MODEL BB.1KWK
SURAT PERNYATAAN CALON WAKIL BUPATI BULUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: a.
Nama
: MUH. KASMAN GAFFAR
b.
NIK
: 6404050811700003
c.
Jenis Kelamin
: Pria
d.
Pekerjaan
: Ustad/Mubaligh
e.
Tempat dan tanggal Lahir /
: Takalar, 08 November 1970 / 45 tahun
Umur f.
Alamat tempat tinggal
: Jl. Jelarai Raya Gg. Attaubah RT.034 RW.006 Kel.Tanjung Selor Hilir Kec. Tanjung Selor Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Utara
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: A. UMUM 1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Wakil Bupati Bulungan; 4. belum pernah menjabat sebagai Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama; 5. belum pernah menjabat sebagai : a. Gubernur untuk Calon Wakil Gubernur , Calon Bupati , Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota; b. Wakil Gubernur untuk Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota; dan c. Bupati atau Walikota untuk Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota; 6. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati, atau penjabat Walikota;
B. KHUSUS**) 1.
pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dan a. Secara terbuka dan jujur telah mengumumkan kepada public sebagai mantan terpidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dengan melampirkan bukti pengumuman yang dimuat pada surat kabar lokal /nasional serta Surat Keterangan dari Kepolisian Resor; atau b. Tidak bersedia secara terbuka dan jujur mengumumkan kepada public sebagai mantan terpidana, tetapi telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran dengan dibuktikan surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran dari kepala lembaga pemasyarakatan.
2.
Berhenti dari jabatan sebagai Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain sejak ditetapkan sebagai calon dan pada saat pendaftaran melampirkan fotocopy surat permohonan pemberhentian dari jabatan dan salinan surat keterangan bahwa permohonan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang serta akan menyampaikan surat keputusan pemberhentian yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan.
3. memberitahukan pencalonan saya selaku Anggota DPR/DPD/DPRD*) bahwa saya mencalonkan diri sebagai Wakil Bupati dengan melampirkan surat pemberitahuan
pencalonan
mengundurkan
diri
kepada
sebagai
Pimpinan
Anggota
DPR/DPD/DPRD*)
DPR/DPD/DPRD*)
serta
dan akan
menyampaikan surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan calon/pasangan calon peserta pemilihan. 4.
mengundurkan diri sebagai a.
Pegawai Negeri Sipil
b.
Anggota Tentara Nasional Indonesia,
c.
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
d.
Pejabat atau Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah
sejak ditetapkan
sebagai calon, dan menandatangani surat pernyataan
pengunduran diri secara tertulis pada saat ditetapkan sebagai pasangan calon peserta Pemilihan dan akan menyampaikan surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah penetapan calon/pasangan calon peserta pemilihan. 5.
berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS, dengan melampirkan keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang.
6.
Memberitahukan pencalonan saya selaku : a. Kepala Desa bahwa saya mencalonkan diri sebagai Wakil Bupati dengan menyampaikan surat pemberitahuan pencalonan kepada Bupati/Walikota melalui Camat yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan; b. Perangkat Desa bahwa saya mencalonkan diri sebagai Wakil Bupati dengan menyampaikan surat pemberitahuan pencalonan kepada Kepala Desa yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan; Tanjung Selor, 27 Juli 2015 Yang membuat pernyataan, Calon Wakil Bupati Materai 6.000
MUH. KASMAN GAFFAR
MODEL BB.2KWK
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON WAKIL BUPATI BULUNGAN A. Data Pribadi Nama Lengkap
MUH. KASMAN GAFFAR
Tempat, Tanggal Lahir
Takalar, 08 November 1970
NIK
6404050811700003
Usia
45 tahun
Alamat Tempat Tinggal
Jl. Jelarai Raya Gg. Attaubah RT.034 RW.006 Kel.Tanjung Selor Hilir Kec. Tanjung Selor Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Utara
Email
[email protected]
Jenis Kelamin
Laki-laki
Status Perkawinan
Kawin
Agama
Islam
NPWP
15.857.545.6-727.000
Hobi
Membaca
Motto Hidup
Hiduplah apa adanya, berlaku biasalah, karena kebiasaan yang tidak biasa akan menjadi luar biasa.
B. Riwayat Pendidikan Pendidikan Formal Jenjang
Institusi
Tahun (masuk-lulus)
Sekolah Dasar
SD Negeri 22 Kalukuang
1978 - 1984
Sekolah Menengah Pertama
MTsN Jeneponto
1985 - 1987
Sekolah Menengah Atas
MAPK Ujung Pandang
1988 - 1990
Jabatan Kepala TPA Al Barkah
Institusi Tinali Mamuju
Tahun 1990 - 1991
Guru Bahasa Arab
MAAIS Tombo Tombolo
1991 – 1993
Guru Bahasa Arab
MA Allu
1991 – 1993
Guru Bahasa Inggris
SMA Bangkala
1991 – 1993
Kepala Lab Bahasa
Ponpes Madaniyah Sinalu
1992 - 1993
C. Pengalaman Pekerjaan
Jabatan Guru Bahasa Arab
Institusi MTs DDI Tinali
Tahun 1994 - 1997
Kepala MTs
MTs Lukmanul Hakim Samarinda
1996 - 1998
Kepala Departemen Dakwah
Hidayatullah Samarinda
1996 - 1998
Pembina Kerohanian
SPB Samarinda
1999 - 2001
Kepala Pondok Pasantren
Hidayatullah Bulungan
2002 – 2003
Freelance, Dai, Motivator
Kabupaten Bulungan
2002 - Skrg
Sekretaris Panwaslu Pilkada
Kabupaten Bulungan
2005
Ketua Panwaslu Pilgub
Kabupaten Bulungan
2008
Tenaga Suka Rela
MAN Tanjung Selor
2012 – 2014
Tenaga Suka Rela
MTsN Tanjung Selor
2012 – 2014
D. Pengalaman Organisasi Jabatan Anggota Kwarcab Pramuka
Institusi Jeneponto
Tahun 1984 – 1987
Ketua Karang Taruna Karya Bakti
Tinali, Mamuju
1990 - 1992
Ketua PC Pemuda Muhammadiyah
Silanu
1992 – 1994
Ketua Karang Taruna Surya Damai
Silanu
1992 – 1994
Ketua Syabab Hidayatullah
Kaltimsel
1996 – 1998
Majlis Fatwa MUI
Kabupaten Bulungan
2008 – 2014
Anggota DMI
Kabupaten Bulungan
2008 – 2014
Pengurus BKPRMI
Kabupaten Bulungan
2010 – Skrg
FKDM
Kabupaten Bulungan
2010 – Skrg
Pengurus P2TP2A
Segol Belampon
2012 – 2014
Pengurus LPTQ
Kabupaten Bulungan
2012 - Skrg
Ketua FKUB
Kabupaten Bulungan
2013 - Skrg
MUI
Prov. Kaltara
2014 - Skrg
DMI
Prov. Kaltara
2014 - Skrg
Pengurus P2TP2A
Prov. Kaltara
2014 – Skrg
Pengurus FPK
Prov. Kaltara
2014 – Skrg
E. Publikasi Judul
Tahun Terbit
F. Penghargaan Nama Penghargaan
Institusi
Tahun
Panwas Pilgub Kaltim
Panwas Prov. Kal-Tim
2008
Pemateri/Nara Sumber
SMPN 2 Tg. Selor
2011
Da’i/Khatib Muda
Gubernur Kal-Tim
2012
G. Data Keluarga HUBUNGAN KELUARGA
NAMA
Istri/Suami
Kasmiati
Jumlah Anak
5 ( lima ) Orang
Anak
1. Hasinatul Asrar
PEKERJAAN Ibu Rumah Tangga
2. Ulfa Ramadhani Azizah
Mahasiswa UMM Malang Pelajar / Lulus SMK
3. Saifullah Al Maslul
Pelajar / SMU 3, Sul-Bar
4. Zumratun Hasanah
Pelajar / SD Kelas VI
5. Saifullah Al Maslul
Home Schooling
H. Lain-Lain: ............................................................................................................................. Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Selor, 27 Juli 2015 Yang membuat pernyataan, Calon Wakil Bupati Materai 6.000
MUH. KASMAN GAFFAR
Mengetahui, Gabungan Dewan Pimpinan Cabang Partai Politik Kabupaten Bulungan
Yang Mengajukan Pasangan Calon DPC Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) Ketua
Sekretaris
( Dr. Liet Ingai, M.Si )
(Baim)
Yang Mengajukan Pasangan Calon DPC Partai Bulan Bintang (PBB)
Ketua
Sekretaris
( Rustam )
( R. Sumardhy, SE, M.Si )
