[~M=ODEL TT=.2-KWK~]
TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI BATANG TAHUN 2017
$.'~~ .. tanggal ... .4... bulan
Bahwa pada hari ..
Oktober tahun 2016, telah diterima
dokumen perbaikan persyaratan Pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Batang atas nama: 1. Nama Bakal Calon Bupati:
Akhmad Faizin, ST 2. Nama Bakal Calon Wakil Bupati: Erna Yuniwati yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Perbaikan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Batang sebagaimana terlampir.
Batang,
(
-......J / Ob" ~
JJP
.
~~."')
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
4
Oktober 2016
[ LAMPIRAN TANDA TERIMA PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI BATANG TAHUN 2017
1. Identitas Bakal Calon Bupati : Faizin, ST
Nama
Akhmad
Alamat
Wonosegoro RT 001 RW 002 Kec. Bandar Kab. Batang
2.
~.r..~.~ ~.~.~.T
Nomor Telp
....... 9.~.~~
Email
[email protected]
.
Identitas Sakal Calon Wakil Bupati : Nama
Erna Yuniwati
Alamat
J1. Taman Bunga Raya Siok AA 3/5 GTB-BSB, Mijen Semarang
3.
~
V?.~._'
Nomor Telp
..().'il.(.~
Email
emayuniwati. bu
[email protected]
~.(a.~ ..
.
Waktu Penyerahan Dokumen Perbaikan Hari
~~.~?~
Tanggal
:1
Waktu
~.~.r
.
ยข..(~T.~ ..~~.~ .. ~()
\t.\.'.6
U?.\.~
.
.
LAMPlRAN MODEL TT.2-KWK
]
A. SYARAT PENCALONAN
Model B.I-KWK Perbaikan
Perseorangan
2
Model B.2-KWK Perbaikan
Perseorangan
3
Model B.3. KWK-Perseorangan
B. SYARAT CALON 1. CALON BUPATI:
(Surat Pernyataan Bakal Calon Bupati Batang) 2
Model BB.2-KWK (Daftar Riwayat Hidup Bakal Calon Bupati Batang)
(Surat Pemyataan Berhenti pada BUMN/BUMD) 4
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPUProvinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaterr/Kota
5
Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal bakal calon
6
Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alas an politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karen a kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
7
Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara:
8
9
a
Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
c
surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani mas a pidananya paling singkat 5 (lima)tahun sebelumjadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:
b c
surat keterangan permasyarakatan
d
surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
e 10
Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi temp at tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a
tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan mempunyai kekuatan hukum tetap
putusan
pengadilan yang telah
b
tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan Zatau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
11
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
12
Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari KomisiPemberantasan Korupsi
13
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
14
Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a
Pajak
tempat
calon yang
Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)atas nama bakal calon
b
Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal ealon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak ealon menjadi wajib pajak
e
Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
15
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi ealon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
16
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
17
Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB),yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
18
Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengaeu pada Reneana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP)Daerah Kabupaten Batang yang ditandatangani Bakal Pasangan Calon
19
Daftar nama Tim Kampanye tingkat Kabupaten Batang, darr/atau keeamatan
20
Foto Terbaru a
Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 em sebanyak 4lembar
b
Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 em sebanyak 4 lembar
e
Foto ealon ukuran 10.2 em x 15.2 em (4R) sebanyak 2lembar
d
Softeopy dalam CD Foto sebagaimana huruf a, hurufb, dan huruf e
Keterangan : *)
Pilih salah satu.
2. CALON WAKIL BUPATI :
(Surat Pernyataan Bakal Calon Wakil Bupati Batang) 2
Model BB.2-KWK (Daftar Riwayat Hidup Bakal Calon Wakil Bupati Batang)
3
Model BB.3-KWK (Surat Pernyataan Berhenti pada BUMN/BUMD)
4
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPUProvinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaterr/ Kota
5
Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi temp at tinggal bakal calon
6
Surat keterangan dipidana karen a kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
7
Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a
Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
c
surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
9
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima)tahun sebelumjadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya c surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d
10
11 12
surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas
e putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan danjatau secara badan hukum yang menjadi tanggungjawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pemahjtidak pemah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari KomisiPemberantasan Korupsi
14
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak temp at calon bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)atas nama bakal calon b Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima)tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c
Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
15
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
16
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
17
Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
18
Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah Kabupaten Batang yang ditandatangani Bakal Pasangan Calon
V
19
Daftar nama Tim Kampanye tingkat Kabupaten Batang, dan/atau
V
20
Foto Terbaru
kecamatan
a
Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 em sebanyak 4 lembar
b
Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 em sebanyak 4 lembar
c
Foto calon ukuran 10.2 em x 15.2 em (4R) sebanyak 2 lembar
d
SoJtcopy dalam CD Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c
Keterangan *)
:
Pilih salah satu.
Yang Menyerahkan Tim Pasangan CalonjB
Yang Menerima
