MODEL T T . l - K W K
TANDA T E R I M A P E N D A F T A R A N PASANGAN C A L O N G U B E R N U R DAN W A K I L G U B E R N U R B A N T E N
B a h w a p a d a h a r i K a m i s t a n g g a l D u a p u l u h dua b u l a n September 2016,
telah diterima d o k u m e n
persyaratan
pencalonan
d a npersyaratan
tahun calon
Gubernur dan W a k i l G u b e r n u r atas n a m a : 1.
Nama Calon Gubernur : Dr. H. WAHIDIN H A L I M , M.Si.
2.
Nama Calon Wakil Gubernur : H. A N D I K A H A Z R U M Y ,
S.Sos.,M.AP
y a n g b e r i s i j e n i s d o k u m e n d a l a m b e n t u k hardfile dan
a k a n dicatat dalam
Lampiran Tanda
d a n softfile y a n g a k a n d i p e r i k s a
Terima Pendaftaran
Pasangan
Gubernur dan Wakil Gubernur sebagaimana terlampir.
Serang, 22 September 2016
Calon
LAMPIRAN MODEL T T . l - K W K
LAMPIRAN TANDA T E R I M A P E N D A F T A R A N B A K A L PASANGAN C A L O N G U B E R N U R DAN W A K I L G U B E R N U R B A N T E N
1. I d e n t i t a s C a l o n G u b e r n u r : Nama
:
Dr. H. WAHIDIN HALIM, M.Si
Alamat
:
J l . H . D j i r a n No. 0 1 R T . 0 2 / 0 1 Kel. P i n a n g Kec. P i n a n g K o t a
NomorTelp
:
082190299254
2. Identitas C a l o n W a k i l G u b e r n u r
:
Nama
:
H. ANDIKA HAZRUMY,
S.Sos.,M.AP
Alamat
:
J l . B a y a n g k a r a No. 5 1 Cipocok J a y a Kota
NomorTelp
:
081321500888
3. W a k t u P e n y e r a h a n D o k u m e n P e n d a f t a r a n : Hari
:
Kamis
Tanggal
:
Waktu
: 13:30
2 2S e p t e m b e r
2016
Serang
Tangerang
4.
P a r t a i P o l i t i k a t a u G a b u n g a n P a r t a i P o l i t i k **) p e n g u s u l :
NO
PARTAI
POLITIK
1.
Partai Golkar
2.
Partai Gerindra
3.
Partai Demokrat
4.
Partai Keadilan Sejahtera
ALAMAT KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK
Jl. Anggrek Neli Murni RT.02 RW. 01 Kemanggisan Palmerah Jakbar Jl. Hasrsono RM No. 54 ragunan Pasar Minggu Jaksel Jl. Kramat Raya No. 146 J a k p u s
NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK
NOMOR KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK
0215303380
-
0217892377
-
M.HH-10.AH. 11.01 TAHUN 2016 - KEP87/DPP/GOLKAR/II/2016
02131907999
-
Jl. Simatupang No. 82 Pasar Minggu Jakarta
-
5.
Partai Kebangkitan Bangsa
Jl. Raden Saleh No. 9 J a k p u s
0213145328
6.
Partai H a n u r a
0213901078
7.
Partai Amanat Nasional
Jl. Tanjung Karang No. 7 Jakpus Jl. Senopati No. 113 Kebayoran Baru Jaksel
M.HH.22.AH. 11.01 TAHUN 2015 05-0425/KPTS/DPPGERINDERA/2011 M.HH-12.AH. 11.01 TAHUN 2015 54/SK/DPP.PD/DPD/VII/2011 M.HH-13.AH. 11.01 TAHUN 2016 873/SKEP/DPP-PKS/1437
- M.HH-08.AH.01 TAHUN - 17559/DPP03/VI/A.1/VII/2016
2014
TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK - 20 Juli 2016 - 4 Februari 2016
-
M . H H . 0 2 . 1 1.01 T A H U N 2 0 1 5 PAN/A/Kpts/KU-SJ/323
31 2016
Agustus
- 15 Desember 2015 - 10 M e i 2 0 1 1
09-411/B.lKWK/DPPGERINDRA/2016
21 September 2016
- 15 J u n i
63/DPP.PD/VIII/2016
4 Agustus
926/SKEP/DPPPKS/1437
21 September 2016
2015
- 13 J u l i 2 0 1 1 - 23 Agustus 2016 - 6 September 2016 - 9 Desember 2014 -
(62-21) 73910899
NOMOR KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON
TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON
14 Juli
- 24 Maret - 19 2015
2016
19 September 2016
2016
2015
Nopember
SKEP/B/DPPHANURA/VIII/2016
2 Agustus
PAN/A/Kpts/KUSJ/144/VIII/2016
31 2016
2016
Agustus
. SYARAT PENCALONAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN JENIS DOKUMEN
NO
ADA
TIDAK ADA
MEMENUHI SYARAT
DOKUMEN TIDAK MEMENUHI SYARAT
KET
CALON DARI PARTAI P O L I T I K 1 2 3 4 5
Model Model Model Model Model
6
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon Catatan : diisi bagi Pasangan C a l o n y a n g pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi
7
B KWK-Parpol B. 1 KWK-Parpol B.2 KWK-Parpol B.3 KWK-Parpol B.4 KWK-Parpol
V V V V V
V V V
V
V
(keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi)
CALON DARI PERSEORANGAN 1 2 3
Model KWK Model Model
BA.7-KWK Perseorangan/Model Perseorangan B K W K - Perseorangan B.3. KWK-Perseorangan
BA.8(keabsahan dokumen diteliti pada
masa verifikasi)
B. S Y A R A T C A L O N 1. C A L O N G U B E R N U R
NO 1
2 3
4
5
6
7
J E N I S DOKUMEN Model BB. 1 K W K Model BB.2 K W K Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, K P U Provinsi, K P U Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota. Surat keterangan tidak pern a h sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon S u r a t k e t e r a n g a n d i p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa levis) a t a u a l a s a n politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n , bagi bakal c a l o n y a n g p e r n a h d i p i d a n a p e n j a r a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa levis) a t a u alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara : a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a surat kabar lokal atau nasional b. S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p c. S u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n m e n g e n a i t e r p i d a n a t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a dalam penjara Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m h a l b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g t e l a h selesai m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l pendaftaran d a n b u k a n
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN TIDAK ADA ADA
KETERANGAN
V
V Kealpaan Ringan /Alasan Politik*)
8
9
10 11 12 13
mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak D a l a m h a l b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i p i d a n a penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m jadwal pendaftaran dan b u k a n mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak : a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a surat kabar lokal atau nasional b. S u r a t k e t e r a n g a n y a n g m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l C a l o n y a n g b e r s a n g k u t a n b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. S u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a d a r i k e p a l a l e m b a g a permasyarakatan d. S u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p e m b e b a s a n b e r s y a r a t , c u t i bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. P u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal Calon yang m e n y a t a k a n b a h w a : a. T i d a k s e d a n g d i c a b u t h a k p i l i h n y a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap b. T i d a k s e d a n g m e m i l i k i t a n g g u n g a n h u t a n g s e c a r a p e r s e o r a n g a n d a n / a t a u secara badan h u k u m yang menjadi tanggung j a w a b n y a yang m e r u g i k a n keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/ tidak pern a h m e l a k u k a n perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon D o k u m e n yang dikeluarkan oleh K a n tor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak : a. F o t o k o p i k a r t u N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P ) a t a s n a m a c a l o n
-
-
-
-
-
-
-
-
V V V V
V
u.
i a n a a LenrricL p e n y a r n p a i c i n \X7o11V\ P a i a b " VV c t j 1 U
r
14
C
O r o T i o J c t j c i lY V J 1 c L l l g
o u r a i i ernDcriidnudii
T^t~iV\ar1i o t u o n a m a I I l U t i U l
ctLdo
l l c u i l c t L/cllVcLl M U U U |
n p n i p i b p i t R n n ^ i t i pifpiii r i p n i j i b p i t
\A/fl1ikntn
ULl
VV C U - l l V L / L C l
IJClUCtt
i—) L I IJ C t L 1 C I L C I L I
11 C t U C t L
1
/ ^ n T o t
r UIUK.UU1
f O U l d.L
I J CLZJCLLL
HTonHo T c i m a t 1
iI r\ c il yv C a Unl e H Oc Lf Co Un l O K V U ^L f1W fW^CT ll l C U Cf l t
ttUUtt
1 ctlllclL
Rf^lcnaT*
1 3
LcUlLlll
^lllllcLJ
J
V
L J i t J c t IV
V
O C l C l J c U . | 0 1 1 J—) J y j / c l i l g
LClcLLl
Hilf^crQliQ^^i LJ 1 I C g c l J U o a o l
n1f*ti
^RP.TP^ R ^ p r f i b
v f i n p flitfi'nHpitpinopini V a t i c
UiLCUlUCllCUl&CUll
V
U1C11
V
P^^^TiOi^n
1 ClOCU.lgCU.1
Calon Daftar n a m a T i m K a m n a n v p tinpkat nrovinsi kabunaten/kota dan/atau kecamatan Foto Terbaru a. P a s F o t o B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c ms e b a n y a k 4 l e m b a r b. P a s F o t o H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r c. F o t o c a l o n u k u r a n 1 0 . 2 c m x 1 5 . 2 c m ( 4 R ) s e b a n y a k 2 l e m b a r d. Softcopy F o t o s e b a g a i m a n a h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) P i l i h s a l a h s a t u .
. CALON WAKIL
2
O
/^5'I V PR\ v o n o - tf*lflVi
1 L l l l U C l l l t i U l l C l U KJ CLi. 1 c i i \ C l 1 C U 1 1 C L l 1 c i I 1 V I KJ L 1 L / C L L l C U X
NO
LII1LU.1V l l l d o c l
1\J m i oc il LHl cal nl l pr xi mv cJ rg r l cct l m P Qd occ ol lnl goro I nU nl 1 m p lnl ge rca l c*i I N col ocrlVr colV 1 1i \V ni oc li , 1111 l l l 1 cln l l V - 'oC U I H C C Ll l n p eal vni a c * rJ?f*n V C l l Vn- coL nl l Col
Pf»mhpncninan .Tjmcrka P o n i a n a
19
taniifi
Surat k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat B u p a t i atau penjabat W a l i k o t a bagi calon y a n g berstatus sebagai penjabat G u b e r n u r ,
InVitrilmni TiO'zoVi
18
r^engricisiicin.
^ Mimoi
tnncro , £ik'£in n j i i a l f "
1 C L l l U C * . U L I IV L1 L l L l C U V H l v Z l l i p L i l l y C L l L H l l g t Z c l l V c L L 1
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
17
cuiurictri r a j a K
nnfnlr maca
terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak
'"Pon H o V > n l r 1 " i f i H f i k ' m p m n n n v a i
15 f\
i
noi/"ol p a l n n
V V
GUBERNUR
J E N I S DOKUMEN Model BB. 1 K W K Model BB.2 K W K Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, K P U Provinsi, K P U Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN TIDAK ADA ADA V
KETERANGAN
4
5
Kabupaten/ Kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon S u r a t k e t e r a n g a n d i p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa levis) a t a u a l a s a n politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n , bagi bakal c a l n n v a n ? n e r n a h d i n i d a n a n e n i a r a k a r e n a k e a l o a a n rineran fculoa levis) a t a u alasan politik R a m Rakal Calnn denpan statns ternidana vanp tidak menialani nidana dalam penjara : d. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a surat kabar lokal atau nasional Ca .
f.
7
8
Qco n Qc T O L lL i111 e lil
m U U l LhUi oc da lnl
U C l l g rc rtoC rl ll li lc eo lnl
T"\^T"I
V Qe eHl l or g L C J\Loc LViH
U
a F a ri# U C 1t"l^ I V Cfx V L l cleaL ct eal f 1i 1 1n Li le x IVnL ll l m ll
V Kealpaan Ringan /Alasan Politik*)
-
-
-
-
-
-
t p L\3 L cte |aJ o
Surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, dalam h a l b a k a l C a l o n adalah M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a p a l i n g singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak D a l a m h a l b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g t e l a h selesai m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a tetapi b e l u m m e l a m p a u i p a l i n g s i n g k a t 5 (lima) t a h u n s e b e l u m jadwal pendaftaran dan bukan m a n t a n terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak : f. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a surat kabar lokal atau nasional g. S u r a t k e t e r a n g a n y a n g m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l C a l o n y a n g b e r s a n g k u t a n b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. h. S u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a d a r i k e p a l a l e m b a g a permasyarakatan i. S u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p e m b e b a s a n b e r s y a r a t , c u t i bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas
Q
j. P u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap fsnrat V p f p r ^ i n m i n d a r i n p n f r a d i l a n n p c p r i v a n p w i l a v p t i b u k i i m n v a m p l i n u t i tempat tinggal Calon yang m e n y a t a k a n b a h w a : c. T i d a k s e d a n g d i c a b u t h a k p i l i h n y a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g telah m e m n u n v a i k e k u a t a n h u k u m tetaD d. T i d a k s e d a n g m e m i l i k i t a n g g u n g a n h u t a n g s e c a r a p e r s e o r a n g a n d a n / a t a u secara badan h u k u m vans' m e n i a d i t a n v s t j n 0 i a w a b n v a vans' m e r u s d k a n I C i H l
1
111
V. I l l L 7 U l l
O V V / C X J L 1.1
10
12 13
x x U I Y
1YC
I V V i Y-X L i d X
y e n
cx xxx
1 w.
XX L i l Y l A l l l
i i i c i i
Ii i vi 1
Y- V> L d
/-*
L t d x t^t—. u i x c f t
111
vv n
u
n
y i-i
y n i i w
u i v i
/ X *
1
1
1
1
1
1
*
A
1
1
_1
*
.
XT
f.
T
.
* *1
<
r \
.
*
•
1
1
/~\
T~»
•1
1
1 •
1
x
x
1_
1
1
1
1
1
1
x
i
V
Sedang dalam proses (terdapat s u r a t pengajuan dari
*
pernah/tidak pern a h m e l a k u k a n perbuatan tercela d a n Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dan Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon D o k u m e n yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak : d. F o t o k o p i k a r t u N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P ) a t a s n a m a c a l o n e. T a n d a t e r i m a p e n y a m p a i a n S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n P a j a k P e n g h a s i l a n <"*
Sedang dalam proses(ada tanda terima)
V
1 * *
T.7"
V
vi W U Y I A I X
keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon 1
11
KS c i u c u i
y 11 1
r ~
/ I '
\ x
i_
J V
V
_
Wajib Pajak O r a n g P n b a d i atas n a m a b a k a l calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n terakhir a t a u sejak calon menjadi wajib pajak Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
Y DS.)
14 15 16 17
Surat k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat G u b e r n u r , penjabat B u p a t i atau penjabat W a l i k o t a bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), y a n g telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) Daerah y a n g ditandatangani Pasangan
-
V
-
18 19
Calon Daftar n a m a T i m Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan Foto Terbaru e. P a s F o t o B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r f. P a s F o t o H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r g. F o t o c a l o n u k u r a n 1 0 . 2 c m x 1 5 . 2 c m ( 4 R ) s e b a n y a k 2 l e m b a r h . Softcopy F o t o s e b a g a i m a n a h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) P i l i h s a l a h s a t u .
V V V
Serang,
22 September
2016
