LAMPIRAN MODEL TT.1-KWK
LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI 1. Identitas Calon Bupati : Nama : Drs. H. RUSLI M.SALEH Alamat : Tingkem Benyer ,Kec. Bukit ,Kab. Bener Meriah NomorTelp : 2. Identitas Calon Wakil Bupati : Nama : Drs. H. T. ISLAH, M.Si Alamat : Paya Gajah, Kec. Bukit, Kab. Bener Meriah Nomor Telp :
3. Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran Hari : Jum’at Tanggal : 23 September 2016 Waktu : 10.30 Wib (Nomor 4 diisi apabila Bakal Pasangan Calon Diusul oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik)
4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik **) pengusul:
NO
PARTAI POLITIK
ALAMAT KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK
1
2
3
NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK
4
1
Nasdem
Gondangdia Lama, Jakarta Pusat
(021) 3192 7288
2
PKP Indonesia
Menteng, Jakarta Pusat
(021) 31922733
NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT DAN / ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK
NOMOR KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON
5
6
M.HH-03.AH.11.01 TAHUN 2013 Tanggal 06 Maret 2013 1523.SK/DPP-NasEDem/VIII/2015 Tanggal 11 Agustus 2015 AHU.4.AH.II.01-40 Tanggal 29 Juli 2016 15/SKEP/DPN PKP IND/III/2016 11 Maret 2016 1
033-Kpts/DPP-Nasdem/VIII/2016
44/SKEP/DPN PKP IND/VIII/2016
3
Demokrat
Kramat Jaya, Jakarta Pusat
(021) 3190 7999
4
PNA
Ulee Kareng, Banda Aceh
(0651) 8010600
5
Hanura
Tanjung Karang, Jakarta Pusat
(021) 390 1078
01/SK/DPP.PD/DPD/V/2015 Tanggal 30 Mei 2015 15/SK/DPP.PD/DPD/II/2016 Tanggal 22 Februari 2016 102/SK/DPP-PNA/A/VI/2016 Tanggal 20 Juni 2016 112/SK/DPP-PNA/VIII/2016 Tanggal 29 Agustus 2016 SKEP/01/DPP-HANURA/II/2015 Tanggalm 21 Februari 2016 SKEP/034/DPP-HANURA/VII/2015 Tanggal 06 Juli 2016
195/SK/DPP.PD/IX/2016
114/SK/DPP.PBA/VIII/2016
SKEP/B/043/DPPHANURA/VIII/2016
A. SYARAT PENCALONAN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
MEMENUHI SYARAT
Model Model Model Model Model
6.
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calonCatatan : diisi bagi Pasangan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi atau tingkat kabupaten/kota
KET
TIDAK MEMENUHI SYARAT
CALON DARI PARTAI POLITIK ada MS ada MS ada MS ada MS ada
1. 2. 3. 4. 5.
7.
B KWK-Parpol B.1 KWK-Parpol B.2 KWK-Parpol B.3 KWK-Parpol B.4 KWK-Parpol
TIDAK ADA
ADA
Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi
ada -
-
2
-
-
-
CALON DARI PERSEORANGAN 1. BA.7-KWK Perseorangan 2. Model B KWK Perseorangan 3. Model B.3 KWK Perseorangan B. SYARAT CALON 1. CALON BUPATI : Drs. H. RUSLI M.SALEH
NO
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA
JENIS DOKUMEN
1.
Model BB.1 KWK
ada
2.
Model BB.2 KWK
ada
3.
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara:
4. 5.
6.
7.
8.
KETERANGAN 7
ada
-
-
-
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional
-
-
-
b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
-
-
-
c. Surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar local Atau nasional
3
b. Surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. Surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. Surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 9.
10. 11. 12.
13.
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
14.
15. 16. 17.
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon
4
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ada ada ada ada ada
ada ada ada
ada ada ada
18.
Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan
19.
Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
ada
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c.
ada
ada
Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar
ada
20.
Surat Pernyataan Mengenal dan Dikenal oleh masyarakat di daerahnya
ada
21.
Surat Pernyataan Tidak Pernah Melakukan Perbuatan Tercela
ada
22.
Surat Pernyataan Cuti Selama Masa kampanye
ada
23.
Surat Pernyataan Mampu Menjalankan Syariat Agama
ada
Keterangan :*) Pilih salah satu.
2. CALON WAKIL BUPATI : Drs. H. T.ISLAH, M.Si NO
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA
JENIS DOKUMEN
1.
Model BB.1 KWK
ada
2.
Model BB.2 KWK
ada
3.
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara:
4. 5.
6.
5
-
KETERANGAN
-
-
-
-
ada
-
7.
8.
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar local atau nasional
-
-
-
b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
-
-
-
c. Surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar local Atau nasional b. Surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. Surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. Surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
9.
10. 11. 12.
13.
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
6
ada ada ada ada ada
ada
b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 14. Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 15. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 16. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 17. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 18. Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan 19. Foto Terbaru a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar 20. Surat Pernyataan Mengenal dan Dikenal oleh masyarakat di daerahnya 21. Surat Pernyataan Tidak Pernah Melakukan Perbuatan Tercela 22. Surat Pernyataan Cuti Selama Masa kampanye 23. Surat Pernyataan Mampu Menjalankan Syariat Agama Keterangan :*) Pilih salah satu.
ada ada
ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada
Yang Menyerahkan Tim Pasangan Calon
Yang Menerima Ketua Pokja Pencalonan
ARMIZAN
MUHTARUDIN
7
-
-
