MODEL TT.l-KWK
TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA TAHUN 2017
Bahwa September
pada
hari
tanggal
....ff'.l^.
bulan
t a h u n 2016, telah diterima d o k u m e n persyaratan pencalonan d a n
persyaratan calon B u p a t i d a n W a k i l B u p a t i Kolaka Utara atas nama : 1. Nama B a k a l Calon B u p a t i Kolaka Utara : 6pe;i^....ALi)My.ppjN^^ 2. Nama B a k a l Calon W a k i l B u p a t i Kolaka U t a r a :
yang berisi jenis d o k u m e n d a l a m b e n t u k hardfile diperiksa Pasangan terlampir.
d a n a k a n dicatat Calon
Bupati
dalam
d a n softfile
L a m p i r a n Tanda
dan Wakil
Bupati
Kolaka
Terima Utara
yang a k a n Pendaftaran sebagaimana
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN K O L A K A UTARA LAMPIRAN TANDA T E R I M A PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI K O L A K A UTARA
1. Identitas B a k a l Calon B u p a t i Kolaka U t a r a :
Alamat NomorTelp
(
' :
^^^f".'
U4ara
4.?f.^.
2. Identitas B a k a l Calon W a k i l B u p a t i Kolaka U t a r a : Nama
. .1+.:.. I ^ ^ f 9.*!^..
Alamat
.*^f:..^?r?!f!5^./..^^f?.^f*./..^^
Nomor Telp
:
.P^l..^^3^^:^.
3. W a k t u penyerahan D o k u m e n Pendaftaran : Hari Tanggal Pukul
14. 3 0
WiTA
<.
/.
OH^<^
LAMPIRAN MODEL TT.l-KWK
(Nomor 4 diisi Pasangan
Calon diusul oleh Partai Politik/Gabungan
Partai
Politik)
4. Partai Politik a t a u G a b u n g a n Partai Politik **) pengusul :
No.
1
PARTAI POLfriK
poi-p
ALAMAT KANTOR DEWAM PIMPINAN PARTAI P O L I T I K
NOMOR DAN TANGGAL KEPDTUSAN PIMPINAN PARTAI P O L I T I K TDtOKAT PUSAT DAN/ATAU KEPOTUaAN PIMPINAN PARTAI POLTIK TINGKAT PROVINSI TENTANO KEPENOURUSAN PARTAI POLITIK
NO. T E L P . KANTOR DEWAN PIMPWAN PARTAI P O L I T I K
9(. OifOhegono Tb.58
2 —
3 4
5 6 7 8
9 10
NOMOR DAN TANGGAL KEPUTUaAN PIMPINAN PARTAI P O L H I K TDTOKAT PUSAT TENTANO PER8ETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON
A. SYARAT PENCALONAN NO
J E N I S DOKUMEN
1
Model B KWK-Parpol
2
Model B . l KWK- Parpol
3
Model B.2. KWK- Parpol
4
Model B.3. KWK- Parpol
5
Model B.4. KWK- Parpol
6
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon Catatan diisi bagi PasEingan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi atau tingkat kabupaten/kota
7
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN HEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK
ADA
TIDAK ADA
TIDAK MEHBNUHI SYARAT
KST.
\y \y
\y (Keabsahan Dokumen diteliti pada masa verifikasi)
CALON DARI PBR8BORANGAN 1
Model BA.7 KWK-Perseorangan
2
Model B KWK-Perseorangan
3
Model B.3. KWK-Perseorangan
-—-—^
(Keabsahan Dokumen diteliti pada masa verifikasi)
B. SYARAT CALON 1. B A K A L C A L O N B U P A T I K O L A K A U T A R A :
J E N I S DOKUMEN
NO
ADA
1
Model B B . l KWK
2
Model BB.2 KWK
3
Model BB.3 KWK
4
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota. Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan [culpa leuis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik Bagi Bakal Ctdon dengan status terpidana yang tidak menjalani pid£ina dalam penjara:
5
6
7
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan j u j u r pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap c.
8
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN
surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidsina dalam penjara Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
KETERANGAN
TIDAK ADA
AQA
A\>A
•
ADA (Kealpaan Ringan/alasan Politik*)
HASIL P E M E R I K S A A N KELENGKAPAN DOKUMEN
J E N I S DOKUHBN
NO
ADA 9
Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan j u j u r pada surat kabar lokal atau nasional
•
b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari KepoUsian sesuai tingkatannya. c.
surat
keterangan
telah
selesai
menjalani
pidana
penjara
dari
kepala
lembaga
pei iiiasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap 10
11 12 13 14
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkaji putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap
A PA
b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
APA
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pemah/tidak pemah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
At>A ADA
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat t i n ^ a l calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
nJ!( 1 EKAJn u A I f
TIDAK ADA
APA
APA
—
J E N I S DOKUBAEN
NO
b. Tanda terima penyampaian Surat PemberitahuEui Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) ttihun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 15 16 17 18
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau IDenjabat Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajgu" (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwencmg Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon
19
Daftar nama Tim Kampanye tingkat kabupaten dan/atau kecamatan
20
Foto Terbaru a.
H A S I L PEMERIKSAAN K E L E N G K A P A N DOKUMEN ADA TIDAK ADA
A-DA '
ADA ADA ADA ApA
Pas Foto Berwama ukur8m 4x6 cm sebanyak 4 lembar
APA
b. Pas Foto Hitam Putih u k u r a n 4x6 cm sebanyak 4 lembar
APA
c.
APA
Foto calon u k u r a n 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembcir
d. Softcopy Foto sebagaimana h u r u f a, h u r u f b, dan h u r u f c Keterangan : *) Pilih salah satu
KETERANGAN
ADA
2. B A K A L C A L O N W A K I L B U P A T I K O L A K A U T A R A
J E N I S DOKUBfEN
NO
ADA
1
Model BB. 1 KWK
2
Model BB.2 KWK
3
Model BB.3 KWK
4
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas KabupatenVKota. Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan {culpa lems) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidana penjara karena kealpaan ringan {culpa leuis) atau alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara:
5
6 7
HASIL P E BSERIKSAAN KBLENOKA]PAN DOKUMEN
a.
KETERANGAN
TIDAK ADA
AP/V
ADA (KefUpaan Ringan/alasan Pohtik*)
Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. 8
9
surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana daltmi penjara
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:
•
NO
JENIS
a.
DOKUMEN
HASIL PIEMRRncSAAN K E L E N O K i l l P A N DOKUMEN ADA TIDAK ADA
KETERANGAN
Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c.
surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan
d.
surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
e. 10
-
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a.
tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
"
APA AVa
11
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pemah/tidak pemah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
At>/N
12
Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyclen^ara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
At>A
13
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan t i n ^ yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak:
14
a.
Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang ' Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak
APA
/^t>A /H)A
HASIL PE^HERIKSAAN K E L E N O K A PAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA
J E N I S DOKUMEN
NO
c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
ADA
15
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
16
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
17
Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
18
Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon
19
Daftar nama Tim Kampanye tingkat kabupaten dan/atau kecamatan
20
Foto Terbaru a.
KETERANGAN
ADA ADA ADA
Pas Foto Berwama ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
At)A
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
ADA
c.
Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar
ADA
d.
Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c
A
DA
Keterangan : *) Pilih salah satu
Lasusua, Yang Menyerahkan t^in Pasangan Ca ^l^fMi^S. Pasangan Calon*}
Yang Menerlma tua Pokja Pencalonan
dlSEKRETARIAX
September 2016
