l
MODEL BB.l-KWK
JJ
SURAT PERNYATAAN BAKALCALON BUPATI/WAKIL BUPATI*)BATANG TAHUN 2017
Yang bertanda tangandi bawahini: a. Narna
: A.S. Burhan
b. Nik
:3325110405680001
c. Jenis kelarnin
: Laki-Laki
d. pekerjaan
: Wiraswasta
e. Tempat dan tanggal
: Batang, 04 Mei 1968/
lahirjumur f. Alamat tempat tinggal : Ds. Kalipucang Wetan rt.01/01 kec. Batang Kab. Batang menyatakan dengansebenamya bahwasaya: A. UMUM 1. bertaqwakepadaTuhan YangMahaEsa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklarnasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetap;
pengadilan
4. belum pernah menjabat sebagai Bupati/Walikota atau Wakil Bupati/Wakil Walikota*)selarna2 (dua) kali masa jabatan dalarn jabatan yang sarna sesuai ketentuanPasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPUtentang Pencalonan dalarnPemilihan; 5. belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon WakilWalikota di daerah yang sarna; b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sarna; atau c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon WakilWalikota di daerah yang sarna; 6. tidak akan mengundurkan diri sebagaiCalon Bupati atau Wakil BupatiBatang;
·UOfS::::> ue8ueS'Bd
re8'Bq~s ueJId'Bl~l!P JI'Bf~s 'B!S~UOPUI JIHqnd~NB.m~~N ueJI.Inpun8u~w re8'Bq~s !-lIP 'B!P~S.I~ ue!SHod~)I ·uofS::::> ue8ueS'Bd re8'Bq~s ueJId'Bl~l!P JI'Bf~s 'B!S~uopuIrauO!S'BN 'B.I'BlU~~ 'BlO~UV !'B8'Bq~s !-lIP ueJI.Inpun8u~w 'B!P~S.I~q ·uofS::::> ue2fues'Bd re8'Bq~s ueJId'Bl~l!P JI'Bf~S (.OMdO/ OdO/MdO'BlO~UV ueJI.Inpun8u~w 'B!P~S.I~q re8'Bq~s !.I!P ·uofS::::> ue8ueS'Bd re8'Bq~s U'BJId'Bl~l!P JI'Bf~snd!S !.I~8~N reM'B8~d re8'Bq~s !.I!P ueJI.Inpun8u~w 'B!P~S.I~quep trarmjaptrod l'B'BS'Bp'Bd (.'BloJI!fSh\ l'Bq'Bfu~d/9'Bdnm'Bq'Bfu~d/.Inw~nD qepJ, 9u~q.I~q re8'Bq~s l'Bq'BfU~d
----'
-
--
L,10~
urrqsj, 8U'Bl'Bg 9'Bdng 1!JI'Bh\trap 9'Bdng ueqmw~d 'Bp'Bd !.I!P ueJIuofS~u~w 8ueA 'Bueq'Bl~d !8'Bq ~AuedW'BJI'Bs'BW 'BUI'BI~ 'B.m8~u ue8u~U'Bl .mni !P pno JInlun 13!P~.I~ ·urel qe.I~'BP!.I'Bp(.'BloJI!fSh\1!JI'Bh\/'BloJI!fSh\/9'Bdng 1!JI'Bh\/p.'Bdng/.Inw~qnDI!JI'Bh\/ mw~qnD 'BA'BS U'Bl'Bq'Bf !IBP 'B!P~S.I~q !lu~q.I~ re8'Bq~s ·~uelru~ ~ueA U'Bl'Bqef~JInJI'Bpd re8'Bq~sueJInq .q trap ~'BueP,d.I~ltrsnratn .'B :qefSP'B 'BA'BS 'BMqeq JIHqnd'Bp'Bd~JI ueJI'BJInw~8u~w .mfn]' uep 'BJInq.I~l 'B.m~~s 'Bl.I~S 'JI'Bued'Bp'Bq.I~l fSnsJI~s UBl'Bqef~JI 'BU'BP!d.I~~ U'BlueW n'Bl'B 'BqoJI.mu.mpueq 'BueP!d.I~J, trnlueW ueJInq trap trarmjepuad fSMp13fwnpq~s unqm ('BWH) S l'B~U!S 8U!fSd ,n'BdW'BI~w umpq ,d'Bl~l'B.mfu~ mraprd ,uefSfu~w res~ps qePl 8ueA 'BueP!d.I~J, U'BlueW JI'Bued'Bp'Bq.I~l fSnsJI~s U'Bl'Bqef~JI 'BueP!d.I~J, U'Bluew n'Bll3'BqoJI.mu .mpueq mraptdrcj, U'Bluew U'BJInq trap ue.I'BlJ'BPU~fSMP'Bf umjoqos unqm ('BWn) s l'BJI8u!s 8u!rad 'BAueuep!d'Bs'BW 8ueA 'Buep,d.I~J, U'Bluew res~l~s qePl ,uefSfu~w 'B.mru~d W'BfSP !P JI'BP9 'BueP!d !uefSfu~w 8uep~s 'BA'BS'BMqeq JIHqnd 'Bp'Bd~JIue~nw~8u~w .Infnf uep 'BJInq.I~l'B.m~~s uep 'B.mfu~dUI'BfSP'Buep!d !uefSfu~w JI'Bp98ueA 'BueP!d.I~~ JI9HOdueS13fS'BU~.mJI'BueP!d.I~~
(syzalvcizm) ue8u!-l ue'BdfS~JI'BU~.mJI'BueP!d.I~J,
SDSD1QI S1Q1QS
___.
-
-
-
!U! wOlo)l W'BfSP ) (
UlIJ'8.IO
~
8U'Blu~::::> 'BPU'Bl!.I~ SOSOHli
°8
bersedia mengundurkan
-
seiakditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atausebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat Desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negaraatau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagaiPasangan Calon bersedia berhenti sebagai Anggota KPU,KPUProvinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi,Panwas Kabupateri/Kota sebelum pembentukan PPKdan PPS.
....--.
Demikian
diri sebagai Pegawai Negeri Sipil
suratpernyataanini
dibuat
dengan
sebenarnya
untuk
digunakan sebagaimana mestinya. Batang, 23 September 2016 Yang membuat pemyataan, Ba alon Bupati ,.,
_'H:AI:,I'"U44
W
46376 ~'
Keterangan: *) Pilih salah satu
[
•
IIODBLBB.l·KWK ]
SURAT PERNYATAAN BAKALCALOK BUPATI/WAKIL BUPATI*)BATANG TABUK 2017
Yang bertanda tangandi bawahini: a. Narna
: Acara Ariani
b. Nik
:3374095201780002
c. Jenis kelarnin
: Perernpuan
d. pekeIjaan
: AnggotaDPRD
e. Ternpat dan tanggal
: Batang, 12 Januari 1978
lahirj umur
f. Alarnat ternpat tinggal : Gg. Cendrawasih Ds. Beji Rt.07/ 03 Kec.Tulis Kab. Batang rnenyatakan dengansebenarnya bahwasaya: A. UMUM
1. bertaqwakepadaTuhanYangMahaEsa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklarnasi Kernerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yangtelah rnernperolehkekuatan hukurn tetap; 4. belum pemah rnenjabat sebagai Bupati/Walikota atau Wakil Bupati/Wakil Walikota*)selarna2 (dua) kali rnasa jabatan dalam jabatan yang sarna sesuai ketentuanPasal 4 ayat (1) huruf rn Peraturan KPUtentang Pencalonan dalarnPernilihan; 5. belurn pemah rnenjabat sebagai: a. Gubemur untuk rnencalonkan sebagai Calon Wakil Gubemur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sarna; b. Wakil Gubemur untuk rnencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sarna; atau c. Bupati atau Walikota untuk rnencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon WakilWalikota di daerah yang sarna; 6. tidak akan rnengundurkan diri sebagaiCalon Bupati atau Wakil BupatiBatang;
·UOfBJ UB~UBS'8d }{Hqnda~.re~aN fB~'8qas UID{dEQa:HP :>£Bras '8!sauopuI '8!pas.Iaq UID{.Inpu~uaw fB~'8qas U'B!s!1oda'}l !-lIP ·uofBJ N tre}{d"8la1!P :>£Bfas '8!sauopUU13UOIS13 ueStreS'8d ~'Bq3S '8!pas.Iaq 'BlO~UV fB~'8qas !-lIP UB}{.InpU~uaw '8Ielua~ ·uofBJ U'B~UBS'8d fB~'8qas UB}{d'Bla1!P :>£Bfas (.O'HdO/ tRf6.fHdaB:lo~uv '8Ipas.Iaq UID{.Inpu~uaw fB~'8qas !.lIP ·ljOfBJ UB~UBS'8d fB~'8qas UID{d'Bla1IP :>£BfasndIS !.la~aN fBM'8~ad '8!paS.IaqUBp UBIelJBPuad fB~'8qas !.lIP UID{mpu~uaw l'8'8S aped (.'BlO}{!fBM. l'8q'8fuad/!l'8dnm'8q'8fuad/ .muroqnjj nuaqreq qap.L fB~'8qas l'8q'8fuad
LI0Z; tmqaj, ~U'Bl'8g !l'8dng I!:>fBM. UBp !l'8dng UBtnnwad '8p'8d ~UBA '8UB1f9lad ~'8q aAUBdwa:>£Bs'8w !.l!P UID{uofBouaw '8W'Blas '8.re~au U'B~u~U'Bl .renl !P nno }{n:}un '8!pas.Iaq ·ufBlqa.Ia'8p J.I'8P(.'BlO}{IfBM.H:>fBM./'BlO}{!fBM./!l'8dng 1!:>fBM./!l'8dng/ .InwaqnOI!:>fBM./ .murcqntj nuaqreq '8!pas.Iaq '8A'8S U'Bl'8q'8f fB~'8qas J.I'8P ·~UBlruaq :aUBAU'Bl'8qafa}{ n:>£BladfB~'8qas UID{nq .q UBp !'8UBP!d.Ia1 U'BlUBW .'8 :qafBP'8 UB:>£B}{nWa~uaw .mjn]' UBp '8A'8S '8Mqaq }{!lqnd'8p'8da}{ '8}{nq.Ia1 '8.rnoas '8l.Ias ':>£BU'Bd'8p'8q.Ial fBns}{as U'Bl'8tfBfa}{ '8UBp!d.Ia~ '8UBp!d.Ia~ U'BlUBW n'8:}'8 '8qO}{.reu.repU'8q unqm U'BlUBW UID{nq UBp trermjapuod fBMp'8fwnlaqas ('8Wn) lIDph·ns ~tl!fBcl !n'8dwapw tIInlaq !d'Blal'8.refuad '8UBP!d !UBfBfuaw fBsalas q"Blal ~UBA '8UBP!d.Ia.L U'BlUBW :>£BUBd'8p'8q.Ial U'Bl'8q"Bf3}{ '8U'BP!d.Ia.L U'BlU'BW R'8:}'8'8qo'l.reu fBRS'l3S .raptraq '8UBp!d.Ia~ U'BlUBW UB}{nq UBp U'BIelrepuadfBMp'8f umjoqos urrqm ('8WH) S l'8}{~U!S ~U!fBd '8AUBUBP!d'8s'8w ~U'BA '8UBp!d.Ia~ U'BlUBW fBsaps qaPl IU'BfBfuaw '8.re~tIad
--
/ -
-
-
s
wafBP !P :>£BP!l '8U'Bp!d !U'BfBfuaw ~UBpas '8A'8S '8Mq"Bq }{Hqnd '8p'8da}{ UB:>fB}{nwa~uaw .Infnf UBp '8}{nq.Ial '8.reoas UBp '8.refuad wafBP '8U'BPId !UBfBfuaw :>£BP!l~U'BA'8UBP!d.Ia.L
-
-
-
}{!lHod UBS'8fB'8uaIe}{ '8U'BP!d.Ia.L
(syzal vdlID) UB~U!-l UB'8dfBa}{ '8ua.re}{ '8UBp!d.Ia~
!U! wOlo}l W'BfBP (
sntmlDl SlQ1I:lSulIJuQ
~
)
~U'BluaJ '8PU'Bl !.lag
SQSQHlI ·8
-
bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil seiakditetapkan sebagai Pasanzan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atausebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat Desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negaraatau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagaif'asangan Calon bersedia berhenti sebagai Anggota KPU,KPUProvinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi,Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPKdan PPS.
-
-
-
-Demikian
suratpemyataanini
dibuat
dengan
sebenarnya
untuk
digunakan sebagaimana mestinya. Batang, 23 September 2016 Yang membuat pemyataan, Bakal Caton Bupati t
KeterangBn: *) Pilih salah satu
