B E R I T A ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA TAHUN 2017 Pada hari ini . . . H ^ M ? . . . tanggal ribu
enam belas bertempat di
^'f^\9X.
bulan
...??JPi?*.^
Tahun dua
, KPU Kabupaten Kolaka Utara,
telah melaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan
dan persyaratan
calon
Bupati dan Wakil Bupati Kolaka Utara atas nama : 1. Calon Bupati
:
2. Calon Wakil Bupati
:
Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan
dan
keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana teriampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Kolaka Utara. Berita Acara disusun masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan KPU Kabupaten Kolaka Utara NO
NAMA
JABATAN
1.
ASRIADI BUDIWAN. S.Sos
Ketua
2.
MARTANI MUSTAFA.'S.Pi
Anggota
3.
MAHJUR. M. SE
Anggota
4.
SUMARDIN PERE. SH
Anppota
5.
Drs. H. MOH. AISAR MASTJD
Anggota
TANDA TANGAN
LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KOLAKA UTARA LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA TAHUN 2017
Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kolaka Utara atas : Nama Bakal Calon Bupati
:
Nama Bakal Calon Wakil Bupati
:
M. . .V\W\^.V\AN sebagai b e r i k u t :
,J^?^'
A. SYARAT PENCALONAN
NO
JENJS DOKUMEN
HASH. PEaffELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUBIBN MEMENUHI TIDAK TIDAK ADA ADA SYARAT MBMBNUHI SYARAT
CALON DARI PARTAI POLITIK 1 2
Model B.4 KWK-Parpol Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B.3 KWK-Perseorangan
—
—
AOA
—
—
—
-
-
-
KET
2
B. SYARAT CALON 1. CALON BUPATI : NO
8.
J E N I S DOKUMEN
Model BB. 1 KWK Model BB.2 KWK Surat keterangan kemampuan jasmsini dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau edasan politik berdasarkan putusan pengadilem yang telah memperoleh kekuatan h u k u m tetap deiri pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan j u j u r pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap, dalam h a l bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK ADA TIDAK ADA MEMENUHI MEMENUHI SYARAT SYARAT
KET
ADA Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
3 9.
10.
11. 12. 13.
14.
Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan j u j u r pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Baked Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatem d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepoUsian yang menerangkan Bakal Calon pemah/tidak pemah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporem harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Kompsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib
(VIS
Ms
MS
4
a.
15.
16. 17. 18. 19.
Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, u n t u k masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib paiak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai peryabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota. dan/atau kecamatan
ADA A9A
APA A^A
MSm
AOA
20. a. Pas Foto Berwama u k u r a n 4x6 cm sebsmyak 4 lembar b. Pas Foto Hit£un Putih u k u r a n 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon u k u r a n 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana h u r u f a, h u m f b, dan humf c Keterangan : *) Pilih salah satu.
A1)A
VIC
AT)A
2. CALON WAKIL BUPATI : NO
1. 2. 3.
J E N I S DOKUMEN
Model BB. 1 KWK Model BB.2 KWK Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta
HASH, PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK ADA TIDAK ADA MEMENUHI MEMENUHI SYARAT SYARAT
AVA AW
vie
KET
5
4.
5.
6.
7.
8.
9.
bebas penyalahgunaan narkotika Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa leuis) atau eilasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa letns) atau alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap c. surat keterangan dari kejeiksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak Dalam h a l baked Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjeira tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukedcan kepada publik secara tprhnWfl Hfln i n i i i r nf)Hfl
Riimt
kflbar Ink^l
^t^ii
tiasional
b. surat keterangan yeing menyatakem bahwa Bedcal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang deiri Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjedemi pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari
US
Keedpaem Ringan/Alasan Politik*)
6
10.
11. 12. 13.
14.
15.
16. 17. 18.
kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap h. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pemah/tidak pemah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, u n t u k masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangi.inan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon
MS
A^A A9A APA
AP^ APA
7 19.
Daftar nama T i m Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan
20. a. Pas Foto Berwama ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih u k u r a n 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon u k u r a n 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana h u r u f a, h u m f b, dan h u m f c Keterangan : *) Pilih salah satu.
TVV<«
AW At?A AVA
Lasusua,
^ . ^ f ^ r T ^ r . " . . . . 20 /.f...
