MODEL B B . l KWK
SURAT PERNYATAAN CALON GUBERNUR
Yang bertanda tangan di bawah i n i : a.
H. R A N O K A R N O , S.IP
Nama
b. N I K
3174060810600006
c.
Laki-laki
d.
Jenis kelamin
Gubernur
Pekerjaan
e. T e m p a t d a n t a n g g a l l a h i r / u m u r f.
JAKARTA, 08-Oct-1960 / 56 tahun
Alamat tempat tinggal
J L . K A R A N G A S R I V I I NO. 1A R T 0 0 8 R W 009, LEBAK BULUS, CILANDAK,
JAKARTA
SELATAN, DKI JAKARTA m e n y a t a k a n dengan sebenarnya b a h w a saya: A.UMUM 1. b e r t a q w a k e p a d a T u h a n Y a n g M a h a E s a ; 2. setia k e p a d a Pancasila
sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar
Republik Indonesia T a h u n 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan
Negara
17 Agustus
T a h u n 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. t i d a k p e r n a h sebagai t e r p i d a n a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengadilan
yang
telah
memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap; 4. b e l u m p e r n a h m e n j a b a t sebagai G u b e r n u r , B u p a t i , serta W a l i k o t a s e l a m a 2 (dua) k a l i m a s a j a b a t a n d a l a m j a b a t a n y a n g s a m a s e s u a i k e t e n t u a n P a s a l 4 a y a t (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan; 5. b e l u m p e r n a h m e n j a b a t s e b a g a i : a. G u b e r n u r u n t u k m e n c a l o n k a n s e b a g a i C a l o n W a k i l G u b e r n u r , C a l o n B u p a t i , Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota d i daerah yang sama; b. W a k i l G u b e r n u r u n t u k m e n c a l o n k a n s e b a g a i C a l o n B u p a t i , C a l o n W a k i l Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota d idaerah yang
sama;
atau c.
B u p a t i a t a u Walikota u n t u k mencalonkan sebagai Calon W a k i l B u p a t i a t a u Calon Wakil Walikota di daerah yang sama;
6.
tidak a k a n m e n g u n d u r k a n diri sebagai Calon Gubernur, Bupati, serta Walikota Banten;
B. KHUSUS Beri centang pada kolom ini
Uraian Status Khusus T e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa levis).
Terpidana karena alasan politik
T e r p i d a n a y a n g t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a d a l a m penjara d a n secara t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n kepada p u b l i k b a h w a saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara M a n t a n Terpidana y a n g telah selesai m e n j a l a n i m a s a pidananya paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n Mantan Terpidana bandar narkoba atau M a n tan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak M a n t a n Terpidana y a n g telah selesai m e n j a l a n i pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling s i n g k a t 5 (lima) t a h u n s e b e l u m jadwa] pendaftaran dan b u k a n M a n t a n Terpidana bandar narkoba atau M a n t a n T e r p i d a n a k e j a h a t a n s e k s u a l terhadap a n a k , serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah: a. m a n t a n t e r p i d a n a ; d a n b. b u k a n s e b a g a i p e l a k u k e j a h a t a n y a n g b e r u l a n g ; bersedia
berhenti
dari
Giiherrmr/Rimflti/Wakil
jabatan
saya
sebagai
Runati/Walikota/Wakil
Gubernur/ Wakil Walikota
dari
daerah lain.
IT
V
bersedia u n t u k cuti d i luar tanggungan negara selama masa k a m p a n y e bagi petahana yang m e n c a l o n k a n diri d i daerah yang sama atau provinsi yang sama. Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran d a n bersedia m e n g u n d u r k a n diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia m e n g u n d u r k a n diri sebagai ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
DPR/DPD/DPRD
sejak
bersedia m e n g u n d u r k a n diri sebagai Anggota Tentara Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
Nasiona
bersedia m e n g u n d u r k a n diri sebagai Kepolisian Negara Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
Republik
bersedia m e n g u n d u r k a n diri sebagai Pegawai ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
Negeri
Sipil
sejak
bersedia m e n g u n d u r k a n diri sebagai Lurah/Kepala sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
Desa
atau
bersedia m e n g u n d u r k a n diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia berhenti dari jabatan pada B a d a n U s a h a Milik Negara atau B a d a n U s a h a Milik D a e r a h sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon bersedia berhenti sebagai Anggota K P U , K P U Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS
Demikian sebagaimana
surat
pernyataan
ini dibuat
dengan
sebenarnya
untuk
digunakan
mestinya. Serang,
23-09-2016
Yang membuat pernyataan,
MODEL B B . l KWK
SURAT PERNYATAAN CALON WAKIL GUBERNUR
Yang bertanda tangan di bawah i n i : a.
Nama
H. EMBAY MULYA
b. N I K
3604010403520004
c. J e n i s k e l a m i n
Laki-laki
d.
Swasta
Pekerjaan
SYARIEF
e. T e m p a t d a n t a n g g a l l a h i r / u m u r
PANDEGLANG, 04-Mar-1952 / 64 tahun
f.
JL. JIWANTAKA 1NO 09
Alamat tempat tinggal
PEKARUNGANKAGUNGAN, SERANG, KOTA SERANG,
BANTEN
m e n y a t a k a n dengan sebenarnya b a h w a saya: A. UMUM 1. b e r t a q w a k e p a d a T u h a n Y a n g M a h a E s a ; 2. setia
kepada
Pancasila
Republik Indonesia
sebagai
Dasar
Negara,
Undang-Undang
Dasar
T a h u n 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan
Negara
17 Agustus
T a h u n 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. t i d a k
pernah
sebagai
terpidana
berdasarkan
putusan
pengadilan
yang
telah
memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap; 4. b e l u m p e r n a h m e n j a b a t sebagai G u b e r n u r , B u p a t i , serta W a l i k o t a s e l a m a 2 (dua) k a l i m a s a j a b a t a n d a l a m j a b a t a n y a n g s a m a s e s u a i k e t e n t u a n P a s a l 4 a y a t (1) h u r u f m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan; 5. b e l u m p e r n a h m e n j a b a t s e b a g a i : a. G u b e r n u r u n t u k m e n c a l o n k a n sebagai C a l o n W a k i l G u b e r n u r , C a l o n B u p a t i , C a l o n Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; b. W a k i l G u b e r n u r u n t u k m e n c a l o n k a n sebagai C a l o n B u p a t i , C a l o n W a k i l B u p a t i , Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau c. B u p a t i a t a u W a l i k o t a u n t u k m e n c a l o n k a n s e b a g a i C a l o n W a k i l B u p a t i a t a u C a l o n Wakil Walikota di daerah yang sama; 6. t i d a k a k a n m e n g u n d u r k a n diri sebagai C a l o n G u b e r n u r , B u p a t i , serta W a l i k o t a Banten;
B. KHUSUS Beri centang pada kolom ini
Uraian Status Khusus I CI
pivUtXia
KcUCIld KCdipddll
I Hlgdil
(CUipU
levlSJ.
Terpidana karena alasan politik
Terpidana y a n g tidak m e n j a l a n i pidana d a l a m penjara d a n secara t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n kepada publik b a h w a saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara M a n t a n Terpidana y a n g telah selesai m e n j a l a n i m a s a pidananya paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n Mantan Terpidana bandar narkoba atau M a n t a n Terpidana kejahatan seksual terhadap anak M a n t a n Terpidana y a n g telah selesai m e n j a l a n i pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling s i n g k a t 5 (lima) t a h u n s e b e l u m jadwa pendaftaran d a nb u k a n M a n t a n Terpidana bandar narkoba atau M a n t a n Terpidana k e j a h a t a n s e k s u a l terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur m e n g e m u k a k a n kepada publik bahwa saya adalah: a. m a n t a n t e r p i d a n a ; d a n b. b u k a n s e b a g a i p e l a k u k e j a h a t a n y a n g b e r u l a n g ; bersedia
berhenti
dari
Gubernur/Bupati/Wakil
jabatan
saya
sebagai
Bupati/Walikota/Wakil
Gubernur/Wakil Walikota
dari
daerah lain. bersedia u n t u k cuti d i luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi petahana yang m e n c a l o n k a n diri d i daerah yang sama atau provinsi yang sama. Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/ Penjabat waiiKota ) paua saat penuaitaran u a n uerseuia m e n g u n a u r K a n u i n sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia m e n g u n d u r k a n diri sebagai ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
DPR/DPD/DPRD
sejak
bersedia m e n g u n d u r k a n diri sebagai Anggota Tentara Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
Nasiona
bersedia m e n g u n d u r k a n diri sebagai Kepolisian Negara Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
Republik
bersedia m e n g u n d u r k a n diri sebagai Pegawai ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
Negeri
bersedia m e n g u n d u r k a n diri sebagai Lurab/Kepala sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
Sipil
sejak
Desa
atau
bersedia m e n g u n d u r k a n diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia berhenti dari j a b a t a n pada B a d a n U s a h a Milik Negara atau B a d a n U s a h a Milik D a e r a h sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon bersedia berhenti sebagai Anggota K P U , K P U Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS
Demikian sebagaimana
surat
pernyataan
ini dibuat
dengan
sebenarnya
untuk
digunakan
serang,
1-10-2016
mestinya.
Yang membuat pernyataan, Calon WAKIL GUBERNUR
H. EMBAY MULYA
SYARIEF
