Bukti Pengiriman SPT Tahunan 29lO3l2A1 sv-00005960lPpTopAAlpJ.03tKp.0703/20 1 2 13t46t2014 s*020 1 1 338/ppTOpAlVpJ.03lKp.070 3nAM 26t03t2013 s-02003544/pproplvvpJ.03/Kp.0703/20 1 3 21t03t2AM s-02002043tppTop^/vpJ .a3'tKp .a7 $tzaA 04{1At2016 s-990 1 zs70tppTops^lvpJ.03/Kp.0703120 1 6 18/03/2016 s-99004978/ppTOps^lvpJ.03iKp.0703/20 1 6

2411 2412 2013

2AM 2015

Keterangan SPT Tahunan Normal SPT Tahunan Pembetulan

Data Utang Pajak/Tunggakan Pajak No 1

Nomor Ketetapan NIHIL

Nilai Utang Pajak NIHIL

Jatuh Tempo

Keterangan

NIHIL

NIHIL

Demikian keterangan ini disampaikan sesuai dengan data pada sistem informasi Direktorat Jenderal Pajak dan dokumen yang disampaikan oleh Wajib Pajak sampai dengan saat diterbitkannya surat keterangan ini, untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Kepa{a Kantor,

NrP 19580221 1989031002 ,'

. :'.x' {;' .a./..4

. {.!fftr?}-te: 6qilqnuq0 lHff:l[a"tlorued$rFx 'doudllud{lvloooitvr wni$qtl !ilrwJt;(n{ffi4$d eilTq}g . , lTlr|gt: mF$c {Vdlvdr0ltftft{1fr.: rqilffi)t ' ftlm.fi-Wd: g'(11r14 . zt*r i'{nt - iils'ru

hn.

;ffi;m

gNrun:a Nitvanavx

er{nuTte v)i9NYa

ilulv.lndil

tsNt/rodd

tu,

1

ft;tri i

ffi#

KEPUTUAAN XE

IGL lErl.l976

. XANWIL DEFT. P.*K.

NO.

22!/OA/lT.trleZ|9.

PROP.

S,5I

$,i

t,/

fl' ill

A

frir

i6e

'

r

$,,,,

F'i,

vI

Aa ]f"

00 12 5

I

SUHAT TANDA TAMAT BELAJAR SEKOLAH DASAR 6 (ENAM) TAHUN

ts Yang bertanda tangan di bawah

U.P.T. RfL.

ai

o1

ini Kepala Sekolah Dasar JQ-UI

@

Kabupaten/Kotamady"

B"Lrf:JJlS-

Propinsi Sumatera Selatan, menetapkan pelajar yang bernama:

RUsTAM EFFTNDI 31 Dnso*bur t96t -*-Ri za ni S.ira!

Lahir pada tanggal anaktuan/E#oqrc'

pelajarannya pada sekolah tersebut

o, Air Paua telah menamatkan

di atas, dan telah

BERHAsIL dalam menempuh Evbluasi Belajar Tahap Akhir.

Yang bersangkutan terakhir tercatat sebagai pelajar pada Sekolah Dasar

dan Kcbulayaan

Bclltun3

ffi.,4

70128 198903 1 003

Kepala TANDA TANGAN DIN t. . ;. JARI TENGit{.-.i:.-otlq TANGAN KIFI " . -f'-r,?

c^P tt6a

=#iri Abaul Hadi Nipr

*,rl*Udr*j*"rl",o*.

r"15,i1:1,i!$g1' s,,,r,

t,rri,u.J,,,,*.,i,l.t;'*,*ll,'';'" rr',1,:i;{i,i.i5';f

;,r

Bb 3L5937

No.

DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

$URAT TANDA TAMAT BELAJAR SEKOLAH N{ENENGAH UMUM TINGKAT PERTAMA

(SMP)

Yang bertanda tangan

r

i

ns

kat

p e,

tu

^

o

Un

f,.{.

&n

bawah ini Kepala Sekoiah Menengah Llmum q.ry?.4.

q ng[s e. {.{m a 5. .%

dr 9oyo.rzJl/e.sndan

e

tc

*

rgr

-r

r....

BERHASIL dalarn mengikuti evaluasi belajar guna lnemperoleh Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah fulencngah Umum Tingkat Pertarna, yang diseienggarakan berdasarkan Keputusan Kepala Kantor Wllayah Departemen Pendidikan

^frnp +*si 6u7va.{erg..5 g.{.e{.q n........... tanggar tO X.p rli { ./.gB A . . No.o./5. .h. ./t /.9/r- B BQ. dan

Kebtrdzrya:m

,

{vide Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah tanggal

27 Novenrber 1979 No.0134

I/Kep/791, sehingga yang bersangkutan eneng;ah L-lmum

atng.n lslinYr Sand(cEQriiJlaT

rat Belajar

3alitung

h Menengah U

,

um

Tingkat Pertama.

ini terakhir tercatat sebagai

Tinskat Pertama U.ni{.

fr.48n..

;|1 -({

980 ,i.

r

Kepala j

Sekolah,

" :

NIP

,i: .q, 'f

Daftar nilai tertcra di balik ini.

KeDutu*irl D rsklrr .Jcnderal Pendidiken Da$r d€n Menengah Taoqqal ?0 O;iober l9€? Na. tj) / C I Keo i t &

Daftar nilai tertera di balik ini.

'

,,,

:i,i ..1,," i,

.,'t',.-

i

t

r,i1,

'll"

'",ti|l u.

',i;l

:r r.ll,

:;

I

11

I r: '

"i ':l't: l o;1ll;,r1i:

.,i:..,r.

'll;:'iii'

i.

r"tr,

.: r;1;1q

;I

, .. , lii;1,1 ,;1

1 l

?r ":1.,,

l

,r

1',1ii::i;i;;r,i,";0,",

'

:

r-."

lL

'i...

'r.

i

,

;

rr,:f;iirl'i,ir'r

''tl"r'''"'

r,

jii tr ,r,1,1'. ,l'

i

''1" iril.'r,r.'

.r,,.1'*

'.,, r:,^ll

I

; , :lr",i' I

"

1,riiir,,r';1"'i1)i1',-

'.ii',,, 'll r lr

'

,

,

,' ,r't ll;!rr

''ili,i,

, ,.

: , ,lr

.,1!

i,'*.

:iririlX:,Nllil!)l,' .1,;"1,",.,,,'f

rl

''rl:iil,

,

.

l'

r

I ,lriliii;;i, ,; . I

:'' ' t.;' ;ir:

'r,l

,,,r1.,1, ri

,,.,,,

',"0"'*,nl !,.. .., i ti

,. :.' ,

i"i

'i'r,

.\.,

i

:rf

i,:'

... r-

i:;..

:

, r.

t

I

,'

.r'

l

',

.i

.

'

,r,.

.j:ri;;;:r:ii

-.,1;. ':.'l

':'

liro,tiill::iiLfll '

.i,i'jii..',',[,

,. :. :rl,;ilt .r|r,

,\ ,,..^r,.

'l.,,lnll I,:lilittlill'1;ill{..

,

: '

' i

"

'"r : ' ''f"r,"' ' ., :"... ,i' ,

i t,; 1i

.i1'..r,,,

rr ' ,l'r't:. :,.ill I .r 1!..,iri;r.

Me mh 1i

gs L

L^L,L(

azah" hev ad.a I

l)iflrrnr tu

eri

Arvrnls this

I:r,r*ll"**,J,+ U:n?:ll}**k.",,,,",

rgri2

.uil

rj {:d i" .i'fflltF;ffift

ryryfl

,,,.,

MERCU BUANA RUSTAM EFFENDI 3r,

.r?"

Tanjung Pandan,3r Desember l96r TenlunS Pandnn, Deccmber

43112110275

Elconomi dan Bisnis {i' Ni *l

a"l

Selcali)

Sarjana Strata Satu (Sr)

Economlcs and Buslness

)enianpPendidihan -ii.lulrriu,fil Fahultas

Manaiemen

Bachilor

Ihcu lry

t.uct

Program Studi

Managenl'ent

Terahreditasi A (Baik t Ac$edltrdA(Ex*llcnt)

l)cprMrcrrt

Status

'

: -!

i:,

I

April ?012

Nirnror Scri liirzirlr : l(j1)0/0lJl-S. l/llll2015

l)Lrr,,,rL :rriil N, r ii\'r

1.]\tr,

Berdasiukur Surat Keputusan tsadan Akreditasi Nirsional Perguluan Tinqgi Nomor toltanggal : 2? II Accodancc rvilh the Natiorral Accruditrtion r\gcncy lirr I'ligher Educatiotr (BANI'l') lrccrrc Nunrhcr I (hre(l : Afril 2?. 2(J I 2

00,{,/BAN-PT/ Ak-YV /51/N /2012

rig,rts nsso(irlcd wilh

CA

r

.,.

ld*li lj:,', r, lir., rii,,riir.,llfi[*ilr]r I

Ijazah ini diselahkaur berdasu*l.rr Surat Keputusiur Rektor Universitas Mercu Buarra Nomor 01,/231,/F-Skep/lll/20 15. lcrtlngsal : 20 Marot 2015

aD(l

tkonomi (SE)

.lnkn11o,

I)r.rrr

lr4S,

ih;i rr;[!r]Sir'.n,iW,

ScDtembcr 20J2

Dn.Arir',ih Ll.iami, Ah,

6DOkaa

.

: 1295?,/D/T/K-lll/2012. tcrtslglrl r2

Bachclor of &'oilonric

BcrclasarSuml Kcpulusoil Dirjcil Dikti Nonxn

Jakafta, 20 IVIaret 2015 Mrrrh ,0 :10I li

setelah yang bcrsangkutan merrenuhi semua pelsyaratan yang ditentukan kepadiLnya dilirnpahkan segala wewcnaurg darr hrLk vang dllcr this pcr:\on mcl all tho corirpulsoq,ruquirunrnls, lhis pcnon is clclcgatcd ell tru1ho'i!y

as

iri

berhulrungan dengan ijazii]r yang dimilikinya, serla belhak mernakai gelar akadenik, Sarjana

Ilcclrr

Wcrvcnang Pcnc$itrn ljrzah

Dr k Arissetyanto Ni'groho, MM.

Rektor

rliplirnrr grurtcrl, ond thc right lo usc lhc {csdcrnic (lcglrc

061 824 4 47 02 2414 20722

PETIIERIHT'AH PROVISI,SI KEPULATJAN BANGT(A BELIT.UNG

SEKRETARIAT DAERAH Komptel, Pe*antoran dan Pernukiman Terpadu Pemerintah ProMmi Kepulauan Bangka Belitung Kelunhan Air Itam Kec. Bukit Intan Telp. (071n 422L55 Fax. (07U) 438865 PANGKALPINANG

Pangkalpinang,

PENGESAHAN

Telah diperiksa kebenarannya dan sesuai dengan nya.

asl

i

Pa

ngka I pl na ng,

Yth. RO PEMERINTAHAN DAN TP,

.,li

September 2016

Kepada

l. Menteri Dalam Negeri RI 2. Direktur Jenderal Otonomi Daerah Kementerian Dalam Negeri RI 3. Direkt*r Fasilitasi Kepala Daerahdan DPRD Ditjend. Otonomi Daerah Kementeriari Dalarn Negeri Rl

.L,S.lp.,MH

v4 20021,22 005 i-r..

diJakarta

i

TANDA TARIMA SURAT

NO.

PERIHAL

BAI\IYAKNYA

1.

Penyampaian Surat Gubemur Kepulauan Bangka Belitung Nomor : 120/106211Tanggal 20 September 2016 Perihal : tzin Cuti Kirmpanye Pemilihan Gubemurdan Wakil Gubemur Kepulauan Bangka Belinrng a.n. H.Rustam Effsndi, S.E.

2 (dua) set

2.

Penyampaian Surat Gubemur Kepulauan Barrgka Belitung Nomor :1201271I Tanggal 20 September2A16 Perihal : Izin Cuti Kampanye Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur Kepulauan Bangka Belitung a.n. Hidayat Arsani.

KETERANGAN

Disampaikan untuk di tindak lanjut.

Kasubbag Pemerintahan Umum Biro Pemerintalnn Setda Prov. Kep. Babel,

Yang ' ''1, ,. i

1

1':

L.

J.

A++t

7,ltt11b a

NT]RRBI,A NIP. 19700712 199803 2 005

SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOT*I (STIE _ Y.P.K.P.}

BANDUNG

DEPANTEfuIEN PENOIDIKAN OAN KEBUOA

KANTOR KOORDINASI PERGURUT

WILAYAH IV DI Serdasarkan Surat Keputusan fulenteri Pdndidikan

dan Kebudayaair

tlan Suiat Keputusan Koordinator Koordinasi Perguruan Tinggi Menyatakan

...afii lalgto.

No.

Swasta

BA

Wilayah

:

lV, No.

,

,.0]

Narna

fruntar*

Tempat/Tanggal Lahir

Maail,tnta

zu r

He4ifli

,

$. r.! JrAru/N HP.

ft

glt,ilutfreart

, .Ftfu.lqh &iul

Perguruan Tinggi Swasta

teiali m*meriuhi seinua pe$yaratan serta dinyatakan lulus dan

(

kepadanya

diberikan ijazali

:

DIPLOMA

Fakultas

/

*rrusen

Tanggal h:lus

I Frograrn Studi

: n. ,.fs.honk+r. ,

.l

finrsw.b.qr..lgs.0.

Dengan sernikien yaftg bersa:rgkuta* mempun.yai segala hak dan kewajiban yang berhubu laku.

No.

Reg.

Tsl.

FAfvtr,4

.'Dt*rul;

ranoqar -is,

ll..taflfilr.i. !ri.7...... o*$ 1a,h lnlart,', /t'r'1988

i.rfr"ll,ti:

^..{-: l"

N

fit

...:-"-

OMA 1..:....

( .t950. lg

yang heriadengan peratilran perundang-tndangan

berhubungan denga*

Koordinatot dinasi Perguruan Tinggi Ketua,

f{q

i)e) ;l*;l

i;d/ ii* I !i+1

Swasta V

DAFTAR

NILAI

EVALUASI BNLAJAR SETOLAH MENENGAH UMUM TINGKAT ATAS

(S M A) Tahun AJaran

:

Jurusan

Nams Slswa

No. lnduk

A.

:

l9&2/1983

Ilmu Pengetahuan Sosial

, RU.:IAM.....EF.F.F.hf.g! , J.Q91...

Bidang Studi/Sub Bidang Studi yang diajarkan sampai kelas

III

Nilai No.

Bidang Studi/Sub Bidang Studi

dengan angka

dengan huruf

l.

Pendidikan Agama

t

gnurn

1

Pendidikan Moral Pancasila

b

enant

1

Olahraga dan Kesehatan

1

tuiuh

4.

Matematika

5.

Bahasa Indonesia

b1,

6.

Bahasa Inggris

L'r

7.

Tata Buku

8.

Ekonomi

9.

Ceografi

h;

IPA

b

eno,m

Pendidikan Ketrampilan penunjang teori

b

€nam

Jumlah

b7

10.

ll.

B. No.

/

/

i'---'--'

...b...,,

l. a b

Hitung Dagang

Koperasi

Bidang Studi/Sub Bidang Studi yang tidak diajarkan di kelas

enonr

,

! ,'

enom

goom gnaln

,,.t

€ndn "gnotn

€nom puluh lu.i"h

III

Nilai

Bidang Studi/Sub Bidang Studi

dengan angka

dengan huruf

I

Pendidikan Kesenian

5

lina

",

Sejarah

enqln

3

Pendidikan Ketrampilan Pravokasional

b b

enaln

tuiuh

17

Jumlah

belas

@lrr&#r'#-'

IITSEt.I

GgSAHKAN

Tnnjung......P.elC.sn ..,. .?9..A F.ri'l.......

4t=il;IFePia

idixan dan Kcbudayaan

Sekolah.

3o?-i{"'^\ r.\,

ee'

(, M.si

:

rutu

rn

Unrrn

ttnSt*t '\tr:-fsl-F.{x.'

Et1

','N.

t

\

.

r

e83

DAF'TAR.NILAI HASIL EVALUASI BELAIAR SEKOLAH MENENGAH UMUM TINGKAT PERTAMA

(sMP) Tahun Ajaian 1979 ll9E0.

Napa siswa :

No. I4dulr

Nq,

...Fiadng I 2

N i la"t

Bidang Studi/Sub Bidang Studt/ dengan angka

Pengajaran

uiu fl.

" " t"'J'

7

Fendidikan' Ag"m"

Pendidikdn Moral

dengan huruf

.

Pancasila

(

7

'.

6

aiu6

e rzca.-r72 ""')'':

3

Olahraga dan Kesehatan

I

Pendidikan Kesenian

5

Bahasa Indonesia

6

e z?atry"

6 6

€

t-z rnA

Bahasa Daerah

Bahasa Inggris Iltrrtti.-tengetahu ..,tir,f ,'! tr'

an

Sosia

I

Ilmu Pengetahuan. Alam

ll.

"tu/uK J""'c'

Pilihan Teiilcat

2 *Qovol?.a,n e . TeE'wK

z.

*

%*uKanaa n fra u u,:

i.'%ii'*" "ilii;; r

,a

',.

Bebas '9€aE

.Qasa fresta si

r

..

'

i uiie. d;e i.: ) F.a) e, n .

Jumlah

+v,J..s'-.{c<

r{l-! Ii frt F

il GE S Atl KA

lt

;i:1il'#li..r."n telitung

1

S.Pd.,s.tP., M.si la3

r,i

,q,' ,i

|.,

7

" 6s"

l"i

't

i

..,1

luf*R ;J

ilr

enimfsu6.4'*' "'" ;"''/''sL' :

)

Zi

/ ?i' n

,"-.,:,,-,&'frndan,, 4-{ ^76et'

":;*t+!;AJr e;\

*:h' , -'*-'{\1"\ 2E 191943 1

uiufr {''':J',':.::i."

a "/"""' -J : ' ',"-,' 'r'a ; a

Pilil*rn

ffi Rffi

e rza 7m /)Cz rn-a """":""'

d 7

tl,ematika

na rrz

,lB 'iY c'o#n':,lt-1!

"&'$i'*t/

Kep aia Sekol.r h.

I ;/*; a">_< ,/i..

.+J

--<<'

-

.

,n,

DAFTAR NILAI SEKOLAH DASAR 6 (exn M) TAHUN TAHUN 1976

n".

u'"'

i

MATA PBLA'ARAN

I

l. Diperoleh dalam evaluasi tahap skhir Aq lalaea

Pondidikan Agama Pcndidikan Kowargaan Negara Pondidikan Bahasa Indonesia

t uit+!r

Pendidikan Olah Raga

{,rig {r1

Borhitung

g

Ilmu Pongetahuan Alam

t r,ljrrlr

Pondidikan Keeenian

€narrr

Pcndidikan Kosojahtoraan Koluarga

Qnam

_Srertr

Pondidikan Kcjuruan

lI.

neft1

Diperoleh di kclas-kolas sebelumnya

GESAHI(AN dengan eslinYa dan KcbulaYaan

JUMLA

laul,uk

lP., M.Si 23 198903

Kepal

L

I

103

1o-$95a1obrt'

b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil

Recommend Documents