waDr& 3"*.nr-Ksx
BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
Nomor: 45 lBAlVtItl2OLs
ini Senin tanggal tiga bulan Agustus tahun dua ribu lima belas, bertempat di Kantor KPU Kabupaten Sintang Jl. PKP Mujahidin Sintang, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sintang telah melaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan wakil Bupati sintang atas nama Pada hari
:
1.
Calon Bupati
:
AGRIANUS, S.Sos., M.Sl
2.
Calon Wakil Bupati
:
MUHAMMAD CHOMAIN WAHAB, SH
Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat
2 (dua) rangkap, masing-masing
ditandatangani oleh Ketua dan anggota KpU Kabupaten. Berita Acara disusun masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; dan
2. 1 (satu) rangkap untuk arsip.
KOMISI PEMILIHAN UMUM I(ABUPATEN SINTANG
SUPRANTO AJI, ST
ADE MUHAMMAD ISWADI, SE ANTONIUS V. TIAN, S.Sos ZAINUR IHSAN, S.Sos HAZIZAH, S,Pd
rangkap
LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
Nama Calon Bupati
: AGRIANUS, S.Sos., M.Si
Nama Calon Wakil Bupati
: MUHAMMAD CHOMAIN WAHAB, SH
A.
Syarat Pencalonan HASIL PENEI,.ITIAN KEAB SAHAN DOKUMEN JENIS'DOKUMEN
NO
ADA
TIDAK ADA
,
,r,,,TIDAK
MEMENUHI .:MEMENUHI iSYARAT
KETERANGAN
,,"SYARAT
Calon dari Partai Politik 1
Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tinskatannva Calon dari Perseoranqan
1
2 J
4 5
Model Model Model Model Model
BA.5 KWK - Perseoranqan B KWK - Perseoransan B. 1. KwK-Perseoransan B.2. KwK-Perseoransan B.4. KwK-Perseoransan
B. Syarat Calon 1) Nama Calon Bupati : AGRIANUS, S.Sos., M.Si HASIL PENELITIAN] KEABSAHAN . .DOKUMEN BELUM MEMENUHI SYARAT Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK
Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani** b. Surat Keterangan Bebas Narkoba** c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tansqunsan utan :
e. Surat Tanda
f.
Terima
rahan LHKPN dari KPK Surat Keterangan dari Pensadilan Nia
W
Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program
NPWP belum
dilegalisir, tanda terima SPTPP yang ada tahun 20to & 20t4
Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Kabupaten, Kecamatan dan Tinskat Desa / Kelurahan Rekening khusus dana kampanye dibuat dalam 1 (satu) bank Belum ada foto ukuran 4R warna Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran
b.
diri
surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh oeiabat Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten f Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten f Kota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat Apabila Calon adalah Kepala Desa/ Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada : a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa Apabila Calon adalah Mantan
a. melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulans: ATAU
b. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya iadwal pendaftaran *) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
2)
Nama Calon Wakil Bupati : MUHAMMAD CHOMAIN WAHAB, SH
.. .BELUM
:MpMDrurrr ,.,,."SrzARAT
Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK
Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan
b. c.
d, e. f. g.
Surat Keterangan Bebas Narkoba** Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanqqunsan utan SKCK Surat Tanda Terima rahan LHKPN dari KPK Surat Keterangan dari Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP
Naskah Visi, Misi, dan Program
Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Kabupaten f Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye anq dibuat dalam 1 (satu) bank
Copy NPWP
dan tanda terima SPIPP belum dilesalisir
dilesalisir Belum ada foto ukuran 4R warna
Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a, Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan
zyrr
11
Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran
b.
t2
13
diri
surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh peiabat yanq berwenans Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten f Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten f Kota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang Apabila Calon adalah Kepala Desa/ Perangkat Desa*), melampirkan tanda terima surat pemberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada : a. Bupati/Walikota melalui Camat
untuk Kepa1a Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa
l4
Apabila Calon adalah Mantan Narapidana: a. melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulans; ATAU b. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya iadwal r:endaftaran *) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Svarat (MS) atau Tidak Memenuhi Svarat (TMS)
?wr dt
